Cancer i lever och gallvägar

Cancer i lever och gallvägar Årsrapport nationellt kvalitetsregister, 2016 Diagnosår: Svenska registret för cancer i lever och gallvägar (SweLiv)

ISBN 978-91-87663-07-9 9 789187 663079 Regionalt cancercentrum väst Sahlgrenska Universitetssjukhuset SE-413 45 GÖTEBORG rccvast@rccvast.se 2 SweLiv - Årsrapport

Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Inledning............................................ 10 2 Syfte och organisation..................................... 11 2.1 Syfte med registret................................... 11 2.2 Organisation....................................... 11 2.2.1 Registrets uppbyggnad............................. 11 2.2.2 Registerkvalitet och registrets styrning..................... 11 2.3 Styrgruppens sammansättning............................. 11 2.4 Nationellt stödteam................................... 12 2.5 Registerproduktägare.................................. 12 2.6 Årsrapport........................................ 12 2.6.1 Material..................................... 12 2.6.2 Statistisk metod................................. 13 2.6.2.1 Ledtider................................ 13 2.6.2.2 Överlevnad.............................. 13 2.6.2.3 Konkurrerande risker......................... 13 3 Registrets omfattning och dess formulär........................... 14 3.1 Anmälan (formulär 1).................................. 14 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a)............................... 15 3.3 Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser.......................... 18 3.4 Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser........ 18 4 Processmått.......................................... 20 4.1 Täckningsgrader..................................... 20 4.2 Tid från remiss till beslut om behandling........................ 24 4.3 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd........... 25 4.4 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar....................... 27 4.5 Kirurgisk radikalitet................................... 28 4.6 Komplikation till behandling.............................. 30 4.7 Vårdtid efter behandling................................. 35 5 Primär cancer......................................... 36 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC)..................... 36 5.1.1 Incidens..................................... 36 5.1.2 Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling............ 37 5.1.3 Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling.................................... 39 5.1.4 Överlevnad.................................... 40 5.1.4.1 TNM-status.............................. 42 5.1.4.2 Associerad leversjukdom....................... 43 5.1.4.3 Cirros................................. 44 5.1.4.4 Tumöringrepp............................. 45 5.1.4.5 Förnyad ingrepp............................ 49 5.1.4.6 Planerade palliativa åtgärder..................... 50 5.1.5 Återfall efter kurativt syftande kirurgi..................... 51 5.2 Gallvägscancer...................................... 54 3

Innehållsförteckning 5.2.1 Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling.. 54 5.2.2 Intrahepatisk gallvägscancer.......................... 56 5.2.2.1 Tumöringrepp............................. 56 5.2.2.2 Planerade palliativa åtgärder..................... 56 5.2.3 Cancer i gallblåsa................................ 58 5.2.3.1 Preterapeutisk staging........................ 58 5.2.3.2 Behandlingar............................. 58 5.2.4 Cancer i gallgång/gallvägar........................... 60 5.2.4.1 Tumöringrepp............................. 60 6 Metastatisk sjukdom..................................... 62 6.1 Tumörbehandlingar................................... 62 6.2 Resultatmått....................................... 63 6.2.1 Kolorektala levermetastaser........................... 63 6.2.1.1 Incidens................................ 63 6.2.1.2 Överlevnad.............................. 66 6.2.1.3 Radikalt resekerade.......................... 70 6.2.1.4 Samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation............ 71 6.2.1.5 Förnyade ingrepp........................... 72 6.2.2 Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum........ 74 4 SweLiv - Årsrapport

Tabeller Tabeller 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas). 14 2 Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår............... 14 3 Antal anmälningar med diagnosår 2008- uppdelat efter diagnoskod....... 15 4 Antal tumöringreppsformulär per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär............................ 15 5 Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser per region........................................... 18 6 Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell 5..................... 18 7 Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter (diagnosår 2013 följdes nu upp 2 år efter diagnos )..... 19 8 Täckningsgrad per år och region. CR motsvarar antalet fall som registrerats i cancerregistret och % andelen av dessa som registreras i SweLiv............... 20 9 Täckningsgrad per år och sjukhus............................ 21 10 Täckningsgrad för tumöringreppsformulär........................ 22 11 Täckningsgrad för komplikations/pad formulär..................... 22 12 Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet....... 23 13 Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår 2009- ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret...................... 31 14 Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp 2009-. Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet.......... 32 15 Clavien gradering av komplikationer för patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp...................... 34 16 Detektionsväg vid HCC för diagnosår 2012-.................... 39 17 Punktskattning av åldersstandardiserad relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos..................... 42 18 Andelen underliggande leversjukdom vid HCC...................... 43 19 Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom...... 44 20 Andelen cirros vid HCC.................................. 44 21 Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet)......................................... 46 22 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer........................................... 49 23 Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling.................................. 50 24 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död.................. 52 25 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död (%) 12 och 24 månader efter behandling........................................ 53 26 Andel som planeras för palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer...... 57 27 Patienter med diagnos perihilär cancer under tiden 2009- som blir föremål för kurativt syftande behandling per region......................... 60 28 Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår.. 62 29 Tumörbörda: Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare..................................... 66 5

Tabeller 30 Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året.... 71 31 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos 2009-.......................... 72 6 SweLiv - Årsrapport

Figurer Figurer 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser.......................... 16 2 Antal genomförda leveringrepp per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser...................................... 16 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per 100 000 invånare............. 17 4 Ledtid från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens....................... 24 5 Ledtid från behandlingsbeslut till tumöringrepp per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser.......................... 26 6 Andel behandlingsbeslut vid multidisciplinär konferens indelat efter diagnosår. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som diagnosticerades 2009-..... 27 7 Andelen radikalt genomförda resektioner per sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastser som genomgått ingrepp 2009-....... 29 8 Komplikationsförekomst vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion 2009-.......... 31 9 Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-)....................................... 32 10 Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-)............................. 33 11 Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser................. 34 12 Vårdtid per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgick resektion 2009-........................... 35 13 Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-.................. 36 14 Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-....................... 37 15 Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår 2009-.. 38 16 Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling........................................ 40 17 Relativ överlevnad för patienter med diagnos hepatocellulär cancer. Uppdelat efter region........................................... 41 18 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan............................. 43 19 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros............................ 45 20 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-................ 47 21 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och som genomgått transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp. Indelat efter typ av ingrepp................................ 48 22 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Indelat efter typ av ingrepp.................................... 51 23 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter kön. 52 24 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter första kurativa behandlingen.................................. 53 7

Figurer 25 Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-............. 54 26 Andel av alla registrerade med C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) som genomfört kurativt syftande behandling........................................ 55 27 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009- och där kirurgisk ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras..... 56 28 Relativ överlevnad för patienter som fåt diagnosen cancer i gallblåsa under tiden 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär....... 58 29 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa under tiden 2009-, indelat efter ingrepp............................. 59 30 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter preterapeutisk staging................ 59 31 Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte.......................................... 61 32 Produktion: Tumörbehandlingar genomförda 2009-. Patienter med levermetastaser. 62 33 Åldersstandardiserad incidens för kolorektala levermetastaser som genomgått resektion/ablation enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-......................................... 64 34 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 per boenderegion..................................... 65 35 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region........................... 66 36 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt. Uppdelat efter antal påvisade tumörer (tumörutbredning i lever i samband med intervention)................. 67 37 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter med 1-3 metastaser, indelat efter region. 67 38 Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling.............. 68 39 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp.................................... 68 40 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet............. 69 41 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och tumöringreppsformulär är rapporterad och information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av extrehepatisk tumörväxt......................................... 69 42 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter radikalitet........................ 70 43 Rlativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp.............. 72 44 Relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser.......................... 73 45 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge..................... 74 8 SweLiv - Årsrapport

Figurer 46 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge...... 74 9

1 Inledning 1 Inledning Svenska registret för cancer i lever och gallvägar (SweLiv) rapporterar nu års data.intresset för registret har ökat när vi nu har slutfört ett sjunde kalenderår, med bättre möjligheter till att studera långtidsöverlevnad och prognostiska faktorer. Under fanns ett fortsatt fokus på vårdprogramarbete (ffa gallvägscancer), men också ett ökande intresse för registerinitierade och stöttade studier, samt uttag av data för studier. Data har utlämnats till studier av gallblåsecancer samt levermetastaser. En studie pågår av fördelning av leverkirurgi för levermetastaser vid kolorektal cancer. SweLiv har stöttat en randomiserad skandinavisk studie vid kolorektal levermetastasering där resektion och portaembolisering jämförs med ett tvåstegsförfarande som påskyndar tillväxt av levervävnad. Registrets mål är att ha registerinitierade studier inom flera områden, och att söka samverkan med våra skandinaviska kollegor för att samverka. Med årsrapporten vill vi bidra till en öppen redovisning. Om Du vill använda data från rapporten, så tag gärna kontakt med oss för en dialog om tolkning, och redovisa alltid SweLiv som källa. Stort TACK till Dej som vill bidra till ett framgångsrikt registerarbete! 2016-10-13 Registerhållaren 10 SweLiv - Årsrapport

2 Syfte och organisation 2.1 Syfte med registret a Att vara diagnosregister vid primär malignitet i lever, gallblåsa och gallvägar. b Att vara behandlingsregister vid primär malignitet, men även vid lokal eller kirurgisk behandling av metastatisk sjukdom i levern. c Att påverka vården genom att möjliggöra jämförelse och genom att mäta kvalitetsindikatorer. Registerarbetet påverkas av arbetet i de nationella vårdprogrammen, och dess indikatorer. Indikatorerna är av betydelse för patientens väg från skälig misstanke till uppföljning, som framgår i rapporten. 2.2 Organisation 2.2.1 Registrets uppbyggnad Registret använder sig av IT-plattformen INCA - informationsnätverk för cancervården. INCA drivs och utvecklas av landets regionala cancercentra, se www.cancercentrum.se. Behörighet krävs, och från görs inloggning mha identitets-kort. På varje inrapporterande enhet bör det finnas en kontaktperson och en ansvarig läkare. Anmälningsformulär och formulär innehållande canceranmälan går in i det nationella registret först efter det att regional registeradministratör vid regionalt cancercentrum har kontrollerat formuläret. Möjlighet till inrapportering i registret via pappersformulär finns. Registret inkluderar vuxna, definierat som 16 år eller äldre. Enskild klinik kan ta ut sina egna data och värdera dessa i förhållande andra enheter via mallar. Mallar finns för att följa kvalitetsindikatorer men även för registkontrollfunktioner. 2.2.2 Registerkvalitet och registrets styrning Registrets arbete för valida data kräver ett fortsatt arbete, inte bara med manualer och mallar, utan ffa genom inrapportörer och professionella registeradministratörer på regionala cancercentrum som värderar inrapporterade. Möjlighet finns att kommunicera med registeradministratör innan blankett slutförs via ärendehanteringsfunktion eller frågeformulär till registeradministratör. Värdefull feedback kommer genom årliga inrapportörsmöten. Vi vill bli uppmärksammade på oklarheter, och få förbättringsförslag. Kontakta gärna registret via sweliv@rccvast.se. Täckningskontroller görs flera gånger årligen gentemot cancerregistret, för att spåra missade anmälningar. Under 2014 genomfördes ett externt valideringsprojekt. En rapport om valideringen finns via vår hemsida på www.cancercentrum.se. Vi räknar med att under 2016 få täckningskontroller också gentemot patientregistret. Registrets stöttas av västra regionens regionala cancercentrums registerkompetens, genom stödteam med central registeradministratör, utvecklingssjuksköterska, registerkonstruktör samt statistiker. Beslut rörande registret och dess databas fattas av registrets styrgrupp, som leder registret. Registret leds av professionen, enligt styrdokument som finns på registrets hemsida via www.cancercentrum.se. 2.3 Styrgruppens sammansättning I styrgruppen finns regionala representanter från Sveriges sex sjukvårdsregioner. Dessutom representant för Svensk förening för övre abdominell kirurgi (SFÖAK), Svensk onkologisk förenings delförening för gastrointestinal onkologi (GOF), Svensk gastroenterologisk förening (SGEF), Svensk förening för kolorektal cancer (SFKRK), nationella föreningen för specialistsjuksköterkor i kirurgi (NFSK), Svensk transplantationsförening (STF), Svensk förening för bild och funktionsmedicin (SFBFM) samt för två representanter från regionalt cancercentra. De som under var utsedda att delta i styrgruppens arbete var följande: 11

2 Syfte och organisation Regionala representanter: Per Sandström, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Gert Lindell, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Lund Bengt Isaksson, Gastrocentrum, kirurgi, Karolinska sjukhuset, Huddinge Agneta Noren, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bjarne Andnor, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Magnus Rizell, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Registerhållare Specialistföreningarnas representanter: SFÖAK; Malin Sternby Eilard, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg SFKRK: Ingvar Syk, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Malmö GOF: Ulrika Pallenius, Onkologiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö SFBFM: Nikolaos Kartalis, Röntgen, Karolinska sjukhuset, Huddinge SGEF: Per Stål, Gastrocentrum, medicin, Karolinska sjukhuset, Huddinge STF: Gunnar Söderdahl, Transplantation, Karolinska sjukhuset, Huddinge NFSK: Maria Sandgren, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Representanter för regionala cancercentrum: Erik Holmberg, Statistiker, RCC väst, representerar RCC Samverkan Lena Damber, nationell samordnare för INCA, RCC Samverkan Adjungerade: Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, RCC väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, RCC väst 2.4 Nationellt stödteam Regionalt Cancercentrum väst Nils Conradi, verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum väst (teamansvarig) Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, Regionalt Cancercentrum väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, Regionalt Cancercentrum väst 2.5 Registerproduktägare Regionalt Cancercentrum väst Marie Blom, Regionalt Cancercentrum väst 2.6 Årsrapport Rapporten baseras på datauttag från Svenska registret för cancer i lever och gallvägar på INCA platformen 2016-10-11. Dessutom har täckningsgrad mot cancerregistret levererats från de sex regionala cancercentrum i september 2016. Analyser och beräkningar är gjorda i R-3.0.3 och rapporten är sammanställd i L A TEX. Årsrapporten publicerades 2016-10-14. 2.6.1 Material I rapporten redovisas vissa resultat per diagnos eller diagosgrupp. Redovisningen utgår från bekräftad diagnos, dvs. diagnos enligt PAD. I de fall då PAD-formuläret (formulär 3) inte har rapporterats baseras redovisningen på diagnosuppgifter i anmälan. Om inget annat anges avser tabeller och figurer patienter som fått diagnos under perioden 2009-. 12 SweLiv - Årsrapport

