Patientlagen och läkarkontinuitet. - en enkätundersökning

Transkript

1 Patientlagen och läkarkontinuitet - en enkätundersökning Maj 2016

2 2 Sveriges läkarförbund 2016 Susann Asplund Johansson, utredare Kajsa Holmberg, utredare Jeanette Reinbrand, statistiker Sveriges läkarförbund Box 5610, Stockholm Telefon: E-post:

3 3 Sammanfattning Patientlagens fasta vårdkontakt har inte påverkat läkarkontinuiteten Undersökningen visar att införandet av hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om fast vårdkontakt även i patientlagen inte har påverkat vare sig vårdens arbetssätt eller läkares förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet. Bestämmelsen om fast vårdkontakt är fortfarande förhållandevis okänd och verksamhetsrutiner för att utse fast vårdkontakt saknas i stor utsträckning. Uppföljningar av läkarkontinuitet är sällsynta. Endast 40 procent av de svarande läkarna anser sig ha goda eller mycket goda förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet. En stor majoritet upplever även brister i förutsättningarna att samordna de medicinska insatserna mellan vårdenheter. Styr- och ersättningssystem samt IT-stöd anses endast i undantagsfall stödja ett arbetssätt som innebär läkarkontinuitet och samordning för patienten. Även bristande bemanning samt en verksamhetsorganisation som inte medger läkarkontinuitet vid frånvaro som semester eller sjukdom upplevs som hinder. Samtidigt framgår att förutsättningarna för läkarkontinuitet går att påverka. Läkare vars verksamheter i hög eller mycket hög grad arbetar aktivt för att erbjuda läkarkontinuitet är mer nöjda både med bemanning och hur verksamheten organiseras för att täcka upp vid frånvaro. Detta visar att den lokala implementeringen av fast vårdkontakt är mycket betydelsefull för att lagstiftningens intentioner ska förverkligas. En majoritet av de svarande läkarna anser att en patientansvarig läkare (PAL) skulle stärka läkarkontinuiteten. Dags för vårdgivarna att ta sitt ansvar Vårdgivaren ansvarar via sina verksamhetschefer för att det finns rutiner som säkerställer att patienterna får den fasta vårdkontakt de behöver. Vårdgivaren ansvarar även för att det finns tillräcklig utrustning och personal för att erbjuda god vård och läkarkontinuitet. Detta kräver i sin tur att landstinget som huvudman tar sitt ansvar för den långsiktiga kompetensförsörjningen av hälso- och sjukvården, samt tillsammans med staten utformar styr- och ersättningssystem som stödjer läkarkontinuitet. Vi har idag den lagstiftning som behövs för att den som behöver eller önskar det ska kunna få en läkare som fast vårdkontakt. Problemet är att lagstiftningen inte följs. För att uppnå läkarkontinuitet anser Läkarförbundet att Den fasta vårdkontakt bör benämnas PAL när en läkare innehar funktionen. Med en patientansvarig läkare blir det tydligt för patient och vårdpersonal vad som ingår i uppgifter, ansvar och befogenheter. PAL ska göra skillnad! PAL-funktionen bör ta avstamp i verksamhetens karaktär och förutsättningar samt utformas tillsammans med läkarprofessionen. Läkare måste inkluderas i utformningen av verksamhetsnära rutiner.

4 4 Det krävs att vårdens IT-system kan kommunicera med varandra över organisatoriska gränser. Styr- och ersättningssystemen måste bli mer generella och bygga på tillit till det professionella ansvaret, för att underlätta att läkarkontinuitet prioriteras. Huvudmännen måste samarbeta kring långsiktiga, nationella, analyser av det framtida behovet av läkare och specialistläkare. IVO måste skärpa tillsynen av hur vårdgivarna lever upp till hälso- och sjukvårdslagstiftningens kontinuitetskrav. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp tillämpningen av fast vårdkontakt. Socialstyrelsen, i samråd med professionen, bör reglera rätten till PAL som fast vårdkontakt i föreskrift för patienter med stora vårdbehov.

5 5 1 Inledning Bakgrund och problembeskrivning Svensk sjukvård står sig väl i ett internationellt perspektiv när det gäller medicinska resultat men har uppenbara problem med kontinuitet och samordning. Bristerna påvisas i flera studier, bland annat internationella jämförelser 1 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalysutvärdering av den svenska vårdens patientcentrering där kontinuitet och samordning är en viktig del. 2 Frågor om kontinuitet och samordning är inte sällan ett ämne även i den allmänna debatten. Enskilda berättelser från patienter och anhöriga visar återkommande på brister i läkarkontinuiteten Vad har gjorts för att åtgärda bristerna? Många åtgärder har vidtagits för att stärka patientens ställning och inflytande i den svenska hälsooch sjukvården. Några åtgärder som direkt rör trygghet, kontinuitet, säkerhet och samordning är följande. Patientansvarig läkare (PAL) fanns reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) till år PAL infördes i HSL år 1991 med syfte att främja kontinuitet och skapa förutsättningar för att ge patienten starkare anknytning till en viss läkare. Avsikten var att PAL-regleringen skulle förverkligas och organiseras utifrån verksamhetens karaktär och förutsättningar, genom lokala rutiner och riktlinjer. Utvärderingar av Socialstyrelsen visade dock att PAL-funktionen inte fick åsyftad effekt. Rutiner och riktlinjer saknades till stor del. PAL utsågs mer per automatik och energin verkar mer ha varit inriktad på att uppfylla lagkravet än att bedöma och uppfylla de behov som PAL var till för att fylla. 4 Fast vårdkontakt infördes 2010 i HSL, och ersatte då regleringen om PAL. Bestämmelsen lade ett tydligare ansvar på verksamhetschefen att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska en fast vårdkontakt utses. Fast vårdkontakt behöver inte vara läkare. Den fasta vårdkontakten ska dock alltid vara läkare för patienter med livshotande tillstånd. 5 När Socialstyrelsen 2012 utvärderade fast vårdkontakt framkom att bestämmelsen inte var särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det rådde stor osäkerhet i hälso- och sjukvårdsverksamheterna kring hur bestämmelsen om fast vårdkontakt skulle omsättas i praktiken 1 Se bl.a. Vården ur patienternas perspektiv - Jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder. Vårdanalys 2014 och VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. Vårdanalys Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård - en extern utvärdering. Vårdanalys Se bl.a. "Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer?" Britt-Marie Ahrnell i Dagens Samhälle och Åke har fått 30 mediciner men ingen ansvarig läkare i Dagens Nyheter Socialstyrelsens utvärderingar av patientansvarig läkare 1996 och Enligt föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS 2011:7)

