Terminal smärtlindring råd och tips vid behandling av cancerrelaterad smärta Av överläkare Staffan Lundström Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Originalartikel publicerad i Primärvårdens Nyheter nr 10 2003. Terminal smärtlindring har blivit en växande arbetsuppgift för primärvården. Utvecklingen kan väntas fortsätta. Utbudet av fortbildningar på området är begränsat. I detta tema presenterar Primärvårderns Nyheter en kunskapsöversikt med rekommendationer, avpassad för primärvårdens behov. Inledning Smärtbehandling i livets slutskede hur gör vi idag? Kan vi hjälpa alla? Vilken opioid skall jag välja? Smärtforskningen har under de senaste decennierna genererat mycket kunskap och skapat underlag för en förbättrad smärtbehandling. I denna artikel vill jag försöka visa hur man med ett metodiskt arbetssätt kan komma långt i sin strävan att hjälpa patienterna till en god smärtlindring. Artikeln fokuserar på farmakologisk behandling av cancerrelaterad smärta i livets slutskede, men kunskapen kan användas även vid terminal smärtlindring i andra patientgrupper.
Bild 1 Smärtsystemets uppbyggnad från skadeområdet i periferin via smärtfibrer och omkoppling i ryggmärgens bakhorn upp till thalamus och projektionen ut mot hjärnbarken. Schematisk bild. Cancertumör Bakgrund Åtminstone hälften av alla patienter med cancersjukdom drabbas av betydande smärtproblem. Denna andel stiger till 70 80 % för de med avancerad cancer. Hos cirka 10 % av den sistnämnda gruppen är det svårt att åstadkomma en bra smärtlindring med vanliga behandlingsmetoder, inkluderande opioider. Neurokirurgiska ingrepp eller spinal smärtlindring kan behövas i dessa fall. Undersökningar visar att upp mot 40 % av patienterna med metastaserande cancer har en otillräcklig smärtlindring. Detta är otillfredsställande med tanke på de kunskaper vi idag har om smärtlindring. En smärtrevision inom den onkologiska slutenvården som genomfördes i slutet av 90-talet pekade på brister inom smärtanalys och smärtdiagnostik samt underdosering av opioider. Vårt mål är bästa möjliga smärtlindring och livskvalitet för våra patienter, men hur når vi dit? Genom god symtomkontroll, hjälp till att kunna behålla mesta möjliga kontroll och autonomi, individualiserad information, stöd till närstående och enkla, realiserbara delmål med vården kan vi närma oss målet. Basal smärtfysiologi Varför är smärta så vanlig hos patienter med avancerad cancer? Snabb tumörtillväxt leder på flera olika sätt till smärta: Inflammation, tryck på omgivande vävnad, obstruktion av hålrum och blodkärl, instabilitet och hypoxi är exempel på smärtframkallande faktorer. Om stimuleringen är tillräckligt stark, det vill säga en hotande eller manifest vävnadsskada uppstår, aktiveras kroppens särskilda smärtreceptorer. Dessa kallas nociceptorer och denna smärttyp benämns därför nociceptiv smärta. Detta är den vanligaste typen av cancerrelaterad smärta och skall skiljas från neurogen smärta som uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller centrala nervsystemet. Vid neurogen smärta sker en felaktig signalöverföring, det kan till exempel röra sig om spontan impulsaktivitet i en skadad nervfiber. Orsaken till att vi behöver skilja mellan dessa två typer av smärtmekanismer är att behandlingen skiljer sig åt. Den nociceptiva smärtsignalen förmedlas via särskilda smärtfibrer, och efter omkoppling i ryggmärgens bakhorn förs de vidare upp till thalamus. Därifrån fortleds signalerna bland annat till basala ganglier, limbiska systemet och hypothalamus. Slutligen sker en projektion till hjärnbarken varvid vi blir medvetna om smärtan, se bild 1. I kroppens komplexa smärtsystem finns också flera smärtdämpande system, ett exempel är frisättningen av endorfiner som hämmar signalöverföringen i bakhornen. En smärta som får stå obehandlad under längre tid riskerar att bli allt mer svårbehandlad. Nervsystemet är plastiskt och kan omformas utifrån det inkommande impulsflödet. Den länsväg som smärtbanorna utgör byggs snabbt ut till en fyrfilig motorväg och smärtan tar en allt större plats i patientens liv. Den första etappen i denna utbyggnad