LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 184 OKTOBER 2012 INNEHÅLL 31-32 NSAID - är Diklofenak farligare? 33 Gammal blodtrycksmedicin mot infantilt hemangiom 34 Ny biverkningslagstiftning från juli 2012 35 Läkemedelsinformation på våra villkor - STRAMA 35 Mellansvenskt läkemedelsforum 6-7 februari 2013 i Örebro 36 Läsarundersökning - stort tack för era svar! 36 Generiskt Lerkanidipin ingår i läkemedelsförmånen Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Informationsläkare Christer Lundin Magnus Olsson Sara Fors Redaktör: Birgitta Lernhage e-post: birgitta.lernhage@ orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel 341 321 Trycksak Layout Tomas Müller Tel. 0581-884 47 Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan 2 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.strandsgrafiska.se info@strandsgrafiska.se Text: Christer Lundin, Läkemedelskommittén ÖLL NSAID - är Diklofenak farligare? Det är välkänt att selektiva cox 2-hämmare har en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Rofecoxib (Vioxx) är det mest kända exemplet och preparatet drogs in 2004. Även icke selektiva NSAID (Non Steroid Antiinflammatory Drugs) har negativa effekter på hjärtkärlsystemet med kärlkonstriktion, hypertoni och vätskeretention. Ändå har de flesta menat att en kort kur på upp till en vecka inte skulle vara farligt för patienter med hjärtkärlsjukdom. Nu har flera studier visat att det föreligger skillnader inom gruppen icke selektiva NSAID. Detta uppmärksammades bl a i Läkartidningen tidigare i år (LT nr 4 2012). Det korta svaret på frågan är ett ja, men för att kunna motivera det krävs ett längre. 2009 publicerades bl a observationsstudier på hjärtkärlfriska patienter och på hjärtsjuka patienter (1-3). I en stor dansk populationsstudie (1) på 1 028 437 friska personer sågs en ökad risk för hjärtinfarkt/död hos de som tagit diklofenak. Däremot hade de som tagit naproxen ingen ökad risk. NNH (Number Needed to Harm ) blir dock mycket högt (104 för diklofenak och 1 329 för naproxen). Även ibuprofen hade en betydligt lägre risk. I en annan studie (2) undersöktes 48 566 patienter som vårdats för allvarlig kranskärlsjukdom. Man registrerade risken för återinsjuknande i allvarlig hjärtkärlsjukdom och här sågs ett riskratio (RR) på 1,86 för diklofenak. Även här var det lägst risk för naproxen och näst bäst var ibuprofen. I den tredje studien (3) undersöktes 107 092 patienter med kronisk hjärtsvikt. Här föll 31 OKTOBER 2012 Läkemedelskommitténs rekommendationer Om möjligt undvik NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet. Om någon NSAID behöver användas så välj naproxen i lägsta möjliga dos. Om patienten står på ASA så skall NSAID tas 2 timmar efter ASA intag. Gäller framför allt ibuprofen. Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder, 75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor. också diklofenak ut som den sämre och fick ett NNH på 11 vilket skall jämföras med 51 för naproxen och 53 för ibuprofen. Man kunde dessutom se ett dosberoende i dessa studier, där gränsen för riskökning är 100 mg för diklofenak och för naproxen och ibuprofen 500 resp 1200 mg. 2011 publicerades en metaanalys (4) med sammanlagt 116 429 patienter med totalt 115 000 patientår. Metaanalysen byggde på 31 randomiserade studier där icke selektiva och även selektiva NSAID jämförts med varandra eller placebo. Analysen visade ett RR för kardiovaskulär död på 3,98 för diklofenak jämfört med forts. sid 32 >>