2.6 Årsrapport 2.6.2 Statistisk metod 2.6.2.1 Ledtider För ledtider illustreras median samt 20:e och 80:e percentil i antal dagar, dvs. dag då hälften, respektive 20 % eller 80 % av fallen har slutfört ledtiden. Då ledtider redovisas för olika tidsperioder definieras tidsperioden utifrån tiden då ledtiden avslutades. 2.6.2.2 Överlevnad I rapporten redovisas åldersstandardiserad relativ överlevnad. Relativ överlevnad relaterar överlevnaden till förväntad överlevnad i normalpopulationen och ger på så vis överlevnad i lever och gallvägscancer (där död är direkt eller indirekt relaterad till lever och gallvägscancer). Med relativ överlevnad estimeras alltså överlevnaden i förhållande till den förväntade överlevnad hos en jämförbar grupp i normalpopulationen. Åldersstandardisering syftar till att åstadkomma jämförbara överlevnadssiffror även då olika grupper har olika åldersfördelning vid cancerdiagnosen. Man beräknar då överlevnaden i varje åldersklass och väger samman åldersklassernas överlevnad med vikter från en standardpopulation i detta fall international Cancer Survival Standard (ICSS) 1 (Corazziari I, Quinn M, Capocaccia R. Eur J Cancer. 2004). Som utgångspunkt utförs åldersstandardisering med åldersgrupperna <44, 45-54, 55-64, 65-74, 75 år, dock har åldersgrupper lagts ihop där ett litet antal observerationer har erfordrat detta. Grafiskt presenteras överlevnadssannolikheter som stegfunktioner över tid (månader från diagnos eller ingrepp) där 95 % konfidensintervall visas med skuggade områden och antalet under risk antecknas under tids-axeln. 2.6.2.3 Konkurrerande risker Risken för återfall skattas med hjälp av metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks). Vid skattning av risken för återfall måste hänsyn tas till både händelser som återfall och död. Då förekomsten av en typ av händelse i vissa fall förhindrar att en annan typ av händelse kan inträffa uppfylls inte kravet om icke-informativ censorering. Detta påverkar sannolikhetsskattning med Kaplan-Meier metoden, som tenderar att överskatta sannolikheten för återfall. För att motverka detta tillämpas i stället metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks) och risken för återfall/död skattas genom den orsaksspecifika kumulativa incidensen för både händelsen av intresse (återfall) och den konkurrerande händelsen (död). Den kumulativa incidensen illustreras som stegfunktion över tid (månader från diagnos eller ingrepp). 13

3 Registrets omfattning och dess formulär 3 Registrets omfattning och dess formulär Registret startade 2008, och det första hela inrapporteringsåret är 2009. Årsrapporten återspeglar att registret både registrerar utifrån diagnos, men också utifrån kirurgisk/ablativ intervention. Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner. Indelningen tar hänsyn till geografiska förhållanden och befolkningsunderlag. Varje region har ett eget regionalt cancercentrum som hanterar frågor så som nivåstrukturering, jämlik vård, samverkan, vårdprocesser mm. Tabell 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas). Antal invånare Region Norr 884 384 Sthlm/Gotland 2 288 830 Syd 1 782 910 Sydöstra 1 031 177 Uppsala/Örebro 2 031 911 Väst 1 831 805 Riket 9 851 017 Registret består av fyra formulär. Tabell 2 visar antal anmälningsformulär i registret per diagnosår och region, tabellerna 4-6 visar antal tumöringrepps- och komplikations/pad formulär per ingreppsår och region och tabell 7 antal uppföljningsformulär per diagnosår och region. Patientens hemort vid diagnos avgör region. 3.1 Anmälan (formulär 1) Varje tumör anmäls med ett anmälningsformulär. Anmälningsformuläret ifylls enbart en gång per diagnos och patient, och innehåller uppgifter om diagnos, stadium och behandlingsbeslut. Diagnos kan komma att justeras via formulär komplikation/pad. Tabell 2 Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår. Diagnosår 2009-14 Totalt Boenderegion Norr 651 109 760 Sthlm/Gotland 1888 371 2259 Syd 1241 180 1421 Sydöstra 1283 227 1510 Uppsala/Örebro 1657 296 1953 Väst 1583 337 1920 Totalt 8303 1520 9823 Totalt har 149 kliniker från 71 sjukhus rapporterat in i registret, men 73 % av anmälningar har gjorts från de 6 specialistsjukhusen (Akademiska US, Karolinska, Linköping US, Lund US, SU/Sahlgrenska och NUS Umeå). I tabell 3 ses antal anmälningar i registret per diagnos. Ökat antal/år noteras för levercellscancer och intrahepatisk gallvägscancer. 14 SweLiv - Årsrapport

3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tabell 3 Antal anmälningar med diagnosår 2008- uppdelat efter diagnoskod (diagnos vid anmälningstillfället). Observera att i respektive diagnosavsnitt rapporteras bekräftad diagnos enligt PAD. Diagnosår Total 2008-14 Totalt (%) Primära Levercellscancer (C22.0) 2503 444 2947 ( 28.4) Gallgångscancer i lever (C22.1) 751 141 892 ( 8.6) Övriga maligniteter utgående från levern (övriga C22) 169 20 189 ( 1.8) Gallblåsecancer (C23) 935 149 1084 ( 10.4) Gallgångscancer, perihilär (C24.0) 384 90 474 ( 4.6) Gallgångscancer, övrigt (övriga C24) 247 32 279 ( 2.7) Metastaser Benigna/oklara 3221 503 3724 ( 35.9) 650 141 791 ( 7.6) Totalt 8860 1520 10380 (100.0) 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tumöringreppsformulär skall skickas in för alla patienter som planeras för ingrepp med resektion/transplantation eller ablation enligt formulär 1. Formulär 2a skickas också in i samband med förnyad kurativt syftande behandling. Detta innebär att alla ingrepp som syftar till att behandla tumör med ablativ behandling, resektion eller transplantation skall registreras, och att varje patient kan ha flera formulär 2a. Antal formulär innefattar även planerade men ej genomförda tumöringrepp, varför antal formulär är fler än antalet ingrepp (5071 ingrepp enlgt tabell 5 men 6102 formulär enligt tabell 4). Tabell 4 Antal tumöringreppsformulär per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär. Ingreppsår 2008-14 Totalt Boenderegion Norr 383 68 451 Sthlm/Gotland 1392 345 1737 Syd 703 113 816 Sydöstra 730 146 876 Uppsala/Örebro 996 222 1218 Väst 822 182 1004 Totalt 5026 1076 6102 15

3 Registrets omfattning och dess formulär Figur 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Procentuell ökning är störst för ablationer som startade från låg nivå. 650 Ablation (enbart) Resektion 600 550 500 450 400 Antal ingrepp 350 300 250 200 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 2 Antal genomförda leveringrepp per år 2009-. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Förutom ökning för ablation ses procentuellt en tillväxt för laparoskopiska ingrepp, även om andelen fortfarande totalt ligger under 5 % (se tabell 5) 300 250 Ablativ behandling Kilresektion Laparoskopisk leverkirurgi Resektion, 1 2 segment Resektion, minst 3 segment Transplantation 200 Antal ingrepp 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 16 SweLiv - Årsrapport

3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Figur 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per 100 000 invånare och år utifrån boenderegion för åren 2009- (primär malignitet eller levermetastaser). Standardiserad rat justerad för ålder och kön. Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. 14 12 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 10 8 6 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 47 46 40 48 45 52 46 Sthlm/Gotland 113 109 126 127 136 150 166 Syd 61 62 78 87 94 92 91 Sydöstra 49 57 63 78 100 111 107 Uppsala/Örebro 75 97 103 120 87 110 110 Väst 57 73 67 84 86 102 122 Ablationer (enbart) 14 12 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 10 8 6 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 0 0 5 3 6 15 12 Sthlm/Gotland 31 50 41 61 60 104 143 Syd 5 8 12 8 17 18 6 Sydöstra 3 4 13 17 8 12 11 Uppsala/Örebro 17 13 20 35 47 72 74 Väst 11 25 25 19 28 20 29 Antal registrerade leveringrepp har ökat varje år sedan registret startade, men den relativa ökningen är störst för ablationer, vilket framgår av figur 1 och 2. I figur 3 noteras skillnad mellan regionerna. Flera, men inte alla, regioner rapporterar fler resektioner/invånare. Differenser finns också mellan regionerna avseende val av behandling. Så är tex rapporterad andel ablationer högst i Stockholmsregionen, andel kilresektioner högst i norra regionen och andel stor leverkirurgi i Uppsala/Örebro regionen. 17

3 Registrets omfattning och dess formulär Tabell 5 visar förekommande tumörbehandlingar per den region patienten hade hemort vid diagnosen. För patienter som genomgått flera behandlingar visas samtliga: 4914 behandlingstillfällen registrerades hos 4070 individer (tabell 5). Differenser finns mellan regionerna, avseende val av behandling. Så är tex rapporterad andel ablationer högst i Stockholmsregionen, andel kilresektioner högst i norra regionen och andel stor leverkirurgi i Uppsala/Örebro regionen. Tabell 5 Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Behandlingar genomförda 2008- indelat efter region. Procentuell fördelning skiljer sig kraftigt åt, och för ablationer och transplantationer bedöms dessa skillnader vara reella. Skillnad i andel behandlade med kilresektioner och mer formella resektioner är sannolikt reella men det finns ingem concensus avseende hur olika ingepp skall klassificeras i Sverige. Boenderegion Norr Sthlm/Gotl Syd Sydöstra Upps./Ö.bro Väst Total (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Ablativ behandling 40 (10.5) 495 (33.0) 70 (10.4) 69 (10.3) 285 (28.1) 157 (18.8) 1116 (22.0) Kilresektion 175 (45.8) 220 (14.7) 197 (29.4) 183 (27.4) 166 (16.4) 166 (19.9) 1107 (21.8) Laparoskopisk leverkirurgi 1 ( 0.3) 78 ( 5.2) 13 ( 1.9) 19 ( 2.8) 13 ( 1.3) 112 (13.4) 236 ( 4.7) Resektion, 1-2 segment 73 (19.1) 214 (14.3) 133 (19.8) 226 (33.8) 183 (18.0) 159 (19.0) 988 (19.5) Resektion, minst 3 segment 74 (19.4) 431 (28.7) 200 (29.8) 150 (22.5) 344 (33.9) 171 (20.5) 1370 (27.0) Transplantation 19 ( 5.0) 63 ( 4.2) 58 ( 8.6) 21 ( 3.1) 23 ( 2.3) 70 ( 8.4) 254 ( 5.0) Total 382 ( 100 ) 1501 ( 100 ) 671 ( 100 ) 668 ( 100 ) 1014 ( 100 ) 835 ( 100 ) 5071 ( 100 ) 3.3 Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser För varje behandlingsformulär (genomförd resektion/ablation eller transplantation) fylls ett uppföljningsformulär i som speglar komplikationer under första månaden, vårdförlopp, PAD och vidare planerad behandling. Täckningsgraden för formulär 3 ligger för perioden 2009-2014 på 95 %. Tabell 6 Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell 5. Ingreppsår 2008-14 Totalt Boenderegion Norr 362 52 414 Sthlm/Gotland 1319 324 1643 Syd 659 100 759 Sydöstra 686 103 789 Uppsala/Örebro 955 197 1152 Väst 800 168 968 Totalt 4781 944 5725 3.4 Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser Uppföljning genomförs 2 år efter dignos vid potentiellt kurativt genomförd kirurgi för primär malignitet, eller vid dödsfall. Formulär infördes 2014, men med målsättning att följa upp även tidigare opererade och registrerade. Täckningsgraden för uppföljningsformuläret för patienter med diagnos 2009-2013 är 82.2 % totalt och 71.1 % för de som fått diagnos 2013 (tabell 12). 18 SweLiv - Årsrapport

3.4 Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser Tabell 7 Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter (diagnosår 2013 följdes nu upp 2 år efter diagnos ). Diagnosår 2008-12 2013 Totalt Boenderegion Norr 45 15 60 Sthlm/Gotland 108 45 153 Syd 89 26 115 Sydöstra 83 23 106 Uppsala/Örebro 94 26 120 Väst 116 36 152 Totalt 535 171 706 19

4 Processmått 4 Processmått 4.1 Täckningsgrader Kvalitetsindikator: Täckningsgrad anmälan Syfte: SweLiv har sedan start 2008 eftersträvat att uppnå en hög inrapporteringsandel, och täckningsgrad för åren 2009-2014 är nu 96 %. Täckningsgraden i registret kontrolleras gentemot cancerregistret för diagnoserna primär cancer i levern (C22.0, C22.1) och gallblåsa (C23). Felkälla blir då de fall som inte inrapporteras i cancerregistret. Täckningskontroll kan också beräknas gentemot patientregistret, och mer data därifrån kommer att inkluderas i kommande årsrapporter. Måltal för diagnosår : 90 % anmälda gentemot cancerregistret vid tidpunkt för årsrapport (september). Resultat: 93 % för (Att jämföra med förra årsrapporten 87 %). Registrets målsättning är att 100 % av alla som får primär malignitet eller som blir behandlad med kurativt syftande behandling skall registreras i SweLiv. För att uppskatta vår täckningsgrad anges andel registrerade i SweLiv I förhållande till andel som registreras i cancerregistret. Täckningsgraden är enbart möjlilg att uppskatta gentemot diagnos som registreras i cancerregistret: primär levercancer (C22.0 och C22.1) samt gallblåsecancer (C23.9). Täckningsgraden (andelen registrerade i SweLiv gentemot cancerregistret), anges i %. Täckningsgraden per år och region kan följas i tabell 8. Tid från remiss till inrapportering i registret är i median 118 dagar för år (114 dagar i årsrapport för 2014). Tid från remiss till inrapportering är fortfarande inte tillfredsställande, vilket försvårar möjligheterna att använda registret för korttidsuppföljning av verksamheten. Observera att region här hänvisar till patientens hemort vid diagnos. Tabell 8 Täckningsgrad per år och region. CR motsvarar antalet fall som registrerats i cancerregistret och % andelen av dessa som registreras i SweLiv. Täckningsgraden har successivt stigit och är glädjande hög totalt (> 95 %), såväl som för. 2009-14 Totalt CR % CR % CR % Boenderegion Norr 349 94.6 57 84.2 406 93.1 Sthlm/Gotland 950 94.2 195 92.8 1145 94.0 Syd 514 93.6 82 82.9 596 92.1 Sydöstra 434 98.6 84 97.6 518 98.5 Uppsala/Örebro 885 97.3 139 93.5 1024 96.8 Väst 768 100.0 158 100.0 926 100.0 Totalt 3900 96.5 715 93.3 4615 96.0 20 SweLiv - Årsrapport