kallas för central sensitisering och består i en ökad smärtintensitet (wind up) och en ökad utbredning av smärtområdet (sekundär hyperalgesi). Särskilda receptorer i ryggmärgen, så kallade NMDA-receptorer, aktiveras och smärtsinnet uppregleras, se bild 2. En fortsatt obehandlad smärta riskerar därför att försätta patienten i ett kroniskt smärttillstånd. Smärtanalys Vi har redan sett vikten av att försöka förstå den bakomliggande smärtmekanismen (eller mekanismerna) för att kunna ge patienten rätt behandling. Men hur ska vi komma fram till vilken eller vilka mekanismer som är inblandade? Det är här smärtanalysen kommer in och vi skall gå igenom de två grundläggande komponenterna i analysen, näm-
Tumörutveckling Smärtstimuli Negativ metabolism Bild 2 Smärtgenererande kaskader under tumörutvecklingen. Wind up Hyperalgesi NMDA-receptoraktivering Uppreglering av smärtsinnet Risk för kronisk smärta ligen anamnesen och den kliniska undersökningen. Följande frågor kan ingå i smärtanamnesen: När började smärtan? Lokalisation? o Välavgränsad o Diffus spridning (vanlig vid buksmärta) o Utstrålande (nervrotsengagemang?) Tidsförlopp? o Konstant (t ex tandvärk) o Intermittent (t ex koliksmärta, spasm) o Variation under dygnet (t ex smärta enbart i vilande) o Aktivitetsutlöst Karaktär? o Molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) o Huggande, skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera) o Tryckande, bultande, pulserande (ofta nociceptiv) o Brännande, ilande, stickande (ofta neurogen) Intensitet? o VAS eller verbal skattning Vad förvärrar eller förbättrar smärtan? o Vilken effekt har insatta läkemedel? o Vilket kroppsläge ger minst smärta? När man frågar om karaktären kan en smärtteckning vara till hjälp. Patienten markerar på en kroppskarta var smärtan finns och med olika tecken beskrivs karaktären. Trots en noggrann anamnes kan det ibland vara svårt att få grepp om patientens smärtsituation. Kognitiv svikt och språksvårigheter försvårar anamnesen. Patienter med långvarig smärta får en mer eller mindre känslomässig färgning av sitt smärttillstånd. Vid samtalet kan man känna igen detta på att patienten har svårt att lokalisera smärtan, smärtdebuten är osäker, utlösande faktorer kan vara svåra att ange, smärtan varierar med humöret, och patientens beteende överensstämmer inte med skattad intensitet. Då är det extra viktigt att genom övrig sjukhistoria och gjorda undersökningar hitta ett underlag för den fysiska komponenten i smärtan. Denna skall behandlas på sedvanligt sätt för att minska impulsflödet av smärtsignaler enligt resonemanget ovan. Vårt förhållningssätt måste i övrigt präglas av förståelse, empati och lyssnande. Vi får inte avfärda patienten smärtan finns där! Icke farmakologiska behandlingsmetoder, t ex massage och olika former av sjukgymnastik, kan här ha en viktig plats. I livets slutskede finns sällan plats för intervenerande samtal med dessa patienter, samtalet blir mer av stödjande karaktär. När vi letar efter möjliga smärtmekanismer skall den kliniska undersökningen förutom vanlig kroppsundersökning med inspektion, palpation och eventuell rörelseprövning även innehålla en test av hudsensibiliteten inom det smärtande området. Detta görs för att finna avvikelser som kan leda tankarna mot en neurogen smärtkomponent. Ytlig beröring (bomull eller mjuk pensel), kyla (isbitar i undersökningshandske), värme (varmt vatten i ett tomt provrör med kork, rulla över huden) och smärta (vass träpinne eller nål) undersöks inom det smärtande området. De vanligaste avvikelserna i sensibiliteten vid neurogen smärta är allodyni och hyperalgesi. Allodyni innebär att ett icke smärtande stimuli utlöser smärta, och med hyperalgesi menas en överkänslighet för smärtstimulering. Om vi finner avvikande hudsensibilitet inom ett område som överensstämmer med en perifer nervs utbredningsområde eller ett dermatom talar detta för en neurogen smärtmekanism. Upp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena inslag i sin smärta och hälften av cancerpatienterna har mer än tre olika orsaker till sin smärta. För att kunna särskilja de olika smärtkomponenterna behöver vi alltså en bra anamnes och en noggrann klinisk undersökning. Vad gör vi med den information som smärtanalysen har givit oss? Det första steget är att skilja mellan nociceptiv och neurogen smärta. När det gäller nociceptiv smärta görs sedan en uppdelning mellan kontinuerlig och intermittent smärta. Den sista uppdelningen är mellan somatisk och visceral smärta. Somatisk smärta kommer från skelett, leder, senor, muskler, hud eller slemhinna. Visceral smärta
