Regelrådet är ett särskilt beslutsorgan inom Tillväxtverket vars ledamöter utses av regeringen. Regelrådet ansvarar för sina egna beslut. Regelrådets uppgifter är att granska och yttra sig över kvaliteten på konsekvensutredningar till författningsförslag som kan få effekter av betydelse för företag. Socialdepartementet 103 33 Stockholm Yttrande över Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård (Ds 2016:29) Regelrådets ställningstagande Regelrådet finner att konsekvensutredningen inte uppfyller kraven i 6 och 7 förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Innehållet i förslaget Remissen innehåller förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I sak anges förslaget innebära att det i hälso- och sjukvårdslagen förtydligas att offentligt finansierad hälso- och sjukvård får ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. När ett landsting överlåter åt någon annan att utföra uppgifter som landstinget ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen, ska avtalet innehålla villkor om dessa krav. Skälen för Regelrådets ställningstagande Bakgrund och syfte med förslaget Det anges att uppföljningar av hälso- och sjukvården visar att det i flera avseenden finns brister i jämlikheten när det gäller vilken hälso- och sjukvård som erbjuds i Sverige. Det anges att tillgången till vårdinsatser påverkas av socioekonomiska förhållanden som skillnader i utbildnings- och inkomstnivåer samt av patientens kön. Detta anges avspegla sig bland annat i återstående medellivslängd i olika grupper. Enligt förslagsställaren går utvecklingen i vården mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar, vilket enligt förslagsställarens bedömning riskerar leda till att principen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en rangordning som tar hänsyn till patientens försäkringsöverenskommelse. Förslagsställaren hänvisar till internationella studier som anges indikera att en sådan risk kan finnas. Mot denna bakgrund lämnas förslaget till lagändring. Regelrådet gör följande bedömning. Det framgår vilka skäl som förslagsställaren bedömer anser talar för förslaget och vilket syfte förslaget har. Regelrådet finner redovisningen av bakgrund och syfte med förslaget godtagbar. Postadress Webbplats E-post 1/5
Alternativa lösningar och effekter av om ingen reglering kommer till stånd Det saknas redovisning av alternativa lösningar för att uppnå syftet med förslaget. Det finns inte heller någon redovisning av effekter om ingen reglering kommer till stånd. Regelrådet gör följande bedömning. Regelrådet kan utifrån underlaget sluta sig till att förslagsställarens bedömning är att effekten om ingen reglering kommer till stånd enligt förslaget är att risken för en prioritering på grunder som står i strid med hälso- och sjukvårdslagens principer består. Det hade varit önskvärt om detta hade uttryckts explicit men eftersom det ändå går att sluta sig till är bristen inte väsentlig. Den totala avsaknaden av redovisning av vilka alternativa lösningar som har övervägts för att nå förslagets syfte är däremot en väsentlig brist. Regelrådet finner redovisningen av alternativa lösningar bristfällig. Regelrådet finner redovisningen av effekter om ingen reglering kommer till stånd godtagbar. Förslagets överensstämmelse med EU-rätten Det anges att förslaget är förenligt med EU-rätten. Förslagsställaren anger att det av artikel 168.7 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt följer att när unionen vidtar åtgärder ska den respektera medlemsstaternas ansvar för att besluta om sin hälso- och sjukvårdspolitik samt för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Vidare anges att de föreslagna bestämmelserna i promemorian tydliggör att hälso- och sjukvårdslagens principer ska gälla även i förhållande till försäkringspatienter. Hälso- och sjukvårdstjänster kan under vissa omständigheter omfattas av EU-fördragets regler om fri rörlighet vilket anges innebära att förslaget skulle kunna utgöra en omotiverad inskränkning av dessa friheter. Förslagsställaren framhåller att de principer som ska hävdas genom lagförslaget måste användas på ett sådant sätt så att omotiverade inskränkningar inte uppstår. Vidare redovisas hur hälso- och sjukvårdstjänster förhåller sig till upphandlingsregler. Förslagsställaren gör den samlade bedömningen att förslagen i promemorian är förenliga med de allmänna rättsprinciperna om likabehandling, ickediskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Regelrådet gör följande bedömning. Det framgår tydligt vilka bedömningar som förslagsställaren har gjort avseende förslagets överensstämmelse med EU-rätten. Regelrådet finner redovisningen av förslagets överensstämmelse med EU-rätten godtagbar. Särskild hänsyn till tidpunkt för ikraftträdande och