PRIORITERINGAR I LIV V 1.0

R A P P O R T PRIORITERINGAR I LIV V

2 INNEHÅLL 1 SAMMANFATTNING... 3 2 SLUTSATSER... 4 3 PRIORITERINGSFRÅGANS FRAMVÄXT... 5 4 PRINCIPRESONEMANG... 17 5 EXEMPEL PÅ MODELLER FÖR PRIORITERINGAR... 24 6 VÄRMLANDS MATRIS FÖR PRIORITERINGSARBETE... 26 KOMMENTARER TILL MATRISEN... 26 7 PRIORITERINGAR, VALFRIHET OCH DEN NATIONELLA VÅRDGARANTIN... 28 8 FORTSÄTTNING, IMPLEMENTERING OCH UPPFÖLJNING AV PRIORITERINGSARBETET... 31 Bilaga 1 Prioriteringsgruppen i LiV 2004-2005 Bilaga 2 Underlag till matris för prioritering av åtgärd

3 1 SAMMANFATTNING Under 2004 och 2005 har en arbetsgrupp inom Landstinget i Värmland arbetat med sjukvårdens prioriteringsfrågor. Uppdraget har inneburit att ta fram en modell för systematiskt arbete med prioriteringar inom landstinget, särskilt så kallade vertikala prioriteringar (prioriteringar inom verksamheterna). Gruppen har varit sammansatt av företrädare för länsverksamheterna och landstingets etikgrupp. Med jämna mellanrum har prioriteringsgruppen träffat politiska representanter. I oktober 2005 arrangerades ett seminarium om prioriteringsetik på Karolinen, med bred uppslutning från verksamheter och politiker. I november 2005 ägde också ett möte rum med representanter för brukargrupperna i Värmland. Utgångspunkten för gruppens arbete har varit riksdagens prioriteringsbeslut från 1997. Vid sidan av detta har ett rikt material av utredningar, rapporter och andra dokument beaktats. Samtidigt med gruppens arbete har den så kallade nationella vårdgarantin beslutats, planerats och börjat gälla. Gruppen har ägnat stor uppmärksamhet åt följderna av denna. En redaktionsgrupp har under hösten 2005 skrivit och rapporten som ger en översikt över erfarenheter av prioriteringsarbete nationellt och internationellt. Den diskuterar också de etiska grunderna för prioriteringar, behandlar den nationella vårdgarantins relation till landstingets prioriteringar samt ger slutligen några konkreta förslag till fortsättning av det arbete som gruppen bedrivit. Förankring av det pågående prioriteringsarbetet, dels inom landstingets verksamheter och dels inom den värmländska befolkningen, betonas starkt. Gruppens viktigaste slutsats är att prioriteringsarbetet bör ses som en pågående process. Gruppen anser att värdet av detaljerade och starkt styrande prioriteringsmodeller är tveksamt. Istället framhålls vikten av en kontinuerlig uppmärksamhet på dessa frågor. Till stöd för en sådan vaksam eftertanke presenterar gruppen en matris till stöd för prioriteringar. Matrisen ska inte ses som ett verktyg för att generera snabba och enkla svar utan snarare som en hjälp att förstå och beakta komplexiteten i prioriterings-besluten. Använd på detta sätt bör matrisen kunna vara av betydelse vid en rad beslut inom landstinget. Några sådana situationer skisseras i rapportens slutavsnitt.

4 2 SLUTSATSER Prioriteringar inom hälso- och sjukvårdande verksamhet pågår hela tiden, både på klinisk nivå (vertikala) och politiskt-administrativ (horisontella). Vår uppfattning är prioriteringsbeslut inom verksamheterna och mellan dem inte är oberoende av varandra, utan skapar varandras förutsättningar. Båda kräver största möjliga öppenhet och genomlysning. Riksdagens prioriteringsbeslut från 1997 erbjuder en viktig utgångspunkt för prioriteringsarbetet. Beslutet innehåller en etisk plattform med tre grundläggande principer. Den prioriteringslista som beslutet lade fast är mycket allmänt hållen, men fungerar bra som en första utgångspunkt för reflektion kring prioriteringar. Det finns betydande förväntningar på att prioriteringsarbete ska skapa handfasta modeller för det vardagliga prioriteringsarbetet. Dessa modeller tros kunna erbjuda relativt entydiga svar på vad som bör göras och vad som inte bör göras inom verksamheterna. Vi menar att erfarenheterna nationellt och internationellt visar att sådana modeller erbjuder stora svårigheter och ofta utlöser debatter med rättvisa kontra orättvisa som grundtema. Vår slutsats är att modeller har ett begränsat värde, men att de kan användas som stöd för prioriteringsarbete. De bör inte vara detaljerade och de bör inte numrera eller sortera diagnoser. De fungerar bäst när de riktar blickarna mot de faktorer som bör tas under övervägande och därmed ofta redovisas vid prioriteringsbeslut. Vi presenterar i denna rapport en matris som tar sin utgångspunkt i Svenska Läkarsällskapets prioriteringsarbete. Matrisen kan med fördel användas vid beslut av principiell vikt, vid konflikter kring prioriteringar och vid policyskapande beslut. Matrisen innehåller flera parametrar som det inte går att ange siffror på och där värderingar ofrånkomligen kommer in i bilden. Det är av stor vikt att den etiska komponenten i dessa beslut inte tappas bort och att besluten ligger i linje med de etiska värderingar som är grunden i svensk sjukvård. De riktlinjer för prioriteringar som tagits fram av ett antal specialistföreningar bygger på gedigen klinisk erfarenhet och grundligt prioriteringsarbete. Vi ser inga problem att förena föreningarnas riktlinjer med den matris vi presenterar. Preventiva åtgärder inom sjukvården kan ha svårt att få utrymme i landstingets vårdutbud. Vi vill påminna om den höga vikt riksdagens prioriteringsbeslut tillmäter kostnadseffektivt preventivt arbete inom sjukvården.