4.1 Täckningsgrader Tabell 9 Täckningsgrad per år och sjukhus, utifrån efter sjukvårdsregion. Sjukhus i tabellen hänvisar till det sjukhus som har anmält fallet till cancerregistret. I varje sjukvårdsregion samlas de sjukhus som har anmält färre än 3 fall per år i kategorien Övriga sjukhus. De regionala skillnaderna som ses i tabell 8, förklaras här med att det ffa är enskilda sjukhus (såsom Sunderbyn, Södersjukhuset, Karlskrona) som inte har kontroll på sin rapportering. 2009-14 Totalt CR % CR % CR % Norr NUS Umeå 170 98.8 26 92.3 196 98.0 Sunderby sjukhus 37 67.6 7 71.4 44 68.2 Sundsvalls sjukhus 23 91.3 7 100.0 30 93.3 Östersunds sjukhus 31 90.3 6 50.0 37 83.8 Övriga sjukhus 61 100.0 7 71.4 68 97.1 Sthlm/Gotland Karolinska 997 98.5 218 95.9 1215 98.0 Södersjukhuset 54 50.0 5 40.0 59 49.2 Övriga sjukhus 38 65.8 4 25.0 42 61.9 Syd Karlskrona las 28 71.4 7 0.0 35 57.1 Ljungby las 10 100.0 3 0.0 13 76.9 Lund US 286 100.0 46 100.0 332 100.0 Växjö las 30 100.0 9 66.7 39 92.3 Övriga sjukhus 110 77.3 7 85.7 117 77.8 Sydöstra Eksjö 16 100.0 4 100.0 20 100.0 Kalmar 58 100.0 18 94.4 76 98.7 Linköping US 256 100.0 59 100.0 315 100.0 Västervik 20 95.0 4 100.0 24 95.8 Övriga sjukhus 52 90.4 0 52 90.4 Uppsala/Örebro Akademiska US 289 99.7 55 98.2 344 99.4 Falu lasarett 69 100.0 4 100.0 73 100.0 Gävle sjukhus 51 92.2 4 100.0 55 92.7 Hudiksvalls sjukhus 40 97.5 3 100.0 43 97.7 Karlstad Centralsjukhius 37 100.0 16 62.5 53 88.7 Västerås Centrallasarett 85 97.6 13 100.0 98 98.0 Örebro US 58 82.8 8 100.0 66 84.8 Övriga sjukhus 130 95.4 7 71.4 137 94.2 Väst Sjukhuset i Varberg 11 100.0 3 100.0 14 100.0 SkaS/Skövde 33 100.0 6 100.0 39 100.0 SU/Sahlgrenska 745 100.0 153 100.0 898 100.0 Övriga sjukhus 75 100.0 6 100.0 81 100.0 Totalt 3900 96.5 715 93.3 4615 96.0 Av tabell 9 framgår att det finns bristande inrapportering till SweLiv från oftast mindre sjukhus i regionerna. SweLivs målsättning är att samtliga enheter som handlägger dessa patienter skall rapportera till SweLiv, vilket vi ser som ett kvalitetsmått. Tabell 10 visar täckningsgrad för tumöringreppsformuläret, som skall spegla hur stor andel av ingreppen som rapporteras. Täckningsgrad är möjlig att beräkna enbart för ingrepp som planeras efter diagnos, då det på anmälningsformulär anges att ingrepp planeras. Täckningsgraden anges omvandlat till procent, som förhållandet mellan antal patienter där anmälningsformuläret indikerar att resektionskirurgi, radiofrekvensablation eller transplantation planeras (nämnare), och antal av dessa där minst ett ingreppsformulär finns (täljare). Täckningsgraden presenteras uppdelat på diagnosår och boenderegion vid diagnos. Eftersom täckningsgraden för ingrepp utgår från diagnosår, och förbehandling och väntetider medför att ingrepp ibland förskjuts under lång tid, är det inte möjligt att nå full täckningsgrad i en årsrapport. 21

4 Processmått Tabell 10 Täckningsgrad för tumöringreppsformulär för alla patienter med primära och sekundära maligniteter: Antal patienter där ingrepp planeras indelat efter diagnosår och andel härav där tumöringreppsformulär finns. Generellt är inrapporteringen god, men vi hoppas på att också tid till inrapportering (redovisas ej) skall förbättras snabbt. 2009-14 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 356 99.4 65 96.9 421 99.0 Sthlm/Gotland 1112 93.6 231 94.8 1343 93.8 Syd 663 99.7 101 97.0 764 99.3 Sydöstra 661 97.3 144 89.6 805 95.9 Uppsala/Örebro 823 98.7 182 97.3 1005 98.4 Väst 745 99.9 176 95.5 921 99.0 Totalt 4360 97.6 899 95.0 5259 97.1 Tabell 11 visar täckningsgrad för korttids uppföljningsformulär efter ingrepp (komplikations/pad formulär), utifrån boenderegion. Täckningsgraden utgår från inrapporterade ingrepp, för vilka efterföljande komplikations/pad formulär skall finnas. Tid från ingrepp till inrapportering till SweLiv för ingrepp var i median 15 dagar med 80 % rapporterade inom 71 dagar (att jämföra med median 36 dagar och 80 % inom 264 dagar för åren 2009-14). Inrapporteringen borde kunna ske i nära anslutning till ingrepp, varför det inte borde vara orimligt att korta tid till inraportering ytterligare. Tabell 11 Täckningsgrad för komplikations/pad formulär. Antal tumöringreppsformulär per diagnosår som indikerar ingrepp eller försök till ingrepp och andel härav där komplikations/pad formulär finns. Stockholmsregionens snabba förbättring visar att det går att uppnå hög täckningsgrad för alla. 2009-14 Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 355 94.4 54 53.7 409 89.0 Sthlm/Gotland 1355 94.0 234 93.6 1589 94.0 Syd 639 95.6 88 77.3 727 93.4 Sydöstra 694 93.1 117 72.6 811 90.1 Uppsala/Örebro 960 94.2 173 93.1 1133 94.0 Väst 771 96.5 145 88.3 916 95.2 Totalt 4774 94.6 811 85.1 5585 93.2 Tabell 12 visar täckningsgraden för långtids uppföljningsformulär. Detta formulär skall rapporteras enbart vid kurativt genomförd primär malignitet, varför det är en liten andel av samtliga som genomgår ingrepp Täckningsgraden beräknas som förhållandet mellan antal uppföljningsformulär och antal som är kurativt behandlade ( antingen anmälda via formulär1 som radikalt behandlade en-passant opererade, eller via formulär 2 och 3 där formulär 3 bekräftar en potentiellt kurativ situation efter behandlingen). 22 SweLiv - Årsrapport

Tabell 12 Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet (obs att uppföljning ej avser metastasoperationer). Eftersom uppföljning sker 2 år efter diagnos och i samband med död, så anges uppföljning enbart fram till diagnosår 2013. Regionala skillnader är tyvärr tydliga. 2009 2010 2011 2012 2013 Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 11 100.0 11 81.8 11 100.0 10 90.0 21 76.2 64 87.5 Sthlm/Gotland 38 60.5 53 58.5 53 73.6 39 92.3 89 56.2 272 65.8 Syd 21 95.2 17 82.4 28 96.4 23 91.3 30 90.0 119 91.6 Sydöstra 16 100.0 16 87.5 18 100.0 33 93.9 37 67.6 120 86.7 Uppsala/Örebro 26 96.2 25 84.0 25 96.0 24 87.5 43 65.1 143 83.2 Väst 35 97.1 28 100.0 20 95.0 31 100.0 46 93.5 160 96.9 Totalt 147 87.8 150 78.0 155 89.0 160 93.1 266 71.1 878 82.2 4.1 Täckningsgrader 23

4 Processmått 4.2 Tid från remiss till beslut om behandling Kvalitetsindikator: Tid från remiss till behandlingsbeslutande MDK Syfte: Ledtid från remiss avser tid från det att till SweLiv inrapporterande enhet tagit emot remiss, till dess att det har genomförts en MDK. Kort utredningstid bör minska oro för patient och tyder på strukturerad utredning och vårdkedja redan innan remiss skrevs. Standardiserat vårdförlopp införs från 2016, och förväntas påverka ledtiden gynnsamt, och kan även minska tid från påvisad tumör (se kapitel om gallvägscancer). Måltal: Beslut skall fattas för 80 % inom 2 veckor. Resultat : 76 % fick en rekommendation vid behandlingskonferens vid primär malignitet (fig 4) inom 3 veckor (att jämföra med 71 % 2014). Ledtid från remiss till beslut skall inte förväxlas med ledtid till beslut enligt standardiserat vårdförlopp, eftersom datum från remiss här anger det datum då remiss registrerades på inrapporterande enhet. Datum för beslut anges som det datum då det finns möjlighet att genomföra en behandlingskonferens (MDK) som kan fatta beslut, eller om sådant datum ej finns, det datum då besked ges till patient. Ledtid från remiss till behandlingskonferens (och/eller besked till patient om datum för MDK ej anges) redovisas i figur 4 för 792 fall som diskuterats på behandlingskonferens där både datum för remiss och datum för multidisciplinär konferens är registrerade. I 26 fall är datum för remiss samma som datum för multidisciplinär konferens. I 6 fall är datum för multidisciplinär konferens före datum för remiss vilket innebär att den beräknade ledtiden är negativ. Dessa har exkluderats. Behandlingsbeslut fattas i mötet med patienten. Detta förutsätter dock att utredning finns som medger att en behandlingsrekommendation kan fattas vid en multidisciplinär konferens. Inte sällan kan dessa patienter diskuteras vid flera behandlingskonferenser. Regionala rutiner gör att förändringar för en enskild region kan ha större relevans än skillnader mellan regionerna. Figur 4 Ledtid i antal dagar från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens 2012-. Andel som genomgår multidisciplinär konferenser inom 21 dagar från remiss framgår till höger i figuren. Sjukvårdsregion avser den region som det anmälande/vårdgivande sjukhuset tillhör. Spridningen visar att det sannolikt finns möjlighet till förbättringar med standardiseringar. Sjukvårdsregion N Median % inom 14 dagar Norr 141 57 14.0 12.0 2012 2014 52.5 59.6 Sthlm/Gotland 620 265 8.0 8.0 2012 2014 72.9 75.8 Syd 246 64 13.0 9.0 2012 2014 59.8 64.1 Sydöstra 253 116 10.0 9.0 2012 2014 62.1 62.9 Uppsala/Örebro 313 100 9.0 10.0 2012 2014 60.4 59.0 Väst 440 190 13.0 10.0 2012 2014 53.4 63.2 RIKET 2013 792 9.0 9.0 2012 2014 62.3 66.7 0 10 20 30 40 50 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Som kvalitetsindikator anges att för 75 % av patienterna skall beslut fattas inom 3 veckor. Effektiva utredningsvägar och rutiner bör medge ytterligare förkortningar i ledtid. Är glädjande att 3 regioner 24 SweLiv - Årsrapport

4.3 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd nu når målet! 4.3 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Kvalitetsindikator: Tid från behandlingsbeslutande MDK till potentiellt kurativ åtgärd Syfte: Kort tid från behandlingskonferens till behandling tyder på en effektiv vård, och speglar balans mellan resurs och efterfrågan. Det bör minska oro för patient. Ett flertal patienter behöver komplettera utredning under denna tid. Den majoritet av patienter som ges antitumoral förbehandling (som cellgift) exkluderas från analysen. Måltal för : Att 80 % behandlas inom 4 veckor efter beslut vid MDK. Resultat: 40 % av de med primär malignitet eller levermetastaser opereras inom 4 veckor (fig 5), vilket vittnar om fortsatta problem med tillgång till behandling. Ledtid från behandlingskonferens till terapeutisk åtgärd vill spegla väntetid till ingrepp, och därmed om det finns en balans mellan efterfråga och behov. Från behandlingskonferens sker ju dock kompletterande undersökningar, preoperative bedömningar etc. Registergruppen redovisar andel som genomgår behandling inom 28 dagar, eftersom det bör finnas en möjlighet att genomföra 80 % av ingreppen inom den tiden. Antalet som redovisas är lågt I förhållande till samtliga som behandlas, eftersom fall som genomgår antitumoral behandling innan ingrepp exkluderas. Ledtid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd redovisas för 353 patienter enligt följande: Ingrepp genomfört: Datum för behandlingsbeslut (MDK) finns registrerat Tumöringrepp genomfört och datum registrerat Tumöringrepp ej före behandlingsbeslut Ej tidigare ingrepp i levern (då enbart datum för första behandlingsbeslut registreras) Ej planerat för neoaduvant kemoterapi eller kemoterapi för downsizing Ej fått medicinsk onkologisk el. annan tumörinriktad behandling sista 3 månader inför ingrepp Ej genomgått portaembolisering inför leverkirurgi Ej genomgått preoperativ avlastning av gallvägar Ej genomgått transplantation 25

4 Processmått Utvecklingen av tid från behandlingsbeslut till tumöringrepp för patienter med primär malignitet eller levermetastaser per sjukhus redovisas i figur 5. Figur 5 Ledtid från behandlingsbeslut (MDK) till tumöringrepp för primära levermaligniteter och metastaser samt andelen av dessa som opererats inom 28 dagar. Perioden 2012-2014 redovisas separat och resultaten jämförs med Notera att rikets genomsnittliga ledtider har förkortats för även om samma positiva utveckling inte ses i alla regioner. Andel tumöringrepp inom 28 dagar från behandlingsbeslut framgår till höger i figuren. Observera att enbart sjukhus för vilka minst 10 ledtider är inrapporterade per år 2012- redovisas. Små förändringar över tiden, men förbättring för Stockholm visar att det är möjligt att uppnå resultat mha förbättringsarbete avseende tillgång till operation. Sjukhus N Median % inom 28 dagar Akademiska US 95 34 46.0 63.0 2012 2014 21.1 14.7 Karolinska 259 137 40.0 26.0 2012 2014 26.3 57.7 Linköping US 111 36 35.0 40.5 2012 2014 28.8 22.2 NUS Umeå 61 35 31.0 30.0 2012 2014 41.0 42.9 Skånes universitetssjukhus Lund 124 32 33.0 40.5 2012 2014 40.3 15.6 SU/Sahlgrenska 119 68 39.0 35.0 2012 2014 26.9 35.3 RIKET 794 353 39.0 33.0 2012 2014 30.5 40.2 0 20 40 60 80 100 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) 26 SweLiv - Årsrapport

4.4 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar 4.4 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar Kvalitetsindikator: Andel som får behandlingsrekommendation vid multidisciplinär konferens (MDK) med kompetens inom lever-gallvägar. Syfte: Att säkerställa att tumörsjukdom genomlyses multidisciplinärt, när rekommendation om kurativt syftande behandling ges. Måltal: 100 % skall diskuteras vid HB-MDK. Resultat: 98 % blev föremål för HB-MDK vid primär malignitet eller levermetastaser (fig 6). För att göra en adekvat bedömning huruvida en patient är lämplig för kurativt syftande behandling krävs en multiprofessionell bedömning med kompetens inom leverradiologi, leverkirurgi och gastroonkologi. Annan kompetens kan vara helt nödvändig, tex inom transplantationshepatologi. Den nivå av kompetens som skall finnas beskrivs i de nationella vårdprogram som registret medverkat i. Det finns ingen nationell ackreditering för dessa kompetenser, vilket bidrar till att det inte finns en fast definition av multiprofessionell behandlingskonferens inom lever/gallvägar. Figur 6 Andel behandlingsbeslut som tas vid multidisciplinär konferens indelat efter anmälande/vårdgivande sjukhus och diagnosår. Patienter med primär malgnitet eller levermetastaser som diagnosticerades 2009- och som behandlas med kurativ intention. Observera att enbart sjukhus som anmält minst 10 fall varje år 2009- redovisas. Sjukhus N % 100 Akademiska US 429 av 499 93 av 99 86.0 93.9 Karolinska 1177 av 1191 256 av 256 98.8 100.0 Linköping US 420 av 433 98 av 103 97.0 95.1 NUS Umeå 284 av 290 54 av 55 97.9 98.2 Skånes universitetssjukhus Lund 502 av 504 78 av 78 99.6 100.0 SU/Sahlgrenska 572 av 778 172 av 178 73.5 96.6 RIKET 3485 av 3826 773 av 792 91.1 97.6 0 25 50 75 100 Andel 27