>> från sid 31 naproxen som erhöll samma RR som placebo. Däremot sågs en ökad risk för stroke och hjärtinfarkt (3,36 respektive 1,61) för ibuprofen. Samma år publicerades en dansk populationsstudie (5) på 83 675 patienter som haft en förstagångs hjärtinfarkt. Av dessa hade 35 405 använt NSAID och ibuprofen dominerade. I hela gruppen sågs en ökad risk (Hazard Ratio, HR) på 1,45 men diklofenak var sämst (HR 3,26). Diklofenak var dessutom sämre än rofecoxib. Man såg även att risken var oberoende av behandlingstid och att den kom inom en vecka. Författarna vill här utmana hållningen att det är ofarligt att ge behandling < en vecka. Orsakerna till skillnader mellan olika NSAID kan vara flera Orsakerna kan vara graden av cox 2-selektivitet, påverkan på trombocytaggregation, effekt på blodtryck samt njurfunktion. Diklofenak är den icke selektiva NSAID som framför allt har sin hämning på cox 2. Man vet att ibuprofen och även naproxen interagerar med ASA (acetylsalicylsyra) på trombocytaggregation så till vida att ASA:s blockerande effekt hämmas. De negativa effekterna är dessutom dosberoende. Hur ser förskrivningen ut i vårt landsting? Diklofenak står för 1/3 av den förskrivna volymen av alla NSAID-preparat på recept. Det är en hög siffra men skiljer sig inte från rikets. Därefter följer naproxen med 26 % och ibuprofen med knappt 12 %. Inom såväl öppensom slutenvården dominerar diklofenak, dock med en tydligare nedåtgående trend inom slutenvården (fig 1 och fig 2). Senare statistik (jämförelse för tidsperioden februari - juli 2011 respektive 2012) visar nu en klar nedgång av receptförskrivningen av diklofenak (fig 3). Undertecknad har gjort en kartläggning av de Generella ordinationer (ordinationer som sjuksköterska får ge utan att kontakta läkare) som finns på våra tre sjukhus. Utan att ha fått in information från alla slutenvårdsenheter kan man ändå klart säga att diklofenak finns med endast i undantagsfall. Det är förstås positivt men det innebär å andra sidan att läkarna trots allt ordinerar diklofenak i första hand. Det behöver vi ändra på. Referenslista finns på Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument. En klar nedåtgående trend för diklofenakförskrivningen i Örebro län! NSAID NSAID - Öppenvård - / / recept () 1 200 000 50 000 NSAID - NSAID Slutenvård - Slutenvård / rekvisition / () 45 000 1 000 000 40 000 800 000 35 000 600 000 DIKLOFENAK IBUPROFEN NAPROXEN 30 000 25 000 20 000 DIKLOFENAK IBUPROFEN NAPROXEN 400 000 15 000 200 000 10 000 5 000 0 2007 2008 2009 2010 2011 600 000 0 2007 2008 2009 2010 2011 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Fig 1. Receptförskrivning i Örebro län av diklofenak, naproxen och Fig 2. Förskrivning på rekvisition i Örebro län av diklofenak, naproxen ibuprofen under 2007-2011. Den förskrivna volymen är uttryckt i måttet och ibuprofen under 2007-2011. Den förskrivna volymen är uttryckt i (definierade dygnsdoser). Jämförelse receptförskrivning måttet (definierade i Örebro dygnsdoser). län Definierade dygnsdoser () under febr-juli 2011 och febr-juli 2012 Jämförelse receptförskrivning i Örebro län 500 000 400 000-18,7 % + 13,4 % Totala antalet av alla NSAID-preparat har under motsvarande perioder minskat med 2,6 %. 300 000 200 000 + 2,6 % 2011 2012 100 000 0 Diklofenak Naproxen Ibuprofen Fig 3. Receptförskrivning i Örebro län av diklofenak, naproxen och ibuprofen under perioden februari-juli 2011 respektive 2012. Den förskrivna volymen är uttryckt i måttet (definierade dygnsdoser). 32 OKTOBER 2012