5 Om prioriteringsarbetet betraktas som en pågående process utan definitiva slutpunkter och utan entydigt fastlagda riktlinjer kommer förankringsarbetet än mer i fokus. Prioriteringar måste, för att vinna legitimitet, vara förankrade inom verksamheterna samt i den befolkning som berörs av besluten. Förankring betyder i detta fall inte nödvändigtvis konsensus, utan fr a genomlysning, öppen redovisning, bred information och tid för reflektion. Landstinget har ett avgörande ansvar att hålla dialogen om sjukvårdens resursfördelning levande. Slutligen vill vi framhålla vikten av att Landstinget i Värmland på ett ärligt och rakt sätt klargör att sjukvården inte kommer att kunna infria alla förväntningar som kan skapas i ett klimat av medicinsk optimism. Allt talar för en situation av fortsatt resursknapphet i förhållande till de medicinska möjligheterna. Att kunna upprätthålla förtroendet för den offentliga hälso- och sjukvården utan att invagga människor i falska förhoppningar om dess möjligheter är en viktig uppgift för allt prioriteringsarbete. 3 PRIORITERINGSFRÅGANS FRAMVÄXT Problemet med prioritering blev tydligt första gången i USA under 1960-talet, när dialys av njursjuka patienter blev möjligt. I början fanns endast ett begränsat antal dialysapparater medan antalet patienter som skulle kunna överleva genom dialys var stort. För att kunna välja tillsattes i USA en kommitté som föreslog att behandlingens nytta för patienten och samhället skulle vara en ledande urvalsprincip. Denna prioritering hade sin grund i begränsade medicinska och tekniska resurser, inte begränsad ekonomi. I praktiken kom patienturvalet att bygga på en uppskattning av de enskilda patienternas sociala värde. Gifta och personer med förvärvsarbete prioriterades framför ogifta och arbetslösa. Debatten som följde dessa prioriteringar resulterade efter hand i ett nationellt program som ledde till full behovstäckning av dialys i USA. 1 Begreppet prioritering förekom inte i litteraturen om medicinsk etik under 1960- och 70-talen. Varken den första svenska boken på området, Medicinsk etik av Clarence Blomquist 2, eller Beauchamps & Childress internationellt normgivande bok Principles of Biomedical Ethics 3 tar upp begreppet. Under andra halvan av 1980-talet började prioriteringsproblemen ta plats i den svenska och internationella sjukvårdsdebatten. Läkemedelskommittéer bildades i många sjukvårdsområden och en av deras uppgifter var att prioritera i den rikliga läkemedelsfloran, bland annat utifrån hälsoekonomiska principer. I Dalarna utarbetade hälso- och sjukvården i Falun ett underlag för målformuleringar och prioriteringar redan 1987. Prioriteringarna baserades på sjukdomarnas konsekvenser för patienternas livsföring och bestod av en lista med sju rangordnade huvudgrupper. I slutet av 1980-talet lade också 1 SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen. 2 Clarence Blomquist. Medicinsk etik.natur och kultur 1971 3 SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen.

6 landstingen i Västerbotten och i Gävleborg fram principer och förslag för prioriteringar inom respektive landsting. Norge lade 1987 som första land i västvärlden fast nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården genom det så kallade Lönning-utvalget. Dess modell utgjordes av fyra prioriteringsgrupper samt en så kallade 0- prioritet. Rangordningen formades med hänsyn till sjukdomarnas svårighetsgrad och vårdens nytta. Modellen visade exempel på sjukdomar och behandlingar och avsåg att ge vägledning vid resursfördelning på en övergripande planeringsnivå. Den innehöll inte någon komplett lista av diagnoser och behandlingar. Den norska modellen kom att stimulera principdebatten om resursfördelning i Sverige. Ett annat omdiskuterat föregångsexempel var den amerikanska delstaten Oregons prioritetslista. Bakgrunden var den delstatliga finansieringen av Medicaid-programmet som rörde obemedlade. Efter flerårigt arbete godkände delstaten 1994 en prioriteringslista som omfattade 696 diagnos - åtgärdspar rangordnade från högsta till lägsta prioritet. Listan gällde primärvård och akutvård, dock inte psykiatriska patienter, missbrukare och grupper av handikappade. Rangordningen byggde på den genomsnittliga nytta som den specifika behandlingen för diagnosen förväntades ha och den grundades på information från kliniker gällande behandlingsresultat och på synpunkter från allmänheten genom telefonintervjuer och folkmöten. Oregonlistan var avsedd att fördela resurser för de patienter som inte ingick i de amerikanska försäkringssystemen. Den kritiserades bland annat för att den utgick från ett genomsnitt av patienter och inte från den enskilde patientens behov. Oregonmodellen speglade specifikt amerikanska förhållanden. Dess värde låg framförallt i att den bidrog att lyfta upp prioriteringsfrågorna till allmän debatt, även internationellt. Andra länder som relativt tidigt utredde möjligheterna till prioriteringar inom sjukvården är Nederländerna och Nya Zeeland. Prioriteringsutredningen I början av 1990-talet drabbades det svenska samhället av en djupgående ekonomisk kris. Den berörde också hälso- och sjukvården och frågor om prioriteringar fick en större skärpa. Regeringen beslutade i januari 1992 om en utredning om hälso- och sjukvårdens roll i samhället och om prioriteringar i vården. Som skäl till denna angavs förutom begränsade ekonomiska resurser den snabba biomedicinska utvecklingen, den demografiska utvecklingen med ökad andel äldre människor samt medborgarnas tilltagande krav och förväntningar på vården. Utredningens ordförande blev professor Jerzy Einhorn. Utredningens remissutgåva Vårdens svåra val SOU 1993:93 blev föremål för omfattande debatt. Prioriteringsutredningen ansåg att de fyra traditionella etiska principerna för sjukvård att främja självbestämmande, att göra gott, att inte skada, att vara rättvis inte är tillräckliga som bas för prioriteringar. Den föreslog tre nya principer som grund för prioriteringar: människovärdesprincipen, behovs- eller solidaritetsprincipen samt

