Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 151 Vuxenpsykiatrin Karlskrona östra Blekinge Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Avd chef Christer Andersson, mellanvården christer.andersson@ltblekinge.se Sjuksköterska Agneta Bladh, avd 29 Skötare Cecilia Nyström, psykakuten Överläkare Anna Vinas Petersson, mellanvården Sjuksköterska Hans Karlsson, avd 28 Sjuksköterska Patrik Cederholm, mellanvården Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Syftet med projektet är att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder, samt minska inläggningar och antalet vårddagar enligt LPT. Vi vill göra patienten mer delaktig i sin behandling, öka personalens kunskap gällande rutiner för tvångsåtgärder samt utveckla samverkan mellan heldygnsvård, mellanvård och öppenvård. Med stöd av PDSA genomfördes mindre förändringar på de olika enheterna för att nå projektets övergripande mål ex. PDSA 5 Sjövillan (mål 1), PDSA 14 eftersamtal (mål 2), PDSA 7 teoretisk och praktisk utbildning (mål 3), PDSA 9 mellanvårdens krispatienter (mål 4) och PDSA 6 besök avdelningen samma dag (mål 5). Resultatet visar att det finns brister i dokumentation både vad gäller journalsystem samt på individnivå, vilket påtalats. Detta kommer verksamheterna att arbeta vidare med. Då vi har få patienter på LPT-vård och därmed få tvångsåtgärder kan statistiken bli kraftigt påverkad av enskilda individer. Det har även varit problem att engagera personal i PDSA-cyklerna vilket lett till att dokumentation och mätningar har blivit lidande. Det finns dock ett lysande undantag där vi i PDSA 7 la in praktiska övningar och levande diskussioner, då blev personalen betydligt mer engagerade, vilket visade gott resultat. 1

Bakgrund Team 151 är sammansatt av representanter från länsövergripande Psykiatriska akutenheten, två heldygnsvårds avdelningar 28, 29 samt mellanvården Karlskrona. Enheterna är en del av vuxenpsykiatrin i östra Blekinge. Upptagningsområdet består av ca: 92 000 invånare varav Karlskrona med 64 000 och Ronneby med 28 000 invånare. Vuxenpsykiatrin östra Blekinge har mycket målmedvetet arbetat med att säkerställa att patienter med stort lidande, funktionsproblem ska ha hög prioritet i verksamheten. 2010 startade en ny organisation med öronmärkta resurser för patientgrupper med allvarlig psykiatrisk problematik, stort lidande och/eller funktionsproblem. Patienter med vittomfattande behov och komplex, allvarlig psykiatrisk problematik sammanfördes i mellanvården som har ett uppdrag både att stärka det långsiktiga stödet och behandlingen för patienterna men även att utveckla lättillgänglig vård liksom att vara samarbetspartner för kommunpsykiatri och heldygnsvård. Syftet med projektet är att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder, samt minska inläggningar och antalet vårddagar enligt LPT. Vi vill göra patienten mer delaktig i sin behandling, öka personalens kunskap gällande rutiner för tvångsåtgärder samt utveckla samverkan mellan heldygnsvård, mellanvård och öppenvård. Arbetssättet med utvecklande av mellanvård har varit framgångsrik och bidragit till minskad återinläggning för många patientkategorier och minskad andel tvångsvård. Verksamheten är nu inne i en process där ytterligare steg ska tas i syfte att stärka patienternas stöd och stärka de tidiga insatserna för att kunna minimera tvångsvårdsbehovet. Nästa steg i utvecklingsprocessen är att tillföra ytterligare resurser till mellanvården för att följa patienterna mer kontinuerligt, skaffa bättre kunskaper om patienternas behandlingsbehov samt framförallt komma in tidigare i processerna och göra det intensivt, integrerat och i samarbete med kommunpsykiatri och närstående. I arbetet ingår att kartlägga tidiga tecken och formulera dem på ett tydligt sätt för den unika patienten. I det arbetet ska också tydligt formuleras hur behandlare, närstående och patient ska agera samt hur de allvarliga symtomen behandlas. I utvecklingsarbetet ingår även ett förbättrat samarbete mellan heldygnsvård, mellanvård och öppenvård som ska vara snabbare och pågå parallellt. D.v.s. insatser från mellanvård och/eller öppenvård pågår redan under inskrivning i heldygnsvård. Nätverket och närstående ska vara delaktiga i behandlingsprocessen redan inom ett dygn efter inskrivning i heldygnsvård. 2