Bild 3 Uppdelning av nociceptiv smärta. Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup refererad Vällokaliserad, konstant Intervallmönster, hög intensitet, refererad Aktivitetsrelation, muskelspasm Opioider+ Djup vävnad, opioider+ Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, paracetamol Opioider ( ) NSAID, antikolinergika Opioider ( ) Bensodiazepiner kommer som namnet anger från visceral vävnad i t ex buken, thorax eller lilla bäckenet. I smärtanamnesen har ofta lokalisationen, tidsförloppet och karaktären gett oss tillräcklig information för att kunna göra denna uppdelning. Det sista steget är sedan att välja lämplig behandling utifrån denna uppdelning, se bild 3. Här avgör alltså smärtmekanismen vilken typ av behandling som skall ges. Jämför detta med WHO:s klassiska analgetikastege där smärtintensiteten styr behandlingen. Analgetikastegen är bra ur ett pedagogiskt perspektiv, men i Sverige börjar vi alltmer gå över till en mekanismorienterad behandling vid cancerrelaterad smärta. Ett särskilt problem hos cancerpatienter är genombrottssmärta, som definieras som en eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan. Det förekommer hos 2/3 av alla patienter med cancerrelaterad smärta och kan vara svårbehandlat. Onkologiska behandlingsmetoder, t ex strålbehandling, kan ha en god effekt. Ett par olika läkemedelsalternativ vid genombrottssmärta beskrivs nedan. Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta Med ett mekanistiskt synsätt kan vi säga att behandlingsstrategin vid nociceptiv smärta är följande: Dämpa den perifera inflammationen som uppstår vid vävnadsskadan. Hämma impulsflödet av smärtsignaler in till bakhornet. Minska den centrala sensitiseringen. Stimulera de smärtdämpande systemen. Påverka affektiva och kognitiva funktioner. Följande grupper av läkemedel kan användas för att åstadkomma detta: Dämpa inflammationen NSAID, kortikosteroider, opioider. Hämma impulsflödet lokalanestetika, opioider, paracetamol. Minskad central sensitisering NMDA blockad, t ex med ketamin. Stimulera smärtdämpande system - opioider Med ledning av denna strategi och bild 3 ser vi att det ofta blir aktuellt med en kombination av olika läkemedelsgrupper för att åstadkomma en bra smärtlindring. En intressant iakttagelse är att vid den perifera inflammation som uppstår till följd av en vävnadsskada uttrycks opioidreceptorer i periferin. Detta kan vara en av förklaringarna till att lokal mor-
finbehandling kan vara effektiv vid smärtande sår med inflammatoriska inslag. Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml appliceras direkt på sårytan under ett täckande förband. Den smärtstillande effekten kan sitta i upp till 12 timmar och det systemiska upptaget är troligen mycket litet. Nedan följer en genomgång av de olika läkemedelsgrupperna med fokus på opioider. NSAID: NSAID är särskilt värdefulla vid behandling av smärta med inflammatoriska inslag. Ett exempel är smärtande skelettmetastaser. Även vid viscerala smärttillstånd, t ex koliksmärtor, kan dessa preparat ha en god effekt. NSAID verkar genom att hämma prostaglandinsyntesen både lokalt och i CNS. Prostaglandinsyntesen i CNS leder till en ökad central sensitisering och därav följer en ökad smärta. De flesta läkare har sitt eget favoritpreparat som man känner väl. I palliativ vård använder man gärna diklofenak i en dos av 50 mg x 3. Diklofenak har en god analgetisk effekt, en relativt kort halveringstid, metaboliterna har en förhållandevis liten antiinflammatorisk effekt och trombocytpåverkan är ganska liten jämfört med andra NSAID. Ketorolak är ett NSAID som enbart finns för parenteralt bruk. Det har