Sveriges läkarförbunds Sverigerond i Västerbotten Januari 2016 Diagnos på primärvården i Västerbottens läns landsting Det viktigaste mötet mellan patient och läkare äger rum på kliniker och vårdcentraler där den kliniska vardagen finns. Vi tror att vi alla vill sträva åt samma håll en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Med Sverigeronden vill Läkarförbundet träffa politiker, i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren. Mötet sker i samarbete med lokalföreningen på orten. På mötena vill vi ha en dialog om professionens inflytande över sjukvården, om primärvårdens förutsättningar och hur vi skapar ett effektivt resursutnyttjande i vården. Denna skrift inleds med en kort sammanfattning av Läkarförbundets syn på några av vårdens viktigaste frågor. Därefter följer en rapport baserad på Läkarförbundets enkät till primärvårdens läkare om hur vårdcentralernas verksamheter fungerar. Rapporten har bearbetats med det regionala resultatet för Västerbottens läns landsting.
SAMMANFATTNING AV LÄKARFÖRBUNDETS SYN PÅ NÅGRA AV VÅRDENS VIKTIGA FRÅGOR: En hälso- och sjukvård av hög kvalitet God vård på lika villkor för hela befolkningen är en viktig princip för svensk hälso- och sjukvård. Denna princip stämmer också väl med etiken för läkarnas arbete. Men att nå dit är en stor utmaning som kräver förändringar. God läkarbemanning Det saknas fast anställda läkare inom primärvården och psykiatrin. Sviktar primärvården kan det överbelasta hela sjukvården. Skillnaderna över landet är stora. Bristen är koncentrerad till norra Sverige och några ytterligare landsting, medan storstäderna har haft en mer positiv utveckling. Läkarförbundet anser att det behövs lokala, regionala och nationella insatser för att säkra primärvårdens läkarbemanning. Och åtgärder måste vidtas omgående. En av nycklarna till framgång är att få läkare att fortsätta på sin vårdcentral. Patientansvarig läkare (Pal) Möjligheten att träffa samma läkare ger patienten ökad trygghet. Det förbättrar patientsäkerheten och ger ett effektivare resursutnyttjande. Därför föreslår Läkarförbundet att alla patienter ska ha rätt till en namngiven patientansvarig läkare (Pal) som fast vårdkontakt. Fler än de med livshotande tillstånd till exempel de med kroniska sjukdomar, sköra och multisjuka äldre med flera har behov av en läkare som fast vårdkontakt. Vi har den lagstiftning som behövs för att ge patienter rätt till en Pal. Men tillämpningen av lagen måste ändras. Mer läkartid i äldrevården Många äldre kommer i kläm i dagens system. Antalet läkarbesök i hemmen har ökat, men det räcker inte och samtidigt blir de äldre fler. Därför måste målen sättas högre i dag när det gäller den läkartid som erbjuds de sköra äldre. Läkarförbundets mål är mer läkartid i de äldres sjukvård, en fast läkarkontakt och systematisk samordning av vårdkedjor. Utskrivningsklara patienter Många patienter ofta sköra, äldre personer tvingas ligga på sjukhus för länge. Det innebär sämre vård, livskvalitet och trygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Bristen på vårdplatser är idag ett stort problem på landets sjukhus, både ur ett patientsäkerhets- och ett arbetsmiljöperspektiv. Skattebetalarna skulle också få ut mer vård och omsorg för pengarna. Utvecklande arbetsmiljö ger hög patientsäkerhet Alla ska kunna må bra på jobbet. Men i dag arbetar läkare ofta under pressade förhållanden, samtidigt som sjukvårdens kvalitet är beroende av läkarnas kompetens och skicklighet. Läkarförbundet värnar en god arbetsmiljö under hela arbetslivet, präglad av högt inflytande och goda förutsättningar att både planera och svara för det ansvar som yrket förutsätter. Vidare behöver sambandet mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet erkännas och beaktas i organisationen av sjukvården. Omorganisationer ska genomföras i samarbete med vårdens personal och politiska beslut ska beakta läkares förutsättningar att kunna svara för god vård. 2
Fortbildning Läkare måste få fortbildning under hela yrkeskarriären för att ta till sig ny kunskap och tillsammans med kollegor förbättra diagnostik och behandling. Det är då viktigt med god lärandemiljö med tid för dialog, eftertanke, kunskapsöverföring och sökande av information. Alla specialistläkare ska kunna avsätta minst en halv dag i veckan för internutbildning och egen fortbildning, och möjlighet till minst tio dagars extern fortbildning per år. IT i vården IT är en väsentlig del av alla läkares vardag. För att uppnå de potentiella vinsterna med den nationella e-hälsan och IT-systemen inom vården, behövs en bred samverkan med läkarprofessionen och den kliniska vardagen. IT-systemen är i dag ett stort arbetsmiljöproblem, i