6 6 och vilka befogenheter den fasta vårdkontakten hade. Majoriteten av verksamheterna saknade rutin eller modell för hur fast vårdkontakt skulle användas. 6 Patientlagen trädde i kraft år Målet är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet i sin vård. Lagen samlar bestämmelser som är av betydelse för patientens ställning, varför många bestämmelser fanns även sedan tidigare i HSL. Det gäller bland annat bestämmelserna om att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet säkerhet och samordning, fast vårdkontakt och möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. 7 Genom att lyfta in bestämmelsen om fast vårdkontakt även i patientlagen hoppas regeringen att bestämmelsen ska börja tillämpas i ökad utsträckning. 8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har regeringens uppdrag att fram till 2017 följa patientlagens införande. Av en baslinjeundersökning som genomfördes 2014, framgår att många av de skyldigheter som gällt sedan tidigare enligt andra författningar inte följs. Att åstadkomma ett ökat genomslag framstår därför som en utmaning för samtliga aktörer med ansvar i sektorn enligt Vård och omsorgsanalys. 9 I en andra delrapport 2016 beskrivs vilka faktorer som påverkar patientlagens genomslag i praktiken. Hinder som försvårar är låg kännedom om vårdens skyldigheter bland befolkningen, svårigheter att omsätta lagen i praktiken i verksamheterna, strukturella förutsättningar som kompetensförsörjning, ekonomi och ersättningssystem samt avsaknad av nationella administrativa lösningar Läkarförbundet verkar för bättre läkarkontinuitet med PAL Läkarförbundet anser att alla patienter ska ges rätt till en namngiven patientansvarig läkare (PAL) som fast vårdkontakt, för att skapa bättre läkarkontinuitet. Att patienten får möjlighet att träffa samma läkare menar vi ger ökad trygghet, förbättrad patientsäkerhet och effektivare resursutnyttjande. Rätten till en läkare som fast vårdkontakt kan inte begränsas till patienter med livshotande tillstånd. Kontinuitet är viktigt även för läkaren. Det handlar om god vård och arbetsmiljö. Att känna sin patient och kunna följa hen spar tid vid både inläsning och patientmötet. Det handlar om att kunna ta ett tydligt ansvar, om motivation och om relationen till patienten. Det som behövs är bättre förutsättningar för arbetssättet. 11 Vi har idag den lagstiftning som krävs för att alla med behov av läkare som fast vårdkontakt ska få det. Problemet är att lagstiftningen inte följs. Av förarbetena till bestämmelsen om fast vårdkontakt i HSL framgår att det är patientens behov och önskemål som ska styra vem som utses 6 Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m. Socialstyrelsen Fast läkarkontakt i primärvården är en viktig bestämmelse i HSL som lyfts in i patientlagen och som syftar till att stärka patientens ställning och skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten. Vi kommer dock inte närmare att beröra den funktionen i denna rapport. 8 Prop 2013/14:106 9 Patientlagen i praktiken en baslinjemätning. Myndighetens för vård- och omsorgsanalys Hinder och möjligheter för att öka patientlagens genomslag. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Patientansvarig läkare - för en bättre läkarkontinuitet. Sveriges läkarförbund 2015.

7 7 till fast vårdkontakt, till exempel om det ska vara en läkare. 12 Inom varje verksamhet måste man därför göra en noggrann behovsanalys så att alla som behöver eller vill ha en läkare som fast vårdkontakt får det. I verksamhetschefens ansvar ligger att ta fram rutiner för när fast vårdkontakt bör utses, när det behöver vara en läkare samt vilken typ av uppgifter, ansvar och befogenheter som ingår i uppdraget. Rutinerna och riktlinjerna måste implementeras och göras kända i verksamheten. Läkarförbundet anser att den läkare som utses till fast vårdkontakt ska benämnas PAL. Det tydliggör för patienten och annan vårdpersonal vad som ligger i ansvaret. Utöver funktionella och kända rutiner krävs goda förutsättningar för arbetssättet. PAL-funktionen måste organiseras utifrån lokala förutsättningar för största möjliga kontinuitet, samtidigt som man måste ta höjd för PAL:s frånvaro, t.ex. under forskning och utbildningsuppdrag men även vanliga ledigheter. Funktionen måste stödjas av god informationsöverföring och väl fungerande och användarvänliga verksamhetsstöd. Det ställer höga krav på ledarskapet och samverkan på alla nivåer. Vårdens styr- och ersättningssystem måste stödja kontinuitet, vara mer generella och övergripande och bygga på tillit till det professionella ansvaret och fortlöpande uppföljning. En grundläggande förutsättning är självklart även tillräcklig läkarbemanning, vilket bland annat förutsätter långsiktig planering och en bra personalpolitik. Den vilja läkare visar att ta ett PALansvar måste för att arbetet ska bli rimligt stödjas av strukturer och ersättningssystem. 13 Syfte/frågeställningar Syftet är att undersöka om patientlagens reglering av fast vårdkontakt påverkat läkarnas förutsättningar och arbete för att erbjuda läkarkontinuitet. Frågorna fokuserar på - läkares kännedom om patientlagen och fast vårdkontakt, - rutiner och riktlinjer samt - förutsättningar för att erbjuda läkarkontinuitet och samordning samt om patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt har påverkat detta. Avgränsning Patientlagens övriga bestämmelser som alla är mycket viktiga för patientens ställning, omfattas inte av enkäten. Inte heller omfattas förutsättningar för kontinuitet och samordning i primärvården, då frågor kring detta ingått i en annan enkät som förbundet riktat till specialister och ST-läkare i primärvården Prop. 2009/10:67 13 Se närmare om förutsättningar i Patientansvarig läkare för bättre läkarkontinuitet. Sveriges läkarförbund Läkarförbundet har utvärderat primärvårdens vårdval i tre delar. Del tre består av en enkätundersökning under 2015 bland samtliga specialist- och ST-läkare i allmänmedicin. Resultatet av enkätundersökningen har presenterats i flera delrapporter.