Text: Maria Palmetun Ekbäck, Hudkliniken, USÖ Gammal blodtrycksmedicin mot infantilt hemangiom Foto: Maria Palmetun Ekbäck Infantilt hemangiom hos en några månader gammal flicka. Risk finns för negativ påverkan av synutvecklingen. Förbättring kan ses efter någon månads behandling med propranolol. Fotona publiceras med tillåtelse av flickans föräldrar. Vad är infantilt hemangiom? Infantilt hemangiom (IH) är mycket vanligt hos barn och består av en komplex mix av olika celltyper framförallt endoteliala celler (mesenchymala stamceller). Regleringen av IH-tillväxt och involution är fortfarande inte klarlagd, men det är visat att de proangiogenetiska faktorerna basic fibroblast growth factor (bfgf) och vascular endothelial growth factor (VEGF) är involverade under hemangiomets tillväxtfas. IH finns hos 10 % av alla 1-åriga barn. IH är vanligare hos barn med kaukasiskt ursprung (upp till 12 %). Frekvensen är högre hos flickor än pojkar 3:1. Det kan ses i ännu högre utsträckning hos prematurer, som väger under 1500 g, men då är det troligen RICH = Rapid involuting congenital hemangioma. De flesta IH tillväxer under barnets första levnadsår för att så småningom tillbakabildas. Behöver man behandla infantila hemangiom? Ungefär 10 % av IH är behandlingskrävande och 1 % är livshotande. Ögonnära IH som riskerar att störa synutvecklingen, eller om de sitter så att det kan leda till näs- eller hörselgångs destruktioner ska behandlas. Om IH finns internt, vanligaste lokalen är levern, så kan behandling också vara indicerad. IH som förekommer i larynx (barnet kan då ha kruppliknande hosta och stridor) utgör också en behandlingsindikation, liksom om de är stora så att en sekundär hjärtsvikt på grund av shuntning uppstår. Vid det sällsynta Kasabach-Merrits syndromet sker en konsumtion av i första hand trombocyter, och i dessa fall krävs snabb behandling. Vidare skall ulcererande IH behandlas på grund av att de oftast är så smärtsamma att barnets tillväxt och välmående påverkas. I fall där man misstänker att resttillståndet av IH kan leda till ett vanställt utseende behandlar man också. Behandling med propranolol Fram till år 2008 utgjorde perorala steroider i dosen 2-3 mg/kg/dygn förstahandsval när läkemedelsbehandling var indicerad. 2008 noterade den franska pediatriska dermatologen Christine Léauté-Labrèze att propranolol, en icke selektiv betablockerare, hade effekt på hemangiom. Orsaken till upptäckten var att ett par spädbarn med problematiska IH behandlades med propranolol på grund av sekundär hjärtsvikt. I det ena fallet utvecklade barnet en hypertrof kardiomyopati och i det andra fallet förelåg en ökad volymsbelastning och ett ökat cardiac output. I båda fallen noterades då kortison trappades ut, men propranololbehandlingen behölls, att hemangiomet fortsatte att tillbakabildas. Hypotesen var då att propranolol hade en egeneffekt på hemangiom. Dessutom hade man noterat att de kutana hemangiomen redan under första dygnet svarade på behandling genom att bli blekare och mjukare. I en senare pilotstudie behandlades 9 patienter enbart med propranolol. Resultaten rapporterades i ett letter to the Editor i New England Journal of Medicine. Sedan dess har flera artiklar tillkommit i ämnet och intresset har varit enormt och många barn world wide har behandlats med propranolol. Propranolols effekt på tumören tror man beror på nedreglering av de proangiogenetiska faktorerna VEGF och bfgf samt uppreglering av apoptos hos kapillära endotelceller. Nyligen har det också föreslagits att renin-angiotensinsystemet kan vara involverat i mekanismen. IH består av aberranta prolifererande och differentierande mesodermderiverade endotelceller som är reglerade av renin-angiontensinsystemet. Med anledning av detta har en forskargrupp i Wellington, Nya Zeeland provat effekten av ACE-hämmare på IH med lite skiftande resultat. I tre fall sågs en dramatisk förbättring, moderat effekt i tre fall och långsamt svar hos tre patienter. På hudkliniken, USÖ har vi behandlat barn med IH med propranolol sedan 2008. De barn som ska sättas in på propranolol läggs in på barnkliniken, USÖ. Rutiner för detta har gemensamt tagits fram av