Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team Nr 174 från BUP-kliniken i Stockholm. Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Behandlare Paulina Lindersson, enhet Nord Behandlare Ulla Vuorenmaa, enhet Nord Behandlare Anne-Cathrine Nymoen, Akutenheten Behandlare Ingmar Jansson, Akutenheten Sjuksköterska Soheila Zad, enhet Syd Sjuksköterska Milo Gustafsson, enhet Syd Överläkare Ann Rydberg Klanger, enhet Syd Bitr verksamhetschef Ola Duregård (kontaktperson ola.duregard@sll.se ) Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Teamet har arbetat med förbättringsidéer utifrån de sex mål vi formulerade. Fokus har legat på att förbättra vården för patienter med låg funktionsnivå men vår bedömning är att alla patienter kunnat dra nytta av projektet eftersom våra förbättringsidéer varit generellt anpassade. De områden som vi har högprioriterat handlar om att vården ska framstå som begriplig, gärna positivt laddad och att personalen ska ha en hög kompetens i att utföra de vårduppgifter som uppstår. De flesta av våra mål ligger i nederdelen av Anna Björkdahls pyramid och syftar främst till att förebygga situationer som annars kunde ha lett till behov av tvångsåtgärd. Antalet patienter som är föremål för tvångsåtgärder på kliniken är lågt och det är därför högst vanskligt att uttala sig om direkta effekter av projektet. 1
Bakgrund BUP-kliniken servar hela Stockholms län med ca 425 000 barn och ungdomar i ålder 0-17 år. 25 vårdplatser fördelat på tre olika vårdenheter med summa ca 110 anställda. Kliniken deltog med ett sammansatt team från de olika enheterna i ett tidigare program 2011/2012. Teamet utvecklade då Lugnande strategier; en kedja av patientorienterade samtal där patienterna själva beskriver vad de behöver när symtom som ångest och ilska accelererar. Detta arbete föll väl ut och är nu implementerat i verksamheten. Inom BUPs slutenvård möter vi många ungdomar med självskadebeteende. En grupp som ökat senaste tiden är ungdomar med autismspektrumtillstånd och/eller andra neuropsykiatriska diagnoser samt agerande/självdestruktivt beteende. Det finns ett stort behov av att på ett bättre sätt möta dessa patienter med låg funktionsnivå genom att - minimera antalet tvångsåtgärder - förebygga situationer som kan leda till agerande/självdestruktiva beteenden - bli bättre på att utföra tvångsåtgärder till denna målgrupp när det är nödvändigt. Detta är ett vårduppdrag som erbjuder stora utmaningar i verksamheten och där ett ständigt förbättringsarbete är av stor vikt. Kliniken använder BVC (Bröset violence checklist) som rutin och har en sedan flera år en välfungerande kompetensutveckling med inriktning på Bergenmetodiken. Vi bedömde att det ändå fanns ett stort behov av ytterligare verktyg och välkomnade när kliniken bereddes möjlighet att delta med ännu ett team i SKLs projekt Bättre vård mindre tvång. Mål 1.1. Att minst 70 % av patienter och anhöriga ska uppfatta vårdtiden som begriplig. Mätning pågick månadsvis under perioden 131101 140331 av enkätsvar från patient och anhöriga vid utskrivning med fråga om vårdperioden upplevts som begriplig. 1.2. Att minst 70 % av patienter och anhöriga ska tycka att upplevelsen av vårdperioden varit positivt laddad. Mätning pågick månadsvis under perioden 131101 140331 av enkätsvar från patient och anhöriga vid utskrivning där ett antal värdeord som upplevts passa in på vårdtiden ringades in. 2.1. Att minst 70 % av berörda patienter och anhöriga ska uppfatta att inslagen av tvångsvård under vårdperioden varit begripliga. Mätning pågick månadsvis under perioden 131101 140331 av enkätsvar från patient och anhöriga vid utskrivning med fråga om inslag av tvångsvård under vårdperioden upplevts som begriplig. 