Cancer i lever och gallvägar

Transkript

1 Cancer i lever och gallvägar Årsrapport nationellt kvalitetsregister, 2017 Diagnosår: Svenska registret för cancer i lever och gallvägar

2 ISBN Beställningsadress Regionalt cancercentrum väst Västra Sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset SE GÖTEBORG Tel Mailadress - rccvast@rccvast.se Rapporterna kan laddas ner från Regionalt cancercentrum väst hemsida Regionalt cancercentrum väst, Västra sjukvårdsregionen

3 Innehållsförteckning 1 INLEDNING SYFTE OCH ORGANISATION Syfte med registret Organisation Registrets uppbyggnad Registerkvalitet och registrets styrning Styrgruppens sammansättning Nationellt stödteam Registerproduktägare Årsrapport Material Statistisk metod REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR Anmälan (formulär 1) Tumöringrepp (formulär 2a) Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser PROCESSMÅTT Täckningsgrader Tid till inrapportering Anmälningsformulär Tumöringreppsformulär Komplikations/PAD formulär Tid från remiss till beslut om behandling Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar Kirurgisk radikalitet Komplikation till behandling Vårdtid efter behandling... 29

4 5 PRIMÄR CANCER Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Incidens Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling Överlevnad Återfall efter kurativt syftande kirurgi Gallvägscancer Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling Intrahepatisk gallvägscancer Gallblåsecancer Cancer i gallgång/gallvägar METASTATISK SJUKDOM Tumörbehandlingar Kolorektala levermetastaser Incidens Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum... 75

5 Tabeller 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas) Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår Antal anmälningar med diagnosår uppdelat efter diagnoskod Samtliga tumöringrepp i registret, inklusive åtgärder för benigna/oklara diagnoser, uppdelat per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal utförda ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser per region Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter. För diagnosår 2014 rapporterades uppföljningsformuläret under Täckningsgrad per diagnosår och region Täckningsgrad per år och sjukhus Täckningsgrad för tumöringreppsformulär per diagnosår Täckningsgrad för komplikations/pad formulär per ingreppsår Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet Clavien gradering av komplikationer för patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp Detektionsväg vid HCC för diagnosår Andelen surveillanceupptäckt cancer ökar, och andelen utan leversjukdom minskar Punktskattning av relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos Andelen underliggande leversjukdom vid HCC Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom Andelen cirros vid HCC Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet) Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling Antal uppföljda patienter som fått återfall, avlidit utan återfall eller som är i livet utan återfall hos patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter första kurativa behandlingen Sannolikhet för återfall och död utan återfall (%) vid 12 och 24 månader efter behandling Palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer Pre- och postoperativ staging för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding och där gallblåsecancern är PAD verifierad

6 28 Patienter med diagnos perihilär cancer under perioden som genomgått kurativt syftande behandling, uppdelat på region Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. Kolumnprocent anges inom parentes Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos Andel som blir föremål för 3 ingrepp är enstaka procent, och är vanligast i Stockholm och Uppsalaregionen

7 Figurer 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år Patienter med primär malignitet eller levermetastaser Antal genomförda leveringrepp per år Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. 7 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per invånare Tid från MDK till anmälningsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för anmälningsformuläret Tid från genomfört tumöringrepp till tumöringreppsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för tumöringreppsformuläret Tid från kontroll till komplikations/pad-formulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för komplikations/pad-formuläret Ledtid från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens Ledtid från behandlingsbeslut till tumöringrepp per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser Andel behandlingsbeslut vid multidisciplinär konferens indelat efter diagnosår. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som diagnosticerades Andelen radikalt genomförda resektioner per sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastser som genomgått resektion Komplikationsfrekvens vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-) Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-) Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser Vårdtid per sjukhus och år för patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgick resektion Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor. Diagnosår Den stora skillnaden beroende på kön bör noteras, liksom att den ökande trenden enbart noteras för män Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor. Diagnosår Incidens öknar kraftigt med ålder, vilket påverkar möjlig andel som kan behandlas med kurativ intention Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår Andel surveillanceupptäckt HCC per region Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling Relativ överlevnad för patienter med diagnos hepatocellulär cancer. Uppdelat efter region Relativ överlevnad för patienter som fått diganosen hepatocellulär cancer Uppdelat efter tidsperiod

8 23 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per invånare årsvis per boenderegion under tiden Överlevnad efter transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp för patienter med levercellscancer Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras Sannolikehet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter kön Sannolikhet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter första kurativa behandlingen Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor, diagnosår Andel patienter med diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) som genomfört kurativt syftande behandling Överlevnad för patienter med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009-, där kirurgiskt ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter ingrepp Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter preterapeutisk staging där gallblåsecancern är PAD verifierad Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter postoperativ staging där gallblåsecancern är PAD verifierad Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte Produktion: Tumörbehandlingar genomförda Patienter med levermetastaser Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per män/kvinnor, årsvis per boenderegion. Diagnosår Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per per boenderegion Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser Uppdelat efter tidsperiod för diagnos, samt antalet metastaser Trend i antalet metastaser i riket per år. Patienter med diagnos som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare

9 44 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt. Uppdelat efter antal påvisade tumörer (tumörutbredning i lever i samband med intervention) Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter med 1-3 metastaser, indelat efter region Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för 1-3 kolorektala levermetastaser. Uppdelat efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått resektion som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter boenderegion Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ablation som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet metastaser Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och tumöringreppsformulär är rapporterad och information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av extrehepatisk tumörväxt Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter radikalitet Relativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp Relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge. Överlevnaden anges utan referens till överlevnad utan resektion. För bröstcancer finns en pågående diskussion om det finns en indikation för leverkirurgi. Selekterade fall av melanom anses vara en indikation, även om överlevnad här är sämre än för bröstcancer (men för melanom har etablerad kemoterapi sämre effekt)

10

11 1 INLEDNING 1 INLEDNING blev året som avslutade arbetet med att få nationella vårdprogram för samtliga de 3 huvudområden som registret omfattar. Levercancer (uppdaterat 2015), Kolorektal cancer samt under gallvägscancer (som dock inte publicerats förrän 2017). Vårdprogram har en nära koppling till kvalitetsregistret, och de har bidragit till ett fortsatt god dialog och kunskapsutbyte mellan regionerna. Trots detta ser vi i årsrapporten ingen trend till att skillnader mellan regionerna minskar, utan snarare tvärtom, vilket bara ökar vikten av ett fortsatt kvalitetsregisterarbete. Vi vill tacka Dej som bidrar till SweLiv! Redaktionsgruppen Bjarne Ardnor, Agneta Norén, Magnus Rizell Katrín Ásta Gunnarsdóttir Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 1

12 2.3 Styrgruppens sammansättning 2 SYFTE OCH ORGANISATION 2.1 Syfte med registret a Att vara diagnosregister vid primär malignitet i lever, gallblåsa och gallvägar. b Att vara behandlingsregister vid primär malignitet, men även vid lokal eller kirurgisk behandling av metastatisk sjukdom i levern. c Att påverka vården genom att möjliggöra jämförelse och genom att mäta kvalitetsindikatorer. 2.2 Organisation Registrets uppbyggnad Registret använder sig av IT-plattformen INCA - informationsnätverk för cancervården. INCA drivs och utvecklas av landets regionala cancercentra, se Behörighet krävs, och från 2015 görs inloggning mha identitets-kort. På varje inrapporterande enhet bör det finnas en kontaktperson och en ansvarig läkare. Anmälningsformulär och formulär innehållande canceranmälan går in i det nationella registret först efter det att regional registeradministratör vid regionalt cancercentrum har kontrollerat formuläret. Möjlighet till inrapportering i registret via pappersformulär finns. Registret inkluderar vuxna, definierat som 16 år eller äldre. Enskild klinik kan ta ut sina egna data och värdera dessa i förhållande andra enheter via mallar. Mallar finns för att följa kvalitetsindikatorer men även för registkontrollfunktioner Registerkvalitet och registrets styrning Registrets arbete för valida data kräver ett fortsatt arbete, inte bara med manualer och mallar, utan ffa genom inrapportörer och professionella registeradministratörer på regionala cancercentrum som värderar inrapporterade. Möjlighet finns att kommunicera med registeradministratör innan blankett slutförs via ärendehanteringsfunktion eller frågeformulär till registeradministratör. Värdefull feedback kommer genom årliga inrapportörsmöten. Vi vill bli uppmärksammade på oklarheter, och få förbättringsförslag. Kontakta gärna registret via sweliv@rccvast.se. Täckningskontroller görs flera gånger årligen gentemot cancerregistret, för att spåra missade anmälningar. Under 2014 genomfördes ett externt valideringsprojekt. En rapport om valideringen finns via vår hemsida på Registrets stöttas av västra sjukvårdregionens regionala cancercentrums registerkompetens, genom stödteam med central registeradministratör, utvecklingssjuksköterska, registerkonstruktör samt statistiker. Beslut rörande registret och dess databas fattas av registrets styrgrupp, som leder registret. Registret leds av professionen, enligt styrdokument som finns på registrets hemsida via Styrgruppens sammansättning I styrgruppen finns regionala representanter från Sveriges sex sjukvårdsregioner. Dessutom representant för Svensk förening för övre abdominell kirurgi (SFÖAK), Svensk onkologisk förenings delförening för gastrointestinal onkologi (GOF), Svensk gastroenterologisk förening (SGEF), Svensk förening för kolorektal cancer (SFKRK), nationella föreningen för specialistsjuksköterkor i kirurgi (NFSK), Svensk transplantationsförening (STF), Svensk förening för bild och funktionsmedicin (SFBFM) samt för två representanter från regionalt cancercentra. De som under var utsedda att delta i styrgruppens arbete var följande: Regionala representanter: Per Sandström, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Gert Lindell, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Lund 2 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

13 2 SYFTE OCH ORGANISATION Bengt Isaksson, Gastrocentrum, kirurgi, Karolinska sjukhuset, Huddinge Agneta Noren, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bjarne Andnor, Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Magnus Rizell, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Registerhållare Specialistföreningarnas representanter: SFÖAK; Malin Sternby Eilard, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg SFKRK: Ingvar Syk, Kirurgiska kliniken, Skånes Unversitetssjukhus, Malmö GOF: Ulrika Pallenius, Onkologiska kliniken, Centrallasarettet i Växjö SFBFM: Nikolaos Kartalis, Röntgen, Karolinska sjukhuset, Huddinge SGEF: Per Stål, Gastrocentrum, medicin, Karolinska sjukhuset, Huddinge STF: Gunnar Söderdahl, Transplantation, Karolinska sjukhuset, Huddinge NFSK: Maria Sandgren, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Representanter för regionala cancercentrum: Erik Holmberg, Statistiker, RCC väst, representerar RCC Samverkan Lena Damber, nationell samordnare för INCA, RCC Samverkan Adjungerade: Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, RCC väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, RCC väst 2.4 Nationellt stödteam Regionalt Cancercentrum väst Thomas Björk-Eriksson, verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum väst (teamansvarig) Susanne Amsler Nordin, registeradministratör, Regionalt Cancercentrum väst Katrín Ásta Gunnarsdóttir, statistiker, Regionalt Cancercentrum väst 2.5 Registerproduktägare Regionalt Cancercentrum väst Madeleine Book, Regionalt Cancercentrum väst 2.6 Årsrapport Rapporten baseras på datauttag från Svenska registret för cancer i lever och gallvägar på INCA platformen Dessutom har täckningsgrad mot cancerregistret levererats från de sex regionala cancercentrum i september Analyser och beräkningar är gjorda i R och rapporten är sammanställd i L A TEX. Årsrapporten publicerades Material I rapporten redovisas vissa resultat per diagnos eller diagnosgrupp. Redovisningen utgår från bekräftad diagnos, dvs. diagnos enligt PAD. I de fall då PAD-formuläret (formulär 3) inte har rapporterats baseras redovisningen på diagnosuppgifter i anmälan. Om inget annat anges avser tabeller och figurer patienter som fått diagnos under perioden Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 3