synnerhet för läkare. IT-stöd måste utformas med tanke på patienternas sekretess och integritet. Läkarförbundet verkar för att minska läkares administrativa arbetsbörda, till förmån för arbetet med patienterna. Ledarskap i vården Sjukvården är beroende av engagerade och kunniga chefer. För att upprätthålla en sjukvård av hög klass och främja en snabb metod- och kvalitetsutveckling är det av största vikt att läkarna antar chefskap i sjukvården. Personer med goda personliga egenskaper för chefskap går att finna inom alla yrkesgrupper. Läkarna har dock med sina medicinska kunskaper särskilt goda förutsättningar att leda denna kunskapsintensiva verksamhet mot ökad kvalitet, produktivitet och tillgänglighet. Läkarförbundet menar att det är på läkare som en stor del av utvecklingen av morgondagens sjukvård vilar och att de därför behövs som chefer på olika nivåer i sjukvården. Forskning Forskande läkare är länken mellan forskningsrönen och sjukvården. Därför vill Läkarförbundet att forskningen integreras med det kliniska arbetet och att det finns tjänster som kombinerar utbildning, forskning och klinisk tjänstgöring. Vi vill likställa forskarutbildningen med klinisk karriär genom att ge forskande ST-läkare specialistlön fem år efter legitimation. Läs mer i våra rapporter på www.lakarforbundet.se/vitycker Primärvårdens allmänläkare Patientansvarig läkare för en bättre läkarkontinuitet Varför kan inte doktorn komma? Utskrivningsklara patienter Kvalitetssäkrad fortbildning för alla läkare Läkaren, patienten och IT ett policyprogram Patientens delaktighet i sin vård Läkare behövs som chefer Läkare som forskar 3
RAPPORT FRÅN SVERIGES LÄKARFÖRBUND: Diagnos på primärvården i Västerbottens läns landsting Utredare Svante Pettersson Januari 2016 SAMMANFATTNING Sveriges läkarförbund genomför en omfattande utvärdering av vårdvalet i den svenska primärvården. Arbetet sker i tre steg. I den här rapporten sammanfattas resultatet för primärvården i Västerbottens läns landsting. Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015 visar att specialistläkarna vid vårdcentralerna i Västerbotten uppfattar sin situation som mycket problematisk. Läkarna vid Västerbottens vårdcentraler är minst nöjda med sina förutsättningar av landets alla 21 landsting. Enkätsvaren visar att landstinget tillhör den tredjedel av landet där vårdcentralernas specialistläkare är minst nöjda i så många som 37 av enkätens 45 frågor. För tolv frågor tillhör Västerbotten de två landsting där läkarna är minst nöjda. Enkäten behandlar fem olika delar av vårdcentralernas verksamheter. De svar som sticker ut särskilt negativt för Västerbotten är de som beskriver hur läkarna ser på sina förutsättningar att ge patienterna god vård och bra service. Läkarna är minst nöjda i landet med sina förutsättningar att följa upp och utvärdera sina läkemedelsordinationer. I Västerbotten är det näst lägst andel i landet som anser att de erbjuder god tillgänglighet. Landstinget har den tredje lägsta andelen som svarat att de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Läkarförbundet har inom ramen för utvärderingen visat Västerbotten är ett av två landsting som har lägst andel av hälso- och sjukvårdens resurser i primärvården. Läkarenkäten visar också att Västerbottens läkare är de som är minst nöjda med vårdcentralernas ersättningar. Västerbotten är vidare ett av de tre landsting som har störst problem med vakanser på vårdcentralerna. Mer än hälften av befolkningen är hänvisade till vårdcentraler där 50 procent eller fler av de fasta läkarna fattas. Att primärvården är svagt utvecklad är ett problem Västerbotten delar med flera andra glest befolkade landsting. Västerbotten har dock hamnat i en unikt svag position och Läkarförbundet vill varna för att verksamheterna riskerar att hamna i en ond cirkel där resursoch rekryteringsproblem förstärker varandra. Detta i synnerhet som generationsväxlingen i allmänläkarkåren kommer att öka konkurrensen om vårdcentralernas läkare i en redan mycket allvarlig bristsituation. Västerbottens primärvård har ett närmast akut behov av en framtidsinriktad handlingsplan för utveckling. Risken är annars att viktiga delar av länets primärvård kan slås ut. Risken är särskilt stor i de områden där den bäst behövs, det vill säga där befolkningen har störst vårdbehov och där det är långa avstånd till andra vårdalternativ. 4
