EXAMENSARBETE 2007:008 HV Följsamhet till perorala antidiabetika Susanna Bramberg, Eva Kanto Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2007:008 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--07/008--SE
Följsamhet till perorala antidiabetika. Patienter i Sverige 50-59 år, 2005-2006. Adherence to oral hypoglycemic agents. Patients in Sweden 50-59 years, 2005-2006. Susanna Bramberg Eva Kanto Receptarieprogrammet 2007 Handledare: Lars G. Nilsson
SAMMANFATTNING Följsamheten vid långtidsmedicinering har beräknats vara runt 50 % och siffran faller ytterligare vid asymtomatiska sjukdomar. I Sverige uppskattas omkring 250 000 personer ha typ 2-diabetes, vilket omfattar omkring 90 % av alla diabetes patienter. Syftet med studien var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna för orala medel mot diabetes hos en grupp bestående av 50-59 åriga individer. I studien är följsamheten beräknad som den procentuella andelen av patienterna som köpt ut minst 80 % av ordinerad mängd av läkemedel. Med hjälp av expeditionsdatum, uppgifter om antalet uttagna tabletter och dosering beräknades om mängden uttagna tabletter skulle räcka fram till nästa uttag. Medelvärdet för samtliga uttag per person räknades fram, och om det översteg 80 % räknades personen som följsam. Preparaten som ingick i datamaterialet omfattades av nio olika aktiva substanser och ett kombinationspreparat. Studien visar att uttagsföljsamheten till dessa preparat generellt är hög, 88 % av kvinnorna respektive 89 % av männen är följsamma. Undantaget var följsamheten till nateglinid (Starlix) där den enda patienten hade en uttagsföljsamhet under 80 %. Skillnaden i följsamhet mellan de olika preparaten var inte statistiskt signifikant. Följsamheten för de kunder som hade indikation på receptet var 91 % medan kunder med recept där indikation saknas var 86 % följsamma. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas här heller. Resultatet visar att diabetiker är bra på att ha medicin tillgänglig. Förutsättningar för att vara följsamma till medicineringen är därför goda även om denna studie inte visar att patienterna tar sin medicin så som de ordinerats. Sökord: Typ 2-diabetes, följsamhet, indikation, perorala diabetesmedel 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Introduktion... 4 Typ 2-diabetes... 5 Behandling av typ 2-diabetes... 5 Perorala diabetesmedel... 6 Tidigare studier... 8 Syfte... 9 Metod... 9 Resultat... 10 Diskussion... 13 Tackord... 14 Referenser... 15 3
INTRODUKTION Med följsamhet avser man en persons beteende i förhållande till de rekommendationer som denne fått från t ex läkare då det gäller läkemedelsanvändningen. Att mäta följsamheten är inte lätt, då alla metoder som finns har brister. De säkraste resultaten vad gäller att mäta följsamhet, nås genom att använda flera olika metoder samtidigt, och där man på samma gång försöker relatera följsamheten till något kliniskt användbart mått. Följsamheten vid långtidsmedicinering har beräknats vara högst 50 % och siffran faller ytterligare vid asymtomatiska sjukdomar (1). Problemen med låg följsamhet finns beskriven från alla världsdelar och förekommer i alla delar av befolkningen (2, 3). Den låga följsamheten kan leda till stora negativa hälsoeffekter, och kostnaden för oföljsamhet beräknas vara 10 20 miljarder kronor per år i Sverige (3). För att förbättra följsamheten har begreppet concordance föreslagits. Detta för att beteckna samstämmighet mellan patient och vårdgivare då det gäller synen på sjukdom och dess behandling. Målet är att optimera patientens hälsa på ett sätt som är förenligt med patientens önskemål och förmåga, likaväl som med medicinsk vetenskap och erfarenhet. För att konkretisera innebörden av samsyn har tre mål föreslagits för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Dessa har godkänts av de olika professionerna (1). De tre målen som ska uppnås vid varje patientmöte är: 1. Se patienten som partner förverkliga varje patients aktiva medverkan och del i behandlingen (1). 2. Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ta reda på patientens erfarenhet och inställning till sin sjukdom och dess behandling samt säkerställ att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas (1). 3. Professionerna som partners utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och nyttja varandras kompetens kring läkemedel för att stärka patienternas aktiva del i behandlingen (1). 4
