Återkoppling från olycksutredningar Sten Andersson, Brandkåren Attunda
Garagebrand 2006 Två exempel Höghusbrand 2003
Rekommendationer i utredningen 17 interna förslag Taktik och teknik Riskbedömning Ledningsorganisation Kommunikation Höghusbrand 2003
Rekommendationer i utredningen 19 interna förslag Skum Rökdykning Ledning Miljö Garagebrand 2006 Rubrik Inlämnat datum Ansvarig Klart före Avslutat Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Stöd till räddningstjänsten 2007-06-30 Carl Kennedy 2010-12-31 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Bedömning av miljökonsekvenser 2007-06-30 Carl Kennedy 2010-12-31 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utbildning lättskumskörning, t... 2007-06-30 Mikael Lövholm 2009-11-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dokumentation under insats 2007-06-30 Lars Anderman 2009-11-01 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Diktafon för dokumentation und... 2007-06-30 Lars Anderman 2009-11-01 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Uppföljning av skumresultat 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumvätska 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dimensionering av 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 lättskumsinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utveckla överlämningar mellan... 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dåligt nyttjande av befäl 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-22 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Lättskumsenhet 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-11 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumnätet 2007-06-30 Thomas Nyberg 2009-09-11 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Gemensamma rökdykarinsatser 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-09-14 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarprotokoll 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-09-14 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarjournal 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-07-28 (rökdykarliggare) Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Problem med att återlokalisera... 2007-06-30 2009-04-02 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarreglemente 2007-06-30 2008-11-06 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen:Befälsutbildning rökdykarinsats 2007-06-30 2008-11-06 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Automatlarmskort 2007-06-30 2008-11-06
Uppföljning av rekommendationer Status för de 17 interna förslagen per nov 2009 Höghusbrand 2003
Uppföljning av rekommendationer 3 genomförda förbättringar 1 nedlagt ärende 5 ska utredas 6 ska beslutas 4 ska genomföras Garagebrand 2006 16 % av förslagen genomförda 3 år senare Rubrik Inlämnat datum Ansvarig Klart före Avslutat Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Stöd till räddningstjänsten 2007-06-30 Carl Kennedy 2010-12-31 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Bedömning av miljökonsekvenser 2007-06-30 Carl Kennedy 2010-12-31 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utbildning lättskumskörning, t... 2007-06-30 Mikael Lövholm 2009-11-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dokumentation under insats 2007-06-30 Lars Anderman 2009-11-01 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Diktafon för dokumentation und... 2007-06-30 Lars Anderman 2009-11-01 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Uppföljning av skumresultat 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumvätska 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dimensionering av 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 lättskumsinsats Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Utveckla överlämningar mellan... 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-30 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Dåligt nyttjande av befäl 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-22 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Lättskumsenhet 2007-06-30 Lars Anderman 2009-09-11 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Skumnätet 2007-06-30 Thomas Nyberg 2009-09-11 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Gemensamma rökdykarinsatser 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-09-14 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarprotokoll 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-09-14 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarjournal 2007-06-30 Mattias Lassén 2007-07-28 (rökdykarliggare) Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Problem med att återlokalisera... 2007-06-30 2009-04-02 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Rökdykarreglemente 2007-06-30 2008-11-06 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen:Befälsutbildning rökdykarinsats 2007-06-30 2008-11-06 Förbättringsförslag Snapphaneutredningen: Automatlarmskort 2007-06-30 2008-11-06
Format på rekommendationer Uppföljning av beslut måste göras
Ärendegång kommentarer Felanmälningar Tillbud Förslag fordon/fastighet/it arbetsmiljö hela verksamheten
Rubrik: Typ: Inlämnare: Förbättringsförslag Inkomna förbättringsförslag från insatsutvärdering- Kontaktuppgifter Problem: Patrik Asp Vid en insatsutvärdering inkom ett förslag att det vore bra om vi kunde få fastighetsägarna att sätta upp en skylt/lapp innanför dörrarna där vi har kontaktpersoner och telefonnummer till dessa. Ibland kan vi behöva komma i kontakt med dessa för att tex för en bra bild över byggnaden/verksamheten eller fråga om var något är placerat eller dyl. Lösning: Prata med fastighetsägarna om de har möjlighet/lust att åtgärda detta för oss. Men som med allt annat är det viktigt att det följs upp och ändras vartefter kontaktpersonerna byts ut. Historik: Datu m Process Förhindra & Begränsa Från Till ansvarig/person Klart före 2009-11- 08 Patrik Asp Bjarke Rosenberg 2009-11- 15