8 8 Metod och data För att undersöka om patientlagens reglering av fast vårdkontakt påverkat läkarnas förutsättningar och arbete för att erbjuda läkarkontinuitet genomförde Läkarförbundet under våren 2016 en webbenkät. Enkäten innehöll frågor om läkarnas kännedom om patientlagen och dess bestämmelse om fast vårdkontakt, lagens genomslag i den egna verksamheten, samt de upplevda förutsättningarna att erbjuda patienter läkarkontinuitet och samordning. Enkäten startades den 28 januari och stängdes den 3 mars. Däremellan skickades två påminnelser per e-post Urval För att säkerställa relevansen i våra uppgifter och slutsatser om patientlagens genomslag och förutsättningar för läkarkontinuitet och samordning delades de medicinska specialiteterna in i två grupper en stor grupp av specialiteter där läkarkontinuitet bedöms vara en viktig kvalitetsfaktor för läkare och patienter, och en mindre grupp av specialiteter med begränsad patientkontakt där läkarkontinuitet bedöms vara relativt mindre viktigt. Utifrån resultaten i Läkarförbundets PALrapport och input från representanter för Sjukhusläkarna gjordes sedan ett urval av av specialiteterna i den första gruppen, med syfte att täcka ett så brett spektra av patienter och vårdformer som möjligt. Ur denna grupp gjordes sedan ett slumpmässigt urval på 1700 medlemmar i Läkarförbundet med specialistkompetensbevis inom någon av de utvalda specialiteterna, samt e-postadress registrerad i Läkarförbundets medlemsregister. I de fall det totala antalet utvalda individer per landsting understeg 40 gjordes ett ytterligare, slumpmässigt, urval inom de respektive landstingens populationer, för att möjliggöra grundläggande jämförelser mellan landsting. Då detta skapar en relativ övervikt av individer från glesbefolkade landsting gavs de individer som lades till genom detta urval en särskild kod för att kunna sorteras in och ut ur den totala gruppen svarande, och säkerställa skillnader mellan landsting inte drev resultaten som helhet. 45 av de 1700 individerna hade specialistkompetensbevis inom 2 av de 13 utvalda specialiteterna. Dessa individer kategoriserades som tillhörande den mest specialiserade, alternativt den mindre, av de två specialiteterna i fråga. Om både kardiologi och internmedicin fanns registrerade kategoriserades individen som kardiolog. Ifall de två specialiteterna båda var medicinska basspecialiteter valdes den specialitet med minst antal observationer: om både geriatrik och neurologi fanns registrerade behölls exempelvis neurologi. Efter dessa justeringar uppgick det slutliga urvalet till 1799 personer. Av dessa besvarade 527 personer enkäten helt eller delvis. 130 personer hade felaktiga e-postadresser angivna i medlemsregistret, vilket resulterade i hårda studsar på enkätutskicket. Sammantaget ger detta en effektiv svarsfrekvens på 32 procent. I generella termer är denna svarsfrekvens förhållandevis låg, vilket kan väcka frågor om resultatens tillförlitlighet och representativitet. För just den här studien är detta dock i praktiken ett mindre problem. Då resultaten från undersökningen är mycket tydliga är det osannolikt att 15 De 13 specialiteterna är endokrinologi och diabetologi, geriatrik, internmedicin, kardiologi, kirurgi, lungmedicin, neurologi, njurmedicin, onkologi, ortopedi, psykiatri, reumatologi, urologi samt öron-näsa-hals. Dessa specialiteter är naturligtvis inte de enda där läkarkontinuitet är viktigt.

9 9 ytterligare 50 eller 100 svar hade genererat en annan bild. Vi redovisar heller inga detaljerade resultat för undergrupper av svaranden, där enstaka svar har relativt större inverkan på resultatet. Genomsnittsåldern på de svarande och urvalet som helhet var nästintill identisk, medan kvinnor var något överrepresenterade bland de svarande jämfört med urvalet i stort. 16 Resultaten har sammanställts och analyserats dels för den svarande läkargruppen som helhet, dels för undergrupper av svarande utifrån faktorer som kön, ålder, medicinsk specialitet, landsting, driftsform och verksamhetstyp. Med ett par undantag återfinner den gruppvisa analysen inga betydande skillnader mellan undergrupper av svarande, utifrån vare sig landsting, specialitet eller någon annan av faktorerna ifråga. 17 Detta innebär att den relativa överrepresentationen av kvinnor bland de faktiska svarande, och av individer från glesbefolkade landsting i urvalet som helhet, inte förvränger de sammanlagda resultaten. I den följande resultatredovisningen har därför samtliga svar inkluderats för att maximera dataunderlaget. Endast de få väsentliga skillnader mellan undergrupper som faktiskt kan påvisas presenteras. 2 Resultat Redovisningen är uppdelad i tre avsnitt, 2.1 Kännedom om regleringen, 2.2 Genomslag i verksamheten och 2.3 Förutsättningar för läkarkontinuitet och samordning. Kännedom om regleringen Undersökningen visar att samtliga svarande anser att patientlagen är relevant för deras arbete. Samtidigt är kännedomen om lagens innehåll förhållandevis begränsat som framgår av diagram 1 nedan uppger nästan 30 procent av de svarande att de har låg eller ingen kännedom om lagens faktiska innehåll. Kunskapen om bestämmelsen om fast vårdkontakt är ännu mer begränsad, då hela 44 procent av de svarande uppger sig ha låg eller ingen kännedom. Diagram 1. Kännedom om patientlagen och bestämmelsen om fast vårdkontakt 1 = Inte alls = I mycket hög grad Hur väl känner du till innehållet i patientlagen? 7% 22% 31% 22% 15% 3% Hur väl känner du till bestämmelsen om fast vårdkontakt? 18% 26% 25% 17% 11% 4% 16 Kvinnor utgjorde 40,7 procent av det totala urvalet, att jämföra med 45,5 procent bland de svarande. Genomsnittsåldern var 54 år för både urvalet och de svarande. 17 Detta betyder inte nödvändigtvis att sådana skillnader inte existerar eller skulle kunna identifieras genom ytterligare studier.