Mål 1. Att minska tvångsåtgärder inom heldygnsvården, Psykiatriska akutenheten, avd 28 och 29 med 20 % under perioden maj september 2013 i jämförelse med samma period 2012. 2. 100 % av patienterna ska haft ett uppföljande strukturerat samtal inom 24 timmar efter en tvångsåtgärd under mätperioden maj september. 3. 100 % av ordinarie personal på avdelning 29 ska skatta minst 4 på en 5 gradig skala gällande teori och praktisk övning kring rutiner för tvångsåtgärder vid tre mättillfällen under perioden maj september 2013. 4. Minska antalet inläggningar enligt LPT med 20 % under mätperiod maj september 2013 jämfört med samma period 2012 5. Minska antalet vårddagar enligt LPT med 20 % under mätperioden maj september 2013 jämfört med samma period 2012. Förändringar som testats PDSA 1 Välkomstsamtal med individuella och generella rutiner, regler och villkor genomfördes på samtliga nyinskrivna LPT-patienter under perioden. Syftet var att minska frustration samt öka kunskap och trygghet, testades först i liten skala i ett vårdlag på avd 28 och därefter i större skala med samtliga vårdlag. Välkomstsamtalet är nu infört som rutin på avdelningen. PDSA 2 Färgmarkering vårdlag testades på Psykiatriska akutenheten och är nu infört på samtliga vårdavdelningar. Syftet är att ge ökad tydlighet och trygghet för patienterna. PDSA 3 Vi har nu intervjuat 8 patienter som tidigare utsatts för tvångsåtgärder. Syftet är att patienter i lugnt läge ska ge återkoppling på den vård de har fått och att ge oss förbättringsidéer som leder till minskat tvång. Arbetet kommer att fortgå efter projekttiden för att hitta en bra rutin för uppföljning på samtliga enheter. Vi vill ta lärdom av vad brukarna anser och upplever av tvångsvård och tvångsåtgärder. Vi ska göra en presentation av detta på LS4. PDSA 4 Implementera befintlig lathund gällande tvångsåtgärder. Syftet är att öka tryggheten och förbättra kvalitén i personalgruppen för att utföra tvångsåtgärder. PDSA utvecklades till PDSA 7. PDSA 5 Mellanvårdens läkare har besökt kommunens samsjuklighetsboende varje vecka. Deltagandet från patienterna var mycket högt av 40 möjliga patientmöten blev 39 genomförda. Aktiviteten har blivit permanent. 3