Typ 2-diabetes Omkring 250 000 personer, vilket är ca 90 % av alla diabetes patienter, uppskattas ha typ 2- diabetes i Sverige och av dessa är ungefär hälften över 65 år. I Sverige är det endast vuxna, vanligast efter 50-års ålder, som drabbas av typ 2-diabetes och därför kallas den ofta ålderdiabetes. Ärftlighet är en central riskfaktor och när bukfetma, fysisk inaktivitet och cigarrettrökning tillkommer ökar risken för sjukdomen kraftigt (4). Kvinnor och män drabbas i samma omfattning av diabetes men medelåldern vid insjuknandet är lägre för män än för kvinnor (5). Vid typ 2-diabets förekommer ofta en markant nedsatt insulinkänslighet i kombination med en gradvis avtagande funktion av de insulinbildande betacellerna. Insulinresistensen yttrar sig främst som minskat glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion från levern. Symtomen visar sig som ökad törst, polyuri samt trötthet (5). Många har typ 2-diabetes eller är på gränsen till att få det utan att de själva vet om det. Ofta upptäcks sjukdomen i samband med en vanlig hälsokontroll där man undersöker blodsockret eller om det finns socker i urinen (6). Det har visat sig i olika svenska studier att typ 2-diabets förkortar överlevnaden med 5-10 år, huvudsakligen på grund av ökat insjuknande i hjärtinfarkt och slaganfall. Blindhet, njursvikt och amputation är också följder av denna typ av diabetes (4). Behandling av typ 2-diabetes Den initiala behandlingen vid nyupptäckt typ 2-diabetes är livsstilsförändringar i form av kostbehandling, viktreducering, rökstopp samt motion. Vid viktminskning räcker ofta den egna insulinproduktionen till igen och ökad fysisk aktivitet förbättrar känsligheten för insulinet. Perorala antidiabetika skall övervägas när kostbehandling under 3 månader inte medfört adekvat metabolisk kontroll. Dessa läkemedel stimulerar den egna insulinproduktionen eller ökar vävnadernas känslighet för insulin. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes blir aktuellt när tillfredsställande glukoskontroll inte längre fås med kost- och tablettbehandling. Idag behandlas >50 % av patienterna som haft sin diabetes i mer än 10 år med insulin. Orsaken är en tilltagande förlust av insulinproduktion (5). 5
Perorala diabetesmedel Metformin Metformin, som är ett biguanidderivat, sänker plasmaglukosnivån genom att minska glukosbildningen i levern och förbättra glukosupptaget i musklerna. Det absorberas snabbt och når maximal plasmakoncentration efter ett par timmar. Den plasmaglukossänkande effekten är relativt kort, ca 6 timmar. Medlet metaboliseras inte och är inte proteinbundet. Metformin är ett förstahandsmedel till överviktiga med påtaglig insulinresistens eftersom behandlingen i regel inte medför viktuppgång. Kontraindikationer mot metformin är nedsatt njurfunktion, svår hjärtkärlsjukdom, lungsjukdom och hög ålder. Behandling med metformin bör även avbrytas i samband med röntgenundersökningar med jodhaltiga kontrastmedel och preparatet bör ej användas under graviditet och amning. Metforminets vanligaste biverkningar är gastrointestinala. Dessa är dosrelaterade och kan reduceras med långsam dosökning samt genom intag i samband med måltid (5). Glibenklamid, glimepirid, glipizid Sulfonureider, så som glibenklamid, glimepirid och glipizid, ökar insulinfrisättningen genom att stimulera receptorer på betacellerna. På grund av stigande insulinnivåer är det vanligt med viktuppgång. De vanligast använda sulfonureiderna absorberas och metaboliseras snabbt. Durationen av den plasmaglukossänkande effekten är ca 24 timmar. Sulfonureider är ett förstahandsval vid typ 2-diabetes utan betydande övervikt. Absoluta kontraindikationer mot sulfonureider är graviditet och överkänslighet mot sulfonamider. Nedsatt leverfunktion kan medföra risk för hypoglykemi och en kliniskt betydelsefull interaktion kan ske med acetylsalicylsyra, som i höga doser verkar plasmaglukossänkande. Illamående och kräkningar är de vanligaste biverkningarna av sulfonureider (5). Repaglinid, nateglinid Metigliniderna repaglinid och nateglinid stimulerar insulinfrisättningen genom att stänga betacellens kaliumkanaler. Medlen har tagits fram för att ha kort verkningstid och att tas i anslutning till måltiderna för att då förstärka insulinfrisättningen. Den glukossänkande effekten förefaller jämförbar med sulfonureider enligt jämförande studier. Det krävs ytterligare studier och erfarenhet av dessa läkemedel för att kunna fastställa deras plats i terapiarsenalen (5). 6