7 kostnadseffektivitetsprincipen men avvisade alternativa principer för prioriteringar som nyttoprincipen, efterfrågeprincipen och lotteriprincipen. Utredningen diskuterade relativt utförligt nyckelbegrepp som hälsa, sjukdom, behov, nytta, rättvisa och livskvalitet 4. Den medicinska etikens huvudregler enligt Beauchamps & Childress 1. Respektera autonomin. 2. Göra gott. 3. Inte skada. 4. Iaktta rättvisa. Prioriteringsutredningens etiska grundprinciper 1. Människovärdesprincipen. Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen. Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. 3. Kostnadseffektivitetsprincipen. Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. Utredningen framhöll att prioritering sker på olika nivåer men att samma etiska principer bör vara styrande på alla nivåer. Samtidigt skiljer sig i praktiken prioritering på politisk/administrativ nivå från prioritering i klinisk verksamhet. Det gäller både syfte och genomförande. När politiker och administratörer fördelar resurser ställs krav på en behovsbaserad planering utifrån hela den berörda befolkningens behov. Att prioritera och fördela resurser mellan hälso- och sjukvårdens olika delar har senare i prioriteringsdebatten kallats för horisontell prioritering. Den är befolkningsinriktad och bör i görligaste mån baseras på epidemiologiska data om hur sjuklighet och riskfaktorer fördelar sig inom ett administrativt område. Den kliniska prioriteringen är individinriktad, rör enskilda människor, måste ofta ske snabbt och den tar hänsyn till hur verkligheten ständigt förändras. 4 SOU 1993:93. Vårdens svåra val. Rapport från utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

8 Utifrån detta resonemang presenterade utredningen två listor, en för politisk/administrativ prioritering och en för klinisk verksamhet, se tabell 1 och 2. Tabell 1. Prioritetsgrupper vid politiskt/administrativ prioritering enligt utredningen. Prioritetsgrupp I II III IV V Vårdinnehåll Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av sjukdomar som medfört nedsatt autonomi. Befolkningsbaserad prevention jämte hälsoundersökningar med dokumenterad kostnadseffektivitet. Individinriktad prevention och habilitering/rehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning som inte är integrerade delar av vården. Vård av mindre svåra akuta sjukdomar och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom. Egenvård tillräcklig. Lindriga besvär. Vård i grupp I III ska uppfylla samtliga kriterier på medicinskt motiverad vård. I grupp IV är behovskriteriet inte uppfyllt eller det är tveksamt om så är fallet. I grupp V är vården inte medicinskt motiverad, dvs kräver inte hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens.

9 Utredningens förslag till prioriteringsgrupper i klinisk verksamhet är välkända (Tabell 2). Utredningens förordade inte en strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men betonade starkt vikten av vidgat samarbete mellan olika verksamheter inom samhällets välfärd. Detta gällde särskilt vård och rehabilitering av de äldre inom kommunalt boende, vård i livets slutskede, insatser för långvarigt psykiskt sjuka samt yrkesinriktad rehabilitering. Tabell 2. Prioritetsgrupper i klinisk verksamhet, utredningens förslag Prioritetsgrupp I II III IV V Vårdinnehåll Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering och rehabilitering med mera enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Vård av mindre svåra akuta sjukdomar och kroniska sjukdomar. Gränsfall. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Prioriteringsutredningens mottagande i Värmland Inom Landstinget i Värmland arbetade etikgruppen och dess ordförande landstingsöverläkaren Per-Henrik Magnusson aktivt med att göra utredningen känd bland politiker och anställda, insamla synpunkter på dess förslag samt att utarbeta landstingets remissvar. Bland annat genomfördes en enkät till politiker i landstingsstyrelsen och direktionerna och till sjukhusdirektörer och medicinska rådgivare. Landstingets remissvar var huvudsakligen positivt till prioriterings-utredningens förslag, framför allt till rapportens värde som underlag för fortsatt debatt och dialog, men framhöll att rapportens värde blivit större med ytterligare tonvikt på de princip- och värdekonflikter som den infattar. Remissvaret konstaterade att utredningens förslag till etiska grundprinciper har nackdelarna att vara vaga och inbördes motstridiga, vilket i och för sig är ofrånkomligt vid tillämpning av etiska principer. Deras värde ligger i en riktningsangivelse och som underlag för fortsatta diskussioner, men de ger föga stöd vid vårdens möte med patienter. Utredningen avvisade ålder som underlag för prioritering men LiV efterlyste i remissvaret en djupare analys av åldersbegreppet liksom av de etiska problem

10 inbrytningen av nya biomedicinska teknologier för med sig. Remissvaret framhåller svårigheterna med att hantera landstingets och kommunernas dubbla huvudmannaskap för högprioriterade patientgrupper, problemet för primärvården att tolka begreppen efterfrågan och behov samt hur grupperna Gränsfall och Vård av andra skäl än sjukdom ska avgränsas. 5 Efter behandling av ett stort antal remissvar avlämnade Prioriteringsutredningen sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) i mars 1995 6. Gruppindelningen för prioriteringar på politisk/administrativ nivå i klinisk verksamhet kvarstod med en del förändringar i formuleringarna. Riksdagen beslutade den 16 april 1997 om regeringens proposition om prioriteringar vilken i stora drag anslöt till slutbetänkandet, men riksdagen skiljde inte politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Riktlinjerna med prioriteringsgrupper fick dock en något annorlunda utformning (se tabell) 7. I beslutet framgår att den medicinska bedömningen bildar underlag för prioritering och att diagnostiken därmed ligger utanför prioriteringsgrupperingarna. 5 Tjänstememorial 2362-93, Landstinget i Värmland. 6 SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Slutbetaänkande av Prioriteringsutredningen. 7 Regeringens proposition 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

11 Tabell 3. Riktlinjer för prioriteringar enligt riksdagsbeslutet. Prioritetsgrupp I A Vårdinnehåll Vård av livshotande akuta sjukdomar. I B II III IV Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention. Habilitering/rehabilitering. Vård av mindre svåra akuta sjukdomar och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Prioriteringsdelegationen Hösten 1997 beslöt regeringen att tillsätta en delegation med uppgift att sprida information om prioriteringsbeslutets innebörd samt i samråd med lokala etiska kommittéer utarbeta metoder för uppföljning av riktlinjernas tillämpning. Delegationens ordförande var kommunalrådet i Vilhelmina, Annelie Nordström- Eriksson och dess huvudsekreterare Karin Lund. Prioriteringsdelegationens slutrapport kom ut 2001 och utgör en grundlig genomgång av prioriteringsbeslutet och dess följder åren efter beslutet 8. Prioriteringsdelegationen och Landstinget i Värmland Delegationen startade bland annat ett samarbete med Landstinget i Värmland och försökte få med sig dåvarande Högskolan i Karlstad i ett forskningsprojekt för uppföljning av prioriteringsbeslutets tillämpning. Inom ramen för detta samarbete anordnade Landstinget i Värmland och Högskolan i Karlstad tillsammans en workshop om prioriteringar inom hälso- och sjukvård i Sunne den 23 september 1999. Där belystes fyra perspektiv i prioriteringsarbetet: Prioriteringar i den patientnära vården. Hur man väljer mellan olika patienter. Prioriteringar i kommuner och landsting. Hur genomförs prioriteringarna av de gemensamma resurser som finns inom kommun och landsting? 8 Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profession och medborgare. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen. SOU 2001:88.