14 2.6 Årsrapport Statistisk metod Ledtider För ledtider illustreras median samt 20:e och 80:e percentil i antal dagar, dvs. dag då hälften, respektive 20 % eller 80 % av fallen har slutfört ledtiden. Då ledtider redovisas för olika tidsperioder definieras tidsperioden utifrån tiden då ledtiden avslutades. Överlevnad I rapporten redovisas Relativ överlevnad. Med relativ överlevnad estimeras överlevnaden i förhållande till den förväntade överlevnad hos en jämförbar grupp i normalpopulationen. Åldersstandardisering syftar till att åstadkomma jämförbara överlevnadssiffror även då olika grupper har olika åldersfördelning vid cancerdiagnosen. Man beräknar då överlevnaden i varje åldersklass och väger samman åldersklassernas överlevnad med vikter från en standardpopulation i detta fall international Cancer Survival Standard (ICSS) 1 (Corazziari I, Quinn M, Capocaccia R. Eur J Cancer. 2004). Som utgångspunkt utförs åldersstandardisering med åldersgrupperna <44, 45-54, 55-64, 65-74, 75 år, dock har åldersgrupper lagts ihop där ett litet antal observerationer har erfordrat detta. Grafiskt presenteras överlevnadssannolikheter som stegfunktioner över tid (månader från diagnos eller ingrepp) där 95 % konfidensintervall visas med skuggade områden och antalet under risk antecknas under tids-axeln. Konkurrerande risker Risken för återfall skattas med hjälp av metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks). Vid skattning av risken för återfall måste hänsyn tas till både händelser som återfall och död. Då förekomsten av en typ av händelse i vissa fall förhindrar att en annan typ av händelse kan inträffa uppfylls inte kravet om icke-informativ censorering. Detta påverkar sannolikhetsskattning med Kaplan-Meier metoden, som tenderar att överskatta sannolikheten för återfall. För att motverka detta tillämpas i stället metodiken för konkurrerande risker (e. competing risks) och risken för återfall/död skattas genom den orsaksspecifika kumulativa incidensen (sannolikheten) för både händelsen av intresse (återfall) och den konkurrerande händelsen (död utan återfall). Sannolikheten illustreras som stegfunktion över tid (månader från diagnos eller ingrepp). 4 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

15 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR Registret startade 2008, och det första hela inrapporteringsåret är Årsrapporten återspeglar att registret både registrerar utifrån diagnos, men också utifrån kirurgisk/ablativ intervention. Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner. Indelningen tar hänsyn till geografiska förhållanden och befolkningsunderlag. Varje region har ett eget regionalt cancercentrum som hanterar frågor så som nivåstrukturering, jämlik vård, samverkan, vårdprocesser mm. Tabell 1 Antal invånare per sjukvårdsregion vid utgången av. (Källa: SCBs statistikdatabas). Antal invånare Region Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Riket Registret består av fyra formulär. Tabell 2 visar antal anmälningsformulär i registret per diagnosår och region, tabellerna 4-6 visar antal tumöringrepps- och komplikations/pad formulär per ingreppsår och region och tabell 7 antal uppföljningsformulär per diagnosår och region. Patientens hemort vid diagnos avgör region. 3.1 Anmälan (formulär 1) Varje tumör anmäls med ett anmälningsformulär. Anmälningsformuläret ifylls enbart en gång per diagnos och patient, och innehåller uppgifter om diagnos, stadium och behandlingsbeslut. Diagnos kan komma att justeras via formulär komplikation/pad. Tabell 2 Antal anmälningsformulär per boenderegion och diagnosår. Diagnosår Totalt Boenderegion Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Totalt Totalt har 152 kliniker från 71 sjukhus rapporterat in i registret, men 74 % av anmälningar har gjorts från de 6 specialistsjukhusen (Akademiska US, Karolinska, Linköping US, Lund US, SU/Sahlgrenska och NUS Umeå). I tabell 3 ses antal anmälningar i registret per diagnos. Ökat antal/år noteras för levercellscancer och intrahepatisk gallvägscancer. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 5

16 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tabell 3 Antal anmälningar med diagnosår uppdelat efter diagnoskod (diagnos vid anmälningstillfället). Observera att i respektive diagnosavsnitt rapporteras bekräftad diagnos enligt PAD. Diagnosår Total Totalt (%) Primära Levercellscancer (C22.0) ( 28.8) Gallgångscancer i lever (C22.1) ( 8.6) Övriga maligniteter utgående från levern (övriga C22) ( 1.8) Gallblåsecancer (C23) ( 10.5) Gallgångscancer, perihilär (C24.0) ( 4.5) Gallgångscancer, övrigt (övriga C24) ( 2.5) Metastaser ( 35.3) Benigna/oklara ( 8.0) Totalt (100.0) 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Tumöringreppsformulär skall skickas in för alla patienter som planeras för ingrepp med resektion/transplantation eller ablation enligt formulär 1. Formulär 2a skickas också in i samband med förnyad kurativt syftande behandling. Detta innebär att alla ingrepp som syftar till att behandla tumör med ablativ behandling, resektion eller transplantation skall registreras, och att varje patient kan ha flera formulär 2a. Antal formulär innefattar även planerade men ej genomförda tumöringrepp, varför antal formulär är fler än antalet ingrepp. Av 7252 tumöringreppsformulär avsåg 204 fall där ingrepp planerades men ej genomfördes. Tabell 4 Samtliga tumöringrepp i registret, inklusive åtgärder för benigna/oklara diagnoser, uppdelat per boenderegion och ingreppsår. Antal tumöringreppsformulär överstiger antal utförda ingrepp, eftersom även planerade men ej genomförda ingrepp skall rapporteras på detta formulär. Ingreppsår Totalt Boenderegion Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Totalt Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

17 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR Figur 1 Antal genomförda leveringrepp (resektion, ablation) per år Patienter med primär malignitet eller levermetastaser. 650 Ablation (enbart) Resektion Antal ingrepp Figur 2 Antal genomförda leveringrepp per år Patienter med primär malignitet eller levermetastaser Ablativ behandling Kilresektion Laparoskopisk leverkirurgi Resektion, 1 2 segment Resektion, minst 3 segment Transplantation 200 Antal ingrepp Ablationer är sedan 2014 det vanligaste ingreppet. Andel laparoskopiska ingrepp ökar men utgör fortfarande enbart 5 % (se tabell 5). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 7

18 3.2 Tumöringrepp (formulär 2a) Figur 3 Antal leveringrepp (resektion, ablation) per invånare och år utifrån boenderegion för åren (primär malignitet eller levermetastaser). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Ablationer (enbart) Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal registrerade leveringrepp har ökat varje år sedan registret startade, men den relativa ökningen är störst för ablationer, vilket framgår av figur 1 och 2. I figur 3 noteras skillnad mellan regionerna. Differenser finns också mellan regionerna avseende val av behandling. Så är tex rapporterad andel 8 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

19 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR ablationer högst i Stockholmsregionen, andel kilresektioner högst i norra regionen och andel stor leverkirurgi i Uppsala/Örebro regionen. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 9

20 10 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport Tabell 5 Registrerade behandlingar av patienter med primär malignitet eller levermetastaser. Behandlingar genomförda indelat efter boenderegion. Boenderegion Norr Sthlm/Gotl Syd Sydöstra Upps./Ö.bro Väst Total (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Ablativ behandling 40 (10.4) 495 (32.9) 70 (10.4) 69 (10.3) 285 (28.1) 164 (19.4) 1123 (22.1) Kilresektion 175 (45.6) 221 (14.7) 197 (29.4) 183 (27.4) 166 (16.4) 168 (19.9) 1110 (21.8) Laparoskopisk leverkirurgi 1 ( 0.3) 78 ( 5.2) 13 ( 1.9) 19 ( 2.8) 13 ( 1.3) 112 (13.3) 236 ( 4.6) Resektion, 1-2 segment 73 (19.0) 215 (14.3) 133 (19.8) 226 (33.8) 182 (17.9) 159 (18.8) 988 (19.4) Resektion, minst 3 segment 75 (19.5) 433 (28.8) 200 (29.8) 150 (22.5) 344 (33.9) 171 (20.3) 1373 (27.0) Transplantation 20 ( 5.2) 63 ( 4.2) 58 ( 8.6) 21 ( 3.1) 24 ( 2.4) 70 ( 8.3) 256 ( 5.0) Total, ( 100 ) 1505 ( 100 ) 671 ( 100 ) 668 ( 100 ) 1014 ( 100 ) 844 ( 100 ) 5086 ( 100 ) Ablativ behandling 14 (20.9) 165 (52.5) 4 ( 4.4) 11 ( 8.0) 66 (34.9) 27 (16.0) 287 (29.7) Kilresektion 26 (38.8) 43 (13.7) 26 (28.9) 51 (37.2) 36 (19.0) 67 (39.6) 249 (25.8) Laparoskopisk leverkirurgi 0 ( 0.0) 26 ( 8.3) 15 (16.7) 11 ( 8.0) 8 ( 4.2) 23 (13.6) 83 ( 8.6) Resektion, 1-2 segment 13 (19.4) 15 ( 4.8) 15 (16.7) 35 (25.5) 35 (18.5) 30 (17.8) 143 (14.8) Resektion, minst 3 segment 11 (16.4) 52 (16.6) 22 (24.4) 22 (16.1) 38 (20.1) 19 (11.2) 164 (17.0) Transplantation 3 ( 4.5) 13 ( 4.1) 8 ( 8.9) 7 ( 5.1) 6 ( 3.2) 3 ( 1.8) 40 ( 4.1) Total, 67 ( 100 ) 314 ( 100 ) 90 ( 100 ) 137 ( 100 ) 189 ( 100 ) 169 ( 100 ) 966 ( 100 ) Total, alla år Tumöringrepp (formulär 2a)

21 3 REGISTRETS OMFATTNING OCH DESS FORMULÄR 3.3 Uppföljning en månad efter behandling (komplikation/pad) (formulär 3) - Både primära maligniteter och metastaser För varje behandlingsformulär (genomförd resektion/ablation eller transplantation) fylls ett uppföljningsformulär i som speglar komplikationer under första månaden, vårdförlopp, PAD och vidare planerad behandling. Täckningsgraden för formulär 3 ligger för perioden på 94 %. Tabell 6 Antal komplikations/pad formulär per boenderegion och ingreppsår. Antal formulär överstiger antal genomförda ingrepp, se tabell 5. Ingreppsår Totalt Boenderegion Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Totalt Uppföljning (formulär 4) - Endast primära maligniteter, ej metastaser Uppföljning genomförs 2 år efter dignos vid potentiellt kurativt genomförd kirurgi för primär malignitet, eller vid dödsfall. Formulär infördes 2014, men med målsättning att följa upp även tidigare opererade och registrerade. Täckningsgraden för uppföljningsformuläret för patienter med diagnos är 87.9 % totalt och 67.7 % för de som fått diagnos 2014 (tabell 12). Tabell 7 Antal uppföljningsformulär per boenderegion och diagnosår för kurativt behandlade primära maligniteter. För diagnosår 2014 rapporterades uppföljningsformuläret under. Diagnosår Totalt Boenderegion Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Totalt Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 11

22 4.1 Täckningsgrader 4 PROCESSMÅTT 4.1 Täckningsgrader Kvalitetsindikator: Täckningsgrad anmälan Syfte: En hög täckningsgrad är en förutsättning för att slutsatser kan dras från registret. Måltal för diagnosår : 90 % anmälda gentemot cancerregistret vid tidpunkt för årsrapport (september). Resultat: 93 % för (Att jämföra med förra årsrapporten 87 %). Täckningsgraden är 95.6 % för alla år (se tabell 8). Registrets målsättning är att 100 % av alla som får primär malignitet eller som blir behandlad med kurativt syftande behandling skall registreras i SweLiv. För att uppskatta vår täckningsgrad anges andel registrerade i SweLiv I förhållande till andel som registreras i cancerregistret. Täckningsgraden är enbart möjlilg att uppskatta gentemot diagnos som registreras i cancerregistret: primär levercancer (C22.0 och C22.1) samt gallblåsecancer (C23.9). Täckningsgraden (andelen registrerade i SweLiv gentemot cancerregistret), anges i %. Felkälla blir då de fall som inte inrapporteras i cancerregistret. Tid från remiss till inrapportering i registret är i median 118 dagar för år 2015 (114 dagar i årsrapport för 2014). Tid från remiss till inrapportering är fortfarande inte tillfredsställande, vilket försvårar möjligheterna att använda registret för korttidsuppföljning av verksamheten. Observera att region här hänvisar till patientens hemort vid diagnos. Tabell 8 Täckningsgrad per diagnosår och region Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 393 av av av Sthlm/Gotland 1061 av av av Syd 569 av av av Sydöstra 499 av av av Uppsala/Örebro 1006 av av av Väst 901 av av av Totalt 4429 av av av Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