en kraftig analgetisk effekt i tillägg till den antiinflammatoriska effekten. Halveringstiden är drygt 5 timmar och risken för gastrointestinala biverkningar är större än för diklofenak. Det går bra att ge subkutant, antingen intermittent eller som kontinuerlig subkutan infusion via smärtpump. Dygnsdosen ligger mellan 60 och 90 mg, den lägre dosen till äldre. Ketorolak kan vara ett alternativ vid svåra smärttillstånd med inflammatoriska inslag när annan behandling sviktar. Det bör kombineras med magskyddande behandling. COX-2 hämmare har ingen fördel ur analgetisk synvinkel jämfört med traditionella NSAID. De kan ha en plats vid behandling av patienter med magsårsproblematik, vid dålig trombocytfunktion eller hos patienter som står på blodförtunnande medicinering. För samtliga NSAID gäller varsamhet vid nedsatt njurfunktion och vid hjärtsvikt. Om patienten har samtidig steroidbehandling måste magskyddande behandling ges, risken för ulcus ökar 10 15 gånger vid kombinationsbehandling. Kortikosteroider: Dessa har sin givna plats vid behandling av akuta onkologiska tillstånd såsom medullakompression, symtomgivande hjärnmetastaser och kompression av V Cava superior (Stokes krage). Steroiderna har här en avsvällande effekt och ges i höga doser, ofta betametason 8 mg x 2. När vi ser till deras plats som adjuvant analgetikum kan de ha en god smärtstillande effekt vid skelettsmärta, smärta från leverkapseln, huvudvärk vid hjärntumör, buksmärta vid utbredd metastasering samt vid neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Ett par dagars behandling med 5 6 mg betametason en gång dagligen kan räcka för att ta bort smärtan sekundärt till en svullen leverkapsel. Man slipper här gå in med opioider och behandlingen kan upprepas när smärtan kommer tillbaka. Överhuvudtaget kan en pulsad behandling med veckolånga kurer av en steroid vara värt att pröva vid ovan angivna smärttillstånd (vid huvudvärk på grund av hjärntumör skall behandlingen vara kontinuerlig). Kortikosteroider används också i livets slutskede för att öka aptiten, minska illamåendet och öka det allmänna välbefinnandet. Vanligen används betametason i dosen 4 mg x 1 och positiv effekt ses hos upp till 75 % av patienterna. Denna effekt ses oftast inom två till fem dagar från insatt behandling och man bör därefter trappa ner till lägsta möjliga underhållsdos. Om ingen effekt ses inom en vecka skall behandlingen utsättas och detta kan då göras utan nedtrappning. Har behandlingen pågått mer än 10 14 dagar bör nedtrappning göras. Mekanismen bakom den symtomlindrande effekten är oklar, men forskning pågår. Vanliga biverkningar vid kortare tids kortisonbehandling är munsvamp och sömnsvårigheter. Vid längre behandling ses ofta hudblödningar, svullnad och nedsatt immunförsvar. En latent diabetes mellitus kan utlösas av kortisonbehandling och vid manifest diabetes mellitus är det viktigt att följa sockerläget tills det har stabiliserats. Huruvida steroidbehandling ökar riskerna för ulcussjukdom är omtvistat. En patient med kroniskt stresspåslag är en riskpatient i detta avseende oavsett steroidbehandling. Som tidigare nämnts skall kombinationsbehandling med NSAID alltid innebära ulcusprofylax. Paracetamol: Paracetamol har traditionellt ansetts ha en perifer verkan när det gäller smärta, men senare tids forskning visar att det framför allt har en central verkan. Paracetamol hämmar produktionen av prostaglandiner i CNS och minskar därmed precis som NSAID den centrala sensitiseringen. Det påverkar också produktionen av kvävemonoxid samt hämmar enzymet COX-3. En adekvat dos är 1 g x 4 och det är sällan man behöver beakta risken för leverpåverkan, även hos svårt cancersjuka patienter. I analgetikastegen återfinns paracetamol på det första steget och skall kombineras med opioidbehandling när man kliver uppåt på stegen. Aktuell forskning ifrågasätter dock dess additiva värde vid samtidig opioidbehandling av cancerrelaterad smärta. Mitt intryck är att en del patienter har nytta av denna kombinationsbehandling och det är väl värt att pröva, särskilt eftersom paracetamol har en sådan gynnsam biverkningsprofil.