Datum Händelse 2009-11-02 Carl Kennedy har beslutat att ärendet ska genomföras före 2010-12-31 av Carl Kennedy, med kommentaren: Förhoppningen och målet är att under nästa år få till ett möte med representatnter från miljö och hälsa ifrån samtliga kommuner i Attunda. Där just denna fråga bör diskuteras. Liknande möten förekom tidigare. Skrivs in som ett processmål för nästa år. 2009-09-28 Carl Kennedy har skickat vidare ärendet till Carl Kennedy, samt ändrat "Klart före"- datum till före 2009-11-01, med kommentaren: Jag ska titta på detta. Återkommer med ett förslag till samarbets form. 2009-06-02 Carl Kennedy har utrett ärendet och har kommit till slutsatsen: Detta är ett eftrsatt arbetsområde. Men nu har vi påbörjat ett samarbete med Järfälla kommun och förhoppningsvis kan vi efter sommaren titta på vilka former ett ev. samarbete bör ha. (nytt beslut före 2009-06-09 av Fredrik Wikström) 2009-01-05 Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2009-05-31, med kommentaren: Hänger ihop med an annan C2. Samarbete med miljö och hälsa måste förbättras. Stöd till räddningsledaren i miljöbedömining måste förbättras. Förhoppningsvis kommer jag kunna påbörja detta arbete första halvåret 2009. 2008-05-02 Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2008-12-31, med kommentaren: Detta är något som jag kommer att ta tag i. Just nu prioriteras annat, men jag kommer att ta tag i detta i ett senare skedé. 2008-03-03 Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2008-05-01, med kommentaren: Detta är en av bitarna som jag ska titta på. 2007-09-13 Carl Kennedy har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2008-03-03, med kommentaren: Detta ärende kommer att hänvisas till den person som får tjänsten som miljöledare. 2007-07-14 Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före 2007-09-14 av Carl Kennedy, med kommentaren: Hoppas det funkar. Trevlig fortsättning på sommaren /FW 2007-06-30 Sten Andersson har lämnat in ett ärende (Förbättringsförslag) för beslut av Fredrik Wikström
Datum Händelse 2009-04-02 Thomas Nyberg har lagt ner ärendet, med kommentaren: Värmekamera bör underlätta. Klar styrnig vid avlösning så det sker vid strålröre. 2008-04-19 Thomas Nyberg har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2008-09-30, med kommentaren: Tar tid 2008-02-05 Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före 2008-06-01 av Thomas Nyberg, med kommentaren: Till processgruppens agenda (för prioritering bland andra utvecklingsaktiviteter).. /FW 2007-10-29 Fredrik Wikström har ändrat "Klart före"-datum för ärendet till 2008-01-21, med kommentaren: Senareläggs pga resursbrist. Återupptas för handläggning när Metod och teknikansvaret är bemannat. 2007-10-07 Michael Madsen har utrett ärendet och har kommit till slutsatsen: Måste bli bättre på att ha färdigklädda rökdykare vid baspunkt, så vi kan göra byte vid strålröret! Annars köpa in lyslina som första rökdykar paret tar med in! Lätt att hitta tillbaka till branden. (nytt beslut före 2007-10-14 av Fredrik Wikström) 2007-07-14 Fredrik Wikström har beslutat att ärendet ska utredas före 2007-09-14 av Michael Madsen, med kommentaren: Hoppas det funkar. Trevlig fortsättning på sommaren /FW 2007-06-30 Sten Andersson har lämnat in ett ärende (Förbättringsförslag) för beslut av Fredrik Wikström
Statistik ur förbättringssystemet Antal ärenden 12 mån 433 Andel uppföljda 44% Förbättringsgrad av uppföljda 96% Medeltid uppföljda 47 dagar Delaktighet medarbetare 86/257, 33%
För och emot Transparens Återkoppling till avsändaren Ärendet dör inte ut över tid Ärendet avslutas med feedback från avsändaren Ärendet överlever alla omorganisationer -Svårt att få acceptans i org. -Kräver administratörer -Ytterligare ett system
Framgångsfaktorer Utredning: Nära i tid Konkreta förslag Utredaren Avgränsat direktiv Mottagare: Mandat att besluta Planeringscykel Ekonomi Mottaglig organisation
Hur kvalitetssäkrar vi utredningar Handläggningstid för utredningen Insatsrapport samma arbetspass Insatsutvärdering - Brandutredning 3 månader Olycksutredning 6 månader Sakkunnigutlåtande 1 månad Kvalitetssäkring av annan utredare ja/nej Antal rekommendationer per utredning och utredningsår 1-3 st / 30 st Andel genomförda rekommendationer 15-30%
Handläggningstid Sakkunnigutlåtanden (utfästelse max 30 dagar) Antal handläggningsdagar 420 390 360 330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 0 2006 2007 2008 2009 2010 Utlåtande slutfört
Brandutredningar handläggningstid (Utfästelse max 90 dagar) 990 900 913 810 720 630 Antal dagar 540 450 360 392 478 484 462 270 283 279 180 90 98 33 0 0 6 2006 2007 2008 2009 2010
Insatsrapporter Andel kompletta senaste månaden 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 2008 2007 2009 30% 20% 10% 0% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
Insatsrapporter Antal ej kompletta hela året 450 400 350 300 Antal 250 200 2008 2007 2009 150 100 50 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
Insatsrapporter Andel IR som beskriver insatsen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 2008 2007 2009 30% 20% 10% 0% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec
Erfarenhet är det som gör att du kan känna igen ett misstag när du gör det på nytt Franklin Jones