Akarbos Akarbos, som är en alfa-glukosidashämmare, inhiberar alfa-glukosidaser i tunntarmsmukosan. Alfa-glukosidaserna katalyserar nedbrytningen av sammansatta sockerarter till absorberbara monosackarider. Intag av akarbos före måltid resulterar i ett långsammare och minskat glukosupptag och lägre hyperglykemi efter måltid. Akarbos absorberas endast i några procent och eftersom toxiciteten är låg behövs i regel ingen dosreduktion vid nedsatt lever- eller njurfunktion. Den glukossänkande effekten är lägre än för sulfonureider och metformin. I första hand är medlet användbart hos överviktiga patienter med typ 2-diabetes, vilka ännu inte har så uttalad plasmaglukosstegring. Akarbos kan även kombineras med metformin, sulfonureider och insulin. Biverkningar i form av meteorism och flatulens uppträder hos 20-30 % av patienterna. Dessa tarmbesvär kan minimeras genom en långsam dosupptrappning (5). Rosiglitazon, pioglitazon Glitazoner eller tiazolidindioner är PPARγ (peroxisome proliferator activated receptor) agonister, vilka förbättrar glukostolerans och insulinkänslighet. Godkända medel är rosiglitazon och pioglitazon. Vid nydebuterad diabetes är den hypoglykemiska effekten vid monoterapi jämförbar med glibenklamid men effekten i monoterapi förefaller otillräcklig hos patienter som sviktar på sulfonureider eller metformin. Vid kombinationsbehandling med sulfonureider eller metformin kan man se en additiv plasmaglukossänkande effekt. Leverenzymer skall kontrolleras innan behandling påbörjas och därefter varannan månad eftersom risken för allvarliga leverbiverkningar inte helt kan uteslutas. Medlen kan också leda till vätskeretention med risk för hjärtsvikt hos känsliga patienter, speciellt i kombination med insulin. Viktuppgång på grund av vätskeretention och stimulerad fettvävstillväxt är vanlig. Kontraindikationer är överkänslighet mot rosiglitazon och pioglitazon, latent hjärtsvikt och leverskada (5). Läkemedel som kan verka diabetogent och försvaga effekten av sulfonureider, metformin och insulin är glukokortikoider, betablockerare, höga doser tiazider, fenytoin och gestagener (5). 7
Tidigare studier Få studier har hittills gjorts om följsamhet till perorala antidiabetika och det är svårt att jämföra resultat från olika studier eftersom bl.a. olika studiedesign och olika definition på följsamhet används (7). En svensk studie utförd i Jönköping under november 2002 som mätte uttagsföljsamhet på itererade recept visar att uttagsföljsamheten var 57 %. Underutköp var (<80 %) 21 % och överutköp (>120 %) 22 %. I åldersgruppen 50-59- åringar var motsvarande siffror 60 % (följsamma; 80-120 %), 21 % (underutköp) och 18 % (överutköp). För ATC-kod A10B, perorala diabetesmedel, var följsamheten 59 %, underutköpen 16 % och överutköpen 25 %. Studien visar att uttagsföljsamhet varierar beroende på förskrivarens attityd, likaväl som patientens. Olika indikationer och förmånssystem är andra uppenbara orsaker som påverkar uttagsföljsamheten (8). En annan studie utförd 2001 tyder på att de patienter som ansåg att informationen som tillhandahölls av läkaren var bra, hade mer förtroende för behandlingen med orala antidiabetika och för egenkontroll av glukosvärdet. Däremot var tilltron något sämre hos de patienter som ansåg att informationen från läkaren inte var riktigt lika bra. Detta visar att läkarens attityd och förfarande påverkar patientens syn på sin sjukdom och medicinering. Samma studie visar att följsamhet till perorala antidiabetika ligger på 65-85 %. Följsamheten upprätthålls bäst genom kontinuerliga återbesök (7). En annan studie utförd i Skottland, som inte tagit hänsyn till överanvändningen, visar på en följsamhet som ligger på omkring 90 % (9). 8