NMDA blockad: Ketamin används huvudsakligen inom anestesiologisk vård. Vid Stockholms Sjukhem har vi skaffat oss en relativt stor erfarenhet av att använda ketamin i låga doser vid svåra smärttillstånd. Ketaminets analgetiska effekt förmedlas via interaktion med endogena opioidsystem men också genom blockad av NMDA-receptorer i ryggmärgen. Det har en plats vid behandling av svår inflammatorisk-, ischemisk-, eller neurogen smärta och kan administreras intravenöst, subkutant eller peroralt. Ketamin är i anestetiska doser behäftat med åtskilliga biverkningar, bland annat mardrömmar, hallucinationer och overklighetskänslor vid uppvaknandet. Den goda analgetiska effekten finns dock redan vid subanestetiska doser där sådana biverkningar är mer ovanliga. Tilllägg av bensodiazepiner räcker ofta för att reducera eventuella biverkningar. Ketamin ökar opioidkänsligheten vilket i praktiken innebär att man kan minska opioiddoserna vid kombinationsbehandling. Behandling med ketamin skall ske på specialiserad enhet och i samråd med smärtläkare. Opioidbehandling: Vi har i Sverige god tillgång till starka opioidpreparat för behandling av svår cancerrelaterad smärta. De preparat som huvudsakligen används är morfin (Morfin, Dolcontin), ketobemidon (Ketogan, Ketodur), oxykodon (OxyNorm, OxyContin), hydromorfon (Opidol, Hydromorfon) och fentanyl (Durogesic, Actiq). Metadon tillhör också denna grupp men har på grund av sin stora interindividuella variation vad gäller de farmakokinetiska egenskaperna främst blivit ett preparat i specialistens händer. Metadon förefaller vara den opioid som bäst blockerar NMDA-receptorn och kan därför vara ett alternativ vid nociceptiva smärttillstånd med tecken på neurogena inslag. Som vi ser av bild 3 har opioider ofta bra effekt vid behandling av kontinuerlig nociceptiv smärta, framförallt visceral och djup somatisk smärta. Effekten vid ytlig somatisk smärta, t ex från sår eller slemhinnor, är dock sämre. Ett undantag kan lokal morfinbehandling vara, se ovan. Svaga opioider kodein, dextropropoxifen och tramadol har en mycket liten plats vid behandling av cancerrelaterad smärta, särskilt i livets slutskede. Dessa preparat har en maxdos över vilken man enbart ser ökade biverkningar, det blir ingen förbättrad smärtlindring. De skall inte kombineras med varandra och bör inte heller användas tillsammans med starka opioider. Patienter som har en god smärtlindring på svaga opioider och som sällan har smärtgenombrott kan naturligtvis fortsätta med denna typ av behandling. Risken är dock stor att man längre fram måste gå över till en stark opioid på grund av ökade smärtor. För att patienten skall slippa onödiga preparatbyten bör man därför vid cancerrelaterad smärta redan vid behandlingsstarten använda opioid som saknar maxdos, dvs en stark opioid. Morfin: Morfin är förstahandspreparat för de flesta patienterna. Undantag är patienter med nedsatt njurfunktion där någon av de andra starka opioiderna bör väljas. Orsaken är att morfin har metaboliter med analgetisk effekt som ansamlas vid njurinsufficiens. Därmed ökar risken för överdosering och biverkningar. Morfin ges i första hand peroralt, men kan också ges rektalt, subkutant, intravenöst eller spinalt. Intramuskulär behandling bör generellt undvikas vid smärtbehandling i livets slutskede. Administreringen är smärtsam, muskelmassan är ofta betydligt reducerad och man riskerar att skada blodkärl och nerver. Biotillgängligheten för morfin varierar mellan 15 och 65 %. Doseringen måste därför individualiseras, något som gäller generellt vid smärtbehandling. Den interindividuella variationen av morfinbehovet hos cancerpatienter är 5 50 mg för att uppnå effekt. Detta beror bland annat på genetiska skillnader för hur vi upplever smärta, skillnader i opioidmetabolismen samt i opioidreceptorernas uppbyggnad. I praktiken är 5 10 mg x 6 en lämplig peroral begynnelsedos. Sker övergång från en svag opioid bör den högre dosen ges. Vid behandling av äldre eller mycket svaga patienter kan den lägre dosen prövas. Samtidigt som den regelbundna behandlingen ges skall patienten ha tillgång till trygghetseller vidbehovsdoser. Dessa skall vara 1/6 av dygnsdosen och detta gäller generellt vid all opioidbehandling, oavsett administreringsväg och dosnivå. Behandlingen med kortverkande preparat pågår tills man hittat en dosnivå som ger en tillfredsställande