12 Prioriteringar inom demokratin. Hur säkerställs att de politiska och demokratiska prioriteringsprocesserna utformas i enlighet med medborgarnas samtycke? Hur ser de kulturella grunderna inom vård och omsorg ut? Hur utvecklas de för att bäst gagna patienterna? Anteckningar och sammanfattning från denna workshop i Sunne finns samlade i en skrift från landstinget 9. Högskolans forskningsprojekt kom dock inte att realiseras. Samarbetet med Prioriteringsdelegationen avbröts i samband med en omorganisation av landstingets ledning. Socialstyrelsens riktlinjer Socialstyrelsen gav 1999 ut rapporten Prioriteringar inom sjukvården. Beslut och tillämpning som stöd för sjukvårdshuvudmännens tillämpning av prioriteringsbeslutet. 10 Socialstyrelsens enhet för medicinska riktlinjer och prioriteringar har nu uppdrag att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra sjukdomar, som drabbar många människor och som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. I riktlinjerna ingår från 2004 beslutsstöd för prioriteringar som baseras på riksdagens beslut om prioriteringar. Riktlinjer finns för följande sjukdomar: - diabetes mellitus - hjärtsjukdomar - höftfrakturer - strokesjukvård - venös tromboembolism (blodproppssjukdomar) - astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Riktlinjer för bröst-, prostata- och tjocktarmscancer är under utarbetande och riktlinjer för depressionsbehandling planeras. Prioriteringscentrum Detta är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg. Organisatoriskt sorterar det under Landstinget i Östergötland, Linköping, men huvudmän är Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Prioriteringscentrums syften är att bedriva forskning och utveckling av metoder för att stödja prioriteringar, att skapa mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte samt att tillhandahålla kunskap om öppna prioriteringar och att stödja lokalt utvecklingsarbete. Det arbetar med nätverket Prionet, med nationella konferenser, utgivning av rapporter, utbildningar samt FoU-anslag. 9 Vårdens svåra val. Anteckningar från en workshop om prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Landstinget i Värmland. 10 Prioriteringar i sjukvården. Belsut och tillämpning. SoS-rapport 1999:16, 130 sidor. Socialstyrelsen 1999. Finns i fulltext i pdf-format.

13 Sedan hösten 2004 ger man ut ett månatligt nyhetsbrev elektroniskt. Rapporterna är värdefulla för dem som arbetar med prioriteringar. Det senaste året har ett stort antal rapporter utkommit. I referenslistan ingår de senaste årens utkomna rapporter. Prionet gav i mars 2004 ut en rapport från Prionets arbetsgrupp för vertikala prioriteringar 11. Där kan man bland annat läsa en intressant jämförelse mellan - och analys - av Östergötlands och Västra Götalands prioriteringsarbeten. Rapporter från yrkesföreningar Svensk sjuksköterskeförening gav i samarbete med SPRI år 1998 ut sin skrift Det goda valet prioritering i omvårdnad, vilken analyserar vilka konsekvenser på omvårdnaden prioriteringsbeslutet kan komma att få. 2004 utgav Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska läkaresällskapet tillsammans Prioritering av omvårdnad. Ett diskussionsunderlag baserat på insatser vid stroke. Detta är en intressant skrift dels för att tre professionella föreningar samarbetat, dels för att prioritering av omvårdnad inte diskuterats så livligt som prioriteringar av behandling. Svenska Läkaresällskapet ser arbetet med prioriteringar som en av de viktigaste uppgifterna för framtiden. Det startade år 2000 ett arbete för att ta fram beslutsunderlag för öppna, horisontella prioriteringar. Året efter kom skriften Prioriteringar vad krävs för underlag för att göra bra horisontella prioriteringar. Vintern 2004 utkom skriften Öppna prioriteringar i hälso- och sjukvård. från Svenska Läkaresällskapets prioriteringskommitté. Läkarsällskapet analyserar där den etiska plattformens principer. Bland annat tar man upp begreppet rättvisa som ingår i de klassiska medicinsk-etiska reglerna. Vanligen menar man då fördelningsrättvisa grundad på behov snarare än direkt nytta. Den etiska plattformen talar i stället om behovs- och solidaritetsprincipen. Innebörden är att det mesta av vårdens resurser ska gå till de mest behövande. Denna tolkning av rättvisa kommer lätt i konflikt med autonomiprincipen, som avvisades av prioriteringsutredningen som inte tillämplig i prioriteringsfrågor. Autonomiprincipen är central i läkaretiken och den förstärktes av ett riksdagsbeslut 1998. Det innebär att vården har skyldighet att ge patienten individanpassad information, möjlighet att påverka valet av behandlingsmetod och möjlighet till förnyad medicinsk bedömning. Reglerna kan komma i konflikt med prioriteringsprinciperna och försvåra genomförandet av prioriteringar. Kostnadseffektivitetsprincipen är också grundad på en aspekt av rättvisa. Den syftar till att maximera vårdens samlade behandlingseffekter inom ramen för begränsade resurser. Kostnadseffektivitet mäts i kostnad per hälsovinst. Ett problem är svårigheten att mäta nyttan av en åtgärd för patienten. En vanlig 11 Vertikala rangordningslistor ett sätt att skapa ordning och rättvisa. PrioNet mars 2004.