3.1. Att minst 70 % av personalen ska ha god kunskap om LPT. Mätning av kunskapsnivån inom LPT gjordes vid två tillfällen under projektperioden via ett anpassat kunskapstest. 3.2. Att minst 70 % av personalen ska ha god kunskap avseende bemötande av patienter med AST/neuropsykiatriska tillstånd. Mätning skedde via enkät till berörd vårdpersonal där upplevelsen av kunskap skattades vid två tillfällen under projektperioden. 4.1. Att minst 70 % av patienter och anhöriga ska tycka att vårdplaneringen inför utskrivning ska vara tydlig. Mätning pågick månadsvis under perioden 131101 140331 av enkätsvar från patient och anhöriga vid utskrivning med fråga om vårdplaneringen framåt upplevs som tydlig. 2
Förändringar som testats Här är några av de idéer som vi har testat: Mål 1.1 - Patienterna och anhöriga fick en skriftlig vårdplan för vårdperioden där bl.a. behandlingsmål och tidsplan för vårdperioden framgick. Detta var uppskattat och bör vara en rutin. - Patienterna fick en egen informationspärm på sitt rum där information av olika slag kunde samlas. Detta förbättrade patienters och anhörigas möjlighet att själva i lugn och ro kunna läsa igenom mycket av den information som också ges muntligt. Uppskattat och kommer att fortsätta att användas. - En komplettering till Lugnande strategier som anpassats till ungdomar med låg funktonsnivå för att dessa på ett bättre sätt ska kunna ha glädje av metoden. Mål 1.2 - Inköp och användande av bollvästar i ångestlindrande syfte. Många patienter som har svårt att ta emot annan hjälp när symtomtrycket ökar uppskattar den lugnande inverkan som västarna har. - Sömnproblem är mycket vanliga hos våra patienter. Vi har utformat formulär för att inventera sömn samt satt upp planscher på rummen med råd och tips för en god sömn. - Efter ett antal studiebesök hos vårdgrannar så har teamet initierat och deltagit i genomförande av förbättring av vårdmiljön på kliniken i syfte att ha en vårdmiljö som är fin, tydlig och väl anpassad till de behov som finns. Mål 2.1 - Tydlig information om LPT är uppsatt på avdelningarna. Sedan tidigare är det en rutin att patienten ska erbjudas samtal efter tvångsåtgärd. Under projektperioden har antalet tvångsåtgärder varit lågt och det har varit lite svårt att utvärdera en del av de idéer vi hade. Bl.a. testades att överläkare alltid ska ha samtal själv med patient efter tvångsåtgärd, detta var dock svårt att utvärdera. Mål 3.1 - I samband med att LPT-kunskapen hos personal testades så skickades ett facit med kommentarer ut till alla, vilket var uppskattat och bedömdes öka på kunskapen ytterligare. Mål 3.2 - Som en följd av att Bo Hejlskov Elvén föreläste en heldag för all personal på kliniken så har teamet hållit i en serie Reflektionsforum för all vårdpersonal. Syftet var att öka kompetensen kring patienter med låg funktionsnivå i allmänhet samt kring lågaffektivt bemötande i synnerhet. Ju bättre personalen är på att lösa situationer som trappas upp, desto färre tvångsåtgärder kommer att behövas. Mål 4.1 - Patient och anhöriga ska ha en skriftlig planering med sig hem vid utskrivning, vilket förutsätter ett nära samarbete med andra aktörer, exv. öppenvården. En standardiserad folder för detta har utarbetats och prövats med gott resultat. 3
Resultat Mål 1.1 Vårdtiden ska vara begriplig Mål 1.2 Vårdperioden ska vara positivt laddad Mål 4.1 Vårdplanering vid utskrivning ska vara tydlig Patienternas skattningar avseende dessa tre mål redovisas i nedanstående diagram (totalt 105 svar): Vi ser en positiv tendens vad gäller våra mål kring begriplighet och tydlighet. Däremot varierar patienternas skattningar avsevärt avseende om vården varit positivt laddad. 4