Inledning och bakgrund Att utvärdera vårdvalet inom primärvården har varit ett av Läkarförbundets högst prioriterade projekt under senare år. Vi hade en pådrivande roll inför att vårdvalet infördes i primärvården 2010 och vill ta ett fortsatt aktivt ansvar. Vi hoppas att denna utvärdering ska ge underlag för de fortsatta diskussionerna om utvecklingen av den svenska primärvården. Arbetet genomförs i tre steg. Det första var en kartläggning av läkarbemanningen vid landets vårdcentraler hösten 2012. Det andra beskrev hur primärvårdens resurser och produktion utvecklats från 2001 till 2012. För mer information om arbetet, se www.lakarforbundet.se/primarvard. Det tredje och avslutande steget handlar om att ge primärvårdens läkare möjlighet att lämna sina synpunkter på hur vårdcentralernas verksamheter fungerar i den primärvård som vårdvalet format. Detta har gjorts genom en enkät till alla specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som arbetade vid landets vårdcentraler vårvintern 2015. Resultaten är tänkta att ge underlag för att målinrikta och påskynda det lokala arbetet med att förbättra primärvården. Undersökningen fångar läkarnas synpunkter inom fem områden som måste fungera för att verksamheten ska få full verkningsgrad. Det handlar om läkarnas uppfattning om (1) möjligheterna att ge kvalitet och service i patientvården, (2) de vardagliga förutsättningarna för arbetet på vårdcentralen, (3) landstingens styrning, (4) förutsättningarna för att fylla på och utveckla sina kunskaper, samt (5) IT- och beslutsstöd. Enkätens resultat inom dessa områden redovisas i separata delrapporter. Den första kom den 17 november 2015 och beskrev hur specialistläkarna ser på möjligheterna till fortbildning och kunskapsutveckling. I en särskild rapport från oktober 2015 redovisas den metod som använts för att genomföra undersökningen, inklusive vissa bakgrundsdata. Den rapporten är tänkt att fungera som bakgrund och bredvidläsning till övriga rapporter med resultat från enkätundersökningen. Alla rapporter finns på Läkarförbundets webbplats www.lakarforbundet.se/primarvard. Läkarförbundets primärvårdsenkät i Västerbotten Primärvårdsenkäten har riktats till samtliga specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin vid de offentliga och privata vårdcentralerna. Undersökningen gäller alltså alla primärvårdsläkare utom hyrläkarna, oberoende av om de är medlemmar i Läkarförbundet eller inte. Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSAR) har använts som grund för undersökningen. Detta register omfattade i januari 2015 125 specialistläkare vid vårdcentralerna i Västerbottens län. Enligt Läkarförbundets bemanningsenkät från november 2012 uppgick antalet specialistläkare vid vårdcentralerna då till drygt 130, och vi tolkar detta som att HSAR relativt väl överensstämmer med den faktiska situationen när det gäller specialistläkare vid vårdcentralerna i Västerbotten. Av de 125 som fick enkäten svarade 71. Svarsfrekvensen är alltså drygt 56 procent, vilket är något lägre än i landet som helhet där den var 61 procent. För Västerbotten bygger de resultat som redovisas här alltså på svar från 71 specialistläkare. Även om antalet svar alltså är relativt stort finns alltid en statistiskt betingad osäkerhet i hur väl svaren speglar de faktiska förhållandena och detta bör hållas i minnet när enkätens resultat analyseras lokalt. 5
Vårdvalet och primärvården i Västerbotten Läkarförbundets arbete med att utvärdera vårdvalet visar att den svenska primärvården fortfarande är svagt utvecklad. Primärvården har inte fått de förutsättningar som krävs för att den på allvar ska kunna fylla rollen som hälso- och sjukvårdens bas och vara det självklara förstahandsvalet i sjukvården. Förväntningarna om att vårdvalet skulle innebära en snabb allmän utveckling av primärvården har alltså inte infriats på det sätt som Läkarförbundet hade hoppats. Dock gäller det att slå vakt om de positiva effekter som reformen haft. Vi menar att grundstenarna i vårdvalet måste behållas och användas i det fortsatta reformarbetet. Patienternas valfrihet och möjligheterna till fri etablering av vårdcentraler har varit viktiga drivkrafter för en mer patientcentrerad och effektiv primärvård. Läkarförbundets allvarligaste kritik när det gäller hur vårdvalet tillämpats i landstingen är att de möjligheter som funnits för att åstadkomma bättre balans mellan vårdcentralernas resurser och deras uppdrag inte tagits tillvara. På många håll har vårdvalet till och med inneburit att de reala resurserna börjat minska genom att uppräkningar av ersättningarna inte motsvarat kostnadsökningarna i verksamheten. En konsekvens av detta är att den andel av hälso- och sjukvårdens resurser som går till primärvård har varit oförändrad det senaste decenniet. En andel som fortsatt alltså är unikt liten i Sverige i en internationell jämförelse. Ett annat centralt problemområde är att landstingen inte fullgjort sitt ansvar enligt 15 i Hälso- och