23 4 PROCESSMÅTT Tabell 9 Täckningsgrad per år och sjukhus, uppdelat efter sjukvårdsregion. Sjukhus i tabellen hänvisar till det sjukhus som har anmält fallet till cancerregistret. I varje sjukvårdsregion samlas de sjukhus som har anmält färre än 3 fall per år i kategorien Övriga sjukhus. De regionala skillnaderna som ses i tabell 8, förklaras här med att det ffa är enskilda sjukhus (såsom Sunderbyn, Södersjukhuset, Karlskrona) som inte har kontroll på sin rapportering Totalt Antal % Antal % Antal % Norr NUS Umeå 200 av av av Sunderby sjukhus 31 av av av Sundsvalls sjukhus 27 av av av Östersunds sjukhus 39 av av av Övriga sjukhus 65 av av av Sthlm/Gotland Capio S:t Görans sjukhus 37 av av av Danderyds sjukhus 136 av av av Karolinska 927 av av av Södersjukhuset 69 av av av Södertälje sjukhus 13 av av av Visby Lasarett 14 av av av Övriga sjukhus 18 av av av Syd Blekingesjukhuset i Karlskrona 21 av av av Skånes universitetssjukhus-lund 341 av av av Övriga sjukhus 142 av av av Sydöstra Jönköping 25 av av av Kalmar 73 av av av Linköping US 293 av av av Västervik 23 av av av Övriga sjukhus 79 av av av Uppsala/Örebro Akademiska sjukhuset 318 av av av Centralsjukhuset i Karlstad 45 av av av Falu lasarett 75 av av av Gävle sjukhus 54 av av av Hudiksvalls sjukhus 43 av av av Mälarsjukhuset Eskilstuna 40 av av av Universitetssjukhuset Örebro 54 av av av Västmanlands sjukhus Västerås 94 av av av Övriga sjukhus 150 av av av Väst NÄL 13 av av av Skövde 39 av av av SU/Sahlgrenska 854 av av av Varberg 13 av av av Övriga sjukhus 64 av av av Totalt 4429 av av av Av tabell 9 framgår att det finns bristande inrapportering till SweLiv från oftast mindre sjukhus i regionerna. SweLivs målsättning är att samtliga enheter som handlägger dessa patienter skall rapportera till SweLiv, vilket vi ser som ett kvalitetsmått. Tabell 10 visar täckningsgrad för tumöringreppsformuläret, dvs hur många ingrepp är utförda av planerade ingrepp enligt anmälningsformulär. Eftersom täckningsgraden för ingrepp utgår från diagnosår, och förbehandling och väntetider medför att ingrepp ibland förskjuts under lång tid, är det inte möjligt att nå full täckningsgrad i en årsrapport. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 13

24 4.1 Täckningsgrader Tabell 10 Täckningsgrad för tumöringreppsformulär per diagnosår för alla patienter med primära och sekundära maligniteter Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 427 av av av Sthlm/Gotland 1276 av av av Syd 770 av av av Sydöstra 777 av av av Uppsala/Örebro 997 av av av Väst 934 av av av Totalt 5181 av av av Tabell 11 visar täckningsgrad för korttids uppföljningsformulär efter ingrepp (komplikations/pad formulär), utifrån boenderegion. Täckningsgraden utgår från inrapporterade ingrepp, för vilka efterföljande komplikations/pad formulär skall finnas. Tid från ingrepp till inrapportering till SweLiv för ingrepp var i median 6 dagar med 80 % rapporterade inom 70.6 dagar (att jämföra med median 29 dagar och 80 % inom 208 dagar för åren ). Inrapporteringen borde kunna ske i nära anslutning till ingrepp, varför det inte borde vara orimligt att korta tid till inraportering ytterligare. Tabell 11 Täckningsgrad för komplikations/pad formulär per ingreppsår Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 361 av av av Sthlm/Gotland 1396 av av av Syd 659 av av av Sydöstra 690 av av av Uppsala/Örebro 972 av av av Väst 827 av av av Totalt 4905 av av av Tabell 12 visar täckningsgraden för långtids uppföljningsformulär. Detta formulär skall rapporteras enbart vid kurativt genomförd primär malignitet, varför det är en liten andel av samtliga som genomgår ingrepp Täckningsgraden beräknas som förhållandet mellan antal uppföljningsformulär och antal som är kurativt behandlade ( antingen anmälda via formulär1 som radikalt behandlade en-passant opererade, eller via formulär 2 och 3 där formulär 3 bekräftar en potentiellt kurativ situation efter behandlingen). 14 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

25 4 PROCESSMÅTT Tabell 12 Täckningsgrad för långtidsuppföljning efter ingrepp för primär malignitet (obs att uppföljning ej avser metastasoperationer). Eftersom uppföljning sker 2 år efter diagnos och i samband med död anges uppföljning enbart fram till diagnosår Totalt Antal % Antal % Antal % Boenderegion Norr 62 av av av Sthlm/Gotland 278 av av av Syd 111 av av av Sydöstra 111 av av av Uppsala/Örebro 131 av av av Väst 160 av av av Totalt 853 av av av Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 15

26 4.2 Tid till inrapportering 4.2 Tid till inrapportering Anmälningsformulär Figur 4 Tid från MDK till anmälningsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för anmälningsformuläret. Boenderegion N Median Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Tumöringreppsformulär Figur 5 Tid från genomfört tumöringrepp till tumöringreppsformulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för tumöringreppsformuläret. Boenderegion N Median Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) 16 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

27 4 PROCESSMÅTT Komplikations/PAD formulär Figur 6 Tid från kontroll till komplikations/pad-formulär rapporterat for patienter med primär malignitet eller levermetastaser och diagnosår Uppdelat per boenderegion och rapporteringsåret för komplikations/pad-formuläret. Boenderegion N Median Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 17

28 4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd 4.3 Tid från remiss till beslut om behandling Kvalitetsindikator: Tid från remiss till behandlingsbeslutande MDK Syfte: Att mäta ledtid från remiss till dess att det har genomförts en MDK med förhoppning om att förkorta utredningstiden för patienten.. Måltal: Beslut skall fattas för 80 % inom 2 veckor. Resultat : 81 % fick en rekommendation vid behandlingskonferens vid primär malignitet (fig 7) inom 3 veckor (att jämföra med 75 % 2015). Behandlingsbeslut fattas i mötet med patienten. Detta förutsätter dock att utredning finns som medger att en behandlingsrekommendation kan fattas vid en multidisciplinär konferens. Inte sällan kan dessa patienter diskuteras vid flera behandlingskonferenser. Regionala rutiner gör att förändringar för en enskild region kan ha större relevans än skillnader mellan regionerna. Figur 7 Ledtid i antal dagar från remiss till multidisciplinär konferens för patienter med primär malignitet som togs upp på behandlingskonferens Andel som genomgår multidisciplinär konferenser inom 21 dagar från remiss framgår till höger i figuren. Sjukvårdsregion avser den region som det anmälande/vårdgivande sjukhuset tillhör. Sjukvårdsregion N Median % inom 14 dagar Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Som kvalitetsindikator anges att för 75 % av patienterna skall beslut fattas inom 3 veckor. Effektiva utredningsvägar och rutiner bör medge ytterligare förkortningar i ledtid. 18 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

29 4 PROCESSMÅTT 4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Kvalitetsindikator: Tid från behandlingsbeslutande MDK till potentiellt kurativ åtgärd Syfte: Att mäta tid från behandlingskonferens till kurativ behandling. Dessa data kan spegla effektiviteten av vården och balans mellan resurs och efterfrågan. Den majoritet av patienter som ges antitumoral förbehandling (som cellgift) exkluderas från analysen. Måltal för : Att 80 % behandlas inom 4 veckor efter beslut vid MDK. Resultat: 43 % av de med primär malignitet eller levermetastaser opereras inom 4 veckor (fig 8), vilket vittnar om fortsatta problem med tillgång till behandling. Från behandlingskonferens sker i bland kompletterande undersökningar, preoperative bedömningar etc. Andel som genomgår behandling inom 28 dagar redovisas, eftersom det bör finnas en möjlighet att genomföra 80 % av ingreppen inom den tiden. Antalet som redovisas är lågt I förhållande till samtliga som behandlas, eftersom fall som genomgår antitumoral behandling innan ingrepp exkluderas. Ledtid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd redovisas för 373 patienter enligt följande: Ej tidigare ingrepp i levern (då enbart datum för första behandlingsbeslut registreras) Ej planerat för neoaduvant kemoterapi eller kemoterapi för downsizing Ej fått medicinsk onkologisk el. annan tumörinriktad behandling sista 3 månader inför ingrepp Ej genomgått portaembolisering inför leverkirurgi Ej genomgått preoperativ avlastning av gallvägar Ej genomgått transplantation Utvecklingen av tid från behandlingsbeslut till tumöringrepp för patienter med primär malignitet eller levermetastaser per sjukhus redovisas i figur 8. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 19

30 4.4 Tid från behandlingsbeslut (MDK) till potentiellt kurativ åtgärd Figur 8 Ledtid från behandlingsbeslut (MDK) till tumöringrepp för primära levermaligniteter och metastaser samt andelen av dessa som opererats inom 28 dagar. Sjukhus N Median % inom 28 dagar Akademiska US Karolinska Linköping US NUS Umeå Skånes universitetssjukhus Lund SU/Sahlgrenska RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Under infördes standardiserade vårdförlopp, vilket gett förhoppningar om minskande ledtid till ingrepp. Flera enheter rapporterar också minskande ledtider, men skillnaderna mellan enheter, men också mellan är påtagliga. 20 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

31 4 PROCESSMÅTT 4.5 Behandlingsrekommendation vid multidisciplinär behandlingskonferens med kompetens inom tumörsjukdomar i lever och gallvägar Kvalitetsindikator: Andel som får behandlingsrekommendation vid multidisciplinär konferens (MDK) med kompetens inom lever-gallvägar. Syfte: Att säkerställa att patient som skall genomgå kurativt syftande behandling diskuteras på MDK. Måltal: 100 % skall diskuteras vid HB-MDK. Resultat: 98 % blev föremål för HB-MDK vid primär malignitet eller levermetastaser (fig 9). För att göra en adekvat bedömning huruvida en patient är lämplig för kurativt syftande behandling krävs en multiprofessionell bedömning med kompetens inom leverradiologi, leverkirurgi och gastroonkologi. Annan kompetens kan vara helt nödvändig, tex inom transplantationshepatologi. Den nivå av kompetens som skall finnas beskrivs i nationella vårdprogram. Det finns ingen nationell ackreditering för dessa kompetenser, vilket bidrar till att det inte finns en fast definition av multiprofessionell behandlingskonferens inom lever/gallvägar. Figur 9 Andel behandlingsbeslut som tas vid multidisciplinär konferens indelat efter anmälande/vårdgivande sjukhus och diagnosår. Patienter med primär malgnitet eller levermetastaser som diagnosticerades och som behandlas med kurativ intention. Sjukhus N % 100 Akademiska US 523 av av Karolinska 1435 av av Linköping US 519 av av NUS Umeå 342 av av Skånes universitetssjukhus Lund 586 av av SU/Sahlgrenska 752 av av RIKET 4285 av av Andel Målet att MDK skall genomföras innan ingrepp får anses vara etablerat, men vi ser ett fortsatt behov av att utveckla formen för MDK. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 21

32 4.6 Kirurgisk radikalitet 4.6 Kirurgisk radikalitet Kvalitetsindikator: Genomförd radikalitetsbedömning efter resektion Syfte: Att måta radikaliteten av kirurgin. Måltal: Att 100 % skall kunna värderas med PAD uppgifter avseende radikalitet efter genomförd leverkirurgi eller transplantation (minst en mm marginal till resektionsyta), genom att radikalitet har värderats i uppföljningsformulär 3. Resultat : I 96 % av PAD utlåtanden kunder frågan om radikalitet besvaras. Radikalitet är uppnådd för 72 % av fallen (se figur 10). Att ange kirurgisk radikalitet kan uppfattas som ett enkelt, och inte minst viktigt mått, eftersom frånvaro av radikalitet ökar risken för återfall efter behandling. Att besvara fråga om radikalitet förutsätter att det är möjligt att värdera radikaliteten efter att patologerna gjort sin undersökning. Detta kräver samverkan mellan kliniker och patologavdelningen.... det är definierat vad som räknas som radikalitet histopatologiskt. I regel anges detta om minst 1 mm marginal mot resektionsyta, men bedömningen sammanhänger med omhändertagande av preparat, vilka ytor som marks och värderas i preparat och teknik för histopatologisk värdering. Det saknas koncensus om dessa frågor mellan patologenheter och kliniker idag.... vi bättre kan definiera för vad vi skall och kan ange radikalitet. Operationsteknik kan medge att ytterligare några mm vävnad tas bort. Av resultatdelen i årsrapporten framgår att långtidsöverlevnad inte förutsätter stor marginal, varför radikalitetsmålet måste ställas gentemot att patienten skall ha möjlighet till kurativt syftande ingrepp. Registrets bedömning är att förändringar av radikalitet fortfarande är ett mål, men att jämförelser är intressanta ffa för förändringar över tid för varje enhet. För att kunna bedöma om det finns kvalitativa skillnader mellan enheter krävs standardisering mellan enheter. Se även överlevnadsdata i årsrapporten. 22 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