4 Processmått 4.5 Kirurgisk radikalitet Kvalitetsindikator: Genomförd radikalitetsbedömning efter resektion Syfte: Möjlighet att prognosticera och bedöma behov av ytterligare behandling sammanhänger med möjlighet att bedöma radikalitet. Radikalitetsbedömning kan sammanhänga med samverkan mellan kliniker och patologer, rutiner, och på om det finns tekniska möjligheter. Att uppnå mikroskopiskt säkerställd radikalitet är ett mål som är associerat med ökad överlevnad, men är beroende av tumörens läge och patologens teknik vid undersökning där det saknas nationell concensus, och radikalitet är därför inte bara korrelerat till god kirurgi. Den resultatindikator som radikalitet är, bör analyseras lokalt (men jämföras med andra centra). Radikalitet är uppnådd för 71 % av fallen (se figur 7). Måltal: Att 100 % skall kunna värderas avseende radikalitet efter genomförd leverkirurgi eller transplantation (minst en mm marginal till resektionsyta), genom att radikalitet har värderats i uppföljningsformulär 3. Resultat : I 96 % av fallen kan frågan besvaras vid primär malignitet eller metastatisk sjukdom. Radikalitetsbedömning är dock enbart möjlig i 89 % av fallen om hänsyn tas till avsaknad av formulär 3. Att ange kirurgisk radikalitet kan uppfattas som ett enkelt, och inte minst viktigt mått, eftersom frånvaro av radikalitet ökar risken för återfall efter behandling. Att besvara fråga om radikalitet förutsätter att...... det är möjligt att värdera radikaliteten efter att patologerna gjort sin undersökning. Detta kräver samverkan mellan kliniker och patologavdelningen.... det är definierat vad som räknas som radikalitet histopatologiskt. I regel anges detta om minst 1 mm marginal mot resektionsyta, men bedömningen sammanhänger med omhändertagande av preparat, vilka ytor som marks och värderas i preparat och teknik för histopatologisk värdering. Det saknas koncensus om dessa frågor mellan patologenheter och kliniker idag.... vi bättre kan definiera för vad vi skall och kan ange radikalitet. Operationsteknik kan medge att ytterligare några mm vävnad tas bort. Av resultatdelen i årsrapporten framgår att långtidsöverlevnad inte förutsätter stor marginal, varför radikalitetsmålet måste ställas gentemot att patienten skall ha möjlighet till kurativt syftande ingrepp. Registrets bedömning är att förändringar av radikalitet fortfarande är ett mål, men att jämförelser är intressanta ffa för förändringar över tid för varje enhet. För att kunna bedöma om det finns kvalitativa skillnader mellan enheter krävs standardisering mellan enheter. Se även överlevnadsdata i årsrapporten. 28 SweLiv - Årsrapport

4.5 Kirurgisk radikalitet Figur 7 Andel radikalt genomförd resektion per hanterande/anmälande sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått ingrepp 2009-. Information om radikalitet finns för 96 % av de fall där formulär 3 finns rapporterat. Observera att enbart sjukhus som rapporterat resektioner för minst 10 fall varje år 2009- redovisas. Sjukhus N % Akademiska US 299 av 374 79.9 36 av 49 73.5 Karolinska 570 av 843 67.6 110 av 200 55.0 Linköping US 274 av 354 77.4 52 av 68 76.5 NUS Umeå 215 av 251 85.7 26 av 27 96.3 Skånes universitetssjukhus Lund 373 av 436 85.6 67 av 74 90.5 SU/Sahlgrenska 371 av 439 84.5 77 av 105 73.3 RIKET 2153 av 2753 78.2 378 av 534 70.8 0 25 50 75 100 Andel 29

4 Processmått 4.6 Komplikation till behandling Kvalitetsindikator: Komplikationsfrekvens efter resektion, transplantation eller ablativ behandling (30 dagars) Syfte: Komplikationer, definierat som avvikelse från normalförlopp enligt Claviens klassifikationssystem, kan motverkas men inte undvikas. Komplikationsfrekvens är associerat till vårdkedja, rutiner, förberedelser inför ingrepp, individ, typ av ingrepp och teknik vid ingrepp. Det är även associerat till prognos. Standardisering av komplikationsregistreringen i sig är ytterligare en variabel som påverkar vid jämförelse mellan enheter (och kan vara en orsak till att det i registret finns fler komplikationer registrerade efter 2013, då Clavien infördes). En öppen redovisning av komplikationer är viktigt för att kunna jämföra, men mot bakgrund av ovanstående är det främsta syftet på nationell nivå, inte att jämföra enheter, utan snarare olika ingrepp och diagnoser. Måltal: En komplikationsfrekvens lägre än 13 % vid ablativ behandling, 35 % vid resektion samt 60 % vid transplantation. Resultat : 14 % vid ablativ behandling (figur 10), vid resektion 41-57 % vid primär malignitet eller levermetastaser beroende på resektionens omfattning (figur 10). Vid transplantation rapporteras komplikationsfrekvens 65 % (figur 10). Allvarligare komplikationer (Clavien 3b-5) är dessbättre en mindre andel (8.2 % för, tabell 15). Kvalitetsindikator: Mortalitet 90 dagar efter ingrepp Syfte: Mortalitet inom 90 dagar är oönskad och är ofta associerad med komplikationer eller selektion av patient. Att ha en låg mortalitet är alltid bra, men vilken nivå som är optimal med hänsyn till att inte undanhålla möjlighet till bot är svårare att ta ställning till. Måltal: En 90-dagarsmortalitet understigande 4 % vid primär malignitet och 2 % vid metastatisk malignitet. SweLiv rapporterar 30 dagars komplikationsförekomst, och 30 samt 90-dagars mortalitet efter ingrepp. 90-dagars mortalitet innefattar inte bara mortalitet orsakad av komplikationer, men redovisas eftersom svåra komplikationer som leversvikt ibland tyvärr leder till död inom 90 dagar. Mortalitet rapporteras från befolkningsregistret för de som har ett ingreppsformulär (oavsett om det finns ett uppföljningsformulär 3). Även om mortaliteten är låg i ett internationellt perspektiv, så har den ökat under de senaste åren, vilket manar till analys. För att värdera andelen komplikationer bör täckningsgraden, men också kvaliteten på komplikationsregistrering beaktas. En hög komplikationsfrekvens kan paradoxalt nog vara ett tecken på en god kvalitet, om det är ett uttryck för noggrann registrering. Att tex ha separat avsatta sjuksköterskor som registrerar komplikationer kan ge en sådan effect. Viktigt är därför att varje enhet diskuterar sina data, indikationer och vårdkedja. Andelen allvarliga komplikationer sammanhänger med ingreppets storlek (se figur 10), men är också högre vid primär malignitet (tabell 13). I figur 8 framgår att gallgångsmaligniteterna utmärker sig med hög komplikationsrisk, där perihilär gallgångscancer ligger högst. Denna diagnos är föremål för ställningtsgande till nationell nivåstrukturering, varför kommande utveckling är intressant. Avseende utveckling över tiden (figur 9) så noteras ffa att...... galläckage fortsätter att vara en vanlig komplikation... förekomsten av leversvikt har ökat, vilket kan sammanhänga med ökad andel med stor kirurgi.... Andelen infektioner ökade 2013 I samband med att Clavienregistrering infördes. 30 SweLiv - Årsrapport

4.6 Komplikation till behandling Clavien gradering av komplikationer finns för närvarande registrerad för 305 patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp under och fått komplikationer. Fördelningen av Clavien graderingen hos dessa ses i tabell 15. Tabell 13 Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår 2009- ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret. Komplikationer Primära maligniteter Levermetastaser Totalt 2009-14 Totalt 2009-14 Totalt 2009-14 Totalt Formulär Antal 1338 352 1690 2647 500 3147 3985 852 4837 Rapporterade komplikationer Antal 520 149 669 812 180 992 1332 329 1661 Andel 38.9% 42.3% 39.6% 30.7% 36.0% 31.5% 33.4% 38.6% 34.3% Döda inom 30 dagar Antal 28 5 33 16 5 21 44 10 54 Andel 2.1% 1.4% 2.0% 0.6% 1.0% 0.7% 1.1% 1.2% 1.1% Döda inom 90 dagar Antal 64 13 77 40 18 58 104 31 135 Andel 4.8% 3.7% 4.6% 1.5% 3.6% 1.8% 2.6% 3.6% 2.8% Figur 8 Komplikationsförekomst vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion 2009-. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3a eller högre. Cancer i gallvägar skiljer ut sig med en hög komplikationsfrekvens. Diagnos N % Levercellscancer (C22.0) 123 av 325 37.8 38 av 84 45.2 Gallgångscancer i lever (C22.1) 88 av 147 59.9 22 av 31 71.0 Gallblåsecancer (C23) 73 av 160 45.6 24 av 36 66.7 Gallgångscancer, perihilär (C24.0) 42 av 50 84.0 Kolorektala levermetastaser 628 av 1891 33.2 141 av 341 41.3 Andra levermetastaser 109 av 300 36.3 25 av 48 52.1 Totalt 1076 av 2905 37.0 260 av 556 46.8 0 25 50 75 100 Andel 31

4 Processmått Tabell 14 Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp 2009-. Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet. Komplikationer Ingreppsår 2009-14 Totalt Gallläckage 287 ( 7.2 ) 59 ( 6.9 ) 346 ( 7.2 ) Gallvägsstriktur 18 ( 0.5 ) 9 ( 1.1 ) 27 ( 0.6 ) Leversvikt 102 ( 2.6 ) 46 ( 5.4 ) 148 ( 3.1 ) Blödning 118 ( 3.0 ) 33 ( 3.9 ) 151 ( 3.1 ) Gastrointestinal perforation/läckage 33 ( 0.8 ) 10 ( 1.2 ) 43 ( 0.9 ) Annan tarmkomplikation 66 ( 1.7 ) 26 ( 3.1 ) 92 ( 1.9 ) Bukväggskomplikation 72 ( 1.8 ) 17 ( 2.0 ) 89 ( 1.8 ) Njursvikt (som krävt dialys etc) 45 ( 1.1 ) 8 ( 0.9 ) 53 ( 1.1 ) Pleuravätska 168 ( 4.2 ) 79 ( 9.3 ) 247 ( 5.1 ) Kardiovaskulär komplikation 150 ( 3.8 ) 44 ( 5.2 ) 194 ( 4.0 ) Tromboembolisk händelse 113 ( 2.8 ) 26 ( 3.1 ) 139 ( 2.9 ) Misstänkt bakteriell infektion 420 ( 10.5 ) 151 ( 17.7 ) 571 ( 11.8 ) Annat 413 ( 10.4 ) 61 ( 7.2 ) 474 ( 9.8 ) Komplikationer införda som variabel under 2013 Postoperativ njurpåverkan (jfr även njursvikt) 42 ( 1.1 ) 21 ( 2.5 ) 63 ( 1.3 ) Kärlkomplikation (kring lever) 13 ( 0.3 ) 8 ( 0.9 ) 21 ( 0.4 ) Ascites 70 ( 1.8 ) 44 ( 5.2 ) 114 ( 2.4 ) Annan lungkompl. (inkl. pneumothorax, atelektaser, resp.insuff etc) 79 ( 2.0 ) 49 ( 5.8 ) 128 ( 2.6 ) Figur 9 Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-). Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått ingrepp 2009-. Ökning av rapporterad andel infektion kan sammanhänga med förändrat formulär med införande av Clavien-klassifikation. En ökning ses av leversvikt, sannolikt som uttryck för att fler extensiva ingrepp görs vilket är ett observandum. 20 Gallläckage Leversvikt Misstänkt bakteriell infektion 15 Andel komplikationer (%) 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 32 SweLiv - Årsrapport

4.6 Komplikation till behandling Figur 10 Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-). Enbart poster där komplikations/pad formulär finns. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3a eller högre. Typ av ingrepp N % 116 av 783 14.8 Ablation 34 av 239 14.2 538 av 1766 30.5 Res, <3 segment 145 av 350 41.4 506 av 1064 47.6 Res, 3+ segment 106 av 186 57.0 109 av 188 58.0 Transplantation 28 av 43 65.1 1269 av 3801 33.4 Alla op 313 av 818 38.3 0 25 50 75 100 Andel 33

4 Processmått Figur 11 Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser. Det skuggade området visar hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3a eller högre. Bilden bekräftar den relativa skillnad som noteras i figur 10, men visar skillnader mellan sjukhus som är iögonfallande, där ffa Akademiska rapporterar en låg komplikationsfrekvens. Lokala förbättringsarbeten är angelägna och analyser är nödvändiga för att tolka skillnader i andel mellan sjukhus, och över tid. Typ av ingrepp Ablation Res, <3 segment Res, 3+ segment Transplantation Alla op N 9 av 167 83 av 407 2 av 21 5 av 36 4 av 18 19 av 91 22 av 129 130 av 341 118 av 219 56 av 198 40 av 119 113 av 283 39 av 105 176 av 303 51 av 84 55 av 120 17 av 36 56 av 91 0 av 0 29 av 46 0 av 0 0 av 0 0 av 0 54 av 87 70 av 401 418 av 1097 171 av 324 116 av 354 61 av 173 242 av 552 % 5.4 20.4 9.5 13.9 22.2 20.9 17.1 38.1 53.9 28.3 33.6 39.9 37.1 58.1 60.7 45.8 47.2 61.5 63.0 62.1 17.5 38.1 52.8 32.8 35.3 43.8 Akademiska US Karolinska Linköping US Lund US NUS Umeå SU/Sahlgrenska 0 25 50 75 100 Andel Tabell 15 Andel komplikationer utifrån svårighetsgrad mätt enligt Clavien vid ingrepp (primära maligniteter eller levermetastaser). Framgår att risken för allvarligaste komplikationer med organsvikt är låg, men att risken för behov av intervention är påtaglig (14 %). Clavien grad Text Antal (%) 2 Medicinsk behandling 158 ( 19.2) 3a Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, EJ under 79 ( 9.6) generell anestesi 3b Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, UN- 39 ( 4.7) DER generell anestesi 4a Livshotande komplikation med organsvikt, Singel organdysfunktion (inkl. dialys) 16 ( 1.9) 4b Livshotande komplikation med organsvikt,multiorgandysfunktion 6 ( 0.7) Total Total 825 (100.0) 34 SweLiv - Årsrapport