10 10 En närmare undersökning visar att kännedomen om både lagens innehåll och bestämmelsen om fast vårdkontakt ökar stadigt med de svarande läkarnas ålder läkare över 60 upplever sig ha mer än dubbelt så stor kännedom om lagstiftningens innehåll än läkare under 40. Dessa skillnader beror sannolikt inte på att de äldre läkarna mottagit bättre information eller varit mer lyhörda för denna. En mycket stor majoritet av de svarande uppger att informationen om både innehåll i patientlagen och den specifika bestämmelsen om fast vårdkontakt varit mycket bristfällig. Här finns heller inga åldersskillnader. Detta indikerar att de äldre läkarnas kunskap om patientlagen och bestämmelsen om fast vårdkontakt ackumulerats över tid, inte minst genom att själva ha varit PAL tidigare i karriären, snarare än genom sentida ändringar i lagstiftningen och (otillräckliga) informationssatsningar. Diagram 2. Information om patientlagen och bestämmelsen om fast vårdkontakt 1 = Inte alls = I mycket hög grad Har du fått tillräcklig info om innehållet i patientlagen? 24% 33% 18% 12% 9% 2% Har du fått tillräcklig info om bestämmelsen om fast vårdkontakt? 34% 30% 17% 10% 6% 3% Genomslag i verksamheten Givet de svarande läkarnas bristande kännedom om bestämmelsen om fast vårdkontakt, samt missnöje med informationen om denna, är det inte förvånande att det till stor del saknas verksamhetsrutiner för att utse fast vårdkontakt på de svarandes arbetsplatser. Endast 36 procent av de svarande uppger att sådana rutiner förekommer på deras arbetsplatser, medan 45 procent uppger att deras arbetsplatser saknar rutiner. Ytterligare 19 procent av de svarande vet överhuvudtaget inte om det finns rutiner eller ej, vilket i praktiken är att likställa med en avsaknad av rutiner. Sammantaget arbetar följaktligen nästan två tredjedelar av de svarande läkarna utan rutiner för att utse fast vårdkontakt. Bristen på rutiner för att utse fast vårdkontakt är ett generellt problem, som präglar samtliga landsting och medicinska specialiteter. Däremot har förekomsten av rutiner en tydlig koppling till den faktiska användningen av PAL. Svarande vars verksamhet har rutiner för att utse fast vårdkontakt uppger även att de utser PAL i nästan dubbelt så hög utsträckning som de vars verksamheter saknar rutiner. De läkare vars arbetsplatser har rutiner för att utse fast vårdkontakt uppger sig också generellt ha god kännedom om dessa, vilket illustreras i diagram 3 nedan. Uppfattningarna om hur väl rutinerna beskriver uppgifter, ansvar och befogenheter för fast vårdkontakt skiljer sig kraftigt mellan de svarande läkarna. Vi kan dock utifrån underlaget inte säga vad dessa skillnader beror på. Kanske är vissa verksamheter mer komplexa och svårare att utforma funktionella rutiner för, kanske är rutinerna olika väl genomarbetade.

11 11 Diagram 3. Kännedom och kvalitet på verksamhetsrutiner för att utse fast vårdkontakt, bland de läkare vars verksamheter har rutiner för att utse fast vårdkontakt 1 = Inte alls = I mycket hög grad Hur väl känner du till din verksamhets rutiner för att utse fast vårdkontakt? 1% 6% 10% 19% 26% 38% Hur väl tycker du att uppgifter, ansvar och befogenheter för fast vårdkontakt är beskrivna i rutinerna? 7% 16% 22% 20% 20% 16% Då PAL ersattes av den mindre specifika funktionen fast vårdkontakt framhölls att det var patientens medicinska behov och önskemål som skulle avgöra vilken profession som skulle utses till fast vårdkontakt. Som framgår av diagram 4 nedan visar undersökningen visar dock att endast 30 procent av de svarande läkarna upplever att patientens behov i hög eller mycket hög grad styr vilken yrkesgrupp som utses till fast vårdkontakt, vilket är en låg siffra. Särskilt oroväckande är att 11 procent uppger att patientens behov inte alls tas i beaktning när fast vårdkontakt utses, och att 24 procent överhuvudtaget inte vet på vilka grunder fast vårdkontakt utses. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska patientansvarig läkare utses vid livshotande tillstånd. Det förväntade behovet avspeglas dock inte i skillnader mellan specialiteter det enda som framgår med tydlighet är att man inom njurmedicin kommit längre med att arbeta med fast vårdkontakt, och både utser patientansvarig läkare, har rutiner, och tar hänsyn till patientens behov i högre utsträckning än övriga specialiteter. Av resultaten framgår också att mindre hänsyn tas till patientens behov när fast vårdkontakt utses i slutenvården, särskilt på regionsjukhusen. Diagram 4. Inom din verksamhet, i vilken grad styr patientens behov vilken yrkesgrupp som utses till fast vårdkontakt? Vet ej 1 = Inte alls = I mycket hög grad Patientens behov styr 24% 11% 9% 8% 14% 15% 18% Undersökningen visar vidare att läkare är den yrkesgrupp som oftast utses till fast vårdkontakt inom de svarandes verksamheter, följt av sjuksköterskor. Detta illustreras i diagram 5 nedan. Vårdkontakter från andra yrkesgrupper utses endast i undantagsfall. Även här är dock andelen svarande som saknar kännedom om vem som vanligen utses till fast vårdkontakt stor. Vad gäller vilken yrkesgrupp som utses till fast vårdkontakt finns stora skillnader mellan specialiteter. Inom fyra specialiteter njurmedicin, reumatologi, neurologi samt öron-, näs- och halssjukdomar uppger mer än 80 procent av de svarande att läkare oftast är den profession som utses till fast vårdkontakt. Inom psykiatrin och urologin dominerar istället sjuksköterskorna bland

12 12 de fast vårdkontakterna. Endast 24 procent av de svarande psykiatrerna uppger att läkare är den yrkesgrupp som oftast utses till fast vårdkontakt. 18 Diagram 5. Vilken yrkesgrupp utses oftast till fast vårdkontakt inom din verksamhet? Läkare 52% Sjuksköterska 24% Annan vårdprofession 3% Annan 1% Administratör 1% Vet ej 19% Sist men inte minst visar resultaten att patientlagens införande haft mycket liten effekt på de svarande läkarnas verksamheters arbetssätt kring fast vårdkontakt. På de arbetsplatser man redan tidigare arbetade med fast vårdkontakt har man fortsatt som tidigare, och på de arbetsplatser där man tidigare saknade något speciellt arbetssätt kring fast vårdkontakt har man inte infört det i kölvattnet av patientlagen. Återigen är det en stor andel, drygt 20 procent, som överhuvudtaget inte anser sig veta om man har, haft, eller infört något arbetssätt kring fast vårdkontakt. Diagram 6. Har patientlagens införande påverkat din verksamhets arbetssätt kring att erbjuda och utse en fast vårdkontakt? Nej, vårt arbetssätt kring fast vårdkontakt är i stort likadant nu som innan lagen infördes 52% Nej, vi har inte och har heller inte haft något särskilt arbetssätt kring fast vårdkontakt, varken innan eller efter lagen infördes 21% Ja, vi har ändrat vårt arbetssätt kring fast vårdkontakt 6% Vet ej 21% 18 Resultaten säger inget om hur ofta fast vårdkontakt utses inom de respektive specialiteterna, utan endast vilken yrkesgrupp som väljs när det väl görs. Inom njurmedicin visar undersökningen att man både utser fast vårdkontakt och läkare ofta. Inom ÖNH utses fast vårdkontakt mer sällan. När det sker utses dock även där ofta läkare.