33 4 PROCESSMÅTT Figur 10 Andel radikalt genomförd resektion per hanterande/anmälande sjukhus och ingreppsår hos patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion Information om radikalitet finns för 96 % av de fall där formulär 3 finns rapporterat. Sjukhus N % Akademiska US 335 av av Karolinska 683 av av Linköping US 327 av av NUS Umeå 242 av av Skånes universitetssjukhus Lund 441 av av SU/Sahlgrenska 448 av av RIKET 2537 av av Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 23

34 4.7 Komplikation till behandling 4.7 Komplikation till behandling Kvalitetsindikator: Komplikationsfrekvens efter resektion, transplantation eller ablativ behandling (30 dagars) Syfte: Komplikationer är en icke önskvärd och ibland undvikbar effekt av behandling. Komplikationer kan bidra till dålig prognos. Måltal: En komplikationsfrekvens lägre än 10 % vid ablativ behandling, 30 % vid resektion < 3 segment, 50 % vid större leverresektioner samt 60 % vid transplantation. Resultat : 16 % vid ablativ behandling (figur 13), vid resektion % vid primär malignitet eller levermetastaser beroende på resektionens omfattning (figur 13). Vid transplantation rapporteras komplikationsfrekvens 64 % (figur 13). Allvarligare komplikationer (Clavien 3b-5) är dessbättre en mindre andel (7.1 % för, tabell 15). Kvalitetsindikator: Mortalitet 90 dagar efter ingrepp Syfte: Mortalitet inom 90 dagar är oönskad och är ofta associerad med komplikationer eller selektion av patient. Att ha en låg mortalitet är alltid bra, men vilken nivå som är optimal med hänsyn till att inte undanhålla möjlighet till bot är svårare att ta ställning till. Måltal: En 90-dagarsmortalitet understigande 4 % vid primär malignitet och 2 % vid metastatisk malignitet. Resultat : 3.7 % vid primär malignitet, 1.3 % vid levermetastaser (tabell 13) SweLiv rapporterar 30 dagars komplikationsförekomst, och 30 samt 90-dagars mortalitet efter ingrepp. 90-dagars mortalitet innefattar inte bara mortalitet orsakad av komplikationer, men redovisas eftersom svåra komplikationer som leversvikt ibland tyvärr leder till död inom 90 dagar. Mortalitet rapporteras från befolkningsregistret för de som har ett ingreppsformulär (oavsett om det finns ett uppföljningsformulär 3). Även om mortaliteten är låg i ett internationellt perspektiv, så har den ökat under de senaste åren, vilket manar till analys. Komplikationer, definierat som avvikelse från normalförlopp enligt Claviens klassifikationssystem, kan motverkas men inte undvikas. Komplikationsfrekvens är associerat till vårdkedja, rutiner, förberedelser inför ingrepp, individ, typ av ingrepp och teknik vid ingrepp. Det är även associerat till prognos. Standardisering av komplikationsregistreringen i sig är ytterligare en variabel som påverkar vid jämförelse mellan enheter (och kan vara en orsak till att det i registret finns fler komplikationer registrerade efter 2013, då Clavien infördes). En öppen redovisning av komplikationer är viktigt för att kunna jämföra, men mot bakgrund av ovanstående är det främsta syftet på nationell nivå, inte att jämföra enheter, utan snarare olika ingrepp och diagnoser. För att värdera andelen komplikationer bör täckningsgraden, men också kvaliteten på komplikationsregistrering beaktas. En hög komplikationsfrekvens kan paradoxalt nog vara ett tecken på en god kvalitet, om det är ett uttryck för noggrann registrering. Att tex ha separat avsatta sjuksköterskor som registrerar komplikationer kan ge en sådan effect. Viktigt är därför att varje enhet diskuterar sina data, indikationer och vårdkedja. Andelen allvarliga komplikationer sammanhänger med ingreppets storlek (se figur 13), men är också högre vid primär malignitet (tabell 13). I figur 11 framgår att gallgångsmaligniteterna utmärker sig med hög komplikationsrisk, där perihilär gallgångscancer ligger högst. En ökning ses av leversvikt, annolikt som uttryck för att fler extensiva ingrepp görs. 24 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

35 4 PROCESSMÅTT Tabell 13 Rapporterade komplikationer och mortalitet efter ingrepp för primär malignitet eller levermetastaser (ingreppsår ). Information om dödsfall inom 30/90 dagar från ingrepp hämtas från befolkningsregistret. Komplikationer Primära maligniteter Levermetastaser Totalt Totalt Totalt Totalt Formulär Antal Rapporterade komplikationer Antal Andel 39.6% 40.4% 39.8% 31.5% 35.3% 32.0% 34.3% 37.3% 34.8% Döda inom 30 dagar Antal Andel 1.9% 0.8% 1.8% 0.7% 0.2% 0.6% 1.1% 0.4% 1.0% Döda inom 90 dagar Antal Andel 4.5% 3.7% 4.4% 1.8% 1.3% 1.7% 2.8% 2.2% 2.7% Figur 11 Komplikationsfrekvens vid resektion, uppdelat per diagnos. Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått resektion På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Diagnos N % Levercellscancer (C22.0) 162 av av Gallgångscancer i lever (C22.1) 110 av av Gallblåsecancer (C23) 97 av av Gallgångscancer, perihilär (C24.0) 49 av av Kolorektala levermetastaser 771 av av Andra levermetastaser 135 av av Totalt 1340 av av Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 25

36 4.7 Komplikation till behandling Tabell 14 Rapporterat antal komplikationer efter ingrepp Andel av ingreppen med respektive komplikation anges i procent inom parentes efter antalet. Komplikationer Ingreppsår Totalt Gallläckage 347 ( 7.1 ) 74 ( 8.1 ) 421 ( 7.3 ) Gallvägsstriktur 27 ( 0.6 ) 1 ( 0.1 ) 28 ( 0.5 ) Leversvikt 149 ( 3.1 ) 37 ( 4.1 ) 186 ( 3.2 ) Blödning 151 ( 3.1 ) 19 ( 2.1 ) 170 ( 2.9 ) Gastrointestinal perforation/läckage 44 ( 0.9 ) 3 ( 0.3 ) 47 ( 0.8 ) Annan tarmkomplikation 93 ( 1.9 ) 18 ( 2.0 ) 111 ( 1.9 ) Bukväggskomplikation 90 ( 1.8 ) 23 ( 2.5 ) 113 ( 2.0 ) Njursvikt (som krävt dialys etc) 53 ( 1.1 ) 17 ( 1.9 ) 70 ( 1.2 ) Pleuravätska 248 ( 5.1 ) 65 ( 7.2 ) 313 ( 5.4 ) Kardiovaskulär komplikation 195 ( 4.0 ) 39 ( 4.3 ) 234 ( 4.0 ) Tromboembolisk händelse 140 ( 2.9 ) 28 ( 3.1 ) 168 ( 2.9 ) Misstänkt bakteriell infektion 574 ( 11.8 ) 177 ( 19.5 ) 751 ( 13.0 ) Annat 476 ( 9.8 ) 61 ( 6.7 ) 537 ( 9.3 ) Komplikationer införda som variabel under 2013 Postoperativ njurpåverkan (jfr även njursvikt) 63 ( 1.3 ) 19 ( 2.1 ) 82 ( 1.4 ) Kärlkomplikation (kring lever) 21 ( 0.4 ) 9 ( 1.0 ) 30 ( 0.5 ) Ascites 115 ( 2.4 ) 40 ( 4.4 ) 155 ( 2.7 ) Annan lungkompl. (inkl. pneumothorax, atelektaser, resp.insuff etc) 129 ( 2.6 ) 43 ( 4.7 ) 172 ( 3.0 ) Figur 12 Rapporterad andel galläckage, leversvikt och misstänkt bakteriell infektion över tid (2009-). Patienter med primär malignitet eller levermetastaser som genomgått ingrepp Ökning av rapporterad andel infektion kan sammanhänga med förändrat formulär med införande av Clavien-klassifikation. 20 Gallläckage Leversvikt Misstänkt bakteriell infektion 15 Andel komplikationer (%) Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

37 4 PROCESSMÅTT Figur 13 Andel rapporterade komplikationer med hänsyn till typ av ingrepp (primär malignitet eller levermetastaser 2009-). Enbart poster där komplikations/pad formulär finns. På staplarna för visar det skuggade området hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Typ av ingrepp N % Ablation (perkutan) 55 av av Ablation (öppen/laparaskopisk) 97 av av Res, <3 segment 684 av av Res, 3+ segment 615 av av Transplantation 139 av av Alla op 1590 av av Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 27

38 4.7 Komplikation till behandling Figur 14 Andel rapporterade komplikationer per sjukhus beroende på typ av ingrepp för åren 2012-, vid primär malignitet eller levermetastaser. Det skuggade området visar hur stor andelen av de rapporterade komplikationerna som är Clavien grad 3b eller högre. Typ av ingrepp Ablation (perkutan) Ablation (öppen/laparaskopisk) Res, <3 segment Res, 3+ segment Transplantation Alla op N 14 av av av 12 4 av 25 2 av av 95 0 av 0 74 av av 14 2 av 12 4 av 17 9 av av av av av av av av av av av av av av 0 45 av 69 0 av 0 0 av 0 0 av 0 61 av av av av av av av 727 % Akademiska US Karolinska Linköping US Lund US NUS Umeå SU/Sahlgrenska Andel Clavien gradering av komplikationer finns för närvarande registrerad för 318 patienter med primära maligniteter eller levermetastaser som genomgått ingrepp under och fått komplikationer. Fördelningen av Clavien graderingen hos dessa ses i tabell 15. Tabell 15 Andel komplikationer utifrån svårighetsgrad mätt enligt Clavien vid ingrepp (primära maligniteter eller levermetastaser). Framgår att risken för allvarligaste komplikationer med organsvikt är låg, men att risken för behov av intervention är påtaglig (13 %). Clavien grad Text Antal (%) 2 Medicinsk behandling 175 ( 19.8) 3a Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, EJ under generell anestesi 79 ( 8.9) 3b Kräver kirurgisk/endoskopisk/perkutan intervention, UNDER 40 ( 4.5) generell anestesi 4a Livshotande komplikation med organsvikt, Singel 8 ( 0.9) organdysfunktion (inkl. dialys) 4b-5 Livshotande komplikation med organsvikt, 15 ( 1.7) Multiorgandysfunktion Inga komplikationer 569 ( 64.2) Total Total 886 (100.0) 28 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

39 4 PROCESSMÅTT 4.8 Vårdtid efter behandling Vårdtid efter resektion, definierad som vårdtid från ingrepp till utskrivning till hemmet eller motsvarande. Figur 15 Vårdtid per sjukhus och år (2009-) vid resektion, för patienter med primär malignitet eller levermetastaser. För varje sjukhus redovisas täckningsgraden för formulär 3 för år inom parentes. Resultat redovisas endast för sjukhus som uppnått täckningsgrad på minst 70 % för komplikations/pad-formulär. Till vänster i figuren anges antal fall (N) och median vårdtid. Till höger illustreras detta med en med en cirkel för median, samt en linje för 20 % till 80 %-percentil. Sjukhus (täckningsgrad inom parentes) N Median Akademiska US ( 93.2 %) Karolinska ( 95.5 %) Linköping US ( 92.1 %) Skånes universitetssjukhus Lund ( 79.8 %) SU/Sahlgrenska ( 87.7 %) RIKET Median samt 20:e och 80:e percentil (dagar) Trend mot kortare vårdtider är tydlig för de flesta sjukhus. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 29