PDSA 6 Mellanvårdens personal besöker patienten samma dag som besked om inläggning inkommit. Syftet är att optimera och förkorta vårdtiden. Under mätperioden genomfördes detta till 100 %. Har blivit en fast rutin och lathund för rutinen kommer att skrivas. PDSA 7 Teori och praktisk övning med ett vårdlag på avd 29 gällande tvångsåtgärder och de rutiner som finns i befintlig lathund. Testet utökades till att innefatta hela personalgruppen på avd 29. Det har genomförts vid tre tillfällen och är nu avslutat. Resultat kommer att delges alla avdelningar. Tanken är att praktiska övningar och teorigenomgång skall bli en återkommande rutin. PDSA 8 Ett aktivitetsrum på avdelning 29 som är tillgängligt för alla. Erbjuda patienterna aktivitet, stimulans och möjlighet till kreativitet. Syftet är att minska oro, ångest och aggressivitet. Aktivitetsrummet användes varje dag under mätperioden och är nu permanentat. PDSA 9 Mellanvården ska snabbare, dvs. samma dag träffa kända patienter som befinner sig i kris genom att mellanvårdens läkare har infört två akuttider per dag i sin schemaplanering. Syfte är att förhindra inläggning genom tidig intervention. Är infört som fast rutin på mellanvården. PDSA 10 Dagliga promenader för patienter på avdelning 29. Erbjuda patienterna aktivitet, stimulans och möjlighet till motion. Syftet är att minska oro, ångest och förbättrad dygnsrytm. Har genomförts och är nu en permanent aktivitet på avd 29. PDSA 11 Mätning av informellt tvång på Psykiatriska akutenheten. Syftet är att synliggöra vad som är informellt tvång och att det förekommer. Under mätperioden har 10 informella tvång dokumenterats, vi tror dock att förekomsten är högre och att definitionen av informellt tvång skiljer sig åt bland medarbetarna. Vi behöver fortsätta jobba med informellt tvång och det behöver göras en definition över vad som är informellt tvång. PDSA 12 I välkomstsamtalet har alla patienter fått information om att patient-fass finns tillgänglig på avdelning 29. Syftet är ökad kunskap och medbestämmande kring medicinering. Patienterna tillfrågades om de visste att patient-fass finns på avdelning 29 och om de använt den. Alla visste att patient-fass fanns på avdelning 29. 80 % av patienterna hade läst i den. PDSA 13 Ökad kunskap hos patienter kring mediciner. Medicinlista som patienterna förstår och där preparat, ordination, indikation och ansvarig läkare framgår tydligt. Syftet är ett ökat medbestämmande till sin egen medicinering. Är nu en rutin. PDSA 14 Rutin för efterföljande samtal efter tvångsåtgärd på Paka/Piva. Syftet är att säkerställa att efterföljande samtal sker. Mätning gjordes under semesterperiod. Enligt erfarenhet vet vi att man alltid pratar med patienten efter en tvångsåtgärd men att personalen inte alltid bedömt samtalet som ett strukturerat eftersamtal inom 24 timmar. Vid 28 tillfällen av tvångsåtgärd erhöll 15 patienter eftersamtal.13 patienter fick således inget eftersamtal inom 24 timmar. Ex. patienter sov efter tvångsinjektion, patienter avböjde och vid något tillfälle bedömdes patienten inte vara i balans för eftersamtal. Vi vill fortsätta med implementering av rutin/ lathund även på PAKA/ PIVA så som vi gjort på övriga avdelningar och där fått goda resultat. PDSA 15 Alla patienter på avdelning 28 ska erbjudas minst två strukturerade samtal med vårdlagsrepresentant/ vecka. Syftet är att öka patientens delaktighet kring sin behandling. Är infört som rutin. 4

PDSA 16 Att i samband med rond ta upp behovet av fortsatt LPT vård på varje patient som vårdas enligt LPT. Testet utfördes på avd 29. Rutin för teamrond har skapats för att säkerställa att LPT vården tas upp för diskussion vid varje rondtillfälle. Mättes under en tvåveckorsperiod. Rond, fyra gånger per vecka dvs. åtta rondtillfällen. Under mättillfället vårdades fyra patienter enligt LPT, samtliga patienter diskuterades vid samtliga rondtillfällen dvs. 100 % utfall. Resultat Mål 1. Genombrottsprojektet 2013, Blekinge Antal tvångsåtgärder 40 30 30 20 10 10 8 antal tvång tvång mål (20%) 0 2012 (maj-sep) 2013 (maj-sep) Mål 1 var att minska tvångsåtgärderna med 20 % dvs. sänka från tio 2012 till åtta 2013 under mätperiod maj september. Det har vi tyvärr ännu inte lyckats med. Vi ser en tydlig bild av att nästan alla tvångsåtgärder sker på Psykiatriska akutenheten. Under augusti och september månad ökade tvångsåtgärderna markant, vilket synliggörs i kvartalsdiagram nedan. Det visade sig i journalkontroll att en patient står för 75 % av antalet tvångsåtgärder under augusti och september, vilket innebär 66 % av tvångsåtgärder inom hela mätperioden 2013. 5