14 metod är kvalitetsjusterade levnadsår (QUALY s), men dess tillämpning har kritiserats och metoden kan diskriminera åldringar. I propositionen om prioriteringar står det att kostnadseffektivitet är underordnad övriga etiska principer samt att värdering av kostnadseffektivitet endast ska tillämpas vid jämförelse av olika metoder för behandling av samma sjukdom. Denna tolkning gör en praktisk tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen omöjlig enligt Svenska Läkaresällskapet. Svenska Läkaresällskapets modell för öppna prioriteringar har utarbetats med stöd av åtta av sällskapets specialistsektioner. Den har haft stor betydelse eftersom flera specialistföreningar samt Landstinget i Östergötland och region Västra Götaland använt den med vissa modifieringar. I LiV:s prioriteringsgrupp har vi också ägnat särskild analys åt Läkaresällskapets modell, som vi fann lämplig att ligga till grund för vår egen modell. I Svenska Läkaresällskapets modell är grunden för all prioritering att alla som söker vård har rätt att få en medicinsk bedömning. Först därefter kan en rangordning av angelägenhetsgraden göras. Enligt modellen har specialiteterna rangordnat sjukdomar och åtgärder med hänsyn till: diagnos/åtgärd hälsovinst/nytta medicinska resultat risk/livskvalitet kostnad/resurs. Svårighetsgraden för en diagnos ställs i relation till vilken behandlingsåtgärd som kan komma i fråga och vilken nytta patienten beräknas få av åtgärden. Varje åtgärd ska ha bevisad effekt. Modellen innebär att varje sjukdomstillstånd, beroende på dess svårighetsgrad, kopplas till en åtgärd och graderas på en sammanfattande 10-gradig prioriteringsskala där 1 representerar patienterna med störst behov och 10 de med lägst behov. I beräkning av patientnytta använde specialistsektionerna olika system vilket försvårar jämförelse. Flera sektioner graderade patientnytta utifrån möjligheter till bot och livsförlängning samt till fysisk och psykosocial livskvalitetsförbättring. Den beräknade nyttan måste vägas mot den risk för komplikationer, biverkningar och misslyckanden en behandlingsåtgärd medför. Exempel från kirurgi Kirurgsektionen använde en modifierad version av den modell som prövats i Landstinget i Östergötland, se tabell 4 nedan. Man värderade patientnyttan med variablerna bot, livsförlängning, symtomlindring och psykosocial livskvalitetsförbättring efter en skala 1 4. Maximal poäng för patientnytta är 16. Denna poäng ligger till grund för prioritetsgraderingen 1 10 där 1 betyder högst prioritering och 10 lägst.

15 Tabell 4. Prioritering av några tillstånd inom kirurgin. Åtgärden är operation Diagnos/åtgärd Bot Livsförlängning Livskvalitets -förbättring Akut handläggning Summa poäng Prioriteringsgrad Ljumskbråck lätta symtom Ljumskbråck inklämt Tjocktarmscancer lokal växt Tjocktarmscancerspridd 4 1 1 7 5 4 4 4 16 1 4 4 3 12 2 1 2 1 6 5 Exempel från allmänmedicin Sektionen för allmänmedicin föreslog en prioriteringsmodell utifrån en helt annan princip än de övriga sektionerna. Allmänmedicin utgick i sina prioriteringar inte från sjukdomsgrupp utan från arbetsuppgifter inom sin verksamhet. Allmänläkarens första uppgift är att göra den bedömning från vilken prioriteringar sedan kan göras. Dessa förstabedömningar görs ofta i samarbete med sjuksköterskor. Sektionen för allmänmedicin kom fram till följande rangordning av arbetsuppgifterna: A. Förstabedömningar av patienter som söker med akuta och/eller nytillkomna besvär. B. Patienter i kommunens särskilda boenden (vårdhem). Palliativ vård i hemmet. Uppföljning av förstabedömningar. C. Redan bedömda patienter i prioriteringsgrupp I (enligt riksdagsbeslutet 1997). Dit hör till exempel patienter med: diabetes, kronisk hjärtsvikt, kroniskt nedsatt lungfunktion, demens, kronisk psykotisk sjukdom, resttillstånd efter stroke.

16 D. Patienter tillhörande prioriteringsgrupp II: BVC, MVC, individprevention, rehabilitering. E. Redan bedömda patienter som tillhör prioriteringsgrupp III. F. Redan bedömda patienter som tillhör prioriteringsgrupp IV. Prioritering av nya läkemedel Läkarsällskapet konstaterade att den tydligaste och mest framgångsrika internationella trenden inom prioriteringsområdet är införandet av öppen prioritering av nya läkemedel genom att subventionsbeslut kopplas till en granskning av vetenskapligt underlag avseende klinisk effekt och kostnadseffektivitet. Sådana system finns förutom i Sverige (Läkemedelsförmånsnämnden) bland annat i Australien och Nya Zeeland. Debatt om prioriteringar Prioriteringsfrågan och framför allt Prioriteringsutredningen har givit upphov till en omfattande debatt. I Läkartidningen har debatten varit livlig. Åren 1990 1995 publicerades 82 artiklar under ämnesområdet Hälso- och sjukvårdprioriteringar, 1996 2000 74 artiklar och 2001 2005 49 artiklar. Dagspress och etermedia visade särskilt i mitten av 1990-talet stort intresse för prioriteringsfrågan. Dessutom har prioriteringar debatterats vid ett stort antal seminarier och utbildningsdagar för läkare, sköterskor, administratörer och politiker. Regionalt samarbete kring prioriteringsfrågor Under 2004 initierades en regional nätverksgrupp inom Uppsala Örebroregionen för diskussioner om samsyn i prioriteringsfrågor. Uppdraget utgick från samverkansnämndens beredningsgrupp och formerades med två representanter från varje landsting. Inledningsvis tog man fram nulägesbeskrivningar från respektive landsting, där det visade sig att vårt landsting kommit jämförelsevis långt i och med att det fanns en arbetande prioriteringsgrupp, som dessutom hade en mycket bred representation från de olika medicinska specialiteterna. Resonemangen i den regionala nätverksgruppen liknade diskussionerna i vår prioriteringsgrupp och man kan ifrågasätta det rationella i att driva dessa frågor på tre nivåer, lokalt, regionalt och nationellt. Även i den regionala gruppen var man överens om att inte uppfinna hjulet på nytt. Det fanns samsyn i att utnyttja de arbeten som gjorts i Västra Götaland, Östergötland och av Svenska Läkaresällskapet. Resonemangen kom att fokusera mer på det praktiska arbetet med att driva prioriteringsarbetet framåt, dra nytta av varandras erfarenheter och att finna områden i dessa frågor där regional samsyn bör vara av värde. Viktiga frågor som diskuterades var indikationer för behandling, ingrepp och rehabiliteringsåtgärder, vikten av att ha samsyn regionalt för att undvika