sjukvårdslagen och dimensionerat specialiseringstjänstgöringen så att behovet av läkare med specialistkompetens inom primärvården tillgodoses. Trots att Läkarförbundet genom olika initiativ tydliggjort situationens allvar och lämnat förslag till åtgärder, har bristen på fasta specialistläkare vid vårdcentralerna snarast accentuerats de senaste åren. Konsekvensen har blivit att en allt större del av primärvårdens läkarverksamhet upprätthålls av bemanningsföretag till mycket höga ekonomiska kostnader. Situationen är på många håll paradoxal. De ökade kostnaderna för hyrläkare innebär att landstingen tvingats öka de ekonomiska resurserna till vårdcentralernas läkarverksamheter. Enligt vad vi kunnat förstå betyder detta att de ekonomiska resurser som i dag går till vårdcentralernas läkarverksamhet skulle vara tillräckliga för att dimensionera verksamheten med en specialistläkare per 1 500 listade patienter, vilket är den nivå Riksdagen slagit fast ska gälla. Detta samtidigt som antalet tillgängliga läkartimmar som kan användas i vården av patienter minskar. I rapporten Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv från Myndigheten för vårdanalys (december 2015) beskrivs de kvalitativa bristerna i den svenska primärvården jämfört med andra länder. Det pekas särskilt på att primärvården brister vad sådana kärnvärden som patientcentrering, samordning, helhetssyn och kontinuitet, jämfört med andra länder. Man visar också att detta särskilt drabbar patienter med kroniska sjukdomar. Västerbotten tillhör de landsting som har haft störst problem med att hävda primärvårdens ställning inom hälso- och sjukvården. Från en mer gynnsam situation för ett antal år sedan har Västerbotten kommit att ha landets kanske svagast utvecklade primärvård. Tillsammans med Gotland är Västerbotten det landsting som i dag satsar relativt sett minst resurser på primärvård (www.lakarforbundet.se/primarvard Del 2). 2013 var andelen 15,3 procent, vilket då var 20 procent lägre än genomsnittet i landet och till exempel 30 procent lägre än i Norrbotten som då var det landsting som hade högst andel av sjukvårdens resurser i primärvården. I Västerbotten har det senaste decenniets utveckling alltså inneburit att primärvården fått minskade resurser i förhållande till vad som satsas på övriga delar av hälso- och sjukvården. En 6
redan svag bas för hälso- och sjukvården har alltså blivit ännu svagare. Mellan 2002 och 2012 minskade primärvården i Västerbotten sin adel av hälso- och sjukvården med 12 procent. Enligt Socialstyrelsen och SKL:s rapport Öppna jämförelser (december 2015) har befolkningen relativt lågt förtroende för primärvården i Västerbotten. Bland landets 21 landsting tillhör Västerbotten de fem där befolkningen rapporterar lägst förtroende för den vård som ges vid vårdcentralerna. I den nyss nämnda rapporten från Myndigheten för vårdanalys som också redovisar primärvårdsläkarnas syn på hur hälso- och sjukvårdsystemet allmänt sett fungerar utmärker sig läkarna i Västerbotten med att ha en negativ syn på hälso- och sjukvården. De är de som i lägst grad (mindre än var tionde av länets primärvårdsläkare) anser att hälso- och sjukvårdssystemet fungerar bra. Sammanfattningsvis har Västerbotten en särställning i landet när det gäller negativ utveckling av primärvårdens resurser. Perioden med obligatoriskt vårdval i primärvården har alltså inte varit lyckosam för Västerbotten. Västerbotten behöver ett kraftfullt och trovärdigt handlingsprogram för primärvården I en av de inledande frågorna i Läkarförbundets primärvårdsenkät ombads specialistläkarna redovisa bemanningssituationen vid den egna vårdcentralen. Frågan var formulerad så att det aktuella antalet fasta läkare vid vårdcentralen skulle relateras till det antal som borde finnas, med hänsyn till de ersättningar och uppdrag som vårdcentralen arbetar efter. I Västerbotten var det enbart 7 procent av läkarna som angav att de arbetade vid en fullt bemannad vårdcentral. I hela landet är motsvarande siffra 34 procent. Det är bara två av landets övriga 21 landsting som har en likartat låg andel läkare som arbetar vid fullbemannade vårdcentraler. Svaren visar vidare att 27 procent av länets vårdcentralers specialistläkare arbetar på en vårdcentral där hälften eller fler av läkarna saknas. Ytterligare 37 procent arbetar på vårdcentraler där mellan 20 och 50 procent av de fasta läkarna saknas. Dessa skillnader i bemanning mellan olika vårdcentraler innebär självfallet att det är stora variationer i vilken vård och service befolkningen i länet kan få från sina olika vårdcentraler. Ur ett befolkningsperspektiv är problemen med vakanserna större än vad som framgår av hur svaren