13 13 Förutsättningar för läkarkontinuitet och samordning Undersökningen visar att förutsättningarna att följa upp patienters vård och behandling, samt erbjuda en fungerande läkarkontinuitet, skiljer sig kraftigt mellan de svarande läkarna. Över hälften av de svarande uppger att de har goda eller mycket goda förutsättningar att följa upp vård och behandling. Vad gäller förutsättningar att erbjuda patienten en fungerande läkarkontinuitet är andelen drygt 40 procent. Detta illustreras i diagram 7 nedan. Diagram 7. Övergripande förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet för patienter 1 = Inte alls = I mycket hög grad Finns i din verksamhet förutsättningar att följa upp patienters 3% 11% 15% 20% 27% 23% Finns i din verksamhet förutsättningar att erbjuda fungerande läkarkontinuitet för patienten 6% 15% 17% 20% 20% 21% En närmare analys visar att svarande verksamma vid relativt mindre enheter privata specialistmottagningar och länsdels- eller närsjukhus generellt upplever sig ha något bättre förutsättningar att följa upp behandling samt erbjuda läkarkontinuitet. Även läkarna inom njurmedicin upplever sig ha förhållandevis goda förutsättningar på dessa områden. I övrigt är skillnaderna mellan läkargrupper, arbetsplatser och regioner mycket små. Förutsättningarna att samordna de medicinska insatserna inom den egna verksamheten för de patienter som behöver det upplevs generellt som ganska goda. Däremot upplever en stor majoritet av de svarande läkarna brister i förutsättningarna för samordning mellan enheter inom den egna verksamheten, mellan den egna enheten och primärvården, samt, framförallt, med kommunen. Diagram 8. Förutsättningar att samordna de medicinska insatserna för patienter som behöver det 1 = Inte alls = I mycket hög grad Inom den egna verksamheten 2% 8% 15% 27% 27% 20% Mellan enheter inom den egna verksamheten 4% 18% 33% 28% 14% 3% Mellan min verksamhet och primärvården 5% 25% 36% 23% 8% 3% Mellan min verksamhet och kommunen 12% 39% 27% 14% 5% 2%

14 14 Generellt upplever svarande på små sjukhus (länsdels- eller närsjukhus) något bättre förutsättningar för samordning än läkare på läns- och regionsjukhus. Skillnaderna återfinns oavsett samordningspart, men är störst vad gäller förutsättningar att samordna med primärvården. Störst problem kring samordning med andra vårdverksamheter upplever svarande vid privata specialistmottagningar. Cirka 65 procent av de svarande läkarna uppger att man, om än i varierande utsträckning, arbetar aktivt inom den egna verksamheten för att erbjuda läkarkontinuitet för patienten. 19 Diagram 9. Aktivt arbete för läkarkontinuitet inom den egna verksamheten 1 = Inte alls = I mycket hög grad Arbetar aktivt för läkarkontinuitet 6% 11% 16% 19% 23% 25% Trots detta är det få som upplever att de praktiska förutsättningarna verkar i samma riktning. Majoriteten av de svarande läkarna upplever att bristande bemanning och personalplanering, o- koordinerade IT-system, och framförallt landstingens styr- och ersättningssystem hindrar ett arbetssätt som innebär läkarkontinuitet och samordning för patienten. Hela 53 procent av de svarande uppger att styr- och ersättningssystemen överhuvudtaget inte främjar läkarkontinuitet. Diagram 9. Praktiska förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet och samordning för patienten 1 = Inte alls = I mycket hög grad Landstingets styr- och ersättningssystem stödjer läkarkontinuitet och samordning 53% 29% 10% 4% 2% 2% IT-systemen stödjer läkarkontinuitet och samordning 28% 24% 21% 16% 8% 5% Vi har tillräcklig bemanning i min verksamhet för att kunna erbjuda läkarkontinuitet 20% 21% 19% 15% 14% 11% Vi organiserar arbetet i min verksamhet så att läkarkontinuitet upprätthålls även när jag är borta 13% 16% 19% 20% 15% 17% 19 Ett aktivt arbete för läkarkontinuitet är nära förbundet med den faktiska praktiken att utse patientansvarig läkare i verksamheter med ett aktivt arbete för att erbjuda läkarkontinuitet (svar 5-6) utses PAL i mer än dubbelt så hög utsträckning än i verksamheter utan aktivt arbete för läkarkontinuitet (svar 1-2). Detta indikerar att läkarna och verksamhetscheferna själva ser patientansvariga läkare som en viktig del av kontinuitetspusslet.

15 15 En närmare undersökning av sambandet mellan ett aktivt arbete för läkarkontinuitet och praktiska förutsättningar för sådan visar att flera av förutsättningarna i allra högsta grad går att påverka med aktivt arbete. De svarande som uppger att man inom deras verksamhet i hög eller mycket hög grad arbetar för att erbjuda patienter läkarkontinuitet är avsevärt mer nöjda med både med verksamhetens bemanning och, framförallt, hur denna organiseras för att täcka upp vid frånvaro. Vad gäller IT-systemen är skillnaderna relativt mindre, och i fråga om styr- och ersättningssystem finns endast små skillnader utifrån graden av aktivt arbete för läkarkontinuitet. Detta är logiskt, då både IT- och ersättningssystem är frågor som är relativt svårare att påverka inom ramen för den egna verksamheten. Diagram 10. Praktiska förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet och samordning, för läkare vars verksamheter i låg eller ingen grad arbetar aktivt för att erbjuda läkarkontinuitet Landstingets styr- och ersättningssystem stödjer läkarkontinuitet och samordning 1 = Inte alls = I mycket hög grad IT-systemen stödjer läkarkontinuitet och samordning Vi har tillräcklig bemanning i min verksamhet för att kunna erbjuda läkarkontinuitet Vi organiserar arbetet i min verksamhet så att läkarkontinuitet upprätthålls även när jag är borta Diagram 11. Praktiska förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet och samordning, för läkare vars verksamheter i hög eller mycket hög grad arbetar aktivt för att erbjuda läkarkontinuitet Landstingets styr- och ersättningssystem stödjer läkarkontinuitet och samordning 1 = Inte alls = I mycket hög grad IT-systemen stödjer läkarkontinuitet och samordning Vi har tillräcklig bemanning i min verksamhet för att kunna erbjuda läkarkontinuitet Vi organiserar arbetet i min verksamhet så att läkarkontinuitet upprätthålls även när jag är borta Medan undersökningen visar att förutsättningarna för läkarkontinuitet går att påverka är skillnaderna främst lokala, sannolikt klinik- eller mottagningsbundna, och resultatet av enskilda individers och verksamhetschefers goda arbete. Mellan större enheter, så som sjukhus, landsting eller medicinska specialiteter finner undersökningen inga skillnader.