smärtlindring, och ofta tar detta ett par dagar. Dostitreringen kan ske med stöd av antalet vidbehovsdoser som getts under det sista dygnet. Den totala mängden morfin som givits extra fördelas på var och en av de ordinarie doserna. Parallellt med ökningen av dygnsdosen skall vidbehovsdosen uppjusteras så att den förblir 1/6 av dygnsdosen. Vid tillfredsställande smärtlindring görs en övergång till depotpreparat som vanligen ges var 12:e timme. Den totala dygnsdosen fördelas med hälften på varje dostillfälle. Den första depottabletten ges två timmar efter den sista kortverkande tabletten. Har morfin givits kl 18 ges den första Dolcontin tabletten kl 20. Därefter används Morfin enbart som vidbehovsdos. Hos patienter som är smärtfria kan det bli aktuellt med dosreduktion, framför allt om det finns störande biverkningar. Denna skall ske försiktigt för att undvika abstinenssymtom. En dossänkning med 15 % av dygnsdosen varannan dag fungerar ofta bra. Patienter som blivit helt smärtfria med hjälp av annan behandling kan alltså successivt avveckla sin morfinbehandling. De vanligaste morfinbiverkningarna är illamående, förstoppning och trötthet. Tröttheten klingar ofta av efter fyra till fem dagar. Minst en tredjedel av alla patienter som påbörjar opioidbehandling riskerar att drabbas av illamående. Därför bör
alla patienter erbjudas profylax med antiemetika. I Sverige har tidigare Marziné använts för detta ändamål, men detta preparat är nu avregistrerat. Idag rekommenderas T Postafen som är ett snarlikt preparat och som ges i dosen 25 mg x 2. Kräkcentrum adapteras inom en till två veckor och man kan därefter övergå till att använda preparatet endast vid behov. Förstoppning är en ofrånkomlig biverkan och därför skall motilitetsstimulerande laxantia alltid förskrivas. Ett exempel är Laxoberal droppar i dosen 5 30 droppar till natten. Bulkmedel bör undvikas eftersom dessa kräver stort intag av vätska, något som ofta är svårt för patienter i livets slutskede. Andra biverkningar som kan förekomma är svettningar, vattenkastningsbesvär, klåda och myoklonier. Det kan då bli aktuellt med byte till annan opioid, så kallad opioidrotation. Om patienten har en välfungerande smärtlindring men besväras av biverkningar bör dosen av den nya opioiden vara 75 % av den ekvipotenta dos som redovisas i konverteringstabeller. Den vetenskapliga bakgrunden till detta är ännu inte helt klarlagd, men en samlad erfarenhet ger vid handen att konvertering rakt av ofta leder till överdosering. Patienter med opioidkänslig smärta som har en bristande smärtlindring och där byte av opioid blir nödvändigt tolererar ofta 100 % av den ekvipotenta dosen. I livets absoluta slutskede har patienterna ofta svårt att ta tabletter. Det är inte ovanligt att smärtintensiteten tilltar under denna period och därför sker ofta en övergång till parenteral administrering av morfin, i första hand subkutant. Den perorala dosen halveras vid övergång till parenteral behandling och har man tillgång till en smärtpump ordineras alltså halva perorala dygnsdosen att ges på 24 timmar. Den parenterala vid behovs dosen är 1/6 av den parenterala dygnsdosen. Trots att den subkutana genomblödningen minskar i livets slutskede fungerar ofta denna administreringsform bra. Man väljer insticksställe där huden fortfarande är varm. Ett alternativ till smärtpump kan vara injektioner med fyra timmars intervall via en plastkanyl som får ligga kvar subkutant. För övriga starka opioider gäller samma principer som för morfin vid påbörjande av behandling, titrering av dos, storleken på vidbehovsdosen och behandling av biverkningar. Ketobemidon: Ketobemidon används nästan bara i de nordiska länderna och är av tradition ett förstahandsval vid nedsatt njurfunktion. Det är ekvipotent med morfin och har en liknande biverkningsprofil. Den kliniska erfarenheten talar för en ökad beroendeproblematik jämfört med morfin vid intermittent parenteral administrering. Depotpreparatet Ketodur finns endast i styrkorna 10 och 25 mg vilket försvårar användningen vid högre dygnsdoser. Bild 4 En guide för säker övergång från transdermalt fentanyl till annan opioid kan rekvireras kostnadsfritt från författaren. Skicka ett mejl till: Staffan.Lundstrom@stockholmssjukhem.se. Oxykodon: Oxykodon har funnits i Sverige några år men används sedan länge i bland annat Finland och Nordamerika. Den parenterala