40 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 5 PRIMÄR CANCER 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Incidens Levercellscancer ökar hos män, se figur 16, där också stor skillnad i incidens framgår beroende av kön. Regionala skillnader föreligger men om dessa är sanna kan inte bedömmas med hänsyn till att stor andel diagnosticeras kliniskt. Detta leder till risk för underrapportering. Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor Figur 16 Åldersstandardiserad incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor. Diagnosår Den stora skillnaden beroende på kön bör noteras, liksom att den ökande trenden enbart noteras för män. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor Diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

41 5 PRIMÄR CANCER Figur 17 Åldersspecifik incidens för hepatocellulär cancer enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor. Diagnosår Incidens öknar kraftigt med ålder, vilket påverkar möjlig andel som kan behandlas med kurativ intention. Åldersspecifik incidens per män/kvinnor Män Kvinnor Åldersgrupp Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 31

42 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling vid levercellscancer Syfte: Att mäta andel som kan behandlas med kurativ intention, och därmed andel som kan ges förhoppning om långtidsöverlevnad. Måltal: Att kurativt syftande behandling skall vara möjlig i minst 40 % av insjuknade i levercellscancer. Resultat: Genomförd kurativt syftande behandling är möjlig för 30 % (att jämföra med 31 % ). Figur 18 Andel HCC som genomfört kurativt syftande behandling, för diagnosår Boenderegion N % 40 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 75 av av av av av av av av av av av av av av Andel Andel som behandlas med kurativ intention har inte förändrats tydligt, och anges till ca 30 %. Skillnader ses mellan regionerna som inte har minskat över tiden, där första behandling, och andel är skillnader som är stora med hänsyn till att det finns nationella vårdprogram. 32 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

43 5 PRIMÄR CANCER Andel av HCC upptäckt vid surveillance, som genomgår potentiellt kurativ behandling Kvalitetsindikator: Andel levercellscancer detekterad vid surveillance, som genomgår kurativt syftande behandling. Syfte: Att spegla nyttan av surveillance, mätt som högre andel som kan behandlas med kurativ intention än bland dem som inte påvisades med surveillance. Måltal: 50 % av surveillanceupptäckt HCC skall vara möjlig att behandla med kurativ intention (resektion, ablation eller transplantation). Resultat: Mått bör relateras till mått för de som inte genomgått surveillance. 63 % av surveillanceupptäckt levercellscancer kan behandlas med kurativ intention, medan motsvarande andel hos patienter med icke-surveillanceupptäckt levercellscancer är 28 %. En hög andel kurativt behandlade är en förutsättning för framgångsrikt surveillancearbete. Detta förutsätter kvalitet i ultraljudsteknik, vana vid levercancerpatienter och regelbunden surveillance. Ett förbättringsarbete med mer organiserad surveillance är önskvärt, men ett observandum är att denna grupp fortfarande utgör en mindre andel (27.3 %) (tabell 16). Tabell 16 Detektionsväg vid HCC för diagnosår Andelen surveillanceupptäckt cancer ökar, och andelen utan leversjukdom minskar. Diagnosår (%) (%) Total (%) Hur upptäcktes tumören? Kliniskt, utan underliggande leversjukdom eller cirros 297 (16.4) 60 (12.0) 357 (15.4) Kliniskt, med underliggande leversjukdom eller cirros 819 (45.2) 221 (44.3) 1040 (45.0) Surveillance 449 (24.8) 136 (27.3) 585 (25.3) Radiologiskt en passant fynd 231 (12.7) 78 (15.6) 309 (13.4) En passant fynd i op. preparat 16 ( 0.9) 4 ( 0.8) 20 ( 0.9) Total 1812 ( 100 ) 499 ( 100 ) 2311 ( 100 ) Figur 19 Andel av HCC som upptäckts vid surveillance, uppdelat per region. Patienter med diagnos Boenderegion N % Norr 22 av av Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 157 av av av av av av av av av av av av Andel Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 33

44 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 20 Andel av patienter med HCC upptäckt vid surveillance som genomfört kurativt syftande behandling. Patienter med diagnos Ultraljudsföreningen bedriver ett arbete för att standardisera surveillanceundersökningar, och för att ytterligare öka andelen som upptäcks i tidigt skede. Boenderegion N % 50 Norr 15 av Sthlm/Gotland 207 av Syd 54 av Sydöstra 32 av Uppsala/Örebro 94 av Väst 68 av RIKET 470 av Andel 34 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

45 5 PRIMÄR CANCER Överlevnad Kvalitetsindikator: Överlevnad vid hepatocellulär cancer. Syfte: Att mäta den samlade effekten av behandling, och att dokumentera förbättringar över tid. Måltal: Relativ tvåårsöverlevnad överstigande 50 % för palliativt behandlade, samt överstigande 80 % efter potentiellt kurativt behandling. Relativ femårsöverlevnad efter diagnos > 50 % för den sammanlagda gruppen som behandlats med leverresektion, ablation, samt transplantation. Resultat: Långtidsöverlevnaden ökar, och femårsöverlevnaden är 22 % i hela gruppen. Materialet som studeras består av 3359 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) i perioden Överlevnad vid hepatocellulär cancer har analyserats också med hänsyn till etablerade riskfaktorer och stadium vid diagnos. En relativ medianöverlvnad om ett år uppfattas som en ökning jämfört med historiska data. Stadium, avsaknad av associerad leversjukdom samt diabetes försämrar överlevnaden (fig 23 och fig 24). Ingen skillnad i överlevnad ses mellan könen, trots att manligt kön ofta ansetts som en prognostiskt ogynnsam faktor. I figur 21 ses regionala överlvnadsdata. Skillnad finns mellan regionerna, men när relativ femårsöverlevnad analyseras efter kurativ behandling är differensen mellan regionerna relativt liten (med hänsyn taget till den rapporterade skillnaden i val av första behandling). Skillnader mellan regioner bestyrkas av tabell 17 som visar Relativ överlevnad per region 1 och 5 år efter diagnos. I figur 23 redovisas överlevnad med hänsyn till tumörstadium. På grund av få observationer av T-stadium T3b redovisas överlevnad samlat för kategorierna T3-3a,N0,M0 och T3b,N0,M0. TNM korrelerar till överlevnad, där det vid lågt tumörstadium T1 (singulär tumör) på- visas en relativt god långtidsöverlevnad. Detta trots att 2/3 av alla som får diagnosen primär levercellscancer rapporteras ha en associerad leversjukdom (tabell 18). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 35

46 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Figur 21 Relativ överlevnad för patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer Uppdelat efter region (enligt patientens hemort vid diagnos). Överlevnad redovisas för a) alla patienter, b) de patienter som genomgått kurativt syftande behandling och c) de patienter där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Inga statistiskt signifikanta skillnader ses mellan de olika regionerna. Relativ överlevnadssannolikhet a) Alla patienter med diagnos hepatocellulär cancer Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från diagnos Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Relativ överlevnadssannolikhet b) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från diagnos Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Relativ överlevnadssannolikhet c) Patienter med diagnos hepatocellulär cancer som inte genomgått kurativt syftande ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från diagnos Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro 36 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport Väst

47 5 PRIMÄR CANCER Tabell 17 Punktskattning av relativ överlevnad samt 95 % konfidensintervall per region, beräknad 1- och 5 år efter diagnos, dels för alla patienter med HCC, dels för de HCC fall som genomgått kurativt syftande behandling och dels de patienter med HCC som inte erhållit kurativ behandling (figur 21). Antal at risk 1 år efter diagnos 5 år efter diagnos Överl. 95 %-CI Antal Överl. (%) at risk (%) 95 %-CI Alla HCC Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kurativt behandlade HCC Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Icke kurativt behandlade HCC Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Figur 22 Relativ överlevnad för patienter som fått diganosen hepatocellulär cancer Uppdelat efter tidsperiod. Relativ överlevnadssannolikhet Månader från diagnos Det förefaller som prognosen för patienter med HCC har blivit bättre de senare åren. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 37

48 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) TNM-status Materialet som studeras består av 3029 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) i perioden och där information om klinisk TNM-status finns angiven på anmälningsformuläret. TNM systemet används idag sällan vid beslut om behandling. Det diskriminerar dock prognos, och fortsatt arbete är motiverat för att identifiera undergrupper, med hänsyn till TNM, där det är motiverat med en ändrad behandlingsstrategi. Figur 23 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter klinisk TNM-status vid anmälan. Patienter med diagnos Solitär tumör oavsett storlek (T1), är en prognostiskt gynnsam grupp av patienter, medan gruppen av multipla tumörer, med en största tumördiameter >5cm (T3) ger sämre förutsättningar för kuration. Relativ överlevnadssannolikhet T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,N0,M0 Övriga Månader från diagnos T1,N0,M T2,N0,M T3,N0,M Övriga Associerad leversjukdom Materialet som studeras består av 3261 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden och där svar på frågan om associerad leversjukdom finns (diabetes ökar risk för utveckling av HCC, men tas inte med i denna sammanställning). Underliggande leversjukdom rapporteras för 2/3, dock i varierande förekomst mellan regionerna (tabell 18). Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede (tabell 19), vilket kan förklara att överlevnaden är bättre (figur 24). Tumörstaging vid associerad leversjukdom (preterapeutisk staging) ses i tabell 19. Noteras att tumördiameter och stadie är mer avancerat i gruppen utan underliggande leversjukdom. 38 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

49 5 PRIMÄR CANCER Tabell 18 Andelen underliggande leversjukdom vid HCC. Patienter som fått diagnos Skillnader finns i andel beroende på boenderegion. Associerad leversjukdom? Ja (%) Nej (%) Total Norr 159 (60.0) 106 (40.0) 265 ( 100 ) Sthlm/Gotland 651 (76.8) 197 (23.2) 848 ( 100 ) Syd 337 (71.2) 136 (28.8) 473 ( 100 ) Sydöstra 261 (71.9) 102 (28.1) 363 ( 100 ) Uppsala/Örebro 456 (65.5) 240 (34.5) 696 ( 100 ) Väst 454 (73.7) 162 (26.3) 616 ( 100 ) Total 2318 (71.1) 943 (28.9) 3261 ( 100 ) Tabell 19 Tumörstaging vid HCC beroende på förekomst av associerad leversjukdom. Patienter med diagnos Associerad leversjukdom? Ja Nej Totalt Antal Totalt 2318 (100 %) 943 (100 %) 3261 (100 %) Milan kriterier Inom Milan kriterier 917 (39.6 %) 153 (16.2 %) 1070 (32.8 %) Ej inom Milan kriterier 1401 (60.4 %) 790 (83.8 %) 2191 (67.2 %) TNM T1-2,N0,M (51.3 %) 284 (30.1 %) 1474 (45.2 %) Ej T1-2,N0,M (48.7 %) 659 (69.9 %) 1787 (54.8 %) Tumördiameter Median tumördiameter 40 mm 75 mm 50 mm I gruppen med avsaknad av associerad leversjukdom är tumörsjukdom ofta mer avancerad både mätt som tumördiameter, TNM eller andel med max 3 tumörer, bedömda som sannolikt inom de sk Milankriterierna. Att överlevnad trots associerad leversjukdom kan vara bättre, finns väl belagt i litteraturen. Spontant uppträdande levercancer upptäcks ofta i mer avancerade tumörstadium, vilket anses vara den viktigaste faktorn. Cirros Tabell 20 visar data avseende förekomst av cirros hos 2953 patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer (ICD-10=C22.0) under perioden Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 39