behov av speciella informationsinsatser Det föreslås att lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2017. Det anges att bestämmelserna om att det inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får ges vård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- respektive behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts ska även tillämpas för avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som har ingåtts före ikraftträdandet. Bestämmelserna om att avtal om överlämnande av uppgifter ska innehålla villkor om att inte åsidosätta de nämnda principerna ska inte gälla avtal som har ingåtts före lagens ikraftträdande. Om ett sådant avtal förlängs efter ikraftträdandet ska bestämmelsen däremot gälla. Det anges att en huvudprincip i svensk lagstiftning är att ny lag bara tillämpas på avtal som har ingåtts efter lagens ikraftträdande men att det föreslagna avsteget från denna huvudprincip får anses godtagbart med hänsyn till att bestämmelsen enbart utgör ett förtydligande av vad som redan gäller idag. Inget anges om behov av speciella informationsinsatser. Postadress Webbplats E-post 2/5
Regelrådet gör följande bedömning. Det saknas information om det har tagits särskild hänsyn till företag vid fastställande av tidpunkt för ikraftträdande. Det redovisas emellertid tydligt vilka överväganden förslagsställaren har gjort i övrigt när det gäller tidpunkten för ikraftträdande och bristen är därför inte väsentlig. Att det helt saknas en redovisad bedömning av behovet av speciella informationsinsatser är däremot en väsentlig brist. Regelrådet finner redovisningen av särskild hänsyn till tidpunkt för ikraftträdande godtagbar. Regelrådet finner redovisningen av behov av speciella informationsinsatser bristfällig. Berörda företag utifrån antal, storlek och bransch I remissen anges att under 2014 uppgick landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvården till 208 miljarder kronor. 78 procent av verksamheten producerades av landstingen, medan 22 procent av verksamheten köptes från andra aktörer. Med köp av verksamhet avses landstingens och regionernas kostnader för hela verksamheter som bedrivs av privata utförare eller andra landsting eller regioner. Vidare anges att landstingens köp från privata företag utgjorde 13 procent av nettokostnaden 2014 medan köp från offentliga utförare huvudsakligen andra landsting och landstingsägda bolag utgjorde 9 procent av nettokostnaden under samma period. Privata företag anges stå för merparten av den verksamhet som landstingen köper från privata vårdgivare, ca 96 procent. År 2014 bedrevs mer än hälften, 58 procent, av den köpta verksamheten inom hälso- och sjukvården av privata företag. Förslagsställaren anger att både privata och offentliga vårdgivare är skyldiga att anmäla ny hälso- och sjukvårdsverksamhet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det anges emellertid inte vara möjligt att ange det totala antalet verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i Sverige, eftersom det register som finns inte är heltäckande. Registret anges täcka ca 70 procent av alla verksamheter i landet och det anges att den 31 december 2013 fanns totalt 20641 verksamheter registrerade. Regelrådet gör följande bedömning. Utifrån den beskrivning som finns i remissen är det möjligt att få en uppfattning om hur stor andel av landstingens köpta verksamhet som bedrivs av företag. Det är däremot inte möjligt att få någon tydlig bild av vare sig hur många privata företag som är verksamma inom sektorn eller hur stora de är. Det går att sluta sig till att berörda företag är vårdföretag. När det gäller företagens antal och storlek borde det enligt Regelrådets uppfattning ha varit möjligt för förslagsställaren att komplettera sin redovisning av berörda verksamheter genom att söka information hos branschorganisationer för privata vårdgivare. Det framgår inte om sådana försök har gjorts och vad de i sådant fall resulterat i. Regelrådet finner att den befintliga beskrivningen inte ger en tillräckligt tydlig bild av berörda företags antal eller storlek. Regelrådet finner redovisningen av berörda företag utifrån antal och storlek bristfällig. Regelrådet finner redovisningen av berörda företag utifrån bransch godtagbar. Påverkan på berörda företags kostnader, tidsåtgång och verksamhet Administrativa kostnader Redovisning av påverkan på företagens administrativa kostnader saknas. Regelrådet gör följande bedömning. Det kan inte uteslutas att lagändringen kommer att ställa krav på att företag tar fram ny dokumentation för att tydliggöra att regelverket följs och på vilket sätt. I förekommande fall skulle detta kunna utgöra exempel på administrativa kostnader som förslaget ger Postadress Webbplats E-post 3/5