beredningsformen väntar fortfarande på att bli registrerad i Sverige. Biotillgängligheten är 60 80 % och preparatet är 1,5 2 gånger mer potent än morfin. Metaboliterna har troligen liten inverkan vid njursvikt, men viss försiktighet skall ändå iakttagas. Preparatet finns som kortverkande kapsel/mixtur OxyNorm och depottablett OxyContin. Det finns studier som pekar på mindre kognitiva biverkningar jämfört med morfin. Det gäller framför allt minskad frekvens av hallucinationer och mardrömmar. När den parenterala beredningen registrerats bör preparatet i stor utsträckning kunna ersätta ketobemidon. Hydromorfon: Hydromorfon är cirka fem gånger mer potent än morfin och används framför allt vid smärttillstånd som kräver höga doser av parenteral opioid. Det är ett säkert alternativ vid nedsatt njurfunktion. Effekter och biverkningar liknar morfinets. Den parenterala formen beställs ex tempore. Till patienter med
genombrottssmärtor, till exempel rörelserelaterad smärta, kan subkutan administrering av Hydromorfon via läkemedelspenna Disetronic pen 50 vara ett bra alternativ. Detta gäller särskilt i hemsjukvård där patienten själv önskar kunna ge sig läkemedlet. Effekt kan ses inom 5 10 minuter och kvarstår flera timmar. Fentanyl: Fentanyl är betydligt mer potent än morfin och har en högre fettlöslighet vilket ger ett snabbare tillslag. Det saknar aktiva metaboliter och kan därför användas vid nedsatt njurfunktion. På biverkningssidan ser man något mindre förstoppning och illamående jämfört med morfin. Transdermalt tillfört fentanyl (Durogesic) kan användas vid en stabil opioidkänslig smärta om patienten inte kan ta perorala preparat. Det kan t ex gälla patienter med mycket illamående och kräkningar, tumörer i huvud/halsregionen eller ovilja att ta perorala läkemedel. Dostitreringen skall först ske med morfin eller annan kortverkande opioid och efter applicering av det första plåstret dröjer den smärtstillande effekten 6 12 timmar. En tumregel kan därför vara att det första plåstret appliceras samtidigt som sista Dolcontindosen ges (om patienten redan står på depotpreparat). Plåstret byts var tredje dygn. Ett plåster med styrka 25 µg/h motsvarar 40 60 mg morfin och vidbehovsdosen av peroralt morfin för varje 25 µg plåster skall vara 10 15 mg. Övergång från transdermalt fentanyl till annan opioid skall ske med försiktighet eftersom plasmakoncentrationen sjunker långsamt efter att plåstret tagits bort. En guide för sådan övergång finns framtagen och kan rekvireras via författaren, se bild 4. Transdermalt fentanyl är inte ett förstahandsval i livets absoluta slutskede eftersom farmakokinetiken gör att dostitrering måste ske långsamt, över flera dygn. Detta blir ett problem om smärtintensiteten varierar mycket. Fentanyl kan också absorberas genom munslemhinnan. Actiq är en sugtablett med oral applikator som gnuggas mot insidan av kinden. Effekten kommer inom 5 10 minuter och kvarstår i två timmar. Preparatet kan vara ett alternativ vid genombrottssmärtor. Behandling av neurogen smärta I avsnittet ovan om smärtanalys har tecken på neurogen smärta beskrivits. För diagnos krävs alltså känselförändringar med neuroanatomiskt korrelerbar utbredning. Vid cancerrelaterad smärta är nociceptiva komponenter i det neurogena smärttillståndet inte ovanliga. Det kan t ex röra sig om stimulering av nociceptorer i nervskidan. Neurogen smärta kan vara svårbehandlad och man skall inte tveka att kontakta en smärtspecialist för råd. En ren neurogen smärta är inte opioidkänslig. Amitriptylin: Det tricykliska antidepressiva preparatet amitriptylin (Tryptizol, Saroten) är fortfarande förstahandsval vid farmakologisk behandling av neurogen smärta. Förutom att påverka återupptaget av både serotonin och noradrenalin binder amitriptylin till histamin-1 receptorer, antikolinerga receptorer, alfa receptorer, dopaminreceptorer och NMDA-receptorer. Det är troligen det breda spektrat av angreppspunkter som gör preparatet effektivt. SSRI-preparat har inte lika god effekt vid neurogen smärta. Startdosen för amitriptylin är 10 mg till natten och optimal dygnsdos ligger ofta mellan 25 och 50 mg. Vanliga biverkningar är trötthet och muntorrhet. Den dosnivå som ger muntorrhet är vanligtvis också den nivå vid vilken effekt kan förväntas på smärtorna. Effekten kan dock dröja mellan två och fyra veckor. Smärtreduktionen består ofta av minskad