17 ogynnsam konkurrenssituation samt hur implementering av nya, ofta dyra behandlingar ska ske. Våren 2005 lämnade gruppen ett förslag till samverkansnämnden där man för fram följande grupperingar för ökat regionalt samarbete där prioriteringsfrågor ingår: Inrättande av en regional samordningsgrupp som, på uppdrag av samverkansnämnden, samordnar, bevakar och driver prioriteringsarbete och näraliggande frågor i regionen. Inrättande av ett specialitetsråd per specialitet, bestående av verksamhetschefer från de ingående sjukhusen samt allmänmedicin (primärvården) inom regionen. Dessa ska arbeta med prioriteringsfrågor i samråd med andra professioner, samt bevaka andra regiongemensamma specialitetsfrågor (utbildning, bemanning). Inrättande av en regional politikergruppering. Den 2 juni 2005 togs beslut i Samverkansnämnden att fortsätta arbetet i linje med vad gruppen föreslagit. Därmed följer framtagandet av uppdragsbeskrivningar från beredningsgruppen och formering av nätverk i form av specialitetsråd, vilket nu pågår. 4 PRINCIPRESONEMANG Att prioritera i sjukvården är i grunden en etiskt laddad uppgift. Under de medicinska, ekonomiska och praktiska överväganden vi hela tiden tvingas att göra ryms hela tiden grundläggande värdefrågor, inte sällan djupt sammanvävda med verklighetsbedömningar. Dessa frågor kan formuleras på många sätt: - Hur ser det goda livet ut? - Vilka individuella skyldigheter har vi mot andra människor? Vilka kollektiva? - Kan lidande graderas? - Hur avväga en enskild individs minskade lidande mot ett antal individers minskade möjligheter att få del av en åtgärd? - Vad innebär respekt, värdighet och integritet när människor söker hjälp i sjukvården? - Vad innebär det att en behandling är framgångsrik och effektiv? Hur mäter vi detta? - Om det finns många och delvis motstridiga uppfattningar om vad som är gott för en individ, vilken väger tyngst? Utmärkande för sjukvårdens etiska dimension är att den inte kan, så att säga, upplösas genom att mer kunskap tillkommer. Ny kunskap gör att vi ser våra

18 möjligheter tydligare och mer nyanserat. Men kunskapen besvarar inte frågorna ovan den kan möjligen göra dem skarpare i konturerna. Det säger sig självt att en så komplex och svårfångad dimension i allt vardagligt handlande som den etiska lätt tappas bort eller förträngs. Detta kan ske genom instrumentalisering, alltså att man låtsas som om en medicinsk fråga saknar varje etisk dimension och därmed kan avgöras uteslutande genom biomedicinsk expertis. Så är inte fallet, men medicinsk sakkunskap är ändå av stor vikt vid bedömningen. Man kan uttrycka detta så att en detaljerad och välgrundad verklighetsbeskrivning är en nödvändig, men ofta inte tillräcklig, utgångspunkt för beslut i medicinska frågor som exempelvis en prioritering (på sjukvårdens golv eller på ett mer övergripande plan). Den etiska dimensionen kan också reduceras genom föreställningen att etiska svar på sammansatta frågor snabbt kan nås genom att ett antal etiska principer eller riktlinjer räknas upp och att sedan säkra etiska slutsatser dras ur dessa. Etiska koder och riktlinjer har förvisso ett värde. Men de är inte som matematiska axiom ur vilka man med logisk giltighet drar slutsatser. Kanske bör de snarare ses som en form av bollplank, öppna och oavslutade inbjudningar till samtal och reflektion. Begreppet prioriteringsetik har länge använts för att beteckna värdedimensionen i prioriteringsbeslut. Men denna etik bör givetvis inte ses som något avskilt och isolerat fält som utvecklar sina egna normer. Etiska avgöranden kring prioriteringar speglar allmänna attityder till etiska frågor i samhället och inom sjukvården. Man kan nog till och med påstå att sjukvårdens prioriteringar är en form av indikatorer på samhällets moraliska status, och som sådana givetvis av stort allmänkulturellt intresse. Modeller för prioriteringar Det har länge funnits en förhoppning om att prioriteringsbeslut skulle kunna vägledas och därmed bli betydligt enklare av någon form av relativt lättillgänglig beslutsmodell. Vi har sett ett stort antal sådana presenteras och hårt kritiseras. Mest öppna för kritik är givetvis försök till mer eller mindre detaljerad listning av diagnoser i prioritetsordning. Ett exempel är Oregonlistan (se ovan) som kom i början av 90-talet och där närmare sjuhundra diagnoser räknades upp och rangordnades. I den oftast hårda och till stor del berättigade kritiken mot denna prioriteringsmodell glöms ändå ofta bort att den var ett försök att dra in breda kretsar i processen att nå enighet om kliniska prioriteringar listan var resultatet av ett brett rådslag med både professionella, politiker och medborgare som deltagare. Oregonlistans motsats är den norska modellen som utarbetades parallellt med att arbetet med Oregonlistan pågick. Här angavs endast några övergripande

19 prioriteringsklasser (I-V), och ytterst vaga antydningar gavs om vilka tillstånd som borde hänföras vart. Som bekant gick den svenska prioriteringsutredningen på samma linje, med modifieringen att man presenterade två listor, en för kliniska prioriteringar och en för politisktadministrativa. Den svenska utredningen arbetade med en etisk plattform för prioriteringar i form av tre etiska principer vilka tänktes utgöra grunden för alla prioriteringsbeslut. Valet av etiska principer utlöste en livlig debatt, där både medicinska företrädare och yrkesfilosofer deltog. 12 Publicering av prioriteringsmodeller i varje fall om dessa innehåller några konkreta exemplifieringar - åtföljs praktiskt taget undantagslöst av diskussioner om rättvisan och klokheten i förslagen. Det är intressant att notera att av alla etiska värden som åberopas i just dessa laddade situationer är rättvisa det mest fundamentala. Återigen påminns vi om prioriteringars politiska karaktär. Politik handlar om demokratiskt förankrad fördelning av samhällets goda. Som inte minst den inflytelserike filosofen John Rawls påpekat är det just rättvis fördelning som är den både svåraste och mest angelägna uppgiften. 13 Vid övergripande arbete med prioriteringar bör vi påminna oss om att yttre intressenter, opinioner och krafter kan komma att inverka på hälso- och sjukvårdens planering och prioritering. Det kan röra sig om kommersiella krafter för lanserandet av en ny produkt för undersökning eller behandling, det kan vara en oväntad forskningsframgång, en politisk reform eller nya politiska förutsättningar, en naturkatastrof eller svår olyckshändelse. Exempel är introduktion av magnetkameran, nya mediciner (magsårsmediciner, antidepressiva mediciner, cancermediciner), bilbältesreformen på 1970-talet, 1990-talets ekonomiska kris, HIV-AIDS i mitten av 80-talet, fågelinfluensan år 2005. En del av dessa krafter verkar genom opinioner och medier, andra genom direkta effekter på sjukvården men de får igång processer som påverkar resursfördelning inom sjukvården. Ofta, men inte alltid, blir resultatet en kostnadsökning. Ibland finns tydliga hälsovinster men vanligt är att dessa är svåra att värdera. Följden av detta blir att prioriteringsarbetet siktar mot rörligt mål och därför måste vara flexibelt och ständigt pågående. Resultatet blir därför inte alltid det förväntade. Etiska principer för prioriteringar 12 Bland annat gick filosofen Torbjörn Tännsjö på DN-Debatt till hård attack mot de tre etiska principerna som han ansåg vara motstridiga och oanvändbara i kliniskt prioriteringsarbete. 13 John Rawls synnerligen inflytelserika arbete kom 1971 och hette mycket riktigt A Theory of Justice.