16 16 Resultaten visar även en omfattande avsaknad av uppföljning för att utvärdera den läkarkontinuitet som erbjuds patienter. Nästan hälften av de svarande uppger att man inom deras verksamhet inte utvärderar läkarkontinuiteten alls, och ytterligare 18 procent uppger att de inte vet om läkarkontinuiteten utvärderas eller inte. Diagram 10. Uppföljningar av läkarkontinuitet inom den egna verksamheten Vet ej 1 = Inte alls = I mycket hög grad Vi gör uppföljningar för att utvärdera läkarkontinuitet 18% 47% 17% 8% 4% 5%2% Undersökningen visar att användningen av patientansvarig läkare skiljer sig kraftigt mellan de svarandes verksamheter en fjärdedel av de svarande uppger att man utser patientansvarig läkare i mycket hög grad, medan en annan fjärdedel uppger att man inte utser patientansvarig läkare alls. En närmare analys visar att det är vanligare att patientansvarig läkare utses inom öppenvården och på privata specialistkliniker än inom slutenvården. Inom slutenvården är det endast inom njurmedicinen som användningen av patientansvarig läkare framstår helt institutionaliserad nästan samtliga svarande njurmedicinare uppger att man i mycket hög grad utser patientansvarig läkare inom deras verksamhet. Även inom onkologi och reumatologi är patientansvariga läkare förhållandevis vanliga. I övrigt finner undersökningen inga mönster i användningen av PAL, utifrån vare sig specialitet, landsting eller arbetsplats. Diagram 11. Befintlig och önskad användning av patientansvarig läkare 1 = Inte alls = I mycket hög grad Vi utser patientansvarig läkare i min verksamhet 23% 13% 13% 12% 16% 24% Patientansvarig läkare bör utses oftare än idag i min verksamhet 25% 13% 13% 15% 14% 19% Även uppfattningarna om huruvida patientansvarig läkare bör utses oftare skiljer sig kraftigt mellan de svarande läkarna. En närmare undersökning visar att det främst är de läkare vars verksamheter i nuläget endast utser PAL i begränsad utsträckning som anser att PAL bör utses oftare. Följaktligen är efterfrågan på ökad användning av patientansvarig läkare högst inom slutenvården, och inom specialiteter med låg befintlig användning av PAL. 20 De läkare vars verksamheter redan utser patientansvarig läkare i hög eller mycket hög utsträckning har i sin tur begränsad efterfrågan på ytterligare användning av PAL detta trots att sjuksköterskor fortsatt 20 Undantaget är onkologerna, som trots förhållandevis hög användning av PAL efterfrågar ytterligare användning.

17 Inom min verksamhet finns förutsättningar att utgör en betydande del av de fasta vårdkontakterna även i dessa verksamheter. Detta indikerar att de svarande läkarna, även inom specialiteter med en hög andel patienter med livshotande tillstånd, uppfattar att det finns en gräns för hur stor andel av patienterna som faktiskt är i behov av en PAL. Undersökningen visar även att läkare vars verksamheter i hög utsträckning utser patientansvariga läkare är avsevärt mer nöjda än övriga med förutsättningarna både att erbjuda läkarkontinuitet och att följa upp patientens vård och behandling. Detta illustreras i diagram 12 nedan. Diagram 12. Förutsättningar att följa upp behandling samt erbjuda läkarkontinuitet, utifrån användningen av PAL Förutsättningar att erbjuda en fungerande läkarkontinuitet för patienten Förutsättningar att följa upp patientens vård och behandling Vi utser PAL i min verksamhet Avslutningsvis anser den absoluta majoriteten svarande läkare att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt inte påverkat deras förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet till patienter överhuvudtaget. 70 procent av de svarande anser däremot att en funktion med patientansvarig läkare skulle bidra till att stärka läkarkontinuiteten. Diagram 13. Anser du att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt har påverkat dina förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet till patienten? Nej Ja, till det bättre Ja, till det sämre Vet ej

18 18 3 Avslutande diskussion Har patientlagen och bestämmelsen om fast vårdkontakt påverkat läkarkontinuitet? Syftet med undersökningen har varit att undersöka om patientlagens reglering av fast vårdkontakt påverkat läkares förutsättningar och arbete för läkarkontinuitet. Patientlagen och särskilt bestämmelsen om fast vårdkontakt har potentialen att bidra till bättre läkarkontinuitet, men effekten är beroende på hur den tillämpas och implementeras. Såväl den tidigare PAL-regleringen som regleringen av fast vårdkontakt i HSL har utvärderats av Socialstyrelsen. Utvärderingarna har visat på likartade problem kring bristande lokal anpassning och stor avsaknad av rutiner. Regeringen har uttalat en förhoppning om att fast vårdkontakt ska börja tillämpas i ökad utsträckning genom att bestämmelsen lyfts in i den nya patientlagen. Redan utifrån Socialstyrelsens utvärderingar kan man konstatera att det inte kommer att vara tillräckligt. Det krävs mer än en lagreglering för att bestämmelsen ska få effekt Fast vårdkontakt fortfarande förhållandevis okänd För det första krävs att bestämmelsen om fast vårdkontakt är känd bland såväl patienter som vårdpersonal. Det kräver att vårdgivare och verksamhetschefer tar ansvar för information och utbildning av personalen. Ett år efter att bestämmelsen infördes i patientlagen, och fem och ett halvt år efter att den infördes i HSL, anger 44 procent av de svarande att de har liten eller ingen kännedom om bestämmelsen om fast vårdkontakt. Mer än hälften av de svarande upplever informationen som mycket bristfällig. Bestämmelsen är således fortfarande förhållandevis okänd trots ytterligare reglering i patientlagen Patientlagen har inte påverkat arbetssättet För att omsätta bestämmelsen om fast vårdkontakt i praktiken krävs även rutiner. Av resultatet framgår att det till stor del saknas verksamhetsrutiner för att utse fast vårdkontakt på de svarandes arbetsplatser. Endast 36 procent av de svarande uppger att sådana rutiner förekommer på deras arbetsplatser, medan 45 procent uppger att deras arbetsplatser saknar rutiner. Ytterligare 19 procent av de svarande vet överhuvudtaget inte om det finns rutiner eller ej. Där rutiner finns känner läkarna dock till dom. Det är också på dessa arbetsplatser flest uppger att PAL utses i dag. Däremot är resultatet spretigt när det gäller uppfattningen om huruvida uppgifter, ansvar och befogenheter är tydligt beskrivna i rutinerna. Då funktionen fast vårdkontakt kan innehas av olika professioner kommer naturligtvis uppgifter, ansvar och befogenheter variera. Vi vet också att oklara ansvarsförhållanden är en bidragande orsak till brister och vårdskador. Därför är det viktigt att så långt som möjligt klargöra roll- och ansvarsfördelning i team och mellan olika professioner när det gäller fast vårdkontakt i rutiner. När PAL-regleringen ersattes av funktionen fast vårdkontakt framhölls i förarbetena att det är patientens medicinska behov och önskemål som ska styra vem som ska utses till fast vårdkontakt, till exempel om det ska vara en läkare. Det var inget regeringen ville reglera. Det är enbart för