50 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Tabell 20 Andelen cirros vid HCC, patienter med diagnos Cirros? Ja (%) Nej (%) Total Norr 99 (42.3) 135 (57.7) 234 ( 100 ) Sthlm/Gotland 601 (77.7) 172 (22.3) 773 ( 100 ) Syd 268 (62.6) 160 (37.4) 428 ( 100 ) Sydöstra 184 (56.3) 143 (43.7) 327 ( 100 ) Uppsala/Örebro 369 (58.5) 262 (41.5) 631 ( 100 ) Väst 407 (72.7) 153 (27.3) 560 ( 100 ) Total 1928 (65.3) 1025 (34.7) 2953 ( 100 ) Regionala skillnader finns i förekomst av underliggande cirros, vilket också då kommer att påverka val av behandling. Vid underliggande leversjukdom påvisas tumör i tidigare skede och prognosen är då bättre (se ovan tabell 19), men om cirros har utvecklats så finns inte denna prognostiska fördel kvar (figur 24). Figur 24 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer, indelat efter associerad leversjukdom och cirros. Patienter med diagnos Relativ överlevnadssannolikhet Associerad leversjukdom utan cirros Cirros Ingen associerad leversjukdom Månader från diagnos Associerad leversjukdom utan cirros Cirros Ingen associerad leversjukdom Gruppen utan associerad leversjukdom har som grupp mer avancerade tumörer (se ovanstående tabell om tumörstadium), varför tendens till sämre överlevnad är förståelig. Tumöringrepp I SweLiv registreras det första tumöringreppet, men också upprepade kirurgiska ingrepp. Vid överlevnadsanalys tas enbart data från första ingreppet med. Andelen cross-over som fått fler de olika typerna av behandlingar är låg. Datamaterialet består av data för 1131 fall som fått diagnos hepatocellulär cancer (C22.0) och där tumöringreppsformulär avseende ablation, resektion eller transplantation finns (första/enda ingreppet). Av 3364 rapporterade patienter har 34 % (n=1129) 40 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

51 5 PRIMÄR CANCER behandlats med kurativt syftande behandlingar. För är andelen 33 % att jämföra med 34 % för tiden De olika grupperna avseende val av kirurgi är inte jämförbara, varför skillnader i överlevnad enbart kan tolkas som överlevnad med hänsyn till selekterad behandling (stadie överensstämmer inte mellan grupperna), se figur 26. Resektionsfrekvensen ökar över tiden i de flesta regionerna, men ffa ses regionala preferenser för ablation, men finns även för transplantation. Dessa skillnader motiverar fortsatt arbete för att säkerställa att patienter erbjuds en likvärdig vård. Regionala skillnader i prognos (figur 21) återspeglar inte bara val av behandling utan kan återspegla selektion. Tabell 21 Patienter som ingår i analys, uppdelat på boenderegion och typ av ingrepp (första ingreppet). Patienter som fått diagnos Ingrepp Ablation (%) Resektion (%) Transplantation (%) Total Norr 13 (14.0) 64 (68.8) 16 (17.2) 93 ( 100 ) Sthlm/Gotland 190 (52.5) 115 (31.8) 57 (15.7) 362 ( 100 ) Syd 30 (19.1) 75 (47.8) 52 (33.1) 157 ( 100 ) Sydöstra 30 (23.6) 75 (59.1) 22 (17.3) 127 ( 100 ) Uppsala/Örebro 91 (44.6) 93 (45.6) 20 ( 9.8) 204 ( 100 ) Väst 57 (30.3) 83 (44.1) 48 (25.5) 188 ( 100 ) Total 411 (36.3) 505 (44.7) 215 (19.0) 1131 ( 100 ) Regionala skillnader är påtagliga för ablationer och transplantation. Dessa skillnader kan motivera analyser på nationell nivå av överlevnad Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 41

52 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) 8 6 Figur 25 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid hepatocellulär cancer (C22.0) per invånare årsvis per boenderegion under tiden Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Ablationer (enbart) 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

53 5 PRIMÄR CANCER Man kan se en markant ökning av andelen ablationer i Stockholm/Gotland respektive Uppsala som 2015 står för 78 % av Sveriges alla ablationer för HCC, medan övriga riket har oförändrad användning av ablation. Den kraftiga ökningen av ablationer i två regioner visar på skillnader i behandlingstradition, där effekten fortfarande ej är känd, men där det ur patientsynpunkt är otillfredsställande att val av behandling beror på boenderegion. Figur 26 Överlevnad efter transplantation, ablation eller resektion som första/enda ingrepp för patienter med levercellscancer. Patienter som fått diagnos Relativ överlevnadssannolikhet Ablation Resektion Transplantation Månader från ingrepp Ablation Resektion Transplantation Relativ överlevnad fem år efter diagnos skattas som 52 % för patienter som genomgått resektion som första ingrepp, 35 % för patienter som genomgått ablativ behandling och 76 % för patienter som genomgått transplantation som första ingrepp (fig 26) Analys där man jämför överlevnad mellan de olika behandlingarna är inte möjlig eftersom behandlingsgrupperna har olika sammansättning avseende tumörbörda, ålder och leverfunktion, tex används ablativ behandling enbart vid små tumörer. Några bedömningar om långtidsöverlevnad efter ablation med hänsyn till den kraftiga ökningen under de senaste åren kan ej dras från denna graf. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 43

54 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Förnyad ingrepp Tabell 22 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för hepatocellulär cancer. Patienter som fått diagnos Enbart ingrepp genomförda med minst 3 månaders mellanrum räknas som förnyade ingrepp. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 85 (91.4) 8 ( 8.6) 0 ( 0.0) 93 ( 100 ) Sthlm/Gotl 244 (67.4) 70 (19.3) 48 (13.3) 362 ( 100 ) Syd 142 (91.0) 14 ( 9.0) 0 ( 0.0) 156 ( 100 ) Sydöstra 117 (92.1) 10 ( 7.9) 0 ( 0.0) 127 ( 100 ) Upps./Ö.bro 166 (81.4) 25 (12.3) 13 ( 6.4) 204 ( 100 ) Väst 164 (87.2) 23 (12.2) 1 ( 0.5) 188 ( 100 ) Total 918 (81.2) 150 (13.3) 62 ( 5.5) 1130 ( 100 ) Regionala skillnader ses för andel som bedöms vara möjliga att behandla med upprepade interventioner vilket bör analyseras. Planerade palliativa åtgärder I anmälningsformulär anges planerad behandling. I de fall då kurativ intention inte är möjlig anges om aktiv palliation med antitumoral behandling är möjlig. Aktiv palliation vid HCC innefattar kemoembolisering (cellgift via leverartär, där olika administrationsformer finns) alternativt medicinsk behandling (sorafenib). En tidig upptäckt av tumör möjliggör att en större andel får aktiv antitumoral behandling. I europeiska guidelines har det angivits som mål att 40 % av HCC skall kunna behandlas med aktivt palliativ behandling. Begränsande för behandlingsmöjlighet är leverfunktion och allmäntillstånd. Av 3370 rapporterade patienter har 26 % behandlats med pallitivt syftande behandlingar, av vilka 437 patienter har angetts bli planerade för kemoembolisering och 454 planeras för medicinsk antitumoral behandling (båda behandlingstyper har angetts för 28 patienter). Andelen som planerades för aktiv palliativ behandling under var 28 % jfrt med 25 % under tiden Tabell 23 ger en översikt över patienter som ingår i analysen. Urvalet baseras på patienter som fått diagnosen hepatocellulär cancer i perioden där anmälningsformuläret indikerar att kurativ behandling inte är planerad men att en av följande alternativ anges: Ingen antitumoral behandling Kemobembolisering (TACE) Medicinsk tumörbehandling med palliativ avsikt 44 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

55 5 PRIMÄR CANCER Tabell 23 Andel av ej kurativt behandlade HCC som planeras för kemoembolisering eller medicinsk antitumoral behandling. Patienter med diagnos Planerad icke kurativ behandling Kurativ behandling Alla HCC Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk Kurativ Totalt Norr 111 (40.8) 13 (4.8) 43 (15.8) 105 (38.6) 272 (100.0) Sthlm/Gotland 229 (26.6) 117 (13.6) 131 (15.2) 383 (44.5) 860 (100.0) Syd 185 (36.6) 73 (14.4) 77 (15.2) 171 (33.8) 506 (100.0) Sydöstra 143 (37.9) 26 (6.9) 44 (11.7) 164 (43.5) 377 (100.0) Uppsala/Örebro 323 (45.0) 85 (11.9) 87 (12.1) 222 (31.0) 717 (100.0) Väst 276 (43.3) 95 (14.9) 72 (11.3) 195 (30.6) 638 (100.0) Totalt 1267 (37.6) 409 (12.1) 454 (13.5) 1240 (36.8) 3370 (100.0) Figur 27 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen hepatocellulär cancer och där ingen behandling eller kemoembolisering eller medicinsk tumörbehandling planeras. Relativ överlevnadssannolikhet Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk Månader från diagnos Ingen planerad Kemoembolisering Medicinsk Medianöverlevnad efter planerad kemoembolisering har ökat från tidigare rapporter till nu 20.8 månader, vilket understryker att denna gruppen är prognostiskt mer gynnsam. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 45

56 5.1 Levercellscancer (hepatocellulär cancer, HCC) Återfall efter kurativt syftande kirurgi Återfall i levercellscancer Syfte: Återfall introduceras från denna årsrapport för potentiellt kurativt behandlade. Indikator innefattar andel av kurativt behandlade (enligt formulär 3), som inte har fått återfall efter behandling. Täckningsgraden är fortfarande inte inte hög i alla regioner, vilket skall beaktas då resultatet tolkas. Resultat: 36 % återfall rapporteras 2 år efter behandling för HCC. Sannolikheten för återfall undersöks med hjälp av competing risks metodik (se avsnit 2.6.2). Figur 28 Sannolikehet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter kön. 46 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

57 5 PRIMÄR CANCER Figur 29 Sannolikhet för återfall respektive död utan återfall. Patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Tabell 24 Antal uppföljda patienter som fått återfall, avlidit utan återfall eller som är i livet utan återfall hos patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Typ av ingrepp Ablation Resektion Transplantation Totalt Typ av händelse Ingen händelse Död Död utan återfall Totalt Tabell 25 Sannolikhet för återfall och död utan återfall (%) vid 12 och 24 månader efter behandling. Patienter med HCC som fått diagnos Uppdelat efter första kurativa behandlingen. Månader Död utan återfall Ablation Resektion Transplantation Återfall Ablation Resektion Transplantation Gruppen behandlad med transplantation har låg recidivrisk i jämförelse med resektion och ablation, och skillnad ses också i risk för död, men detta underlag är inte tillräckligt för att förorda en ökning av andelen som genomgår transplantation, eftersom det ofta rör sig om grupper av patienter med olika progrnostiska faktorer. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 47

58 5.2 Gallvägscancer 5.2 Gallvägscancer Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor 10 5 Figur 30 Åldersstandardiserad incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24 (extrahepatisk gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per män/kvinnor, diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor 10 5 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor Diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Incidens är högre hos kvinnor, och incidensen skiljer sig mellan regionerna (se figur 30). 48 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

59 5 PRIMÄR CANCER Andel av gallvägscancer som blir föremål för kurativt syftande behandling Kvalitetsindikator: Andel som blir föremål för kurativt syftande behandling Syfte: Att mäta antal kurativt syftande ingrepp hos patienter med gallvägscancer, C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer) och C23.9 (gallblåsecancer). Måltal: Att kurativt syftande behandling skall utföras i mer än 40 % av fallen. Resultat: Kurativt syftande behandling utfördes hos 22 % för C22.1, 20 % för C23.9, och 18 % för C24 år. Andel som blir föremål för kurativt syftande kirurgi varierar mellan regionerna. Det kan inte enbart förklaras av varierande grad av palliativa patienter som rapporteras eftersom tex sydöstra regionen rapporterar både hög operationsaktivitet och incidens. Figur 31 Andel av alla registrerade med C22.1(intrahepatisk gallgångscancer), C24 (extrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) under åren som genomgått kurativt syftande behandling enligt tumöringreppsformulär. De fall av gallblåsecancer som upptäckts en passant och som anmälts radikalt opererade är inkluderade.. Boenderegion N % Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst RIKET 29 av av av av av av av av av av av av av av Andel Skillnader finns mellan regionerna avseende andelen palliativa patienter som inrapporterats, varför de absoluta skillnaderna är svåra att bedöma. Dock bör målsättning vara att öka andelen kurativt behandlade i samtliga regioner. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 49