SYFTE Syftet med studien var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna för orala medel mot diabetes med ATC kod A10B, hos en grupp bestående av 50-59 åriga individer. Undersökningen gick också ut på att se om indikation på receptet förbättrade följsamheten samt om någon skillnad kunde påvisas mellan följsamheten hos kvinnor respektive män i denna grupp. Följsamheten till de olika preparaten undersöktes också för att se om någon skillnad förekom. Resultatet skall sedan jämföras med resultat från tidigare gjorda studier. METOD Sedan 1 juli, 2005 registrerar Apoteket AB receptuppgifter i samband med uthämtning av läkemedel på apotek. Alla data skickas till EpC, Socialstyrelsen. Från dessa data levererades en fil över patientuttag av perorala diabetesmedel med ATC kod A10B. Excelfilen omfattar ett eller flera läkemedelsuttag för individer 40 år eller äldre för perioden december 2005 till och med november 2006. Varje individ var anonymiserad men hade ett unikt löpnummer. Filen innehöll uppgifter om löpnummer, kön, ålder, läkemedelsnamn, antal förpackningar, levererad mängd läkemedel i DDD, sjuställig ATC kod, länskod, expeditionsdatum och dostext. De data som har bearbetats i denna rapport täcker åldersgruppen 50-59 år. I studien är uttagsföljsamheten mätt genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek, dvs. dagar mellan utköp av läkemedel räknades på itererade recept och jämfördes med den förskrivna dygnsdosen. Med hjälp av expeditionsdatum, uppgifter om antalet uttagna tabletter och dosering beräknades om mängden uttagna tabletter skulle räcka fram till nästa uttag. Medelvärdet för samtliga uttag per person räknades fram, och om det översteg 80 % räknades personen som följsam. Eftersom överutköp (>120 %) kan bero på hamstring, att personen haft frikort eller att personen bara passat på att ta ut på alla sina recept när han/hon ändå är på apoteket, har detta inte ansetts intressant att titta på. För att kunna jämföra om indikation på recept förbättrade följsamheten lades en gräns på 70 %, dvs. de som hade indikation på mer än 70 % av sina recept placerades i gruppen med indikation. De där indikation saknades helt eller bara fanns på en del av recepten placerades i gruppen icke indikation. För att statistiskt jämföra resultaten för följsamhet mellan kvinnor respektive män, följsamhet till preparat samt indikation/icke indikation har ttest använts. 9
RESULTAT Studien omfattade ursprungligen 323 personer med totalt 1497 recept. På grund av att en del personer endast hade ett uttag, eller två där båda var gjorda samma dag eller med några få dagars mellanrum, föll 62 patienter bort (23 kvinnor och 39 män). Oklara doseringstexter eller där fast dosering saknades orsakade ytterligare ett bortfall på 13 personer. Slutligen återstod 248 personer med 1297 recept. Av dessa var 90 kvinnor och 158 män. För att kunna se om indikation på receptet förbättrade följsamheten delades samtliga personer även upp i indikation och inte indikation, där 146 personer hade indikation på minst 70 % av recepten och resten, dvs. 102, hamnade i gruppen inte indikation. TABELL 1. Följsamhet bland kvinnor och män, med eller utan indikation Antal kvinnor (%) Antal män (%) Kvinnor & män med indikation (%) Kvinnor & män utan indikation (%) Totalt antal kunder (%) Underutköp <80 % 11 (12) 17 (11) 13 (9) 14 (14) 28 (11,3) Följsamma 79 (88) 141 (89) 133 (91) 88 (86) 220 (88,7) Totalt 90 158 146 102 248 Av tabellen framgår att uttagsföljsamheten totalt är hög, 89 % av männen och 88 % av kvinnorna är följsamma. En lite högre andel av de med indikation, 91 %, var följsamma än de utan indikation, 86 %. Varken skillnaden mellan könen eller på kund med recepten med indikation jämfört med recept där indikation saknades var statistiskt signifikant. Hade man valt att presentera data på ett annat sätt hade man fått ett annat resultat. Om följsamhet hade definierats som 80-120 % -ig användning hade följsamheten blivit mycket lägre eftersom både kvinnor och män hade en stor andel av sin användning över 120 %. Överutköp hos kvinnor är 49 % och hos män 43 %, se figur 1. Andelen personer med underutköp (<80 %) är dock densamma. 10
60% 50% 40% 39% 46% 49% 43% 30% Kvinnor Män 20% 10% 12% 11% 0% UNDERUTKÖP 80%-120% ÖVERUTKÖP FIGUR 1. Följsamhet för kvinnor och män, uppdelat på tre grupper. Utan att dela upp patienterna i kvinnor och män blir den totala följsamheten 44 % när man definierar följsamhet som 80-120 % -ig användning, underutköpen blir 11 % och överutköpen 45 %, se figur 2. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 44% 45% 11% <80% 80-120% >120% FIGUR 2. Uttagsföljsamhet för hela studiegruppen 11