19 19 patienter med livshotande tillstånd det är föreskrivet att den fasta vårdkontakten ska vara läkare. Läkarförbundet har påtalat att det är fler än de som har livshotande tillstånd som behöver en läkare som fast vårdkontakt. Det kan vara patienter med kroniska sjukdomstillstånd, sköra och multisjuka äldre och patienter med nedsatt autonomi. Att knappt en tredjedel av de svarande upplever att patientens behov i hög grad styr vilken profession som utses till fast vårdkontakt måste anses som en alldeles för låg andel. Det är ett viktigt ansvar för verksamhetschefen att den som behöver, eller själv önskar det, får en läkare som fast vårdkontakt utan att det är föreskrivet. Att bestämmelsen fungerar i enlighet med lagstiftarens intentioner måste följas upp och utvärderas! Läkare inte nöjda med förutsättningarna En relativt hög andel av de svarande läkarna, 65 procent, anger att man arbetar aktivt inom verksamheten för att erbjuda läkarkontinuitet. På en övergripande fråga om förutsättningar för läkarkontinuitet är det dock enbart ca 40 procent som anser att de har goda eller mycket goda förutsättningar att erbjuda patienten en fungerande läkarkontinuitet. Vid mer specifika frågor om var förutsättningar brister framgår att en stor majoritet upplever att de mer övergripande systemfrågorna som IT-stöd och styr- och ersättningssystem överhuvudtaget inte stödjer ett arbetssätt som innebär läkarkontinuitet och samordning för patienten. Även mer verksamhetsnära frågor skapar problem. Majoriteten av de svarande läkarna upplever att bristande bemanning är ett problem och bara 32 procent uppger att verksamheten i hög eller mycket hög grad organiserats så att kontinuiteten kan upprätthållas när man är frånvarande, till exempel för semester eller vid sjukdom. Egen uppföljning av hur verksamheterna lever upp till kvalitetskrav som läkarkontinuitet, förekommer i ytterst liten utsträckning. När det gäller förutsättningar för att samordna medicinska insatser uppfattas de, föga förvånande, bättre inom den egna verksamheten än mellan olika verksamheter och vårdnivåer. Detta bekräftar bilden av samordning mellan verksamheter som ett stort problem i svensk sjukvård. Det är främst i vårdens övergångar som utmaningarna ligger. Resultaten är något bättre för både kontinuitet och samordning bland läkare verksamma på mindre enheter, vilket även det är i linje med resultaten från tidigare studier Patientlagens fasta vårdkontakt har inte påverkat förutsättningarna Av den övergripande frågan om hur läkare ser på sina förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet och de närmare frågorna om praktiska förutsättningar för läkarkontinuitet och samordning, framgår att läkare inte upplever förutsättningarna tillräckliga. När det gäller frågan om huruvida patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt har påverkat förutsättningarna för att erbjuda 21 När Socialstyrelsen utvärderade PAL år 2000 framkom skillnader i förutsättningar för att upprätthålla kontinuitet och säkerhet mellan stora och små sjukhus, men det gällde vid återintagning på sjukhus. På små sjukhus med enbart en ordinarie överläkare vid varje enhet fick överläkaren rent automatiskt rollen som patientansvarig. Vid stora sjukhusen med flera överläkare och specialistläkare vid varje enhet kunde kontinuitet, om den enskilde återintogs på sjukhuset, inte alltid upprätthållas beroende på att läkaren kunde vara kompledig eller hade en forsknings- och undervisningsperiod osv. Socialstyrelsens utvärdering av PAL-verksamheten år 2000

20 20 läkarkontinuitet, svarar den absoluta majoriteten att så inte är fallet. Däremot tror majoriteten på att en PAL skulle bidra till läkarkontinuitet på ett positivt sätt Förutsättningar går att påverka Cirka 40 procent av de svarande läkarna uppger att de i hög eller mycket hög utsträckning utser PAL i sin verksamhet i dag. I verksamheter med ett aktivt arbete för att erbjuda läkarkontinuitet, och rutiner för att utse fast vårdkontakt, utses PAL i mer än dubbelt så hög utsträckning än i verksamheter utan rutiner och aktivt arbete. De som uppger att de i hög eller mycket hög grad arbetar för att erbjuda patienter läkarkontinuitet är också mer nöjda med bemanning och hur verksamheten organiseras för att täcka upp vid frånvaro. Detta visar att förutsättningarna för läkarkontinuitet går att påverka, i varje fall de förutsättningar som ryms inom ramen för den egna verksamheten. Slutsatsen är alltså att ytterligare en lagreglering inte har påverkat vare sig arbetssättet i verksamheterna med fast vårdkontakt eller läkares förutsättningar att erbjuda läkarkontinuitet. För att fast vårdkontakt ska få genomslag i praktiken, och därmed även bidra till bättre läkarkontinuitet, måste mer kraft läggas på den lokala implementeringen och att stärka förutsättningarna. Resultaten visar att verksamhetsnära förutsättningar går att påverka. Men även förutsättningar på mer övergripande nivå, som enskilda verksamheter inte kan styra över, måste formas så att de stödjer ett arbetssätt som innebär kontinuitet och samordning för patienten. Huvudmän och vårdgivare har ansvar för att lagstiftarens intentioner uppfylls Vårdgivaren har skyldighet att leva upp till de kvalitetskrav som anges i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, bland annat kraven på god vård, som innefattar att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, säkerhet och samordning. En fast vårdkontakt ska utses om det krävs för att tillgodose behoven, eller om patienten önskar det. Verksamhetschefen ska se till att det finns system och rutiner som säkerställer att patienterna får en fast vårdkontakt. Av rutinerna bör framgå när en fast vårdkontakt ska utses, vilka uppgifter och ansvar som ingår i uppdraget och vilken kompetens som krävs. Vi har alltså den lagstiftning som behövs för att den som behöver, eller önskar det, ska kunna få en läkare som fast vårdkontakt. Problemet är att lagstiftningen inte följs. Vårdgivaren ansvarar även för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten för att säkra att vården lever upp till kraven för en god vård. Vår undersökning visar att detta inte fungerar tillräckligt väl. Läkarförbundet anser därför att IVO måste skärpa tillsynen av hur vårdgivarna lever upp till kvalitetskraven, särskilt med fokus på kontinuitetskraven. Läkarförbundet anser vidare att Socialstyrelsen bör få regeringens uppdrag att följa upp tillämpningen av patientlagens och HSL:s bestämmelse om fast vårdkontakt. Det bör utvärderas om verksamheternas behovsbedömning säkerställer att de som behöver, eller själv önskar, får en läkare som fast vårdkontakt. Socialstyrelsen bör samtidigt, i samråd med professionen, utreda en utvidgning av rätten till PAL som fast vårdkontakt. I föreskriften om livsuppehållande behandling

