Piller och sprutor eller Farmakoterapi och anestesiologiska behandlingsmetoder Karin Lundbäck Sjuksköterska Smärtmottagningen/Smärtrehab Nus Smärtrehabiliteringen, Nus Rehab.mottagning + rehab.program Smärtmottagning Lite historik... SJUKSKÖTERSKANS arbetsuppgifter Delta i teambedömning, omvårdnadsaspekter vad gäller sömn, nutrition, familjesituationen, följsamhet till läkemedelsordinationer, mm Prova ut TENS Läkemedelsuppföljningar Rådgivning till patienter och personal 1
Neuropatisk smärta (neurogen smärta, nervsmärta, neuralgi, nervskadesmärta) Skada i nervsystemet till följd av vissa sjukdomstillstånd som t.ex diabetes (polyneuropati) eller skador efter amputation (fantomsmärta) eller andra kirurgiska ingrepp Även dysfunktion i NS kan orsaka smärta Neuropatisk smärta Läkemedelsbehandling Antidepressiva: tricykliska antidepressiva (TCA) som t.ex Saroten och serotoninnoradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)-preparat t.ex Cymbalta Antiepileptika: gabapentin, pregabalin (Lyrica ) och lamotrigin Specifikt för trigeminusneuralgi: karbamazepin (Läkemedelsverkets rekommendationer för läkemedelsbehandling vid neuropatisk smärta, 2007) Neuropatisk smärta Läkemedelsbehandling, forts Topikal behandling Capsaicin (spansk peppar) Capsina (salva) Qutenza (plåster) Lidokain Versatis (plåster) 2
Nociceptiv smärta ( vävnadsskadesmärta ) Smärta vid brännskador, skärskador, efter operationer m.m. Påverkas, reduceras vid användning av analgetika: Perifert verkande analgetika (NSAID och paracetamol*) Centralt verkande analgetika (opioider) *) inte helt kartlagd verkningsmekanism Läkemedel specifikt för neuropatisk smärta Palexia (tapentadol) Två verkningsmekanismer i en molekyl MOR + NRI (µ-opioidreceptoragonist och noradrenalinåterupptagshämmare) (Behandling insättes efter bedömning av smärtläkare) PARACETAMOL Verkningsmekanismen ej helt kartlagd. Trolig: Effekt på prostaglandinsyntesen Central effekt, aktivering av descenderande serotonerga banor Metaboliseras i levern Används ffa vid akut smärta 3
NSAID Hämmar prostaglandinsyntesen Ges vid mild till måttlig smärta Effektiva vid inflammatoriska tillstånd som t.ex. vid reumatiska sjukdomar. NSAID Vid långtidsbruk finns risk för allvarliga biverkningar: Hämmar trombocytaggregationen = blödningsrisk Risk för magtarmblödning Påverkar njurfunktionen negativt OBS vid hjärtsjukdom Rekommenderas som kurer Opioider Verkar huvudsakligen i centrala nervsystemet där de blockerar smärtsignalerna från ryggmärgen till hjärnan. Verkar smärthämmande ffa genom en förändrad smärtupplevelse. Men: ingår även i hjärnans belöningssystem risk för beroende! 4
Biverkningar: OPIOIDER Påverkar tarmmotoriken och ger ofta (oftast) förstoppning som kvarstår under behandlingstiden Övrigt: illamående, kräkningar, sedation, minskad andningsfrekvens, klåda och OIH Opioider Vid långtidsanvändning Kroppens hormonella funktioner påverkas: minskad libido, minskad fertilitet, sköldkörteloch könshormon sjunker, menstruationsrubbningar Orsakar kognitiv påverkan Sätter ned immunförsvaret Tolerans utvecklas vilket framkallar ett fysiologiskt beroende (förutom ev psykologiskt). (Ballantyne, 2006). Svaga opioider Tramadol: Tradolan, Tiparol, Gemadol. En icke-selektiv µ-agonist men en betydande effekt är relaterad till inhibition av serotonin- och noradrenalinupptag samt stimulering av serotoninfrisättning. (LKT50/2010) Är beroendeframkallande Risk för utsättningsreaktioner Substansen är narkotikaklassad 5
Svaga opioider, forts. Kodein: ingår i Citodon (paracetamol/kodein) och Treo comp (ASA/ koffein/kodein). Ca 10 % av kodein omvandlas till morfin i kroppen. Rekommenderas ej vid långvarig smärta och absolut inte som brustablett! Är beroendeframkallande! STARKA OPIOIDER Morfin, oxykodon, fentanyl (Dolcontin, Depolan, OxyContin, OxyNorm, Durogesic m.fl) Buprenorfin (Temgesic, Norspan, Suboxone) Tolerans och opioidinducerad hyperalgesi (OIH) Tolerans: desensitisering av antinociceptiva mekanismer = minskad känslighet för opioider, dosen måste ökas OIH (opioidinducerad hyperalgesi) = ökad känslighet för smärta Samband: Tolerans verkar vara en förutsättning för utveckling av OIH 6
Ned- och uttrappning av opioider Motiverad patient. Regelbundna, i början täta kontakter Börja med att ta tabletterna regelbundet och jämnt fördelat över dygnet Gå över till depå-beredning om möjligt Trappa ut lite långsammare mot slutet Stanna upp vid behov, fortsätt igen Medel mot utsättningssymtom.. Utsättningssymtom»Ökad smärta»ångest/oro»benvärk»ilamående»diarréer»allmän olustkänsla Vad kan vi göra för att minska utsättningssymtom? Empatiskt och respektfullt förhållningssätt God omvårdnad: varma bad, lagom motion, kostråd Medel mot ångest (Atarax ) Medel mot sömnstörning (amitryptilin) Medel mot vegetativa symtom, t.ex diarré,illamående, kräkningar,svettningar, magkramper (klonidin) (Regionalt vårdprogram, SLL, 2004) 7
Anestesiologiska behandlingsmetoder nervblockader Vid akut smärta som t.ex postoperativ smärta och vid cancerrelaterad smärta samt i diagnostiskt syfte Enstaka injektioner t.ex intercostalblockad Kontinuerlig tillförsel av anestesimedel/analgetika via kateter och läkemedelspump Sensorisk stimulering Patienter med frågeställning ryggmärgsstimulering (SCS)? bedöms på smärtmottagningen. Ingreppet utförs på neurokirurgen och följs upp därifrån. Pat bör som regel ha provat TENS innan Tack för mig! Karin 8