Preparaten som ingick i datamaterialet omfattades av nio olika aktiva substanser och ett kombinationspreparat. Uttagsföljsamheten för alla utom en aktiv substans var hög. Nateglinid (Starlix) fick som enda preparat en följsamhetsprocent under 80 %, se figur 3. Skillnaden mellan de andra preparaten var inte statistiskt signifikant. 250% 200% 150% 100% 50% pioglitazon metformin+rosiglitazon rosiglitazon glibenklamid glimepirid glipizid akarbos metformin repaglinid nateglinid 0% FIGUR 3. Följsamhet för de olika aktiva substanserna i orala antidiabetika. En jämförelse mellan kvinnors och mäns uttagsföljsamhet till olika preparat gav inga större skillnader. För pioglitazon kan man dock se en tendens till skillnad mellan mäns och kvinnors följsamhet (p<0,06). Kvinnorna i studien använde inte lika många preparat som männen och på preparatnivå kan man inte se någon oföljsamhet alls hos kvinnorna. Männen var oföljsamma i sitt bruk av nateglinid, se figur 4. 12
300 250 200 Män Kvinnor % 150 100 50 0 pioglitazon metformin+rosiglitazon rosiglitazon glibenklamid glimepirid glipizid akarbos metformin repaglinid nateglinid FIGUR 4. Jämförelse mellan kvinnors och mäns uttagsföljsamhet till olika preparat. DISKUSSION När man räknar på uttagsföljsamhet utan att ta hänsyn till överutköp blir resultatet att diabetiker är mycket följsamma, åtminstone då det gäller att köpa ut sina läkemedel från apotek. Om patienterna sedan använder läkemedlen som ordinerat framgår inte av den här studien. Oavsett om man tittar på hela patientgruppen eller indelat på indikation/icke indikation ligger underutköp på bara ca 10 % och uttagsföljsamheten därmed på ca 90 %, se tabell 1. Resultatet antyder att diabetiker är bra på att ha medicin tillgänglig. Det är därmed inte visat att de tar sin medicin så som de borde. Vi vet inte något om hur länge det sista uttaget räcker och för personer med få uttag under året kan det därför vara svårt att få en helhetsbild av deras medicinutköp. Det samma gäller personer som kanske hämtat ut mycket medicin innan året för den här studien började. Nästa gång de hämtar ut mediciner har kanske en stor del av året redan gått och då blir bilden av deras medicinbruk missvisande. Ganska anmärkningsvärt är att 102 personer saknade indikation eller endast hade indikation på ett fåtal av sina recept, eftersom användningen är något som författningsmässigt måste framgå. 13
På preparatnivå fick vi en oföljsamhet för nateglinid (se figur 3.) men även där handlade det om en enda person som använde nateglinid och med bara två uttag på hela året, vilket kan förklara oföljsamheten. Personen i fråga kan ha bytt preparat under året från nateglinid till något annat eller så kan uttagen av nateglinid ha hamnat i slutet av året för vår undersökning. Studien bekräftade det som tidigare studier påvisat. Med hänsyn tagen till bara underutköp (<80 %) stämmer resultatet överens med en liknande studie gjord i Skottland. Där kom man också fram till en följsamhet på ca 90 % (9). Tittar man även på överutköp (>120 %) stämmer resultatet också med tidigare påståenden om att följsamheten (80-120 %) för långtidsmedicinering ligger på högst 50 %, se figur 2. (1). Jämfört med resultatet på studien som utförts i Jönköping med itererade recept blev uttagsföljsamheten för perorala diabetesmedel lägre (44 % vs 59 %), andelen underutköp lägre (11 % vs 16 %) och andelen överutköp högre (45 % vs 25 %). I den studien hade man dock inte delat in patienterna i olika åldersgrupper vilket kan påverka resultatet (8). TACKORD Tack till: Lars G Nilsson, handledare Dan Haupt, kontaktperson på Luleå Tekniska Universitet, Hälsovetarsektionen 14
REFERENSER 1. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationer. Rapport. Landstingsförbundet, 2001 ISBN 91-7188-681-8. 2. World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies. Evidens for action. Rapport. 2003 ISBN 92-4154-599-2 3. Berne C, Fritz T. Läkemedelsboken 2003/2004, Apoteket AB sid. 931-936 4. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005, ISBN 91-7201-940-9 5. Berne C, Fritz T. Läkemedelsboken 2005/2006, Apoteket AB sid. 453-474 6. http://www.sjukvardsradgivningen.se/ 2007-03-18 7. Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2005;118 27-34 8. Andersson K, Melander A, Svensson C, Lind O, Nilsson JLG. Repeat prescriptions: refill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reimbursement level and type of medication. Eur J Public Health 2005;15: 621-626 9. Evans J.M.M, Donnan P.T, Morrist A.D. Adherence to oral hypoglycaemic agents prior to insulin therapy in type 2 diabetes. Diabet Med 2002;19 685-688 15