4.7 Vårdtid efter behandling 4.7 Vårdtid efter behandling Vårdtid efter resektion, definierad som vårdtid från ingrepp till utskrivning till hemmet eller motsvarande. Figur 12 Vårdtid per sjukhus och år (2009-) vid resektion, för patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Observera att enbart sjukhus som rapporterat fler än 10 resektioner per år redovisas. För varje sjukhus redovisas täckningsgraden för formulär 3 för år inom parentes. Trend mot kortare vårdtider är tydlig för de flesta sjukhus. Till vänster i figuren anges antal fall (N) och median vårdtid. Till höger illustreras detta med en med en cirkel för median, samt en linje för 20 % till 80 %-percentil. Sjukhus (täckningsgrad inom parentes) N Median Akademiska US (90.4 %) 364 42 9 7 Karolinska (94.5 %) 805 128 9 7 Linköping US (70.1 %) 332 62 8 7 NUS Umeå (53.1 %) 198 19 7 7 Skånes universitetssjukhus Lund (85.7 %) 429 76 7 6 SU/Sahlgrenska (86.0 %) 457 108 7 7 RIKET 2645 447 8 7 0 5 10 15 20 Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Under tiden 2009-2012 har vårdtiden varit relativt konstant. Först från 2013 noteras en trend mot kortare vårdtider, och medianvårdtid för var 7 dagar. 35

5 Primär cancer 5 Primär cancer 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.1 Incidens Figur 13 visar åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer (C22.0) enligt SweLiv för åren 2009-. En ökande incidens ses för män, men inte för kvinnor över tiden. Figur 13 Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Den stora skillnaden beroende på kön bör noteras, liksom att den ökande trenden enbart noteras för män. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 15 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 15 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår Norr 26 16 19 18 25 33 19 Sthlm/Gotland 67 74 65 59 98 88 102 Syd 33 43 55 47 56 59 51 Sydöstra 18 15 27 48 45 38 46 Uppsala/Örebro 49 50 66 54 77 93 64 Väst 46 49 45 60 70 60 73 Norr 9 5 6 11 14 10 13 Sthlm/Gotland 21 21 21 25 24 27 25 Syd 22 15 13 16 9 22 10 Sydöstra 10 12 11 8 11 14 8 Uppsala/Örebro 14 20 20 24 23 30 20 Väst 26 19 18 15 24 17 19 36 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 14 Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Incidens öknar kraftigt med ålder, vilket påverkar möjlig andel som kan behandlas med kurativ intention. Åldersspecifik incidens per 100 000 män/kvinnor 25 20 15 10 5 0 Män Kvinnor 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Åldersgrupp 5.1.2 Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling vid levercellscancer Syfte: Kurativt syftande behandling innebär möjlighet till långtidsöverlevnad och bot, varför en hög andel eftersträvas. En felkälla kan vara varierande inrapportering av ffa kliniskt upptäckta fall, vilka ofta är palliativa. Måltal: Att kurativt syftande behandling skall vara möjlig i minst 40 % av insjuknade i levercellscancer. Resultat: Genomförd kurativt syftande behandling är möjlig för 34 % (att jämföra med 29 % 2009-2014). Skillnader finns mellan regionerna, som vi inte har underlag för att bedöma. 37

5 Primär cancer Figur 15 Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår 2009-. Skillnader mellan regioner kan till dels förklaras av skillnader i andel palliativa patienter som rapporteras in (data redovisas ej), och regionala förbättringsarbeten för att öka andelen kurativt behandlade bör finnas. Boenderegion N % 40 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 61 av 192 12 av 32 205 av 591 56 av 128 112 av 390 17 av 61 87 av 259 12 av 54 128 av 520 27 av 85 113 av 450 31 av 93 706 av 2402 155 av 453 31.8 37.5 34.7 43.8 28.7 27.9 33.6 22.2 24.6 31.8 25.1 33.3 29.4 34.2 0 25 50 75 100 Andel Andel av diagnosticerad HCC som blir föremål för kurativt syftande behandling varierar mellan regionerna. Det är osäkert om detta återspeglar att inidkationerna för kurativt syftande behandling skiljer sig mellan regionerna, men kräver analys. 38 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.3 Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling Kvalitetsindikator: Andel levercellscancer detekterad vid surveillance, som genomgår kurativt syftande behandling. Syfte: Levercellscancer upptäcks i >2/3 hos patient med samtidig underliggande leversjukdom. Genom rekommendationer om surveillance för riskgrupper syftar vi till att hitta cancer i stadium som medger kuration. Detta förutsätter att suveillance används (andel HCC upptäckt via surveillance utgör ca 25 % av all HCC, se tabell 16), och att HCC detekterad vid surveillance leder till bot i hög andel. Måltal: 50 % av surveillanceupptäckt HCC skall vara möjlig att behandla med kurativ intention (resektion, ablation eller transplantation). Resultat: 62 % av surveillanceupptäckt levercellscancer kan behandlas med kurativ intention. Målsättning bör vara att öka andelen inte bara i de regioner som ligger under 50 %. Strukturerade surveillanceprogram med specialiserade radiologer kan förhoppningsvis öka både andelen som upptäcks vid surveillance, och andelen som kan behandlas med kurativ intention. En hög andel kurativt behandlade är en förutsättning för framgångsrikt surveillancearbete. Detta förutsätter kvalitet i ultraljudsteknik, vana vid levercancerpatienter och regelbunden surveillance. Ett förbättringsarbete med mer organiserad surveillance är önskvärt, men ett observandum är att denna grupp fortfarande utgör en mindre andel (29.7 %) (tabell 16). Tabell 16 Detektionsväg vid HCC för diagnosår 2012-. Andelen surveillanceupptäckt cancer ökar, och andelen utan leversjukdom minskar. Hur upptäcktes tumören? Diagnosår 2012-14 (%) (%) Total (%) Kliniskt, utan underliggande leversjukdom eller cirros 235 (17.6) 54 (12.1) 289 (16.2) Kliniskt, med underliggande leversjukdom eller cirros 630 (47.1) 185 (41.3) 815 (45.6) Surveillance 309 (23.1) 133 (29.7) 442 (24.7) Radiologiskt en passant fynd 152 (11.4) 73 (16.3) 225 (12.6) En passant fynd i op. preparat 13 ( 1.0) 3 ( 0.7) 16 ( 0.9) Total 1339 ( 100 ) 448 ( 100 ) 1787 ( 100 ) 39

5 Primär cancer Figur 16 Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling. Patienter med diagnos 2012-. Ultraljudsföreningen bedriver ett arbete för att standardisera surveillanceundersökningar, och för att ytterligare öka andelen som upptäcks i tidigt skede. Boenderegion N % 50 Norr 13 av 23 56.5 Sthlm/Gotland 141 av 216 65.3 Syd 47 av 83 56.6 Sydöstra 18 av 44 40.9 Uppsala/Örebro 59 av 87 67.8 Väst 50 av 84 59.5 RIKET 328 av 537 61.1 0 25 50 75 100 Andel Regionala data är osäkra med hänsyn till få fall, men det är glädjande att det i två regioner rapporteras att 2/3 av surveillanceupptäckta kan bli föremål för kurativt syftande behandling (fig 16). 5.1.4 Överlevnad Kvalitetsindikator: Överlevnad vid hepatocellulär cancer. Syfte: För hela gruppen av patienter med HCC är 5-årsöverlevnaden 19 %, vilket innebär en ökande femårsöverlevnad. För att spegla överlevnad för hela gruppen av HCC, så har vi måltal för såväl aktivt palliativt behandlade patienter (2 år), som kurativt behandlade (2 och 5 år). Måltal: Relativ tvåårsöverlevnad överstigande 50 % för palliativt behandlade, samt överstigande 80 % efter potentiellt kurativt behandling. Relativ femårsöverlevnad efter diagnos > 50 % för den sammanlagda gruppen som behandlats med leverresektion, ablation, samt transplantation. Materialet som studeras består av 2768 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) i perioden 2009-. Överlevnad vid hepatocellulär cancer har analyserats också med hänsyn till etablerade riskfaktorer och stadium vid diagnos. En relativ medianöverlvnad om ett år uppfattas som en ökning jämfört med historiska data. Stadium, avsaknad av associerad leversjukdom samt diabetes försämrar överlevnaden (fig 18 och fig 19). Ingen skillnad i överlevnad ses mellan könen, trots att manligt kön ofta ansetts som en prognostiskt ogynnsam faktor. I figur 17 ses regionala överlvnadsdata. Skillnad finns mellan regionerna, men när relativ femårsöverlevnad analyseras efter kurativ behandling är differensen mellan regionerna relativt liten (med hänsyn taget till den rapporterade skillnaden i val av första behandling). Skillnader mellan regioner bestyrkas av tabell 17 som visar åldersstandardiserad relativ överlevnad per region 1 och 5 år efter diagnos. I figur 18 redovisas överlevnad med hänsyn till tumörstadium. På grund av få observationer av T-stadium T3b redovisas överlevnad samlat för kategorierna T3-3a,N0,M0 och T3b,N0,M0. TNM korrelerar till överlevnad, där det vid lågt tumörstadium T1 (singulär tumör) på- visas en relativt god långtidsöverlevnad. Detta trots att 2/3 av alla som får diagnosen primär levercellscancer 40 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) rapporteras ha en associerad leversjukdom (tabell 18). Figur 17 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer 2009-. Uppdelat efter region (enligt patientens hemort vid diagnos). Överlevnad redovisas för a) alla patienter, b) de patienter som genomgått kurativt syftande behandling och c) de patienter där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Inga statistiskt signifikanta skillnader ses mellan de olika regionerna. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 a) Alla patienter med diagnos hepatocellulär cancer Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 223 145 109 84 65 55 43 35 23 22 16 Norr 647 452 336 238 175 131 82 61 48 41 28 Sthlm/Gotland 447 294 229 183 138 114 92 71 58 36 34 Syd 311 216 170 126 93 82 56 36 29 29 29 Sydöstra 601 382 280 205 153 116 82 63 49 38 31 Uppsala/Örebro 539 321 254 190 155 123 94 73 53 51 41 Väst Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 b) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 76 71 70 58 53 46 42 39 25 20 12 Norr 231 219 200 153 116 96 59 45 35 33 21 Sthlm/Gotland 141 137 129 114 102 91 70 57 48 37 35 Syd 105 99 95 80 64 58 45 28 24 24 21 Sydöstra 162 154 139 122 104 81 55 45 38 34 20 Uppsala/Örebro 156 152 146 128 110 92 75 57 51 48 37 Väst Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 c) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som inte genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 125 59 32 22 12 10 8 4 4 4 3 Norr 348 178 108 66 46 34 22 13 10 6 6 Sthlm/Gotland 266 129 84 57 32 27 19 11 8 6 6 Syd 166 84 50 30 19 16 9 7 Sydöstra 399 200 126 76 45 31 19 17 11 7 6 Uppsala/Örebro 363 152 98 59 44 32 21 15 9 9 9 Väst 41

5 Primär cancer Tabell 17 Punktskattning av åldersstandardiserad relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos, dels för alla patienter med HCC, dels för de HCC fall som genomgått kurativt syftande behandling och dels de patienter med HCC som inte erhållit kurativ behandling (figur 17). 1 år efter diagnos 5 år efter diagnos Antal Överl. Antal Överl. 95 %-CI at risk (%) at risk (%) 95 %-CI Alla HCC Norr 109 52.5 45.8-59.2 16 23.6 16.2-31.1 Sthlm/Gotland 336 53.8 49.7-57.8 28 16.6 12.1-21.1 Syd 229 54.7 50.0-59.4 34 21.4 16.4-26.4 Sydöstra 170 57.2 51.4-63.0 29 22.1 16.4-27.9 Uppsala/Örebro 280 49.6 45.4-53.8 31 16.4 12.3-20.5 Väst 254 50.1 45.6-54.6 41 22.4 17.4-27.5 Kurativt behandlade HCC Norr 70 90.7 83.1-98.3 12 52.1 35.6-68.5 Sthlm/Gotland 200 90 85.1-94.8 21 35 24.2-45.9 Syd 129 94.8 90.2-99.4 35 54.6 41.5-67.7 Sydöstra 95 90.2 83.8-96.7 21 43.5 31.2-55.9 Uppsala/Örebro 139 88.2 82.5-94.0 20 43.9 32.2-55.6 Väst 146 94.4 89.8-99.0 37 64.9 49.7-80.1 Icke kurativt behandlade HCC Norr 32 26 18.2-33.8 3 6 1.8-10.3 Sthlm/Gotland 108 31 26.3-35.7 6 4.1 1.5-6.7 Syd 84 34 27.6-40.4 6 4.3 1.5-7.0 Sydöstra 50 31.8 24.7-38.9 0 Uppsala/Örebro 126 32 27.4-36.6 6 4.3 1.9-6.7 Väst 98 27.5 22.7-32.3 9 4.2 1.9-6.6 5.1.4.1 TNM-status Materialet som studeras består av 2459 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD- 10=C22.0) i perioden 2009- och där information om klinisk TNM-status finns angiven på anmälningsformuläret. TNM systemet används idag sällan vid beslut om behandling. Det diskriminerar dock prognos, och fortsatt arbete är motiverat för att identifiera undergrupper, med hänsyn till TNM, där det är motiverat med en ändrad behandlingsstrategi. 42 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 18 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan. Patienter med diagnos 2009-. Solitär tumör oavsett storlek (T1), är en prognostiskt gynnsam grupp av patienter, medan gruppen av multipla tumörer, med en största tumördiameter >5cm (T3) ger sämre förutsättningar för kuration. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,N0,M0 Övriga 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 700 625 547 424 329 273 196 142 107 83 55 T1,N0,M0 462 392 316 238 173 132 87 64 44 41 30 T2,N0,M0 422 244 165 105 71 55 32 26 19 16 16 T3,N0,M0 875 373 206 133 95 77 58 46 34 24 23 Övriga 5.1.4.2 Associerad leversjukdom Materialet som studeras består av 2677 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden 2009- och där svar på frågan om associerad leversjukdom finns (diabetes ökar risk för utveckling av HCC, men tas inte med i denna sammanställning). Underliggande leversjukdom rapporteras för 2/3, dock i varierande förekomst mellan regionerna (tabell 18). Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede (tabell 19), vilket kan förklara att överlevnaden är bättre (figur 19). Tumörstaging vid associerad leversjukdom (preterapeutisk staging) ses i tabell 19. Noteras att tumördiameter och stadie är mer avancerat i gruppen utan underliggande leversjukdom. Tabell 18 Andelen underliggande leversjukdom vid HCC. Patienter som fått diagnos 2009-. Skillnader finns i andel beroende på boenderegion. Associerad leversjukdom? Ja (%) Nej (%) Total Norr 130 (59.9) 87 (40.1) 217 ( 100 ) Sthlm/Gotland 478 (74.2) 166 (25.8) 644 ( 100 ) Syd 294 (70.7) 122 (29.3) 416 ( 100 ) Sydöstra 208 (69.8) 90 (30.2) 298 ( 100 ) Uppsala/Örebro 363 (62.6) 217 (37.4) 580 ( 100 ) Väst 387 (74.1) 135 (25.9) 522 ( 100 ) Total 1860 (69.5) 817 (30.5) 2677 ( 100 ) 43