upphov till. Överlag innehåller inte konsekvensutredningen tillräcklig information för att en påverkan på administrativa kostnader ska kunna uteslutas på förhand. Regelrådet finner redovisningen av påverkan på företagens administrativa kostnader bristfällig. Andra kostnader och verksamhet Det anges att de privata vårdföretagen även fortsättningsvis kommer att kunna ta emot patienter vars vård finansieras med sjukvårdsförsäkringar. I detta avseende anges förslaget inte medföra någon förändring. I och med den föreslagna kompletteringen i hälso- och sjukvårdslagen får emellertid landstingen utökade möjligheter att vidta åtgärder mot vårdgivare som åsidosätter de principer som den föreslagna nya 2 j syftar på. Det anges att landstingen exempelvis kan säga upp avtal om vårdgivaren inte följer villkoren i avtalet. Detta anger förslagsställaren leder till att förslagen till viss del kan få konsekvenser för de privata företagen, men det är enbart under förutsättning att de inte lever upp till gällande lagstiftning. Regelrådet gör följande bedömning. Förslagsställarens bedömning av förslagets konsekvenser är inte med säkerhet heltäckande. Det är inte klart utifrån förslagsställarens konsekvensutredning eller remissen i övrigt i vilken mån som de aktuella principerna skulle kunna tolkas olika av olika parter. Detta skapar i sig en rättslig osäkerhet som kan ha betydelse för företags kostnader och verksamhet. Förslagsställarens bedömning synes vara att det i varje givet fall skulle vara enkelt att avgöra om principerna följs men remissen innehåller enligt Regelrådets uppfattning inte tillräcklig information för att ge stöd för en sådan bedömning. Detta är, oavsett om bedömningen i sig skulle vara riktig eller inte, en väsentlig brist i konsekvensutredningen. Regelrådet finner redovisningen av påverkan på andra kostnader och verksamhet bristfällig. Påverkan på konkurrensförhållandena för berörda företag Som angetts ovan finns i remissen en redovisning av förslagets överensstämmelse med EU-rätten som även innehåller viss information om hur förslagsställaren ser på hur förslaget förhåller sig till den fria rörligheten. Där anges att förslaget måste genomföras på ett sätt så att omotiverade inskränkningar inte uppstår. I övrigt saknas information om påverkan på konkurrensförhållandena för berörda företag. Regelrådet gör följande bedömning. Det är inte tydligt utifrån remissen hur det ska säkerställas att omotiverade inskränkningar i friheterna undviks. Detta medför att samma problem med rättsosäkerhet som nämnts ovan finns även i detta avseende. Det kan inte heller uteslutas att det finns en påverkan på konkurrensförhållandena för svenska företag. Den rättsliga osäkerhet som förslaget sannolikt medför kan vara lättare för större företag att hantera än för mindre företag, p.g.a. skillnader i administrativa resurser företagen emellan. Regelrådet finner redovisningen av påverkan på konkurrensförhållandena för berörda företag bristfällig. Regleringens påverkan på företagen i andra avseenden Inget anges om regleringens påverkan på företagen i andra avseenden. Regelrådet finner att konsekvensutredningen inte är tillräckligt tydlig för att det ska gå att sluta sig till att påverkan på företagen i andra avseenden inte finns. Därför är bristen väsentlig. Regelrådet finner redovisningen av regleringens påverkan på företagen i andra avseenden bristfällig. Postadress Webbplats E-post 4/5
Särskilda hänsyn till små företag vid reglernas utformning Inget anges om särskilda hänsyn till små företag vid reglernas utformning. Regelrådet gör följande bedömning. Som redan nämnts kan det inte på förhand uteslutas att förslaget kan ge annorlunda och mer svårhanterliga effekter för mindre företag än vad det skulle ge för större. Eftersom konsekvensutredningen inte innehåller information om berörda företags storlek är det inte möjligt att bedöma hur väsentlig denna aspekt skulle kunna vara. Avsaknaden av information är en väsentlig brist. Regelrådet finner redovisningen av särskilda hänsyn till små företag vid reglernas utformning bristfällig. Sammantagen bedömning Konsekvensutredningen är i några avseenden tillräckligt tydlig. Såväl beskrivningen av de företag som berörs som effekterna för dessa är emellertid enligt Regelrådets bedömning alltför otydlig och vilar på förutsättningar som inte på ett tydligt sätt har verifierats. Regelrådet finner att konsekvensutredningen inte uppfyller kraven i 6 och 7 förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Regelrådet behandlade ärendet vid sammanträde den 9 november 2016. I beslutet deltog Pernilla Lundqvist, ordförande, Samuel Engblom, Claes Norberg och Lennart Renbjer. Ärendet föredrogs av Per Högström. Pernilla Lundqvist Ordförande Per Högström Föredragande Postadress Webbplats E-post 5/5