För närstående blev det följande resultat (totalt 119 svar): Resultaten ligger nära, och ibland över, vår målbild. Mål 2.1 Inslagen av tvångsvård ska vara begripliga Då antalet svar som inkommit avseende denna mätning är få så redovisar vi detta i text. Målet var att minst 70 % av patienter och anhöriga skulle uppfatta inslagen av tvångsvård som begripliga. Okt-dec 2013: Antal patienter som svarat: 2 st. Andel som svarat > 7 på VAS: 100 % Antal närstående som svarat: 8 st. Andel som svarat > 7 på VAS: 87 %. Jan-mars 2014: Antal patienter som svarat: 7 st. Andel som svarat > 7 på VAS: 29 %. Antal närstående som svarat: 8 st. Andel som svarat > 7 på VAS: 75 %. 5
Mål 3.1 Personal ska ha god kunskap om LPT. Målet var att minst 70 % av personalen skulle ha minst 90 % rätt på kunskapstest om LPT. Obs! Varning för att skalan lurar ögat Mål 3.2 Personal ska ha god kunskap kring bemötande. Målet var att minst 70 % av personalen skulle skatta sin kompetens > 7 på VAS. En självskattning av kompetens är en annorlunda värdemätare än det mer objektiva kunskapstestet vi använde vid mål 3.1. Vi tycker ändå att det ger en tillräckligt god bild av verkligheten. 6
Tvångsåtgärder (okt-13 mars-14) Då antalet är lågt så redovisas materialet i text. Antal patienter Antal åtgärdstillfällen Fastspänning 2 8 Avskiljning 2 6 Tvångsbehandling 7 38 Totalt 11 52 I tvångsbehandling inräknas såväl tvångsmedicinering som sondmatning med tvång. Merparten av dessa åtgärdstillfällen var sondmatning av en patient. Under det halvår som föregick projektperioden var 18 patienter föremål för någon form av tvångsåtgärd. Vi kommer att titta närmare på denna statistik och se om det finns några mönster vad gäller kön, tid på dygnet etc. Diskussion Projektet har genomförts under en period då det varit relativt turbulent på vår klinik. Det har bl.a. varit en ovanligt stor omsättning av chefer under perioden och tidvis har teamet upplevt en viss tröghet i att implementera förbättringar på enheterna. Som vårdflödet på vår klinik ser ut bedömde vi det som nödvändigt att teamet skulle vara sammansatt från tre olika enheter, vilket dock kräver mycket samordning. Trots dessa faktorer tycker vi att vi kunnat arbeta målinriktat med att förbättra (tvångs)vården för våra patienter. Vårt fokus låg som sagt på patienter med låg funktionsnivå och de flesta av våra förbättringsidéer uppstod och testades utifrån de behov som denna grupp har. Antalet patienter med denna problematik är dock lågt och våra mätningar gjordes därför på hela patientpopulationen. Det är således svårt att uttyda några specifika tendenser just för vår målgrupp. Vi har dock den uppfattningen att det under projektperioden varit väldigt få patienter med låg funktionsnivå där tvångsåtgärder blivit nödvändiga. Några kommentarer kring varje delmål: Vårt första mål 1.1 var inriktat på att det som hänt under vårdperioden skulle vara begripligt för patienter och anhöriga. Där visar våra mätningar att såväl patienter som anhöriga tycker att detta är fallet i hög grad, vilket är glädjande. I vårt mål 1.2 försökte vi fånga hur många det var som kunde uppleva positiva faktorer under vårdperioden och här varierar resultaten en hel del. Till LS4 kommer vi att presentera en mer kvalitativ bearbetning av dessa svar. Resultatet på mätning av mål 2.1 präglas av att det var få som fyllde i dessa svar, vilket också hänger ihop med att det under perioden var få patienter som var föremål för tvångsåtgärder. Det finns en tendens till att närstående skattar högre än patienterna. Verksamheten ser detta område som högprioriterat och ett förbättringsutrymme kvarstår trots att flera insatser redan har gjorts. Målet 3.1 handlade om LPT-kunskap. Där hade vi lagt ribban ganska högt och tycker att 7