5 Primär cancer Tabell 19 Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom. Patienter med diagnos 2009-. I gruppen med avsaknad av associerad leversjukdom är tumörsjukdom ofta mer avancerad både mött som tumördiameter, TNM eller andel med max 3 tumörer, bedömda som sannolikt inom de sk Milankriterierna. Associerad leversjukdom? Ja Nej Totalt Antal Totalt 1860 (100 %) 817 (100 %) 2677 (100 %) Milan kriterier Inom Milan kriterier 712 (38.3 %) 128 (15.7 %) 840 (31.4 %) Ej inom Milan kriterier 1148 (61.7 %) 689 (84.3 %) 1837 (68.6 %) TNM T1-2,N0,M0 913 (49.1 %) 242 (29.6 %) 1155 (43.1 %) Ej T1-2,N0,M0 947 (50.9 %) 575 (70.4 %) 1522 (56.9 %) Tumördiameter Median tumördiameter 40 mm 80 mm 50 mm Att överlevnad trots associerad leversjukdom kan vara bättre, finns väl belagt i litteraturen. Spontant uppträdande levercancer upptäcks ofta i mer avancerade tumörstadium, vilket anses vara den viktigaste faktorn. 5.1.4.3 Cirros Materialet som studeras består av 2421 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD- 10=C22.0) i perioden 2009- och där svar på frågan om cirros finns. Regionala skillnader finns i förekomst av underliggande cirros, vilket också då kommer att påverka val av behandling. Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede och prognosen är då bättre (se ovan tabell 19), men om cirros har utvecklats så finns inte denna prognostiska fördel kvar (figur 19). Tabell 20 Andelen cirros vid HCC, patienter med diagnos 2009-. Förekomst av cirros varierar mellan regionerna, vilket sannolikt påverkar val av behandling. Cirros? Ja (%) Nej (%) Total Norr 85 (43.4) 111 (56.6) 196 ( 100 ) Sthlm/Gotland 452 (77.1) 134 (22.9) 586 ( 100 ) Syd 238 (62.8) 141 (37.2) 379 ( 100 ) Sydöstra 154 (58.1) 111 (41.9) 265 ( 100 ) Uppsala/Örebro 295 (56.7) 225 (43.3) 520 ( 100 ) Väst 344 (72.4) 131 (27.6) 475 ( 100 ) Total 1568 (64.8) 853 (35.2) 2421 ( 100 ) 44 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 19 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros. Patienter med diagnos 2009-. Gruppen utan associerad leversjukdom har som grupp mer avancerade tumörer (se ovanstående tabell om tumörstadium), varför tendens till sämre överlevnad är förståelig. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Associerad leversjukdom utan cirros Cirros Ingen associerad leversjukdom 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 329 229 171 135 106 85 61 43 30 21 21 Associerad leversjukdom utan cirros 1568 1089 845 625 468 375 276 205 146 126 92 Cirros 511 311 234 164 119 92 62 52 49 31 28 Ingen associerad leversjukdom 5.1.4.4 Tumöringrepp I registret registreras såväl det första tumöringreppet, såväl som behov av förnyad kirurgi. Vid överlevnadsanalys tas enbart data från första ingreppet med. Datamaterialet består därför av data för 871 fall som fått diagnos hepatocellulär cancer (C22.0) och där tumöringreppsformulär avseende ablation, resektion eller transplantation finns (första/enda ingreppet). Av 2777 rapporterade patienter har 31 % (n=871) behandlats med kurativt syftande behandlingar. För är andelen 36 % att jämföra med 30 % för tiden 2009-2014. Figuren anger tid efter ingrepp. Andelen cross-over som fått fler behandlingar är låg. Däremot är grupperna inte jämförbara, varför skillnader i överlevnad enbart kan tolkas som överlevnad med hänsyn till selekterad behandling (stadie överensstämmer inte mellan grupperna), se figur 21. Resektionsfrekvensen ökar över tiden i de flesta regionerna, men ffa ses regionala preferenser för ablation, men finns även för transplantation. Dessa skillnader motiverar fortsatt arbete för att säkerställa att patienter erbjuds en likvärdig vård. Regionala skillnader i prognos (figur 17) återspeglar inte bara val av behandling utan kan återspegla selektion. 45

5 Primär cancer Tabell 21 Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet). Patienter som fått diagnos 2009-. Rad-% anges inom parentes. Regionala skillnader är påtagliga för ablationer och transplantation. Dessa skillnader kan motivera analyser på nationell nivå av överlevnad. Ingrepp Ablation (%) Resektion (%) Transplantation (%) Total Norr 10 (13.2) 54 (71.1) 12 (15.8) 76 ( 100 ) Sthlm/Gotland 126 (54.5) 73 (31.6) 32 (13.9) 231 ( 100 ) Syd 26 (18.4) 68 (48.2) 47 (33.3) 141 ( 100 ) Sydöstra 26 (24.8) 62 (59.0) 17 (16.2) 105 ( 100 ) Uppsala/Örebro 72 (44.4) 73 (45.1) 17 (10.5) 162 ( 100 ) Väst 41 (26.3) 69 (44.2) 46 (29.5) 156 ( 100 ) Total 301 (34.6) 399 (45.8) 171 (19.6) 871 ( 100 ) 46 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 20 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-. Åldersstandardiserad rat (justerad för ålder och kön). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. Den kraftiga ökningen av ablationer i två regioner visar på skillnader i behandlingstradition, där effekten fortfarande ej är känd, men där det ur patientsynpunkt är otillfredsställande att behandling beror på boenderegion. 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 7 7 7 2 8 14 9 Sthlm/Gotland 14 7 13 9 15 20 24 Syd 7 4 10 6 13 9 17 Sydöstra 7 4 4 13 12 15 17 Uppsala/Örebro 8 16 14 7 9 10 6 Väst 9 5 3 11 8 10 20 Ablationer (enbart) 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 0 0 0 0 3 3 6 Sthlm/Gotland 19 33 25 24 35 58 81 Syd 1 5 3 6 6 8 4 Sydöstra 1 1 6 9 2 5 3 Uppsala/Örebro 7 4 8 11 19 33 40 Väst 3 7 10 6 6 4 15 Man kan se en markant ökning av andelen ablationer i Stockholm/Gotland respektive Uppsala som 47

5 Primär cancer står för 81 % av Sveriges alla ablationer för HCC, medan övriga riket har oförändrad användning av ablation. Figur 21 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och som genomgått transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp. Indelat efter typ av ingrepp. Patienter som fått diagnos 2009-. Överlevnad mellan behandlingar är inte möjlig i denna analys, eftersom tex ablativ behandling enbart används vid små tumörer. Figuren utgår från behandling, och behandlingsgrupperna har olika tumörbörda, ålder och leverfunktion. Några bedömningar om långtidsöverlevnad efter ablation med hänsyn till den kraftiga ökningen under de senaste åren kan ej dras från denna graf. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ablation Resektion Transplantation 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 301 278 221 161 122 101 65 51 41 39 17 Ablation 397 364 299 241 189 159 107 76 60 45 37 Resektion 171 163 151 129 117 95 71 56 55 52 44 Transplantation Relativ överlevnad fem år efter diagnos skattas som 49 % för patienter som genomgått resektion som första ingrepp, 35 % för patienter som genomgått ablativ behandling och 76 % för patienter som genomgått transplantation som första ingrepp (fig 21) 48 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5.1.4.5 Förnyad ingrepp Tabell 22 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer. Patienter som fått diagnos 2009-. Enbart ingrepp genomförda med minst 3 månaders mellanrum räknas som förnyade ingrepp. Regionala skillnader ses för andel som bedöms vara möjliga att behandla med upprepade interventioner vilket bör analyseras. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 70 (92.1) 6 ( 7.9) 0 ( 0.0) 76 ( 100 ) Sthlm/Gotl 177 (76.6) 40 (17.3) 14 ( 6.1) 231 ( 100 ) Syd 130 (92.9) 10 ( 7.1) 0 ( 0.0) 140 ( 100 ) Sydöstra 96 (91.4) 9 ( 8.6) 0 ( 0.0) 105 ( 100 ) Upps./Ö.bro 134 (82.7) 18 (11.1) 10 ( 6.2) 162 ( 100 ) Väst 136 (87.2) 19 (12.2) 1 ( 0.6) 156 ( 100 ) Total 743 (85.4) 102 (11.7) 25 ( 2.9) 870 ( 100 ) 49

5 Primär cancer 5.1.4.6 Planerade palliativa åtgärder I anmälningsformulär anges planerad behandling. I de fall då kurativ intention inte är möjlig anges om aktiv palliation med antitumoral behandling är möjlig. Aktiv palliation vid HCC innefattar kemoembolisering (cellgift via leverartär, där olika administrationsformer finns) alternativt medicinsk behandling (sorafenib). En tidig upptäckt av tumör möjliggör att en större andel får aktiv antitumoral behandling. I europeiska guidelines har det angivits som mål att 40 % av HCC skall kunna behandlas med aktivt palliativ behandling. Begränsande för behandlingsmöjlighet är leverfunktion och allmäntillstånd. Av 2780 rapporterade patienter har 25 % behandlats med pallitivt syftande behandlingar, av vilka 352 patienter har angetts bli planerade för kemoembolisering och 378 planeras för medicinsk antitumoral behandling (båda behandlingstyper har angetts för 22 patienter). Andelen som planerades för aktiv palliativ behandling under var 23 % jfrt med 26 % under tiden 2009-2014. Tabell 23 ger en översikt över patienter som ingår i analysen. Urvalet baseras på patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden 2009- där anmälningsformuläret indikerar att kurativ behandling inte är planerad men att en av följande alternativ anges: Ingen antitumoral behandling Kemobembolisering (TACE) Medicinsk tumörbehandling med palliativ avsikt Tabell 23 Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling. Patienter med diagnos 2009-. Inom parentes anges hur stor en andel av HCC patienter i respektive grupp det angivna antalet representerar. Skillnader ses i antal och andelar som planeras för ffa kemoemboliseringar, men den verksamheten ökar i samtliga regioner och skillnad/region är därför sannolikt mindre än vad som framgår. Planerad åtgärd Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk Totalt Norr 80 (35.9) 8 ( 3.6) 37 (16.6) 125 (56.1) Sthlm/Gotland 158 (24.4) 87 (13.4) 103 (15.9) 348 (53.8) Syd 135 (30.2) 61 (13.6) 70 (15.7) 266 (59.5) Sydöstra 118 (37.9) 14 ( 4.5) 34 (10.9) 166 (53.4) Totalt 983 (35.5) 309 (11.2) 375 (13.5) 1667 (60.2) Uppsala/Örebro 260 (43.3) 68 (11.3) 71 (11.8) 399 (66.4) Väst 232 (43.0) 71 (13.2) 60 (11.1) 363 (67.3) 50 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 22 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Indelat efter typ av ingrepp. Medianöverlevnad efter planerad kemoembolisering har ökat från tidigare rapporter till nu 20.8 månader, vilket understryker att denna gruppen är prognostiskt mer gynnsam. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 983 307 178 104 62 43 31 24 13 10 8 Ingen planerad 309 276 212 150 100 77 49 35 23 15 15 Kemoembolisering 375 219 109 55 31 25 12 10 4 2 2 Medicinsk 5.1.5 Återfall efter kurativt syftande kirurgi Återfall i levercellscancer Syfte: Återfall introduceras från denna årsrapport för potentiellt kurativt behandlade. Indikator innefattar andel av kurativt behandlade (enligt formulär 3), som inte har fått återfall efter behandling. Täckningsgraden är fortfarande inte inte hög i alla regioner, vilket skall beaktas då resultatet tolkas. Resultat: 38 % återfall rapporteras 2 år efter behandling för HCC. Sannolikheten för återfall undersöks med hjälp av competing risks metodik (se avsnit 2.6.2.3). 51

5 Primär cancer Figur 23 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter kön. Tabell 24 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter kön. Redan inom 2 år noteras återfall på ca 38 % oberoende av kön (se tabell nedan). Månader 12 24 Män Död 7.4 10.2 Kvinnor Död 10.4 13.8 Män Recidiv 21.2 39.0 Kvinnor Recidiv 21.7 37.0 52 SweLiv - Årsrapport

5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 24 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Tabell 25 Orsaksspecifik kumulativ incidens för återfall och död (%) 12 och 24 månader efter behandling. Patienter med HCC som fått diagnos 2009-2013 och där uppföljningsformulär har rapporterats. Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Gruppen behandlad med transplantation har låg recidivrisk i jämförelse med resektion och ablation, och skillnad ses också i risk för död, men detta underlag är inte tillräckligt för att förorda en ökning av andelen som genomgår transplantation, eftersom det ofta rör sig om olika prognostiska grupper. Månader 12 24 Ablation Död 8.1 13.9 Resektion Död 9.0 13.4 Transplantation Död 4.6 4.6 Ablation Recidiv 27.4 51.6 Resektion Recidiv 22.4 37.4 Transplantation Recidiv 3.5 11.7 53

5 Primär cancer 5.2 Gallvägscancer Figur 25 Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Över tid ses fortsatt högre incidens hos kvinnor, men lite svårförklarat också större skillnader mellan regionerna. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår Norr 13 18 16 11 16 13 13 Sthlm/Gotland 29 24 30 29 35 35 35 Syd 16 21 24 24 25 20 16 Sydöstra 12 12 21 16 26 24 28 Uppsala/Örebro 33 25 23 32 29 38 31 Väst 35 29 28 22 43 39 51 Norr 25 23 19 16 18 22 20 Sthlm/Gotland 44 49 43 38 47 43 56 Syd 32 33 28 32 35 27 27 Sydöstra 26 28 36 34 33 27 39 Uppsala/Örebro 44 48 51 48 48 47 40 Väst 51 35 41 43 46 72 52 Incidens är högre hos kvinnor, och incidensen divergerar mellan regionerna, där tex södra regionen visar på hälften så låg incidens som västra och sydöstra regionen (se figur 25). 5.2.1 Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Syfte: Kurativt syftande behandling innebär möjlighet till långtidsöverlevnad och bot, varför en hög andel eftersträvas. En felkälla kan vara varierande inrapportering av ffa kliniskt upptäckta fall, vilka ofta är palliativa. Indikatorn registrerar andel av C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer) och C23.9 (gallblåsecancer) som planeras och rapporteras ha genomfört kurativt syftande behandling. Måltal: Att kurativt syftande behandling skall vara möjlig i ökande omfattning och i mer än 40 % av fallen. Resultat: Kurativt syftande behandling möjlig för 21 % med C22.1, 25 % med C23.9, och 14 % med C24 år. Trots ett gemensamt måltal, så debuterar de olika diagnoserna via olika vårdkedjor. Nationella rekommendationer har saknats, men ett nationellt vårdprogramarbete kommer att finnas från 2016 som grund för ett förbättringsarbete. Andel som blir föremål för kurativt syftande kirurgi varierar mellan regionerna. Det kan inte enbart förklaras av varierande grad av palliativa patienter som rapporteras eftersom tex sydöstra regionen rapporterar bade hög aktivitet och incidens, medan det omvända också ses. Det kan därför finnas skillnader som är relevanta ur patientens synpunkt. 54 SweLiv - Årsrapport