sjuksköterska från barnkliniken och läkare från barn- och hudkliniken. Vi har använt propranolol i dosen 2 mg/kg/dag uppdelat på två doser. Alla patienter har blivit dramatiskt förbättrade. Propranolol är nu förstahandsval när systemisk behandling är aktuell. Det har varit mycket ovanligt med biverkningar. I ett par fall har sömnstörningar av olika grad förekommit. Biverkningar ses sällan hos barn vid den dosering som är aktuell vid hemangiombehandling, men hypoglykemi, bradykardi, sömnstörningar/mardrömmar, hudreaktioner och ökad hunger finns beskrivna. Mer ovanligt är illamående eller kräkningar med minskad aptit som följd. 33 OKTOBER 2012
Utdrag ur Information från Läkemedelsverket nr 3, maj 2012, www.lakemedelsverket.se Ny biverkningslagstiftning från juli 2012 Vad är nytt? Definitionen av biverkning har breddats. Den tidigare definitionen skadliga och oavsedda reaktioner till följd av godkänd användning av ett läkemedel i normala doser har fått tillägget medicineringsfel och användning som inte omfattas av de villkor som anges i godkännandet för försäljning av läkemedlet, t ex felaktig användning och missbruk av läkemedlet. Exempel på det senare kan vara om symtom har uppkommit på grund av överdos, felanvändning, missbruk eller medicineringsfel. Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel och läkemedel som används vid livshotande tillstånd jämställs med allvarliga biverkningar och rapporteras i likhet med dessa. /receptarier ska från och med juli 2012 rapportera biverkningar. Register över biverkningar centraliseras till en EU-gemensam biverkningsdatabas, EudraVigilance. Registret innehåller rapporter från bl a läkare, tandläkare, sjuksköterskor, farmacevter samt patienter/konsumenter. Idag finns information om läkemedel som är godkända i hela EU via det centraliserade godkännandeförfarandet och i slutet av året räknar man med att samtliga läkemedel ska vara sökbara. Databasen www.adrreports.eu innehåller rapporterade misstänkta allvarliga biverkningar och med enbart den informationen går det inte att dra några omedelbara slutsatser om vad som orsakat biverkningen. Information i biverkningsdatabasen EudraVigilance är sökbar både för professionen och för allmänheten www.adrreports.eu Allmänhet och sjukvårdspersonal får tillgång till begränsad information så att enskilda individer inte kan identifieras. Särskild övervakning införs för bl a nya läkemedel Sverige har en hög biverkningsrapporteringsnivå och fortsatt rapportering från förskrivare är väsentligt för en god säkerhetsövervakning av de läkemedel som används på den svenska marknaden. Det är viktigt att kunskap skyndsamt byggs upp när nya preparat introduceras på marknaden. För att effektivisera detta införs sk särskild övervakning. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) kommer i samråd med de nationella myndigheterna enas om vilka preparat som ska omfattas av denna övervakning. Läkemedel godkända efter 1 januari 2011 som innehåller nya aktiva substanser samt biologiska läkemedel kommer per automatik att ingå i denna övervakning, då effektiv biverkningsrapportering är särskilt angelägen i dessa fall. Att ett läkemedel omfattas av särskild övervakning kommer att framgå av både produktresumé och bipacksedel. Förskrivaren uppmanas i dessa fall att informera patienten vid förskrivningstillfället, och uppmuntra till ökad uppmärksamhet och rapportering av samtliga misstänkta biverkningar. Det är viktigt att patienterna förstår att rapporteringen av alla eventuella biverkningar behövs för att snabbare få den önskade kunskapen om läkemedlets positiva och negativa effekter. Vad ska rapporteras? För samtliga läkemedel ska följande rapporteras: Dödsfall. Livshotande reaktioner. Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning. Databasen www.adrreports.eu innehåller rapporterade misstänkta allvarliga biverkningar och med enbart den informationen går det inte att dra några omedelbara slutsatser om vad som orsakat biverkningen. Det finns ytterligare förklarande text kring detta på webbplatsen. Biverkningar som leder till sjukhusvård, eller förlängning av sjukhusvård. Nya, oväntade biverkningar och interaktioner. Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad. För nya läkemedel och även andra läkemedel som omfattas av sk särskild övervakning ska följande rapporteras: Samtliga misstänkta biverkningar. Rapporteringskrav gäller även: Förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel. Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel eller hos läkemedel som används för behandling av livshotande tillstånd. Biverkningsrapporter skickas till: Läkemedelsverket Enheten för farmakovigilans Biverkningsgruppen Box 26 751 03 Uppsala Det räcker att skicka en kopia av journalanteckning. Samtliga rapporter hanteras med sekretess. Läkemedelsverket uppmanar hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera redan vid misstanke om läkemedelsbiverkning. Det betyder att den som rapporterar in biverkningen inte behöver ha tagit ställning till att ett orsakssamband föreligger mellan läkemedel och den rapporterade händelsen. 34 OKTOBER 2012
>> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV << Tema: Strama-dag. Långdragna sår gör antibiotika nytta? Tid: Torsdagen den 6 december 2012 kl 13.15-16.30 i Wilandersalen, M-huset USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Program: Program och anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@orebroll.se Anmälan senast den 30 november. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut Välkomna! Läkemedelskommittén Mellansvenskt läkemedelsforum 6-7 februari 2013 i Örebro Läkemedelskommittéerna i Uppsala/Örebroregionen anordnar för femte gången Mellansvenskt läkemedelsforum - gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen. Läkemedelsforum ger möjlighet att träffa kollegor och lyssna till korta föredrag som besvarar kritiska frågor av praktiskt värde för vården med aktuell evidensbaserad kunskap. Läkemedelsforum är ej företagssponsrat. Programmets huvudrubriker är: Mage-tarm (Protonpumpshämmare effekter och biverkningar, PPI-profylax, IBS) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (Varför har inte alla godkända läkemedel läkemedelsförmån?) Äldre och läkemedel (Hjärtsvikt, Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, Långvarig smärta hos äldre) Psykiatri (Ångest, Depression) Anmäl dig på www.orebroll.se/lakemedelsforum senast den 12 december! Där hittar du även ytterligare information om utbildningsdagarna. Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på anmälningsavgiften. AT-läkare anmäler sig till Agneta Nilsson, tel 019-602 35 12, agneta.nilsson@orebroll.se Detaljerat program bifogas till länets läkare med detta nummer av Rapport om läkemedel. Välkomna! Diabetes (Aktuella rekommendationer, Nya diabetesläkemedel) Infektion (Nyheter vid behandling av UVI, Importerade infektioner hos flyktingar m fl, Behandling av HIV interaktioner mm) 35 OKTOBER 2012