60 5.2 Gallvägscancer Intrahepatisk gallvägscancer 1046 patienter är registrerade med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer (ICD-10=C22.1) under perioden Intrahepatisk gallvägscancer är fortfarande en ovanlig tumörsjukdom med låg överlevnad, som är överrepresenterad vid underliggande leversjukdom. Regionala skillnader finns avseende incidens. Tumöringrepp Varje patient kan registreras för fler än en behandling. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data för första ingreppet med. Datamaterialet består därför av data för 214 fall där tumöringreppsformulär avseende ablation (4), resektion (206) eller transplantation (4) finns. Överlevnad redovisas samlat för alla rapporterade fall med intrahepatisk gallvägscancer som genomgått kirurgiskt ingrepp (se figur 32). Relativ överlevnad efter kurativt syftande behandling kring 50 % motiverar utökade kriterier med hänsyn till att övriga behandlingsalternativ har så dåligt utfall. Figur 32 Överlevnad för patienter med diagnosen intrahepatisk gallvägscancer under tiden 2009-, där kirurgiskt ingrepp har rapporterats samt för patienter där medicinsk tumörbehandling eller ingen behandling planeras. Relativ överlevnadssannolikhet Ingen planerad Kirurgisk rapporterad Medicinsk planerad Månader från diagnos Ingen planerad Kirurgisk rapporterad Medicinsk planerad Överlevnaden efter kirurgisk behandling är hög i förhållande till litteraturen, och leder till att det pågår en diskussion om hur andelen kirurgiskt behandlade skall kunna ökas. Planerade palliativa åtgärder Tabell 26 visar de patienter med diagnos intrahepatisk gallvägscancer som ingår i analysen där man i anmälningsformuläret angett palliativ medicinsk behandling eller ingen antitumoral behandling. 50 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

61 5 PRIMÄR CANCER Tabell 26 Palliativ behandling vid intrahepatisk gallvägscancer, diagnosår Planerad åtgärd Ingen planerad (%) Medicinsk (%) Total Norr 31 (47.0) 35 (53.0) 66 ( 100 ) Sthlm/Gotland 81 (45.8) 96 (54.2) 177 ( 100 ) Syd 33 (36.3) 58 (63.7) 91 ( 100 ) Sydöstra 37 (72.5) 14 (27.5) 51 ( 100 ) Uppsala/Örebro 105 (60.0) 70 (40.0) 175 ( 100 ) Väst 80 (58.0) 58 (42.0) 138 ( 100 ) Total 367 (52.6) 331 (47.4) 698 ( 100 ) Tabellen visar en tydlig skillnad mellan regionerna avseende planerad medicinsk palliativ behandling. I figur 32 ses överlevnadsdata. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 51

62 5.2 Gallvägscancer Gallblåsecancer 1219 patienter är registrerade med diagnosen gallblåsecancer (ICD-10=C23.9). Överlevnadsanalys i figur 33 utgår från radiologisk staging vid tidpunkten vid behandlingskonferens. Som framgår av figur 35 så kan en aktiv behandling även vid T3-T4 medge långtidsöverlevnad. Preterapeutisk staging Den preterapeutiska staginggruppen polyp tas inte med i överlevenadsanalysen, på grund av få observationer. Figur 33 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter preterapeutisk staging enligt anmälningsformulär. Relativ överlevnadssannolikhet T1 T2 T3 T Månader från diagnos T1 T T T4 Behandlingar Varje patient kan potentiellt ingå flera gånger i registret. Vid överlevnadsanalysen tas enbart data rörande första ingreppet med, resulterande i 1165 fall. Av de 1165 fallen har 89 upptäckts operativt en passant utan att ytterligare ingrepp är registrerat. I 719 fall har inget ingrepp rapporterats och för ytterligare 122 fall finns ett ingreppsformulär där det angetts att inget ingrepp är genomfört. Dessa sistnämnda två grupper tjänar här som kontroll (ingen, innebärande ingen kirurgisk behandling). Endast 20 % av gallblåsecancrarna genomgår kirurgisk åtgärd. Av de 89 fall med operativt en passant upptäckta tumörer utan ytterligare registrerade ingrepp var 37 T1-T2 (43.0 %) och 42 T3 (48.8 %). För denna grupp estimeras ett-års relativ överlevnad till 75.7 % för de som preterapeutisk bedömts som T1-T2 och 75.7 % för de som preterapeutisk bedömts som T3. 52 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

63 5 PRIMÄR CANCER Figur 34 Överlevnad för patienter med gallblåsecancer 2009-, indelat efter ingrepp, och hur gallblåsecancern upptäcktes. Ingen Resektion En passant operation utan ytterligare ingrepp En passant operation och efterföljande resektion Relativ överlevnadssannolikhet Månader från diagnos Ingen Resektion En passant operation utan ytterligare ingrepp En passant operation och efterföljande resektion Gruppen en passantupptäckt gallblåsecancer som genomgår efterföljande kirurgi av leverbädd och lymfkörtlar skiljer ut sig som en prognostiskt gynnsam grupp. Gruppen en passantupptäckt innehåller både de med god prognos och utan ytterligare behandlingsmöjligheter. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 53

64 5.2 Gallvägscancer Figur 35 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter preterapeutisk staging där gallblåsecancern är PAD verifierad. Relativ överlevnadssannolikhet T1 T2 T3 T Månader från ingrepp T1 T T3 T4 Trots generellt dålig prognos vid en tumör som invaderar kringliggande vävnad (T3), så rapporteras ändå ca 36.0 % treårsöverlevnad då kirurgi har genomfrts. Figur 36 Relativ överlevnad för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding, indelat efter postoperativ staging där gallblåsecancern är PAD verifierad. Relativ överlevnadssannolikhet T1 T2 T3 T Månader från ingrepp T1 T T3 T4 54 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

65 5 PRIMÄR CANCER Tabell 27 Pre- och postoperativ staging för patienter som får diagnosen cancer i gallblåsa som genomgått kirurgisk behanding och där gallblåsecancern är PAD verifierad. Postoperativ staging T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4 TX Saknas Total Preterapeutisk staging T1-T T T Saknas Total Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 55

66 5.2 Gallvägscancer Cancer i gallgång/gallvägar 770 patienter är registrerade med perihilär gallgångscancer ( ICD-10=C24.0, 495 patienter ) och övrig gallgångscancer ( ICD-10=C24.8-9, 275 patienter ). Tumöringrepp Vid överlevnadsanays tas enbart data från första ingreppet med. Tabell 28 Patienter med diagnos perihilär cancer under perioden som genomgått kurativt syftande behandling, uppdelat på region. Opererad? Ingen op registrerad (%) Resektion (%) Transplantation (%) Annan op (%) Total Norr 70 (85.4) 5 ( 6.1) 1 ( 1.2) 6 ( 7.3) 82 ( 100 ) Sthlm/Gotland 93 (70.5) 25 (18.9) 2 ( 1.5) 12 ( 9.1) 132 ( 100 ) Syd 108 (87.8) 6 ( 4.9) 6 ( 4.9) 3 ( 2.4) 123 ( 100 ) Sydöstra 111 (86.7) 17 (13.3) 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 128 ( 100 ) Uppsala/Örebro 88 (87.1) 7 ( 6.9) 0 ( 0.0) 6 ( 5.9) 101 ( 100 ) Väst 176 (85.4) 20 ( 9.7) 8 ( 3.9) 2 ( 1.0) 206 ( 100 ) Total 646 (83.7) 80 (10.4) 17 ( 2.2) 29 ( 3.8) 772 ( 100 ) Andelen som blir föremål för resektion skiljer sig åt mellan regionerna, men det finns också geografiska skillnader (tex att västra regionen rapporterar ca,27 Medianöverlevnaden för de 646 patienter med perihilär gallvägscancer och där inget ingrepp genomförts är 5.5 månader. Den 5 åriga relativa överlevnaden är 1.8 %. För 129 patienter har ingrepp genomförts, och information om radikalitet finns i 112 fall. Av dessa 112 patienter har 55 bedömts som radikalt opererade. Som framgår av figur 37 ses långtidsöverlevnad även vid icke radikal operation. 56 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

67 5 PRIMÄR CANCER Figur 37 Femårsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi för perihilär cancer diagnosticerad under tiden 2009-, indelat efter om resektionen bedöms som radikal histopatologiskt eller inte. Relativ överlevnadssannolikhet Radikalt op Icke radikalt op/okänt Månader från ingrepp Radikalt op Icke radikalt op/okänt Även för icke radikalt opererade ses femårs överlevnad på 12.8 %, vilket understryker komplexiteten i bedömning av radikalitet där det inte finns någon nationell concensus. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 57

68 6.1 Tumörbehandlingar 6 METASTATISK SJUKDOM Tabell 29 Primärtumörer för levermetastaser registrerade i SweLiv. Uppdelat efter diagnosår. Diagnosår (%) (%) Total (%) Adenoca från ventrikel 3 ( 0.1) 3 ( 0.8) 6 ( 0.2) Bröst 31 ( 1.2) 5 ( 1.3) 36 ( 1.2) Endokrin tumör 115 ( 4.6) 9 ( 2.3) 124 ( 4.3) Gynekologisk malignitet 24 ( 1.0) 2 ( 0.5) 26 ( 0.9) Kolon/Rektum 2167 (85.9) 353 (90.1) 2520 (86.5) Melanom 48 ( 1.9) 1 ( 0.3) 49 ( 1.7) Övriga 134 ( 5.3) 19 ( 4.8) 153 ( 5.3) Total 2522 ( 100 ) 392 ( 100 ) 2914 ( 100 ) 6.1 Tumörbehandlingar Figur 38 visar förekommande tumörbehandlingar per ingreppsår för patienter med levermetastaser. För patienter som genomgått flera behandlingar visas samtliga: de 3864 behandlingar i figur 38 är registrerade för 3120 individer. 58 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

69 6 METASTATISK SJUKDOM Figur 38 Produktion: Tumörbehandlingar genomförda Patienter med levermetastaser. Kolumnen % anger vilken andel av aktuell års produktion aktuell typ av ingrepp representerar. Ökning är markant för laparoskopisk kirurgi, ablationer men även för kilresektioner. Typ av ingrepp Resektion, minst 3 segment Antal ingrepp % per år Resektion, 1 2 segment Laparoskopisk leverkirurgi Kilresektion Ablativ behandling Antal ingrepp per år Vid levermetastaser har antal inrapporterade ingrepp ökat med 76 % sedan 2009.Laparoskopisk kirurgi visar en ökande trend. Antalet inrapporterade ablativa behandlingar har ökat med 264 % sedan 2009, och för jämfört med 2015 med 7 %. Om denna trend mot mindre invasiv kirurgi påverkar utfall kan studeras först om några år. Materialet som studeras består av 3008 patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser (ICD-10=C78.7) oavsett ursprung, dvs. där tumöringreppsformulär med information om genomfört ingrepp finns rapporterad. 6.2 Kolorektala levermetastaser Incidens Det finns en känd differens mellan könen avseende förekomsten av kolorektal cancer. I en nyligen genomförd nationell studie utgången ifrån Sweliv så framgick att färre kvinnor genomgick leverresektion för sina levermetastaser, liksom patienter med koloncancer och patienter över 70 år. Regionala skillnader kunde också påvisas i landet. Den geografiska distributionen och incidensen av levermetastaser som genomgår kirurgisk behandling inklusive ablativ behandling redovisas i figur 39 (antalet fall som inrapporterats till registret). Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 59

70 6.2 Kolorektala levermetastaser I figur 39 framgår en ökning av rapporterade ingrepp. Antal ingrepp för kolorektal levermetastasering respektive för andra metastaser framgår av sektion 6.2 respektive Figur 39 visar en betydande skillnad i antal rapporterade kirurgiska behandlingar mellan olika regioner i Sverige. Det är oklart vad detta står för men kan avspegla skillnader i indikation för kirurgi. Figur 39 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per män/kvinnor, årsvis per boenderegion. Diagnosår Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Män Åldersstandardiserad incidens per män/kvinnor Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Kvinnor Diagnosår Diagnosår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Över tiden ses en ökad förekomst, där de regionala skillnaderna fortfarande kan vara så stora som 50 %, vilket ur patientsynpunkt tyder på en kvarstående ojämlikhet. 60 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

71 6 METASTATISK SJUKDOM 8 6 Figur 40 Antal leveringrepp (resektion, ablation) vid kolorektala levermetastaser per invånare årsvis per boenderegion under tiden Åldersstandardiserad rat (justerad för ålder och kön). Under x-axeln noteras antal resektioner respektive ablationer per region och år. Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Resektioner Antal resektioner per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Ablationer (enbart) 8 6 Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Antal ablationer per Ingreppsår Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 61 Uppsala/Örebro Väst

72 6.2 Kolorektala levermetastaser Antalet ablationer i Stockholmsregionen är nu mer än dubbelt så många som i flera andra regioner. 62 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