5.2 Gallvägscancer Figur 26 Andel av alla registrerade med C22.1(intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) under diagnosåren 2009- som enligt tumöringreppsformulär genomgått kurativt syftande behandling, (Resektion, Ablation eller Transplantation) inkluderande de fall av gallblåsecancer som upptäckts en passant och som anmälts radikalt opererade. Skillnader finns mellan regionerna avseende andelen palliativa patienter som inrapporterats, varför de absoluta skillnaderna är svåra att bedöma. Dock bör målsättning vara att öka andelen kurativt behandlade i samtliga regioner. Boenderegion N % Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 23 av 212 6 av 33 103 av 449 18 av 91 46 av 317 5 av 43 60 av 296 17 av 70 70 av 471 17 av 72 78 av 487 17 av 103 380 av 2232 80 av 412 10.8 18.2 22.9 19.8 14.5 11.6 20.3 24.3 14.9 23.6 16.0 16.5 17.0 19.4 0 25 50 75 100 Andel 55

5 Primär cancer 5.2.2 Intrahepatisk gallvägscancer Materialet som studeras består av 889 patienter som fått diagnosen intrahepatisk gallvägscancer (ICD-10=C22.1). Intrahepatisk gallvägscancer är fortfarande en ovanlig tumör med låg överlevnad, som är överrepresenterad vid underliggande leversjukdom. Regionala differenser finns avseende incidens. 5.2.2.1 Tumöringrepp Varje patient kan registreras för fler än en behandling. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data rörande första ingreppet med. Datamaterialet består därför av data för 172 fall som fått diagnosen intrahepatisk gallvägscancer (C22.1) och där tumöringreppsformulär avseende ablation, resektion eller transplantation finns (första/enda ingreppet). För de 172 fall har 4 transplantationer, 164 resektioner och 4 ablationer rapporterats. Överlevnad redovisas samlat för alla rapporterade fall med intrahepatisk gallvägscancer som genomgått kirurgiskt ingrepp (se figur 27). Relativ överlevnad efter kurativt syftande behandling kring 50 % motiverar utökade kriterier med hänsyn till att övriga behandlingsalternativ har så dåligt utfall. Figur 27 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009- och där kirurgisk ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras. Överlevnaden efter kirurgisk behandling är hög i förhållande till litteraturen, och leder till att det pågår en diskussion om hur andelen kirurgiskt behandlade skall kunna ökas. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen planerad Kirurgisk rapporterad Medicinsk planerad 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 311 89 43 24 15 12 12 4 2 2 1 Ingen planerad 172 157 143 107 80 58 43 42 42 32 27 Kirurgisk rapporterad 286 166 100 49 27 17 10 6 4 Medicinsk planerad 5.2.2.2 Planerade palliativa åtgärder Tabell 26 ger en översikt över patienter som ingår i analysen. Urvalet baseras på patienter som fått diagnosen intrahepatisk gallvägscancer i perioden 2009- där anmälningsformuläret indikerar att kurativ behandling inte är planerad men att en av följande alternativ anges: Ingen antitumoral behandling Medicinsk tumörbehandling med palliativ avsikt 56 SweLiv - Årsrapport

5.2 Gallvägscancer Tabell 26 Andel som planeras för palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer. Regionala skillnader synes föreligga avseende bedömning om det palliativa värdet av medicinsk antitumoral behandling, som ju tyvärr inte antyds påverka långtidsöverlevnaden enligt figur 27. Planerad åtgärd Ingen planerad (%) Medicinsk (%) Total Norr 25 (42.4) 34 (57.6) 59 ( 100 ) Sthlm/Gotland 67 (44.7) 83 (55.3) 150 ( 100 ) Syd 29 (37.7) 48 (62.3) 77 ( 100 ) Sydöstra 29 (80.6) 7 (19.4) 36 ( 100 ) Uppsala/Örebro 92 (59.7) 62 (40.3) 154 ( 100 ) Väst 70 (56.5) 54 (43.5) 124 ( 100 ) Total 312 (52.0) 288 (48.0) 600 ( 100 ) Tabellen visar en tydlig skillnad mellan regionerna avseende användandet av medicinsk palliativ behandling, trots att man i figur 27 kan se en överlevnadsvinst av detta. 57

5 Primär cancer 5.2.3 Cancer i gallblåsa Materialet som studeras består av 1048 patienter som fått diagnosen cancer i gallblåsa (ICD-10=C23.9). Överlevnadsanalys i figur 28 utgår från staging som fanns vid tidpunkt vid behandlingskonferens. Som framgår av figur 30 så kan en aktiv behandling även vid T3-T4 medge långtidsöverlevnad. 5.2.3.1 Preterapeutisk staging Den preterapeutiska staginggruppen polyp tas inte med i överlevenadsanalysen, på grund av få observationer. Figur 28 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa under tiden 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär. Preterapeutisk bedömning av gallblåsecancer utan synlig infiltration i lever (T1) har en gynnsam prognos. Graf utgår från postoperativt säkerställd cancer. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1 T2 T3 T4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 275 214 184 148 117 95 73 60 49 47 43 T1 T2 480 192 91 45 31 16 11 10 9 7 4 T3 191 54 20 11 6 5 5 5 5 5 T4 5.2.3.2 Behandlingar Varje patient kan potentiellt ingå flera gånger i behandlings-registret. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data rörande första ingreppet med. Datamaterialet består därför av data för 1002 fall som fått diagnosen cancer i gallblåsa, och som genomgått ett ingrepp som registrerats. Av de 1002 fall har det för 74 patienter angetts att tumören har upptäckts operativt en passant utan att ytterligare ingrepp är registrerad. Inget tumöringreppsformulär har rapporterats för 612 fall och för ytterligare 114 fall finns ett ingreppsformulär där det angetts att inget ingrepp är genomfört. Dessa sistnämnda två grupper tjänar här som kontroll (ingen, innebärande ingen kirurgisk behandling). Endast 20 % av gallblåsecancrarna genomgår kirurgisk åtgärd. Av de 74 fall med operativt en passant upptäckta tumörer utan ytterligare registrerade ingrepp var 33 T1-T2 (46.5 %) och 34 T3 (47.9 %). För denna grupp estimeras ett-års relativ överlevnad till 74.6 % för de som preterapeutisk bedömts som T1-T2 och 31.7 % för de som preterapeutisk bedömts som T3. 58 SweLiv - Årsrapport

5.2 Gallvägscancer Figur 29 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa under tiden 2009-, indelat efter ingrepp, och hur gallblåsecancern upptäcktes. Gruppen av en passantupptäckt gallblåsecancer som genomgår efterföljande kirurgi av leverbädd och lymfkörtlar skiljer ut sig som en prognostiskt gynnsam grupp. Gruppen en passantupptäckt innehåller både de med god prognos och utan ytterligare behandlingsmöjligheter. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen Resektion En passant operation utan ytterligare ingrepp En passant operation och efterföljande resektion 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 726 265 119 61 33 24 20 19 18 16 13 Ingen 149 136 113 97 75 53 43 32 28 24 24 Resektion 74 48 40 26 19 17 11 10 10 10 10 En passant operation utan ytterligare ingrepp 53 52 51 43 40 32 28 27 27 27 27 En passant operation och efterföljande resektion Figur 30 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa och som genomgått kirurgisk behandling, indelat efter preterapeutisk staging. Trots generellt dålig prognos vid T3, noteras ca 29 % femårsöverlevnad för de där kirurgi har genomförts. Om motsvarande redovisning görs utifrån postoperativt PAD är femårsöverlevnaden 52 % för T1-2 och <21 % för T3-4. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 T1 T2 T3 T4 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 120 113 99 85 62 45 40 33 24 24 24 T1 T2 41 32 23 22 14 10 7 7 7 7 7 T3 T4 59

5 Primär cancer 5.2.4 Cancer i gallgång/gallvägar Perihilär cancer som studeras består av 671 patienter som fått diagnosen cancer i gallgång/gallvägar (ICD-10=C24). 5.2.4.1 Tumöringrepp Vid överlevnadsanays tas enbart data rörande första ingreppet med, i de fall som fler än ett registreras. Datamaterialet består därför av data för 673 fall som fått diagnosen cancer i gallgång/gallvägar (C24). Kategorin opererad omfattar patienter där det finns ett tumöringreppsformulär som indikerar genomfört ingrepp, eller fall där en passantupptäckt tumör noterats i samband med transplantation; kategorin Ingen op registrerat omfattar patienter där inget tumöringreppsformulär finns, eller där formuläret finns men detta indikerar att ingrepp ej genomförts. Tabell 27 Patienter med diagnos perihilär cancer under tiden 2009- som blir föremål för kurativt syftande behandling per region. Andelen som blir föremål för resektion skiljer sig åt mellan regionerna, men det finns också geografiska skillnader (tex att västra regionen rapporterar ca 26 % av all perihilär cancer) varför det är oklart om andelsskillnader egentligen färgas av hur stor del av alla perihilära maligniteter som fångas i registret, och hur de registreras. Opererad? Ingen op registrerad (%) Resektion (%) Transplantation (%) Annan op (%) Total Norr 59 (83.1) 5 ( 7.0) 1 ( 1.4) 6 ( 8.5) 71 ( 100 ) Sthlm/Gotland 87 (75.7) 17 (14.8) 1 ( 0.9) 10 ( 8.7) 115 ( 100 ) Syd 97 (88.2) 5 ( 4.5) 5 ( 4.5) 3 ( 2.7) 110 ( 100 ) Sydöstra 97 (89.8) 11 (10.2) 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 108 ( 100 ) Uppsala/Örebro 81 (87.1) 6 ( 6.5) 0 ( 0.0) 6 ( 6.5) 93 ( 100 ) Väst 152 (86.4) 16 ( 9.1) 8 ( 4.5) 0 ( 0.0) 176 ( 100 ) Total 573 (85.1) 60 ( 8.9) 15 ( 2.2) 25 ( 3.7) 673 ( 100 ) För de 573 patienter där inget ingrepp har registrerats/genomförts, skattas åldersstandardiserad relativ överlevnad 5-år efter diagnos till 1.4 % med median överlevnad på 6 månader från diagnos. För 103 patienter finns ett ingrepp rapporterad, och för dessa finns information avseende radikalitet vid 89 patienter. Av dessa 89 patienter har 44 bedömts som radikalt opererade. Som framgår av figur 31 ses långtidsöverlevnad även vid icke radikal operation. 60 SweLiv - Årsrapport

5.2 Gallvägscancer Figur 31 Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte. Även för icke radikalt opererade finns en 19 %-ig långtidsöverlevnad, vilket understryker komplexiteten i bedömning av radikalitet där det inte finns någon nationell concensus. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Radikalt op Icke radikalt op/okänt 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 43 36 30 30 29 22 21 17 15 14 14 Radikalt op 57 49 42 29 22 14 13 10 8 8 8 Icke radikalt op/okänt 61

6 Metastatisk sjukdom 6 Metastatisk sjukdom Tabell 28 Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår. Diagnosår 2009-14 (%) (%) Total (%) Adenoca från ventrikel 3 ( 0.1) 0 ( 0.0) 3 ( 0.1) Bröst 26 ( 1.2) 4 ( 1.1) 30 ( 1.2) Endokrin tumör 100 ( 4.8) 10 ( 2.6) 110 ( 4.4) Gynekologisk malignitet 19 ( 0.9) 4 ( 1.1) 23 ( 0.9) Kolon/Rektum 1794 (85.5) 345 (90.8) 2139 (86.3) Melanom 42 ( 2.0) 3 ( 0.8) 45 ( 1.8) Övriga 114 ( 5.4) 14 ( 3.7) 128 ( 5.2) Total 2098 ( 100 ) 380 ( 100 ) 2478 ( 100 ) 6.1 Tumörbehandlingar Figur 32 visar förekommande tumörbehandlingar per ingreppsår för patienter med levermetastaser. För patienter som genomgått flera behandlingar visas samtliga: de 3253 behandlingar i figur 32 är registrerade för 2654 individer. Figur 32 Produktion: Tumörbehandlingar genomförda 2009-. Patienter med levermetastaser. Kolumnen % anger vilken andel av aktuell års produktion aktuell typ av ingrepp representerar. Ökning är markant för laparoskopisk kirurgi, ablationer men även för kilresektioner. Typ av ingrepp Resektion, minst 3 segment Antal % ingrepp per år 118 133 129 154 156 128 136 34.7 35.1 29.9 30.0 33.3 23.0 24.3 Resektion, 1 2 segment 91 103 114 116 82 101 99 26.8 27.2 26.4 22.6 17.5 18.1 17.7 Laparoskopisk leverkirurgi 10 13 12 26 23 43 47 2.9 3.4 2.8 5.1 4.9 7.7 8.4 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kilresektion 85 85 115 134 120 163 157 25.0 22.4 26.6 26.1 25.6 29.3 28.0 Ablativ behandling 36 45 62 84 88 122 121 10.6 11.9 14.4 16.3 18.8 21.9 21.6 0 50 100 150 200 Antal ingrepp per år Vid levermetastaser har antal inrapporterade ingrepp ökat med 65 % sedan 2009, och 1 % 62 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått mellan 2014 och. Laparoskopisk kirurgi visar en ökande trend. Antalet inrapporterade ablativa behandlingar har ökat med 236 % sedan 2009, och för jämfört med 2014 med -1 %. Om denna trend mot mindre invasiv kirurgi påverkar utfall kan studeras först om några år. I figur 32 har följande grupperingar tillämpats: Kilresektion Resektion, dvs. operationskod JJB förekommer eller minst ett segment ikryssad under Resektion av lever - Lokalisation och omfattning. Omfattning anges vara icke-anatomisk för minst ett segment, samtidigt som segmentresektion inte har angivits för något segment. Resektion, 1-2 segment Resektion, dvs. operationskod JJB förekommer eller minst ett segment ikryssad under Resektion av lever - Lokalisation och omfattning. Omfattning segmentresektion har angetts för 1 eller 2 segment. Resektion, 3 segment Resektion, dvs. operationskod JJB förekommer eller minst ett segment ikryssad under Resektion av lever - Lokalisation och omfattning. Omfattning segmentresektion har angetts för 3 eller flera segment. Laparoskopisk leverkirurgi Någon av följande operationskoder förekommer: JJA21, JJA41, JJA97, JJB71. 6.2 Resultatmått Materialet som studeras består av 2556 patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser (ICD- 10=C78.7) oavsett ursprung, dvs. där tumöringreppsformulär med information om genomfört ingrepp finns rapporterad. 6.2.1 Kolorektala levermetastaser 6.2.1.1 Incidens Det finns en känd differens mellan könen avseende förekomsten av kolorektal cancer. Om detta är orsak till den diskrepans som ses mellan könen avseende ett lägre incidens för kvinnor i registret för åldrarna 60-80 år, som blir föremål för kirurgi vid metastatisk sjukdom är oklart. En separat registerbaserad studie studerar frågan om faktorer som styr remittering för leverkirurgi vid kolorektal cancer. Den geografiska distributionen och incidensen av levermetastaser som är föremål för kirurgisk behandling eller ablativ behandling rapporteras i figur 33 (mätt som antalet fall som inrapporterats till registret). Täckningsgraden för dessa ingrepp är okänd. I figur 33 framgår en ökning av rapporterade ingrepp. Antal ingrepp för kolorektal levermetastasering respektive för andra metastaser framgår av sektion 6.2.1 respektive 6.2.2. Figur 33 visar en betydande skillnad i antal rapporterade kirurgiska behandlingar mellan olika regioner i Sverige. Det är oklart vad detta står för men kan avspegla skillnader i indikation för kirurgi. 63