Fastspänning Tvångsinjektioner Dialog på arbetsplatsen kring tvångsåtgärder 30 Genombrottsprojektet 2013, Blekinge Antal tvångsåtgärder/kvartal (XU001, XU002, XU003, XU004, XU020, XU021, DU040) 25 20 15 10 5 0 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 avd 28 avd 29 PAKA PIVA TOTALT Mål 2.Målet var att 100 % av patienterna ska ha efterföljande samtal inom 24 timmar efter tvångsåtgärd. På vårdavdelningarna 28 och 29 uppnås ett 100 % resultat medan det finns svårigheter på Psykiatriska akutenheten där resultatet visar på 57 %. Mål 3. Mättillfälle 1 2012 2013 - avd 28, avd 29, PIVA, PAKA - patienter från Karlskrona kommun - LPT-vård Självskattning avseende rutiner för tvångsåtgärder på avd 29 Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i 2% 7% 28% 23% 40% Jag upplever att tvångsåtgärder alltid 2% 19% 37% 40% Jag har möjlighet att föra dialog och att 0% 7% 35% Rutinerna följs av alla medarbetare vid 2% 5% 16% 37% 58% 40% 1 stämmer inte 2 Rutinerna för tvångsinjektioner är fullt ut 5% 7% 21% 23% 44% 3 Vi har tydliga rutiner för tvångsinjektioner 0% 12% 21% Rutinerna följs av alla medarbetare vid 12% 7% 37% 67% 23% 21% 4 5 stämmer helt Rutinerna för fastspänning är fullt ut 9% 14% 28% 33% 16% Vi har tydliga rutiner för fastspänning 7% 7% 16% 23% 47% 6

Fastspänning Tvångsinjektioner Dialog på arbetsplatsen kring tvångsåtgärder Mättillfälle 3 Självskattning avseende rutiner för tvångsåtgärder på avd 29 Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i 13% 88% Jag upplever att tvångsåtgärder alltid 13% 88% Jag har möjlighet att föra dialog och att 0% Rutinerna följs av alla medarbetare vid 6% 100% 94% 1 stämmer inte 2 Rutinerna för tvångsinjektioner är fullt ut 19% 81% 3 Vi har tydliga rutiner för tvångsinjektioner 0% Rutinerna följs av alla medarbetare vid 38% 100% 63% 4 5 stämmer helt Rutinerna för fastspänning är fullt ut 6% 94% Vi har tydliga rutiner för fastspänning 0% 100% Målet är att samtliga medarbetare skall skatta minst fyra på en femgradig skala gällande teori och praktisk övning kring rutiner för tvångsåtgärder vid tre mättillfällen under perioden maj september 2013. Målet är uppfyllt. Mål 4. Genombrottsprojektet 2013, Blekinge Antal inskrivningar 30 25 24 26 19,2 20 15 10 5 antal inskrivningar inskrivningar mål 20% 0 2012 (majsep) 2013 (majsep) Målet var att minska antalet inläggningar enligt LPT med 20 %. I resultatet ser vi en ökning med 7,7 % vilket visar att målet inte är uppnått. 7

Mål 5. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Genombrottsprojektet 2013, Blekinge Antal vdg 681 619 2012 (maj-sep) 2013 (maj-sep) 544,8 antal vdg vdg mål 20% 300 250 200 150 100 50 0 111 121 61 Genombrottsprojektet 2013, Blekinge Antal vdg TOTALT/mån 85 153 133 118 95 178 245 maj juni juli augusti september 2012 2013 Målet var att sänka antal vårddagar enligt LPT med 20% och resultatet visar på en total sänkning på 9 %. Månadsvis ser man även att vårddagar totalt minskat samtliga månader utom september (maj -45 %, juni -30 %, juli -13 %, augusti -20 % och en ökning i september på 38 %). Månadsvis har vi således nått målet tre av fem månader. Då det har varit få tvångsåtgärder har vi valt att redovisa totalt antal tvångsåtgärder under mätperioden maj-september. Avskiljning har inte förekommit. 8