allodyni och/eller hyperalgesi. Gabapentin: I studier har man sett effekt av gabapentin (Neurontin) på postherpetisk neuralgi och diabetesneuropati. Dostitreringen kan ske relativt snabbt. Initialdos är 100 mg till natten och om patienten tolererar preparatet kan dosen ökas med 300 mg dagligen fördelat på tre doser. Doser upp mot 3 000 mg kan behövas för effekt. Det är inte ovanligt att man ser effekt på känselförändringar och smärta redan inom fyra till fem dagar. Detta gör preparatet intressant vid neurogena smärttillstånd i livets slutskede då tiden kanske inte finns för att invänta effekt av antidepressiva läkemedel. Ovan har användandet av kortikosteroider och ketamin vid neurogena smärttillstånd beskrivits. Spinal smärtlindring med en blandning av morfin och lokalanestetika kan behövas vid svåra smärttillstånd. Likaså kan neurokirurgiska ingrepp som t ex kordotomi (avskärning av tractus spinothalamicus) vara effektiva i selekterade fall. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) används ofta som komplement till läkemedelsbehandling vid neurogena smärttillstånd, men kan även ha effekt vid nociceptiva smärtor. Detta är en förhållandevis billig och enkel behandling och väl värd att pröva, förutsatt att hudkänseln är bevarad inom området där elektroderna placeras.
Felsökning vid farmakologisk behandling Smärtbehandlingen skall individualiseras och utgå från den tänkta smärtmekanismen. I livets slutskede gör man en daglig utvärdering av patientens symtom och justerar behandlingen om nödvändigt. Behandlingens mål är i första steget smärtfrihet i vila och en acceptabel nattsömn. Den insatta behandlingen får inte ske på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex svåra biverkningar. Är patienten smärtfri men oförmögen att kommunicera med närstående skall behandlingen omprövas och justeras. Har man svårt att nå en bra smärtlindring kan följande frågor vara till stöd: Är det en annan smärtmekanism inblandad? Gör en ny smärtanalys! Tar patienten medicinen? Fördomar mot medicineringen, svåra biverkningar? Absorberar patienten medicinen? Föreligger ventrikelretention, subileus, stort stomiflöde? Kräks patienten upp medicinerna? Är dosen otillräcklig? Är extradosen för liten? Information och stöd Artikeln har fokuserat på farmakologisk behandling av smärta i livets slutskede. Vi får aldrig glömma att empati och förståelse är mycket viktiga delar i smärtbehandlingen. Att försöka fördjupa sig i de psykosociala och existentiella aspekterna av smärtan kan ibland föra långt på vägen mot ett minskat lidande när annan behandling sviktar. Den palliativa medicinens fyra hörnstenar de fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensionerna har alla sin givna plats vid behandling av patienter i livets slutskede. En svår smärta hindrar patienten från att kunna reflektera kring psykosociala och existentiella frågor, och fokus vid smärtbehandlingen hamnar därför ofta initialt på de fysiska komponenterna. I detta sammanhang är det viktigt att betona informationens betydelse. En välinformerad patient ges möjlighet att återfå en viss kontroll i det kaos som sjukdomen skapat. Detta har en positiv effekt vid försöken att åstadkomma en bra smärtlindring. Informationen bör om möjligt ges till både patient och närstående. Ofta behövs upprepad information. Följande punkter kan tas upp: Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat. Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga eller behandla dem. Det tar en viss tid att pröva ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel. Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin och informera om att: o Patienten blir inte narkoman. o Smärta i sig är det bästa motmedlet mot andningsdepression och rätt använt leder morfin inte till andningsdepression. o De första dagarna under en morfinbehandling blir man trött, men detta släpper efter fyra till fem dagar. o Morfin skall inte bara användas i sjukdomens terminalstadier utan har en given plats även i ett tidigare skede vid behandling av cancerrelaterad smärta. o Morfin kan inte lindra alla typer av smärtor. Sammanfattningsvis kan vi säga att en lyckad smärtbehandling bygger på en noggrann smärtanalys, ett antagande av möjliga smärtmekanismer, en klar behandlingsstrategi, information till patienten samt utvärdering och justering av behandlingen. Staffan Lundström