Augusti 2012 Vi behöve r information din hjälp med att i första han Rekomm d Läsarundersökning enderad I vår sträv e läkemed utvärdera Läkeme an dels el, Rapport fylla i denn att bli ännu bättr om läkemedkommitténs skriftlig e är det vikti a enkät angå gt för a el och hem ende skrif Syftet med tlig informati oss att veta vad sidan. du tyck on från Läke komplem tidningen Rapport medelsko er. Vi hoppas därfö ent till våra om läkemed mmittén. r att du vill nytillkom rekomme na ndationer el är att ge kontinue i Rekomm kommitté läkemedel och nya rlig läkemed ns läkemed enderade rön kanal för elsval. Läke om gamla läke läkemedel. elsinformation kommitté medel, föra som med Tidn ett elsko inge ns skriftliga fram frågo mmitténs n ska kunn Maria Palm informati hemsida on. www.oreb r till debatt, motivera a följa Ordföran etun Ekbäck roll.se/lakem de i Läke edel är ocks medelsko å en mmittén vid Örebro läns landsting A. Vem är Du? Läkare i Läkare öppenvård i Läkare slutenvård und Sjuksköt er utbildning (AT /ST) Sjuksköt erska i öppenvård Annan erska i slutenvård profession: B. Känner Du till att det finn Ja s en läke.. Nej medelsk omm C. Vilken kontakt itté i Öreb ro läns land sting? har Du haft Deltagit med läke i utbildni medelsk Med ngsdag omm lem i Läk (Läkemedels ittén emedelskom Haft information? pers mitt onlig kon på våra villk Ingen takt med én eller dess expe or, LIVV) kontakt rtgru Läkemedels Kommen kommittén pper tare i något ären r: de D. Läkemed elsk ges ut vart ommitténs Re däremell annat år som tryc kommenderade an uppdate läkemed kt bok. Önskar Du i forts ringar på hem Vid större förä el ndringa sidan. ättninge Ja r görs n en tryc Nej kt bok? Önskar Du mobil eller få tillgång till Rekom läsp Stort tack för era svar! latta? mendera Ja de läkemed el via en Kommen Nej app till tare r: Sid 1/2 En enkätundersökning har genomförts för att få vägledning kring den skriftliga informationen som Läkemedelskommittén ger ut. Knappt 600 besvarade enkäten. Av dessa var ungefär lika många läkare som sjuksköterskor. De synpunkter vi har fått från er kan sammanfattas på följande sätt: l Majoriteten önskar även i fortsättningen få Läkemedelskommitténs Rekommenderade läkemedel som tryckt bok. Boken ges ut vartannat år och däremellan görs uppdateringar i nätversionen som finns på Läkemedelskommitténs hemsida. l Drygt en tredjedel önskar få tillgång till boken Rekommenderade läkemedel via en app till mobiltelefon eller läsplatta. Många påpekar dock att de idag inte har tillgång till den tekniken på sitt arbete, men att det för framtiden skulle vara värdefullt. l Tidningen Rapport om läkemedel är välläst och innehållet anses aktuellt, kliniskt förankrat, lättillgängligt med sammanfattningar och med lagom omfattning. Knappt en tiondel har sällan eller aldrig nytta av innehållet i tidningen. l Allt material som ges ut av Läkemedelskommittén såsom boken Rekommenderade läkemedel, tidningen Rapport om läkemedel, hanteringsrutiner, kort och lathundar, Strama-riktlinjer, men också powerpointbilder från föreläsningar finns på kommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel Ca 60 procent av de svarande har besökt hemsidan och de flesta tycker att informationen är bra och adekvat. Dock har knappt en femtedel av de som varit inne på hemsidan sällan eller aldrig nytta av innehållet. Några önskar en bättre sökfunktion från intranätet. Ca 40 procent av de svarande har aldrig besökt hemsidan. Läkemedelskommitténs arbetsutskott Generiskt Lerkanidipin ingår i läkemedelsförmånen Det finns nu ett generiskt preparat Lerkanidipin Actavis som till skillnad från Zanidip ingår i högkostnadsskyddet. Lerkanidipin finns i följande förpackningar 10 mg 28 st och 98 st samt 20 mg 98 st. Apoteken får inte byta från Zanidip till Lerkanidipin, utan nytt recept på Lerkanidipin måste utfärdas. Trots att Läkemedelsverket har bedömt att Zanidip och Lerkanidipin Actavis är utbytbara av medicinska skäl får apoteken inte byta. Skälet är att läkemedel får bytas ut bara om båda dessutom omfattas av läkemedelsförmånen när receptet utfärdas. Detta senare krav har ifrågasatts av många, bland annat Läkemedelskommittéerna. RAP PORT OM LÄK E M E DE L 36 OK TOB E R 2 0 1 2