20 Riksdagsbeslutets etiska plattform skisserades, som ovan beskrivits, redan i prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Utredningen avvisade de fyra klassiska medicinetiska principerna (autonomi, göra gott, inte skada, rättvisa) 14, och föreslog istället att den svenska sjukvårdens prioriteringar skulle vila på principerna om människovärdet, om solidaritet (behovsprincipen) och om kostnadseffektivitet. Det påpekades redan i remissförfarandet från många håll (bland annat Landstinget i Värmland, där dåvarande etikgruppen skrev ett utförligt remissvar) att de två första principerna var invändningsfria och i princip obegränsade, det vill säga de innehöll ingen grund för att välja bort allt det goda vi vill ha från sjukvården. Den tredje principen däremot, kunde synas vara närmast nyttoetisk, med en alldeles tydlig udd mot de två första principerna. Det var inte helt enkelt att få det hela att gå ihop, men man kan å andra sidan säga att det är inget man alltid kan förvänta sig av etiska principer. Paradoxer och motsägelser hör kanske hemma i det etiska landskapet. Riksdagsbeslutets bärande tanke har varit att om de tre etiska principerna vägleder oss i vår tillämpning av de två prioriteringslistorna (en för kliniska prioriteringar och en för politiskt-administrativa) så kommer vi ändå att få viss styrsel på prioriteringarna. En debatt har med jämna mellanrum blossat upp om denna centrala utgångspunkt. Det har å ena sidan sagts att det är både fullt möjligt och klart givande att försöka rangordna kliniska beslutssituationer utifrån prioriteringsbeslutets gruppindelning. Mot detta har stått en lika envis kritik som hävdat att detta är en i det stora hela meningslös sysselsättning på hög abstraktionsnivå. Den senare kritiken har framhållit att vi har mer än nog av högstämda etiskt korrekta portalparagrafer och principer (till exempel i HSL). 15 Konsekvensanalyser av sjukvårdsåtgärder Det är förhållandevis lätt att bedöma kostnaden för olika sjukvårdande åtgärder (dock inte alltid, eftersom den samhällsekonomiska kostnaden är beroende av utfallet och detta är inte sällan osäkert). Nyttan för patienten är däremot svårvärderad. Det kan finnas en frestelse att finna uteslutande kvantitativa mått för denna nytta, som om den vore möjlig att återge i staplar och diagram. Men nyttan har med mjuka värden att göra. Vi kan omöjligen mäta värden som respekt, integritet, självbestämmande, värdighet. Vi kan däremot mäta livslängd, sjukskrivningstider, medicinbehov och så vidare. Vi kan naturligtvis hävda att de senare måtten speglar de tidigare, men inser då omedelbart att 14 De fyra så kallade gyllene bioetiska principerna anges ibland i annan ordning, men detta är det sätt de ursprungligen presenterades på av etikerna Beauchamp&Childress i deras Principles of Biomedical Ethics. 15 En nyanserad sådan kritik återfinns i Göran Lantz: Fallet Arthur: Vårdetik.

21 detta är ytterst grovt och vanskligt. En person kan vara i arbete och ha många år framför sig och inte behöva mediciner men ha en usel livskvalitet. Måste vi ge upp inför svårigheterna att jämföra värdet (nyttan) av, exempelvis, en behandling med bromsmedicinen interferon beta mot MS, en kranskärlsoperation vid svår kärlkramp och en serie psykoterapeutiska samtal med en depressionspatient? Vi kan identifiera de värden vi vill att behandlingarna ska förverkliga, och beskriva dem i allmänna termer som just integritet, värdighet, välmående, självbestämmande kanske till och med lycka. Men dessa värden är intimt förknippade med unika personliga upplevelser. Vi kan helt enkelt inte att säga att en viss åtgärd, generellt och för alla, leder till ett visst mått av dessa värden. Svårigheterna med de så kallade QUALY s är påtagliga. Man kan visserligen beräkna sannolik vunnen livslängd med en viss åtgärd (ofta med bred osäkerhetsmarginal), och man också kan ha en mer eller mindre välgrundad uppfattning om vinsten i livskvalitet. Osäkerheten i dessa beräkningar är emellertid stor och den individuella variationen påtaglig. Det har ofta framhävts att analysen därmed riskerar att bli missvisande i sin kvantitativa precision. 16 En avgörande utmaning när det gäller att värdera utfallet av åtgärder inom sjukvården är att vi faktiskt inte enbart värderar lycka och välmående. Vi värderar också exempelvis värdighet, insikt och självbestämmande och andra värden som inte omedelbart är kopplade till lust, lycka och välmående. Det händer inte sällan att det finns en konflikt, temporär eller bestående, mellan dessa värden. Kravet på uppriktighet om diagnos kan illustrera detta. Ofta, men långt ifrån alltid, gör sanningen om den egna sjukdomen också patienten mer välmående. Men vi anser nog alla att uppriktighetskravet gäller, även om det skulle minska patientens lycka och välmående. Följden är att värdet av en sjukvårdsåtgärd är en ytterst komplex sak och måste bedömas dels individuellt mot bakgrund av en individs unika livshistoria - och dels också i samspelet mellan ett flertal viktiga värden i individens liv. Att sätta upp enkla relationer mellan en viss åtgärd och en viss mängd producerat värde blir då vilseledande. Bedömningen är individuell och generella antaganden blir ofrånkomligen mycket osäkra. 16 QUALY (uttydes Quality Adjusted Life Years) lanserades på 80-talet som en metod att bedöma (beräkna) värdet av medicinska insatser. En mycket omfattande debatt har sedan dess lett till en vidareutveckling av begreppet, som nu tycks vara på väg tillbaka, inte minst i den sjukvårdsekonomiska debatten.