fördelas. De 27 procent som svarat att fler än hälften av läkarna saknas motsvaras minst av det dubbla i ett befolkningsperspektiv, eftersom det på dessa vårdcentraler alltså är en majoritet av läkarna som saknas och som alltså inte kunnat svara på enkäten. I praktiken upprätthålls delar av verksamheten sannolikt av stafettläkare. Men eftersom kontinuitet är en så viktig aspekt av den vård som vårdcentralerna förväntas förmedla är detta ingen tillfredställande lösning. Utöver att ersättningarna i Västerbotten medger en lägre läkartäthet än i många andra delar av landet, tillhör landstinget också de som har det största antalet vakanser på de läkarbefattningar som finns. Dagens läkarresurser i Västerbottens primärvård är alltså helt otillräckliga och medger inte att nuvarande uppdrag kan fullgöras. Läkarförbundet menar liksom Riksdagen att primärvårdens läkarbemanning måste dimensioneras så att det finns en heltidsarbetande specialistläkare per 1 500 invånare. För att den offentliga och privata primärvården i Västerbotten ska nå den nivån behöver det 7
sammantaget finnas ungefär 175 heltidsarbetande specialistläkare vid länets vårdcentraler. Då dessa specialistläkare i Västerbotten har en genomsnittlig tjänstgöringsgrad på 82 procent innebär detta antalet specialistläkare behöver vara c:a 210 för att bemanningsmålet. Det behövs det alltså drygt 60 procent fler specialistläkare vid länets vårdcentraler för att de ska anses vara fullt bemannade. Här är det då också viktigt att hålla i minnet att andelen äldre i befolkningen ökat starkt sedan målet om en heltidsarbetande specialistläkare per 1 500 invånare lades fast, och att många i dag menar att målet egentligen borde vara en heltidsarbetande specialistläkare per 1 200 listade vid vårdcentralerna. Vidare ställer de närmaste årens generationsväxling vid Västerbottens vårdcentraler mycket stora krav. Landstinget tillhör den fjärdedel som har den högsta andelen av primärvårdsläkare i hög ålder 57 procent är 55 år eller äldre. Genom arbetet med undersökningen har Läkarförbundet kunnat visa att antalet pensionsavgångar kommer att öka starkt i landets norra delar och att tillskottet av nya specialister inte på långa vägar kan väntas motsvara behoven. Läkarförbundet har noterat det upprop om nationell samling för förbättrad kompetensförsörjning till bland annat primärvården som landstingsråden i landets norra delar formulerade gemensamt i Dagens Samhälle (den 8 december 2015). En sådan plan är med största säkerhet helt nödvändig och vi vill peka på vikten av att läkarnas fackliga organisation bjuds in att delta processen med att utforma det åtgärdspaket som är nödvändigt. Som framgått arbetar redan i dag två av tre av Västerbottens primärvårdsläkare på vårdcentraler som är allvarligt underbemannade. Detta innebär att ett flertal av Västerbottens primärvårdsläkare inte erbjuds godtagbara arbetsförutsättningar, något som får svåra återverkningar på patientvården. Detta framgår av de svar i enkätundersökningen som redovisas i följande delar av den här rapporten. Hälso- och sjukvårdslagen innebär att ansvaret entydigt vilar på landstinget som har uppgiften att planera sin kompetensförsörjning så att den situation Västerbotten i dag befinner sig i inte uppstår. Att det i grunden handlar om brister i planeringen tydliggörs av att det i landet finns fler läkare än någon gång tidigare. Problemen speglar alltså primärt inte någon allmän läkarbrist. Bristen är koncentrerad till vissa verksamhetsområden och vissa geografiska områden i landet. Den allvarliga risken i Västerbotten är att de primärvårdsläkare som arbetar vid länets underbemannade vårdcentraler förlorar tilltron till att problemen kommer att kunna lösas. Detta kan då innebära att de söker sig till orter och/eller vårdcentraler som erbjuder mer godtagbara förutsättningar. Sker detta kan vitala delar av primärvården i Västerbotten slås ut. Och risken att detta sker är särskilt stor på de platser där vårdcentralerna bäst behövs det vill säga där befolkningen har störst behov och där avstånden till andra vårdalternativ är långa. Vi menar att behovet är närmast akut att Västerbottens läns landsting lägger fast en handlingsplan som kan skapa tilltro till att dagens problem är övergående och att det kommer att ske märkbara förbättringar inom en överblickbar framtid. En viktig del av detta är antagligen också att det skapas en politisk enighet om när målet om en dimensionering av en specialistläkare per 1 500 invånare ska uppnås i Västerbotten. Läget i Västerbottens primärvård rimmar illa med den vision landstinget har om att vara världsledande när det gäller befolkningens hälsa och i fråga om förutsättningarna för de som arbetar inom länets hälso-och sjukvård. Internationella erfarenheter visar att primärvården har en nyckelroll när det gäller att utveckla befolkningens hälsa. Enligt Läkarförbundet finns det alltså starka skäl att Västerbotten prioriterar primärvårdens förutsättningar i sitt 8