21 21 regleras att patienter med livshotande tillstånd ska ha en läkare som fast vårdkontakt. Men även patienter med kroniska sjukdomar, andra allvarliga eller komplicerade sjukdomstillstånd, sköra eller multisjuka äldre har behov av en läkare som fast vårdkontakt. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är för generellt hållen för att garantera att dessa patienter får en PAL Vårdgivaren ansvarar för bemanning och huvudmannen för planering Vårdgivaren ansvarar för att det finns den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Detta innebär att det är vårdgivaren som måste se till att läkarbemanningen är tillräcklig för att kunna erbjuda läkarkontinuiteten. Verksamheten måste organiseras med kontinuitet i åtanke samtidigt som man måste ta höjd för PAL:s frånvaro och ha system som säkerställer patientsäkerheten. Det gäller forskning och utbildningsuppdrag samt vanliga ledigheter som semester. Landstinget ansvarar som huvudman för planeringen av hälso- och sjukvården, med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av landstingets ansvar. Landstinget ansvarar för att möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring finns, i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens. Läkarförbundet anser att ett skäl till att brister i läkarbemanningen har uppstått är att försörjningen när det gäller läkare inom olika specialiteter i huvudsak sker på mycket decentraliserad nivå utan vare sig regional eller nationell samordning. Läkarförbundet anser därför att det behövs en arena för samarbete och samsyn mellan huvudmännen och långsiktiga analyser på nationell nivå för att utröna det framtida behovet av läkare och specialistläkare i Sverige Vårdgivare, huvudmän och stat måste samverka om informationssystem Vårdgivaren ansvarar också för att det finns den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. En viktig förutsättning för att läkaren ska kunna ge en god och säker vård är tillgång till korrekt och relevant information om patientens hälsotillstånd, bedömningar och vårdåtgärder som vidtagits av andra läkare. Journalen är ett viktigt verktyg för att förmedla denna information mellan vårdpersonal inom samma klinik, men också mellan olika verksamheter och vårdgivare samt huvudmän. Uppgifter om vem som är ansvarig läkare måste finns lätt tillgänglig och synlig i journalen. Läkarförbundet anser att det krävs att hälso- och sjukvårdens IT-system ska kunna utbyta information och vara kompatibla. Informationen behöver följa patienten och inte hindras vid fiktiva gränser mellan olika huvudmän och vårdgivare. Lagstiftningen måste utvecklas så att informationssystemen blir användbara och stödjer det kliniska arbetet Huvudmän och stat utformar styr- och ersättningssystem Sjukvårdens organisation och ersättningssystemen är särskilda utmaningar för patienter som behöver många insatser från olika håll och därmed samordning och kontinuitet. Den ekonomiska styrningen fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering, vilket tenderar att

22 22 öka fragmenteringen mellan vårdgivare eftersom man fokuserar på den egna verksamheten snarare än på resultat av den sammantagna vårdprocessen. 22 Under senare år har även styrningen från staten ökat och inriktats på olika områden som man velat att vårdgivarna ska prioritera, t.ex. tillgänglighet. Förutom att det kan öka antalet indikatorer så finns en risk för målkonflikter mellan olika satsningar. Resultatet riskerar bli en spretig och mycket detaljerad styrning med ett stort antal indikatorer som leder till fel prioriteringar, ökad administration och minskat utrymmet för professionens egna bedömningar och beslut. Läkarförbundet anser att styr- och ersättningssystemen måste bli mer generella och övergripande, bygga på tillit till det professionella ansvaret och fortlöpande uppföljning. Om man menar allvar med patientcentrering måste styr- och ersättningssystem utgå från mötet mellan patient och läkare/annan vårdpersonal och stödja arbetssätt som innebär kontinuitet och samordning PAL ska göra skillnad! Läkarförbundet anser att den oklara funktionen fast vårdkontakt ska benämnas patientansvarig läkare (PAL) när en läkare utses som fast vårdkontakt. Med en namngiven patientansvarig läkare blir det tydligt för patient och annan vårdpersonal vad som ingår i uppgifter, ansvar och befogenheter. Det underlättar också uppföljning och utvärdering av lagens tillämpning om det är tydligt i vilka fall det är en läkare som har utsetts. Läkarförbundets utgångspunkt när det gäller PAL som fast vårdkontakt är att funktionen ska göra skillnad för kontinuitet i relationen mellan patient och läkare. Erfarenheter visar att en lagreglering i sig inte automatiskt leder till att intentionerna uppnås i praktiken. För att få genomslag och effekt bör funktionen ta avstamp i behov och verksamhetens karaktär samt förutsättningar. Funktionen bör utformas tillsammans med läkarprofessionen. Läkare bör involveras och självklart delta i arbetet med att ta fram de verksamhetsnära rutinerna. 22 Se bl.a. Stiftelsen Leading Health Care som har gått igenom olika modeller för ersättningssystem anpassade till de mest sjuka äldre På väg mot en värdefull styrning - Ersättningssystem för en sammanhållen vård & omsorg om äldre. Stiftelsen Leading Health Care 2012.