22 Prioriteringsgruppen inom LiV Landstingets i Värmland prioriteringsgrupp har noterat de problem som fasta modeller för prioritering innebär. Vi har funnit att nackdelarna med sådana prioriteringsmodeller är större än fördelarna. Det betyder inte att man helt bör avstå från modeller, men vi menar att man bör ta dessa endast som utgångspunkt för vidare samtal och diskussion, inte som fastlagda och styrande beslutsmatriser. Vi kommer nedan att presentera en matris, men vi kommer att göra det under den viktiga reservationen att vi ser den som en vägledare till reflektion och vidare analys, inte som ett slutgiltigt svar på vårdens svåra val. Det finns en lång rad modeller och listor och förslag till tillvägagångssätt. Dessa kan vara landstingsanknutna eller bundna till kliniker eller specialistföreningar. Några av dem har beskrivits ovan, och för ytterligare några redogörs nedan. Vi finner att många kloka tankar ryms i dessa förslag. Prioriteringar ser inte riktigt lika ut på olika håll inom sjukvården. Den betydande variation som finns mellan specialiteter och kanske i viss mån också mellan landsting kräver en stor flexibilitet. Endast beslut på en mycket övergripande och allmän nivå, som kan fyllas med olika innehåll beroende på de tolkningsramar som används, kan fungera i en så mångfacetterad verklighet. Denna funktion fyller den svenska riksdagens prioriteringsbeslut. Sjukvården får via detta en mycket allmän påminnelse om vissa fundamentala principer och får sedan göra avvägningarna själv kanske ibland med viss vägledning av beslutsmodeller som tagits fram i lokala sammanhang. Det är prioriteringsgruppens uppfattning att vi bör bejaka denna mångfald av modeller, så länge vi finner dem förenliga med de grundläggande värderingar och riktlinjer som anges i riksdagsbeslutet. Någon modell eller matris som detaljerat styr den värmländska sjukvårdens prioriteringsbeslut tror vi således inte bör finnas. Den matris som vi presenterar nedan är ett av flera möjliga redskap för att strukturera och skapa viss reda i alla de komplexa överväganden som måste ske vid vårdens prioriteringsbeslut. Att förankra inåt I Sverige finns en stark orientering mot enighet, konsensus. När det gäller prioriteringar i sjukvården uttrycker många en önskan att det ska finnas en bred uppslutning på alla nivåer i sjukvården, att samtliga yrkesgrupper förstår och (i bästa fall) accepterar de prioriteringar som görs. En sådan önskan borde då gälla både vertikala prioriteringar inom den egna verksamheten och horisontella mellan skilda områden inom sjukvården. Misslyckas förankringsarbetet riskerar prioriteringarna att uppfattas som obegripliga och godtyckliga av dem som ska stå för genomförandet. Följden kan bli sviktande förtroende och misstro mot dem som ansvarar för prioriteringarna inom den egna verksamheten. I de horisontella prioriteringsbesluten riskerar vi en

23 förstärkning av ett redan existerande och för demokratin problematiskt misstroende mot politiker. Vi anser inte att det finns några utsikter att nå fullständig uppslutning kring prioriteringar, att nå total konsensus. Vad som däremot måste eftersträvas är genomlysning och redovisning. Oenighet på sakliga grunder behöver inte vara negativ. Visst är det önskvärt att det finns en bred enighet om vad som är värdefullt och gott inom sjukvården och om hur dessa värden ska fördelas med de knappa resurser vi har. Om oenighet hanteras konstruktivt kan den berika oss. Om vi klarar att se vad som är oenighet i värderingar (som inte på något enkelt sätt kan avhjälpas med ytterligare fakta) och vad som är oenighet i verklighetsuppfattningen (som i princip går att lösa med mer kunskap) då finns förutsättningar för ett pågående samtal som hjälper oss att förstå den komplexa verklighet som sjukvården utgör. Förankring av prioriteringsbeslut inåt bygger på öppenhet, god kommunikation och respekt inom organisationen. Medarbetare som är trygga och välinformerade och som känner uppskattning för sin insats blir givetvis mer benägna att delta i ett konstruktivt samtal om de svåra avvägningar de tvingas delta i. Värdekonflikter blir då inte hotande utan en möjlighet att förstå den egna vardagen på ett rikare sätt. Att förankra utåt Legitimitetsfrågans andra sida är förankring utåt, mot vad vi ofta kallar allmänheten. Gränsen mellan inåt och utåt är oklar när det gäller sjukvårdsprioriteringar. Vi är alla potentiella patienter, hur inblandade vi än är i sjukvårdens utformning och vardagliga verksamhet. Vi är alla allmänheten. Man möter inte sällan uppfattningen att det är svårt att få allmänheten att förstå prioriteringar. Anledningen skulle dels vara att besluten har tekniskt komplicerade sidor, dels att det finns ett starkt förväntningstryck som gör att många inte accepterar existensen resursbrist och knapphet. Även om det nog kan ligga en del i båda dessa antaganden så kan de knappast utgöra något definitivt hinder för en extern förankringsprocess. Det är när sjukvården går ut med vaga och svårtolkade budskap om begränsningar i ett sjukvårdsutbud, som av medborgare uppfattas som självklart, det är då vi får missnöjesreaktioner 17. Svaret på utmaningen att skapa förståelse hos människor för de svåra val vården måste göra blir inte annorlunda än de förslag som gavs ovan om inre 17 Vi kan se hur en mindre massmedial kampanj utlöstes av Landstingets i Östergötland beslut att tillkännage några omfördelningar av vårdansvaret för vissa medicinska åtgärder. Massmedia presenterade detta som nedskärningar och en nationell debatt uppstod.