förändringsarbete och att hälsovisionen kompletteras med särskilda insatser för att utveckla länets primärvård till att i ett första steg komma i nivå med andra landsting i landet. Enkätundersökningens resultat för Västerbotten Enkäten omfattade ett stort antal frågor. I den här rapporten redovisas svaren i ett mindre urval av dessa. Redovisningen omfattar inte ST-läkarna utan gäller enbart vårdcentralernas specialistläkare (96 procent av dessa är specialister i allmänmedicin). I redovisningen jämförs hur svaren i Västerbotten förhåller sig till landet som helhet. Avslutningsvis lämnas en samlad redovisning av hur svaren i samtliga frågor förhåller sig till de svar som läkarna i Västerbotten har lämnat. Det vill säga en slags samlad temperaturkurva för primärvården i Västerbotten relaterat till övriga landsting i landet, se tabell 1. Rekommendera vårdcentralen till en sjuk anhörig För att fånga läkarnas generella uppfattning av hur verksamheten på den egna vårdcentralen fungerar ur ett patientperspektiv ställdes frågan om de själva skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. I landet som helhet skulle 78 procent av läkarna göra det. I Västerbotten 73 procent (figur 1). Resultaten i Västerbotten är alltså sämre än i landet som helhet och Västerbotten tillhör den grupp av tre landsting där det är lägst andel av specialistläkarna som skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Detta bör enligt Läkarförbundets mening ses som en tydlig indikation på missnöje med de förutsättningar som i dag ges. Självfallet måste utgångspunkten vara att alla som arbetar inom hälso- och sjukvården ska kunna rekommendera den vård som ges på den egna arbetsplatsen till en sjuk anhörig. De svar som lämnats i den här frågan det vill säga att det bara är en av tre av vårdcentralernas specialistläkare i Västerbotten som instämmer måste därmed ses som en vädjan att förutsättningarna för att ge bra vård och bra service måste förbättras. Figur 1 Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig, hela landet och Västerbotten. Tillgänglighet 9
Historiskt har bristen på tillgänglighet till vårdcentralerna varit ett av de viktigaste problemområdena för den svenska primärvården. Som framgår av figur 2 anger i dag två av tre av landets vårdcentralers specialistläkare att de erbjuder god tillgänglighet. I Västerbotten är det dock mindre än hälften av läkarna som instämmer i detta. Västerbotten är bland de två landsting där läkarna i minst utsträckning instämmer i att man erbjuder god tillgänglighet. Så vitt Läkarförbundet känner till finns inga tidigare studier där frågan ställts på samma sätt. Men tillgängligheten är med största sannolikhet den del av vårdcentralernas verksamhet som haft den mest positiva utvecklingen under senare år. Detta är en tydlig positiv effekt av vårdvalet i primärvården. Enligt den tidigare refererade rapporten från Myndigheten för vårdvårdanalys innebär de förbättringar som skett att vi nu börjar närma oss den tillgänglighet i primärvården som rapporteras från jämförbara länder. Dock förefaller invånarna i Västerbotten inte ha fått del av dessa förbättringar på samma sätt som i andra delar av landet. God tillgänglighet till läkarbesök på vårdcentralerna är sannolikt en av de mest grundläggande förutsättningarna för att primärvården ska uppfattas som ett rimligt förstahandsalternativ när man söker vård. God tillgänglighet är alltså sannolikt den viktigaste förutsättningen som avgör om primärvården ska uppfattas som hälso- och sjukvårdens bas. I Västerbotten är det därför nödvändigt att särskilt uppmärksamma hur tillgängligheten till vårdcentralerna kan förbättras. Figur 2 Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om de instämmer i påståendet vi erbjuder god tillgänglighet, hela landet och Västerbotten. Följa upp patientens läkemedelsordinationer En annan fråga som ställdes i enkäten handlade om i vilken grad läkarna var nöjda med förutsättningarna att följa upp patienters läkemedelsordinationer. Se figur 3. I landet som helhet svarade hälften av läkarna att man var nöjda med förutsättningarna för detta. I Västerbotten var det enbart en dryg fjärdedel. 10