6 Metastatisk sjukdom Figur 33 Åldersstandardiserad incidens för kolorektala levermetastaser som genomgått resektion/ablation enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 män/kvinnor. Diagnosår 2009-. Över tiden ses en ökad incidens, där de regionala skillnaderna fortfarande kan vara så stora som 50 %, vilket ur patientsynpunkt tyder på en kvarstående ojämlikhet. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 8 6 4 2 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per 100 000 män/kvinnor 10 8 6 4 2 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Diagnosår Norr 13 18 13 16 17 19 15 Sthlm/Gotland 23 38 39 35 41 53 60 Syd 22 29 31 30 31 26 37 Sydöstra 9 20 24 29 25 38 27 Uppsala/Örebro 17 30 36 43 36 43 47 Väst 16 42 24 33 38 43 37 Norr 6 8 10 10 8 12 12 Sthlm/Gotland 12 30 35 27 30 32 27 Syd 8 16 16 18 25 25 15 Sydöstra 5 8 10 13 17 20 21 Uppsala/Örebro 11 17 28 38 16 23 29 Väst 7 11 22 27 23 26 22 64 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått Figur 34 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per 100 000 invånare årsvis per boenderegion under tiden 2009-. Patienter med kolorektala levermetastaser cancer. Åldersstandardiserad rat (justerad för ålder och kön). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. Antalet ablationer i Stockholmsregionen är nu mer än dubbelt så många som i flera andra regioner vilket är en viktig men inte enda förklaring till hög andel ingrepp/100000 i den regionen. 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 29 30 27 31 28 28 26 Sthlm/Gotland 68 70 89 76 90 89 94 Syd 41 47 50 72 62 63 59 Sydöstra 33 38 42 47 48 66 61 Uppsala/Örebro 45 59 66 91 59 67 84 Väst 33 49 43 61 58 70 70 Ablationer (enbart) 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per 100 000 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ingreppsår Norr 0 0 4 3 3 12 6 Sthlm/Gotland 10 13 9 22 19 38 54 Syd 4 3 8 2 11 8 1 Sydöstra 1 2 4 7 4 2 5 Uppsala/Örebro 8 6 10 20 21 28 25 Väst 7 11 10 9 20 16 13 65

6 Metastatisk sjukdom 6.2.1.2 Överlevnad Materialet som studeras består av 2174 patienter (1347 män och 827 kvinnor) som genomgått ingrepp för diagnosen levermetastaser (ICD-10=C78.7) där ursprung anges som kolon och/eller rektum, dvs. där formulär för tumöringrepp med information om genomfört ingrepp har rapporterats. Figur 35 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region. Patienter med diagnos 2009-. Eftersom selektionen skiljer sig åt mellan regionerna understryker det att det inte i denna graf finns underlag för att bedöma att det finns skillnad mellan regionerna. Se figur 37 där överlevnad efter resektion vid begränsad tumörbörda jämförs mellan regionerna. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 186 182 158 135 113 85 78 66 61 45 33 Norr 504 472 412 353 288 231 197 162 133 101 75 Sthlm/Gotland 348 335 306 267 221 178 154 117 94 77 69 Syd 282 273 233 201 151 122 88 74 51 43 27 Sydöstra 448 420 352 300 247 214 175 140 120 79 68 Uppsala/Örebro 405 390 332 281 237 186 148 122 98 86 70 Väst Regionala skillnader kan återspegla selektion, och denna överlevnadskurva ger ingen vägledning avseende kirurgisk kvalitet. Någon statistiskt säkerställd skillnad i överlevnad mellan de olika regionerna kan inte ses. Tabell 29 Tumörbörda: Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos 2009- som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. Kolumnprocent anges inom parentes. Andelen som opereras för 6 tumörer skiljer sig från 10 till 22 % av de opererade, vilket dock inte räcker som förklaring till skillnad i operationsfrekvens mellan regionerna. Boenderegion Norr (%) Sthlm/Gotl (%) Syd (%) Sydöstra (%) Upps./Ö.bro (%) Väst (%) Total (%) Antal tumörer 1-3 114 (63.3) 340 (69.7) 262 (75.7) 185 (66.5) 322 (73.9) 316 (78.0) 1539 (72.2) 4-5 27 (15.0) 62 (12.7) 46 (13.3) 35 (12.6) 57 (13.1) 48 (11.9) 275 (12.9) 6-10 26 (14.4) 55 (11.3) 32 ( 9.2) 33 (11.9) 40 ( 9.2) 30 ( 7.4) 216 (10.1) >=11 13 ( 7.2) 31 ( 6.4) 6 ( 1.7) 25 ( 9.0) 17 ( 3.9) 11 ( 2.7) 103 ( 4.8) Lokalt extrahepatisk växt Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt 12 ( 6.7) 22 ( 4.5) 14 ( 4.0) 20 ( 7.2) 15 ( 3.4) 14 ( 3.5) 97 ( 4.5) Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 167 (92.8) 463 (94.9) 331 (95.7) 256 (92.1) 420 (96.3) 380 (93.8) 2017 (94.6) Saknas 1 ( 0.6) 3 ( 0.6) 1 ( 0.3) 2 ( 0.7) 1 ( 0.2) 11 ( 2.7) 19 ( 0.9) Total 180 ( 100 ) 488 ( 100 ) 346 ( 100 ) 278 ( 100 ) 436 ( 100 ) 405 ( 100 ) 2133 ( 100 ) I tabellen ser man att region Norr och Sydöstra opererar större andel patienter med många metastaser. 66 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått Figur 36 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt i samband med ingreppet. Uppdelat efter antal påvisade tumörer. Antal tumörer har betydelse för överlevnad där man noterar bäst prognos vid upp till två, men där gruppen 6-10 fortfarande visar 34 % femårsöverlevnad. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 3 4 5 6 10 >=11 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 884 856 757 673 563 466 379 301 248 181 146 1 421 405 346 294 241 189 168 148 125 94 81 2 233 223 192 155 135 115 102 79 62 45 41 3 177 169 144 127 102 92 70 54 49 36 29 4 98 94 83 65 46 34 25 23 22 17 16 5 216 197 158 130 102 79 59 48 33 26 24 6 10 103 90 67 50 32 20 11 10 7 >=11 Även i de selekterade fall som opererats trots stort antal tumörer ses långtidsöverlevnad. Att antalet tumörer har betydelse framgår samtidigt också i figur 36. Figur 37 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region. Patienter med diagnos 2009- som har 1-3 metastaser, utan lokalt extrahepatisk tumörväxt och som inte fått behandling i downsizing syfte innan ingrepp. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 46 46 39 36 34 26 20 15 13 10 10 Norr 191 185 177 153 130 112 84 68 55 45 27 Sthlm/Gotland 142 139 130 116 104 82 81 63 55 43 38 Syd 95 94 90 78 60 51 39 35 23 21 21 Sydöstra 149 143 122 119 99 90 80 62 60 44 40 Uppsala/Örebro 160 158 137 122 107 85 71 55 54 49 48 Väst 67

6 Metastatisk sjukdom Figur 38 Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling. Patienter med diagnos 2009-. Trots progress finns en liten grupp patienter som genomgått kirurgisk behandling, och i denna grupp finns långtidsöverlevnad, trots att vi generellt avstår från kirurgi vid progress Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Respons Stabil Progress 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från diagnos 1079 1075 1018 880 759 644 502 429 332 268 196 Respons 230 229 206 172 137 107 94 84 64 57 38 Stabil 51 51 46 37 29 19 14 12 9 6 6 Progress Andelen som selekterats för resektion trots progress är mycket låg (figur 38). I dessa selekterade fall har långtidsöverlevnad uppnåtts, vilket motiverar att selekterade fall skall genomgå resektion även vid progresss. Figur 39 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp och bedömning av om indikationen var neoadjuvant (operabel patient) downstaging (konverteringsterapi för att uppnå resektabilitet) resp oklart syfte. Observera att indikation för onkologisk behandling inför ingrepp har endast registrerats från 2013 och saknas därför för patienter som genomgått ingrepp tidigare. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 776 748 661 563 456 365 316 245 213 158 140 Ingen onkologisk behandling inför ingrepp 185 171 138 106 82 57 46 38 19 18 18 Downsizing 729 679 544 457 360 276 182 138 102 72 72 Neoadjuvant onkologisk behandling 446 434 411 378 337 298 275 250 229 201 169 Onkologisk behandling syfte ej registrerat Av figur 39 framgår att det finns ett fortsatt stöd för att selektera patienter för kirurgi utan föregående kemoterapi. Värdet av kemoterapi givet som neoadjuvant eller enbart adjuvant behandling 68 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått behöver ytterligare studeras i studieform. Figur 40 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet. Ablationsgruppen är liten, och tidigare selekterades ofta patienter som inte var lämpliga för kirurgi, vilket troligen påverkar siffrorna negativt. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Resektion Ablation 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 1947 1849 1609 1378 1122 921 760 628 496 368 308 Resektion 206 195 153 124 98 64 46 29 23 13 12 Ablation Av figur 40 ses att andelen som behandlas med ablation är låg jämfört med resektion (men inte vid jämförelse med kemoterapi). Den låga överlevnaden efter ablation måste tolkas med försiktighet eftersom selektion och eventuellt palliativa aspekter kan ha betydelse. Den ökning som finns för ablation motiverar samtidigt noggrann registrering av syfte och ablationsmetod för att medge förbättring. Figur 41 Åldersstandardiserad relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt (avser direktöverväxt mot kringliggande organ och vävnader såsom diafragma eller tarm) respektive ingen lokal extrahepatisk tumörväxt. Figuren omfattar inte leverkirurgi vid samtidig annan metastasering (såsom till lunga etc). Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 102 97 75 65 52 41 37 30 18 12 11 Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt 2051 1948 1687 1439 1170 948 771 633 499 370 306 Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 69

6 Metastatisk sjukdom 6.2.1.3 Radikalt resekerade Av de 1948 patienter med kolorektala levermetastaser som har recesserats, finns komplikations/pad formulär för 1823. Figur 42 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter radikalitet. Radikalitet definieras som 1mm marginal histopatologiskt, och vid multipla resektioner räknas ingrepp som icke radikalt om histopatologin tyder på det oavsett antal tumörer. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Radikal resektion Tveksam/ej bedömbar radikalitet Icke radikal 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från ingrepp 1411 1352 1201 1056 876 725 607 510 400 299 260 Radikal resektion 185 178 149 130 104 80 58 44 37 28 23 Tveksam/ej bedömbar radikalitet 138 120 94 76 44 28 26 21 10 9 9 Icke radikal Att gruppen tveksam radikalitet har relativt god långtidsöverlevnad (figur 42) innebär sannolikt att teknik såsom CUSA kan medge att lokal radikalitet ändå uppnås även trots tveksam patologisk radikalitet. Värdet av tumörreducerande kirurgi med palliativ intention framgår inte av gruppen icke radikal resektion, utan kan komma att studeras separat i studie. 70 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått 6.2.1.4 Samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation Tabell 30 Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året. Ingreppsår 2014 Totalt Antal opererade för KRLM 359 346 705 Antal med samtidig ågärd mot annan tumörlokalisation 45 38 83 - ingrepp för primär tumör 32 25 57 - åtgärd mot metastas 13 13 26 71

6 Metastatisk sjukdom 6.2.1.5 Förnyade ingrepp Tabell 31 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos 2009-. Andel som blir föremål för 3 ingrepp är enstaka procent, och är vanligast i Stockholm och Uppsalaregionen. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 158 (84.9) 23 (12.4) 5 ( 2.7) 186 ( 100 ) Sthlm/Gotl 388 (77.1) 87 (17.3) 28 ( 5.6) 503 ( 100 ) Syd 312 (89.9) 32 ( 9.2) 3 ( 0.9) 347 ( 100 ) Sydöstra 243 (86.2) 29 (10.3) 10 ( 3.5) 282 ( 100 ) Upps./Ö.bro 368 (82.1) 55 (12.3) 25 ( 5.6) 448 ( 100 ) Väst 344 (84.9) 57 (14.1) 4 ( 1.0) 405 ( 100 ) Total 1813 (83.5) 283 (13.0) 75 ( 3.5) 2171 ( 100 ) Figur 43 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp. Femårsöverlevnad påverkas inte mer än till mindre del av antal ingrepp, men som frmgår är ju grupperna som genomgår flera resektioner en selekterad grupp, där alla är i livet fram till ingrepp. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 >=3 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från första ingreppet 1813 1702 1439 1210 979 783 635 534 421 311 261 1 283 283 268 232 188 151 133 95 80 62 45 2 75 75 75 75 72 66 49 32 27 23 22 >=3 Av figur 43 framgår att överlevnaden för de som selekteras för flera ingrepp inte är lägre förrän efter <5 år efter ingrepp. 72 SweLiv - Årsrapport

6.2 Resultatmått Figur 44 Åldersstandardiserad relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet ingrepp. Femårsöverlevnaden skiljer sig inte åt mellan grupperna, vilket inte innebär att recidivrisken inte är högre för patienter som genomgått 3 i förhållande till 2 resektioner. Åldersstandardiserad relativ överlevnadssannolikhet 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2 >=3 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Månader från andra ingreppet 283 245 192 135 106 76 53 35 35 24 23 2 75 75 72 59 52 36 29 22 19 13 12 >=3 Av figur 44 framgår att det finns en femårsöverlevnad på ca 30 % även efter ett andra eller tredje ingrepp, 73

6 Metastatisk sjukdom 6.2.2 Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum Materialet som studeras består av 330 patienter som fått diagnosen levermetastaser (ICD-10=C78.7) och primär tumör anges som annat än kolon och/eller rektum. Endokrina tumörer särredovisas eftersom de även med andra behandlingar har långtidsöverlevnad. För övriga tumörer ses en god överlevnad vilket motiverar studier för att studera värdet av att införa resektion eller ablation som rutin för mer än metastaser från tarm eller endokrina tumörer. Figur 45 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge. Figur 46 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos 2009- som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge. Överlevnaden anges utan referens till överlevnad utan resektion. För bröstcancer finns en pågående diskussion om det finns en indikation för leverkirurgi. Selekterade fall av melanom anses vara en indikation, även om överlevnad här är sämre än för bröstcancer (men för melanom har etablerad kemoterapi sämre effekt). 74 SweLiv - Årsrapport