resultatet är helt OK, av dem som inte nådde riktigt till 90 % rätt var flertalet nära den nivån. Mål 3.2 visar en ökning mellan våra två mätningar och vi tror att de idéer vi prövat har spelat roll i denna fråga, även om vi inte nådde riktigt ända upp till vår målsättning. Det sista målet 4.1 avsåg tydlighet inför utskrivning. Liksom vid mål 1.1 är det glädjande att så många patienter och närstående tycker att detta stämmer. En tydlighet på detta område förutsätter att ett samverkansarbete med andra aktörer har skett och att familjen är införstådd med planeringen. I vår utskrivningsenkät, som stod för mätningen på fyra av våra mål, fanns också utrymme för att ge fria kommentarer. Dessa kommer att bearbetas mer kvalitativt till LS4. Erfarenheten av att använda denna typ av enkäter är mycket positiv. Så här involverade vi patienter och deras närstående Inom barnpsykiatrin är det av naturliga skäl väldigt viktigt att ha ett nära samarbete med närstående. Detta präglar även slutenvården där vi utgår från att anhörig kvarstannar tillsammans med patienten på avdelningen och där de flesta moment i vården görs i samverkan. Vid kontinuerliga träffar mellan klinikledning och brukarorganisationerna inhämtas synpunkter på vården och nyligen har beslutats att ett brukarråd ska bildas på kliniken. I detta sammanhang har även projektet aktualiserats. Inspirationsytan har satts upp på avdelningarna, synlig för såväl patienter som för närstående. De flesta av våra mål/mätningar är baserade på brukarnas upplevelser genom ifyllande av enkäter. Erfarenheten av denna feedback är väldigt positiv och vi föreslår att detta ska vara en rutin i verksamheten. En idé som fanns var att ha tydligare Patientforum på avdelningarna där patienternas synpunkter och frågor kring vårdinnehåll och vårdmiljö kan fångas upp direkt. Detta hann inte prövas fullt ut inom projektets ram, men intentionen finns att fullfölja idén. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har fullföljt mätningar på våra sex mål och alla målen har varit föremål för någon form av förbättringsförsök. Utifrån rådande omständigheter tycker vi att våra resultat är positiva och att de också ger många ledtrådar till hur vi bör gå vidare för att förbättra vården ytterligare. Vi kommer att anordna ett LS4 till hösten på vår klinik där vi också har möjlighet att redovisa mer kvalitativa data. Alla i teamet tycker att vi förstår den metod som vi nu har lärt oss och har ambitionen att kunna fortsätta med förbättringsarbete i samma anda framöver. Övriga kommentarer 8
Bil. 1. Enkät till patient vid utskrivning Till patient Hej! För att vi ska bli ännu bättre på att ge så bra vård som möjligt här på BUP-kliniken vill vi be dig svara på några frågor. Vårdenhet: Datum:. 1. På en skala; tycker du att du har förstått det du har varit med om under vårdperioden? (0 = inte alls, 10 = fullständigt) I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Ringa in de ord som du tycker stämmer bäst in på din vårdperiod (så många ord som du vill) rolig dålig viktig läskig hjälpsam snurrig bra tråkig lugn bråkig Plats för egna ord:. 3. På en skala; tycker du att planeringen framåt är tydlig? (0 = inte alls, 10 = fullständigt) I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Om du har vårdats enligt LPT: På en skala; tycker du att du har förstått de inslag av tvångsvård som du har varit med om? (0 = inte alls, 10 = fullständigt) I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I---------I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vad tycker du att vi skulle kunna bli bättre på? Tack för din medverkan! 9