Att nästan tre fjärdedelar av de specialistläkare som arbetar vid länets vårdcentraler inte anser sig vara nöjda med förutsättningarna att följa upp och utvärdera patientens läkemedelsordinationer måste ses ett allvarligt missförhållande. Västerbotten är det landsting i landet där läkarna är minst nöjda. Att sätta in och följa upp läkemedelsordinationer är något av kärnan i de insatser som läkare utför. Under senare år har konsekvenserna av bristande uppföljning av läkemedel uppmärksammats på olika sätt och det är utomordentligt viktigt att förutsättningarna förbättras. Figur 3. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om hur nöjda de är med förutsättningarna att följa upp patienternas läkemedelsordinationer, hela landet och Västerbotten. Läkarbemanningens inverkan på möjligheterna att ge god vård och bra service till patienterna Som framgått är Västerbotten ett av de landsting som har svårast att bemanna vårdcentralerna med fast knutna läkare. För att belysa hur detta inverkar på läkarnas möjligheter att ge god vård och bra service till patienterna redovisas här hur svaren på de nyss redovisade frågorna skiljer sig beroende vilken bemanning som de aktuella vårdcentralerna har. Som framgår av figur 4 finns det ett tydligt samband mellan om läkarbefattningarna är tillsatta och hur nöjda läkarna är med förutsättningarna att ge god tillgänglighet, att följa upp läkemedel och om de skulle kunna rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Bemanningen har starkast inverkan på om läkare anser att de kan erbjuda god tillgänglighet och om de skulle rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Även om sambandet är något svagare när det gäller möjligheterna att följa upp patienters läkemedelsordinationer, finns även för denna fråga ett närmast övertydligt samband mellan hur nöjd man är med att kunna erbjuda god vård/bra service och har en fungerande fast läkarbemanning. 11
Figur 4 Sambandet mellan vårdcentralens aktuella läkarbemanning och hur nöjda vårdcentralernas specialistläkare är med sina möjligheter att erbjuda patienterna god vård och bra service. Undersökningens resultat i denna del illustrerar alltså att vårdcentralernas läkare menar att kompetensförsörjningen har en avgörande inverkan på förutsättningarna att ge bra vård och god service. Läkarnas syn på de ersättningar som utgår till vårdcentralen I en av frågorna i enkäten fick läkarna svara på om de ersättningar som utgår till vårdcentralen är tillräckliga för att kunna erbjuda en fungerande primärvård. I landet som helhet instämde närmare var fjärde läkare inte i påståendet att ersättningarna i vårdvalet är för snålt tilltagna och innebär svårigheter att erbjuda fungerande primärvård. Fyra av tio instämde dock helt i detta påstående. Västerbotten är tillsammans med Gotland det landsting där flest anser att ersättningarna är för snåla. Hela 70 procent av länets vårdcentralers specialistläkare instämde helt i att ersättningarna är så snåla att det innebär svårigheter att erbjuda en fungerande primärvård. 12
Figur 5. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om ersättningarna i vårdvalet är för snålt tilltagna och innebär svårigheter att erbjuda en fungerande primärvård, hela landet och Västerbotten. IT-systemen Funktionen i IT-systemen är inte särskilt uppskattad. Figur 6 visar att enbart 30 procent av landets vårdcentralers specialistläkare instämmer i att IT-systemen är bra och underlättar arbetet i primärvården. I Västerbotten är dock situationen mer problematisk. Här är det enbart en av femtio specialistläkare som instämmer helt i att IT-systemen är bra och underlättar det vardagliga arbetet. Istället tar så många som 41 procent helt avstånd från att systemen är bra. Figur 1. Primärvårdens specialistläkares svar på frågan om IT-systemen är bra och underlättar arbetet som läkare i primärvården, hela landet och Västerbotten. 13
Dåligt fungerande IT-system medför inte bara en frustration för personalen och onödiga risker för patienterna. De innebär också ett slöseri med resurser. I enkäten ombads specialistläkarna att uppskatta hur många minuter de skulle kunna spara en vanlig arbetsdag om IT-systemen fungerade som de önskade. I Västerbotten svarade läkarna att de skulle kunna spara 53,5 minuter/arbetsdag. För landet som helhet var uppskattningen 47 minuter. I det landsting som där läkarna redovisade det lägsta uppskattade tidsspillet till följd av krånglande IT-system angavs det till 25 minuter. Om Västerbotten lyckas reducera tidsspillet ned till den nivå som landets bästa landsting redovisar skulle detta innebära en årlig besparing på cirka 12 miljoner kronor, enbart utifrån specialistläkarnas lönekostnader. Skillnaderna mellan Västerbotten och det bästa landstinget motsvarar drygt 8 heltidsarbetande specialistläkare och betyder alltså att Västerbotten genom bättre IT-system kan ge betydligt bättre