Diskussion Då antalet tvångsåtgärder samt vård enligt LPT från början ligger på en låg nivå i Karlskrona och mätningarna gjordes under en begränsad tid av ett verksamhetsår, ger enskilda patienter en mycket stor effekt på resultatet och det uppstår statistiska avvikelser som resultaten visar i mål 1, 4 och 5. En annan faktor som påverkar resultatet är att mätperioden inföll under ordinarie personals semester. En tredje faktor är att våra vårdgrannars semestrar påverkar gemensamma patienter som brukat heldygnsvården mer frekvent under deras ordinarie kontakters frånvaro. Patienterna tappar sina vardagsrutiner och försämras då psykiatriskt med ökad frekvens av inläggning enligt LPT och risk för tvångsåtgärder som följd. Ser man till antal vårddagar per individ så har antalet minskat med 19 % totalt under mätperioden trots att den totala sänkningen av antal vårddagar endast är 9 % i resultatet. Det beror på att antalet inskrivningar enligt LPT ökat under perioden samtidigt som antalet vårddagar minskat. Det härleds till de förändringar som framförallt genomförts i PDSA 1, PDSA 6 och PDSA 16. Mål 2 sattes medvetet högt då vi anser att det är viktigt att förbättra patientens upplevelser i samband med tvångsåtgärder. Vi är ändå nöjda med resultatet och tänker arbeta vidare mot ett 100 % resultat. Det vi ser att vi måste förbättra förutom implementering av rutin/ lathund är journalföring, efter att ha pratat med personalen på samtliga enheter vet vi att efterföljande samtal görs i större utsträckning än det dokumenteras. Då vi ser signifikanta förbättringar hos personalen i mål 3 gällande kunskap och kvalite efter teoretisk och praktisk övning gällande rutiner kring tvångsåtgärder kommer aktiviteten att permanentas och införas som en återkommande rutin på samtliga avdelningar. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi involverar våra patienter genom intervjuer, enkäter och information. Patienterna är delaktiga i flera av våra PDSA. Patienterna uttrycker positiv respons då vi frågar dem. Det finns inspirationsytor i både öppen och slutenvård. Brukarna är delaktiga dels genom information på träffar med brukarorganisationerna men även genom kontinuerliga träffar med det lokala brukarrådet då vi informerat kring projektet. Landstingspsykiatrin har tillsammans med Karlskrona kommuns handikappförvaltning i ett gemensamt finansierat projekt tagit fram ett Aktivitetsmagasin med syfte att undvika isolering och utanförskap, där erbjuds ett rikt utbud av grupp och fritidsaktiviteter. Projektets syfte är att genom en aktiv, meningsfull tillvaro i relation till andra undvika heldygnsvård och finna vägen in i samhället. Brukarmedverkan i vår virtuella presentation. Närstående involveras genom information i anhörigutbildning och genom brukarråd. 9

Sammanfattning av projekttiden så här långt Då teamet är sammansatt av personal från fyra olika arbetsplatser från två olika kliniker uppstod inledningsvis förvirring kring arbetsmodellen och hur vi skulle nå de mål vi ville jobba mot. Inledningsvis satte vi målen orealistiskt högt, vilka vi under LS 2 reviderade så de kändes mer realistiska. Teamet träffades inledningsvis en halvdag per vecka men vi insåg att denna tid inte räckte till och utökade därför till en heldag varje vecka efter semesterperioden. Hela teamet har dock inte kunnat närvara vid samtliga tillfällen pga. ordinarie verksamhet. Vi har inte uppnått alla våra mål men är ändå nöjda med resultaten och kommer att fortsätta arbetar med dem för att slutligen uppnå målen. Vi har tagit till oss arbetsmodellen att testa i mindre skala med stöd av PDSA cykler, för att utvärdera innan vi implementerar nya förändringar i verksamheterna. Då vi under våren 2014 genomför en verksamhetsförändring som innebär att vi stänger en avdelning för heldygnsvård och flyttar personalresurserna till mellanvård ser vi LS 4 som en möjlighet tidigast till hösten 2014 och då införa arbetsmodellen i de nya arbetsgrupperna. Vi arbetar vidare med stöd av PDSA för att uppnå våra mål att minimera tvångsvård, tvångsåtgärder och optimal patient/ närstående medverkan. Övriga kommentarer Då teamet är sammansatt av medlemmar från flera verksamheter och då haft fler än 100 medarbetare att arbeta med har resultaten av medarbetarenkäten varit svår att sammanställa. Därför har vi valt att inte redovisa resultaten i rapporten då vi behöver längre tid på oss för att kunna tolka och utvärdera dessa. Inför nya projekt föreslår vi en tydligare hänvisning till tidigare projekt. Vad har redan gjorts? Kan det som gjorts vidareutvecklas? Vilka resultat har tidigare uppnåtts? Detta för att kunna sätta rimligare, realistiska mål och då slippa göra om det som redan tidigare gjorts i förändringsarbeten på regional och nationell nivå. Under projekttiden har det blivit än mer tydligt att vi behöver inkludera vårdgrannar i det fortsatta arbetet. Vi kommer därför att utöka samverkan med kommunpsykiatrin för att uppnå målen. 10