73 6 METASTATISK SJUKDOM Överlevnad Materialet som studeras består av 2562 patienter (1588 män och 974 kvinnor) som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Figur 41 Relativ överlevnad för patienter med diagnos som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, per region. Relativ överlevnadssannolikhet Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Regionala skillnader kan återspegla selektion, och denna överlevnadskurva ger ingen vägledning avseende kirurgisk kvalitet. Någon statistiskt säkerställd skillnad i överlevnad mellan de olika regionerna kan inte ses. Se figur 45 där överlevnad efter resektion vid begränsad tumörbörda jämförs mellan regionerna. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 63

74 6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 42 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser Uppdelat efter tidsperiod för diagnos, samt antalet metastaser. Relativ överlevnadssannolikhet >= 4 tumörer tumörer >= 4 tumörer tumörer Månader från ingrepp >= 4 tumörer tumörer >= 4 tumörer tumörer Tabell 30 Antal tumörer och förekomst av extrahepatisk tumörväxt per region. Patienter med diagnos som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare. Kolumnprocent anges inom parentes. Boenderegion Norr (%) Sthlm/Gotl (%) Syd (%) Sydöstra (%) Upps./Ö.bro (%) Väst (%) Total (%) Antal tumörer (64.4) 416 (70.0) 304 (74.0) 227 (67.8) 364 (72.9) 363 (77.4) 1808 (71.9) (13.5) 72 (12.1) 52 (12.7) 41 (12.2) 62 (12.4) 52 (11.1) 307 (12.2) (13.5) 68 (11.4) 44 (10.7) 35 (10.4) 51 (10.2) 38 ( 8.1) 264 (10.5) ( 8.7) 38 ( 6.4) 11 ( 2.7) 32 ( 9.6) 22 ( 4.4) 16 ( 3.4) 137 ( 5.4) Lokalt extrahepatisk växt Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt 13 ( 6.2) 26 ( 4.4) 16 ( 3.9) 26 ( 7.8) 15 ( 3.0) 14 ( 3.0) 110 ( 4.4) Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 194 (93.3) 564 (94.9) 394 (95.9) 307 (91.6) 483 (96.8) 443 (94.5) 2385 (94.8) Saknas 1 ( 0.5) 4 ( 0.7) 1 ( 0.2) 2 ( 0.6) 1 ( 0.2) 12 ( 2.6) 21 ( 0.8) Total 208 ( 100 ) 594 ( 100 ) 411 ( 100 ) 335 ( 100 ) 499 ( 100 ) 469 ( 100 ) 2516 ( 100 ) Andelen som opereras för 6 tumörer skiljer sig från 12 till 22 % av de opererade, vilket dock inte räcker som förklaring till skillnad i operationsfrekvens mellan regionerna. I tabellen ser man att region Norr och Sydöstra opererar större andel patienter med många metastaser. 64 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

75 6 METASTATISK SJUKDOM Figur 43 Trend i antalet metastaser i riket per år. Patienter med diagnos som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser 2009 eller senare >= Figur 44 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där antal tumörer är ifyllt i samband med ingreppet. Uppdelat efter antal påvisade tumörer vid operation. Relativ överlevnadssannolikhet >= Månader från ingrepp >=11 Antal tumörer har betydelse för överlevnad där man noterar bäst prognos vid upp till två, men där gruppen 6-10 fortfarande visar 32.6 % femårsöverlevnad. Även i de selekterade fall som opererats trots stort antal tumörer ses långtidsöverlevnad. Att antalet Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 65

76 6.2 Kolorektala levermetastaser tumörer har betydelse framgår samtidigt också i figur 44. Figur 45 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser, indelat efter region. Patienter med diagnos som har 1-3 metastaser, utan lokalt extrahepatisk tumörväxt och som inte fått behandling i downsizing syfte innan ingrepp. Relativ överlevnadssannolikhet Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Figur 46 Prognosen vid leverresektion pga kolorektal levermetastasering i förhållande till om patienten responderat på preoperativ kemoterapibehandling. Patienter med diagnos Relativ överlevnadssannolikhet Respons Stabil Progress Månader från diagnos Respons Stabil Progress 66 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

77 6 METASTATISK SJUKDOM Andelen som selekterats för resektion trots progress är mycket låg (figur 46). I dessa selekterade fall har långtidsöverlevnad uppnåtts, vilket motiverar att selekterade fall skall genomgå resektion även vid progresss. Figur 47 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp och bedömning av om indikationen var neoadjuvant (resekabel tumör) downstaging (konverteringsterapi för att uppnå resektabilitet) resp oklart syfte. Observera att indikation för onkologisk behandling inför ingrepp har endast registrerats från 2013 och saknas därför för patienter som genomgått ingrepp tidigare. Relativ överlevnadssannolikhet Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat Månader från ingrepp Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat Av figur 47 framgår att det finns ett fortsatt stöd för att selektera patienter för kirurgi utan föregående kemoterapi. Värdet av kemoterapi givet som neoadjuvant eller enbart adjuvant behandling behöver ytterligare studeras i studieform. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 67

78 6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 48 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för 1-3 kolorektala levermetastaser. Uppdelad efter huruvida medicinsk onkologisk behandling har getts inför ingrepp och bedömning av om indikationen var neoadjuvant (resekabel tumör) downstaging (konverteringsterapi för att uppnå resektabilitet) resp oklart syfte. Observera att indikation för onkologisk behandling inför ingrepp har endast registrerats från 2013 och saknas därför för patienter som genomgått ingrepp tidigare. Relativ överlevnadssannolikhet Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat Månader från ingrepp Ingen onkologisk behandling inför ingrepp Downsizing Neoadjuvant onkologisk behandling Onkologisk behandling syfte ej registrerat Figur 49 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där resektion eller ablation har rapporterats som första ingrepp. Indelat efter första registrerade ingreppet. Ablationsgruppen är liten, och tidigare selekterades ofta patienter som inte var lämpliga för kirurgi, vilket troligen påverkar siffrorna negativt. Relativ överlevnadssannolikhet Ablation (perkutan) Ablation (öppen/laparaskopisk) Resektion Månader från ingrepp Ablation (perkutan) Ablation (öppen/laparaskopisk) Resektion 68 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

79 6 METASTATISK SJUKDOM Av figur 49 ses att andelen som behandlas med ablation är låg jämfört med resektion (men inte vid jämförelse med kemoterapi). Den låga överlevnaden efter ablation måste tolkas med försiktighet eftersom selektion och eventuellt palliativa aspekter kan ha betydelse. Den ökning som finns för ablation motiverar samtidigt noggrann registrering av syfte och ablationsmetod för att medge förbättring. Figur 50 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått resektion som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter boenderegion. Relativ överlevnadssannolikhet Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Månader från ingrepp Norr Sthlm/Gotland Syd Sydöstra Uppsala/Örebro Väst Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 69

80 6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 51 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ablation som första ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet metastaser. Relativ överlevnadssannolikhet >= Månader från ingrepp >=4 Figur 52 Relativ överlevnad för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser och där information om misstänkt extrahepatisk tumörväxt är ifylld. Uppdelat efter förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt (avser direktöverväxt mot kringliggande organ och vävnader såsom diafragma eller tarm) respektive ingen lokal extrahepatisk tumörväxt. Figuren omfattar inte leverkirurgi vid samtidig annan metastasering (såsom till lunga etc). Relativ överlevnadssannolikhet Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt Månader från ingrepp Förekomst av lokalt extrahepatisk tumörväxt Ingen lokalt extrahepatisk tumörväxt 70 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

81 6 METASTATISK SJUKDOM Radikalt resekerade Av de 2283 patienter med kolorektala levermetastaser som har recesserats, finns komplikations/pad formulär för Figur 53 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter radikalitet. Radikalitet definieras som 1mm marginal histopatologiskt, och vid multipla resektioner räknas ingrepp som icke radikalt om histopatologin tyder på det oavsett antal tumörer. Relativ överlevnadssannolikhet Radikal resektion Tveksam/ej bedömbar radikalitet Icke radikal Månader från ingrepp Radikal resektion Tveksam/ej bedömbar radikalitet Icke radikal Att gruppen tveksam radikalitet har relativt god långtidsöverlevnad (figur 53) innebär sannolikt att teknik såsom CUSA kan medge att lokal radikalitet ändå uppnås även trots tveksam patologisk radikalitet. Värdet av tumörreducerande kirurgi med palliativ intention framgår inte av gruppen icke radikal resektion, utan kan komma att studeras separat i studie. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 71

82 6.2 Kolorektala levermetastaser Samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation Tabell 31 Har samtidig åtgärd mot annan tumörlokalisation gjorts? Patienter med kolorektala levermetastaser som genomgått ingrepp 2014 och senare. Informationen började registreras 2013 och finns endast för del av de som genomgått ingrepp det året. Ingreppsår Totalt Antal opererade för KRLM Antal med samtidig ågärd mot annan tumörlokalisation ingrepp för primär tumör åtgärd mot metastas Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

83 6 METASTATISK SJUKDOM Förnyade ingrepp Tabell 32 Antal registrerade leveringrepp för patienter som genomgått ingrepp för levermetastaser. Patienter som fått diagnos Andel som blir föremål för 3 ingrepp är enstaka procent, och är vanligast i Stockholm och Uppsalaregionen. Antal registrerade ingrepp 1 (%) 2 (%) 3 (%) Total Boenderegion Norr 183 (85.5) 26 (12.1) 5 ( 2.3) 214 ( 100 ) Sthlm/Gotl 468 (76.7) 103 (16.9) 39 ( 6.4) 610 ( 100 ) Syd 373 (90.3) 37 ( 9.0) 3 ( 0.7) 413 ( 100 ) Sydöstra 294 (86.2) 37 (10.9) 10 ( 2.9) 341 ( 100 ) Upps./Ö.bro 418 (81.6) 64 (12.5) 30 ( 5.9) 512 ( 100 ) Väst 394 (84.0) 67 (14.3) 8 ( 1.7) 469 ( 100 ) Total 2130 (83.2) 334 (13.1) 95 ( 3.7) 2559 ( 100 ) Figur 54 Relativ överlevnad efter första ingrepp för patienter som genomgått ingrepp för kolorektala levermetastaser indelat efter antalet registrerade ingrepp. Femårsöverlevnad påverkas inte mer än till mindre del av antal ingrepp, men som framgår är ju grupperna som genomgår flera resektioner en selekterad grupp, där alla är i livet fram till ingrepp. Relativ överlevnadssannolikhet >= Månader från första ingreppet >=3 Av figur 54 framgår att överlevnaden för de som selekteras för flera ingrepp inte är lägre förrän efter <5 år efter ingrepp. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 73

84 6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 55 Relativ överlevnad efter andra ingrepp för patienter som genomgått två eller flera ingrepp för kolorektala levermetastaser. Indelat efter antalet ingrepp. Femårsöverlevnaden skiljer sig inte åt mellan grupperna, vilket inte innebär att recidivrisken inte är högre för patienter som genomgått 3 i förhållande till 2 resektioner. Relativ överlevnadssannolikhet >= Månader från andra ingreppet >=3 Av figur 55 framgår att det finns en femårsöverlevnad på ca 30 % även efter ett andra eller tredje ingrepp, 74 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport

85 6 METASTATISK SJUKDOM Levermetastaser av annat ursprung än kolon och/eller rektum Materialet som studeras består av 384 patienter som fått diagnosen levermetastaser (ICD-10=C78.7) och primär tumör anges som annat än kolon och/eller rektum. Endokrina tumörer särredovisas eftersom de även med andra behandlingar har långtidsöverlevnad. För övriga tumörer ses en god överlevnad vilket motiverar studier för att studera värdet av att införa resektion eller ablation som rutin för mer än metastaser från tarm eller endokrina tumörer. Figur 56 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum, indelat efter primärtumörens läge. Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport 75

86 6.2 Kolorektala levermetastaser Figur 57 Relativ överlevnad efter ingrepp för patienter som fått diagnos som genomgått ingrepp (Resektion eller ablation) för levermetastaser av annat ursprung än kolon eller rektum och icke-endokrina tumörer, indelat efter primärtumörens läge. Överlevnaden anges utan referens till överlevnad utan resektion. För bröstcancer finns en pågående diskussion om det finns en indikation för leverkirurgi. Selekterade fall av melanom anses vara en indikation, även om överlevnad här är sämre än för bröstcancer (men för melanom har etablerad kemoterapi sämre effekt). 76 Svenska registret för cancer i lever och gallvägar - Årsrapport