förutsättningar för mer tillgänglig och kvalitativ vård. Både den här undersökningen och andra visar att systemen i sig inte är avgörande olika landsting med samma IT-system har högst olika resultat. Det viktiga är snarast vilken delaktighet och lyhördhet som finns för att ta vardagens problem på allvar och hur förslag till lösningar bemöts. Läkarförbundet vill därför rekommendera Västerbottens läns landsting att snarast inleda ett förändringsarbete, där läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt de lokala fackliga organisationerna, på allvar involveras för att förbättra funktionen i de ITsystem som primärvården i landstinget använder. Mycket talar för att detta är ett av de mest kostnadseffektiva förbättringsarbeten som landstinget kan genomföra. Figur 7. Primärvårdens specialistläkares svar på hur mycket tid man skulle kunna spara en vanlig arbetsdag om IT-systemen fungerade som man önskar, i Västerbotten, landet som helhet och landstinget där läkarna angett lägst antal minuter. 14
Samlad temperaturkurva för specialistläkarnas syn på primärvården i Västerbotten I tabell 1 ges en samlad redovisning för Västerbottens läns landsting av resultaten för alla de 45 frågor som ingått i Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015. Tre plustecken (+++) innebär att landstingets resultat tillhör de två bästa (högsta) i landet. Två plustecken (++) att landstinget placerar sig i gruppen på tredje till fjärde plats i rangordningen mellan landstingen. Ett plustecken (+) betyder att landstinget tillhör gruppen på femte till sjunde plats när det gäller hur läkarna svarat i den aktuella frågan. Redovisningen omfattar också rangordningen mellan de landsting där läkarna är mindre nöjda med sina förutsättningar. Tre minustecken (- - -) betyder att landstinget tillhör de två med sämst resultat det vill säga lägst andel nöjda läkare. Två minustecken (--) innebär att landstinget placerar sig på tredje till fjärde plats från botten. Och ett (-) att placeringen är mellan fem och sju bland de landsting som fått sämst resultat. 0 betyder att landstinget tillhör den grupp av sju som placerat sig närmast genomsnittet. Västerbotten är entydigt det landsting där de läkare som svarat på enkäten är minst nöjda med förutsättningarna de har att arbeta utifrån. För 80 procent av alla frågor som ställts tillhör Västerbotten tredjedel av landstingen där läkarna är minst nöjda med förutsättningarna. För drygt var fjärde fråga i enkäten har Västerbottens specialistläkare lämnat svar som innebär att man är minst nöjd eller näst minst nöjd bland alla landsting med de förutsättningar som ges. I arbetet med enkäten har Läkarförbundet definierat sex områden som enligt vår mening alla måste fungera för att primärvården ska anses vara väl fungerande. Västerbotten redovisar dåliga resultat inom alla dessa sex områden. 15
Tabell 1. temperaturkurva för specialistläkarnas syn på primärvården i Västerbotten Patientvården I hög grad träffa samma läkare - God tillgänglighet - - - Rekommendera vårdcentral till sjuk anhörig - - Vård på lika villkor för alla - - - Erbjuda hembesök - - Följa upp läkemedelsordinationer - Fast läkarkontakt - - Anpassa besökstiden till behov - - Ingen diskriminering - - - Arbetet på vårdcentralen Tillräckligt med administrativ personal - - - Kan sluta inom arbetstiden - Ofta stor tidspress - - - Bra familjeliv och rik fritid - Chefen är stödjande - - Samarbete med kollegor är bra 0 Har aktivt kvalitetsarbete 0 Kan styra tidboken 0 Kan påverka arbetstiderna - Samarbetet med andra personalgrupper är bra - - +++ = bland de två bästa i landet ++ = tre till fyra bäst i landet + = fem till sjua i landet 0 = bland de sju kring snittet - = fem till sju sämsta - - = tre till fyra sämsta - - - = bland två sämsta i landet Samordning/samverkan Samordna patientvården - Utbyta information med slutenvård - - Bra samarbete med kommunen - Kan få bedömning av sjukhus-specialist + Styrning Konkurrensneutrala förutsättningar - Tillräckliga ersättningar - - - Kan arbeta utifrån mina etiska principer 0 Onödiga registreringar + Förtroende för styrsystemet - - - Bra om prio-områden lyfts fram - - Vårdvalet stimulerar utveckling - - Ersättningar stimulerar nya arbetssätt - - Vårdvalet utv. primärvården som sjukvårdens bas - Fortbildning, handledning och kunskapsutveckling Allmänt goda möjligheter - - - Chef stödjer fortbildning - - Bra internutbildning - Kan delta i externa kurser - - - Rådgöra med kollegor + Kvalitetsutveckling/forskning - Kollegiala grupper 0 IT-system IT är bra och underlättar jobbet - Utbildning i IT-systemen - - - E-recept - - - Digitala sjukintyg - - Digitala beslutsstöd - - Pascal - - - 16