Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2008-10-14 LS-LED08-554 122 Pneumokockvaccination för barn Landstingsstyrelsens beslut 1. Landstinget Sörmland påbörjar pneumokockvaccinering den 1 januari 2009 för alla barn födda fr.o.m. den 1 oktober 2008. 2. 200.000 kronor reserveras i budget 2009 för de kostnader som inte täcks av det statliga anslaget. Ärendebeskrivning Den 1 januari 2009 införs Pneumokockvaccinering i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. De nya bestämmelserna, som beslutades av Socialstyrelsen i maj 2008, omfattar alla barn födda fr.o.m. den 1 oktober 2008. Kommentar Pneumokockinfektioner kan ge upphov till en mängd olika sjukdomstillstånd. Bland dessa är vissa mer allvarliga, som lunginflammation (pneumoni), blodförgiftning (sepsis) och hjärnhinneinflammation (meningit). Dessa sjukdomar kallas för invasiva pneumokockinfektioner (IPS). Störst är risken att drabbas av IPS i åldern 0 2 år och över 65 år. Sjukdomstillstånden kräver oftast sjukhusvård. Inte sällan leder de till obotliga skador som dövhet, balansrubbningar och inlärningssvårigheter. Årligen avlider ett mindre antal barn i IPS. Av 98 inrapporterade fall 2006 ledde fem till döden. Utöver dessa allvarligare sjukdomsfall orsakar pneumokocker lindrigare sjukdomar bland barn och allvarlig sjukdom hos äldre. Den bedömning som gjorts är att ett införande av pneumokockvaccinet i barnvaccinationsprogrammet även påverkar och reducerar spridningen bland äldre. Pneumokockvaccination har diskuterats under ett par års tid. Tidigare har man i ett flertal länder gjort bedömningen att den sjukdomsbörda som direkt påverkas är för liten för att motivera vaccination. Man har dock efter hand kommit till slutsatsen att vaccination av en relativt liten grupp leder till kvantitativa effekter då spridningen till andra förväntas minska och därmed den totala sjukdomsbördan. Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tel 0155-24 50 00 E-mail landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\ls\2008\(10) oktober\ 122 Pneumokock\ 122 Pneumokockvaccination för barn.doc Utskriftsdatum: 2008-10-22 SID 1(1) 17:21
Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2008-10-14 LS-LED08-554 Ett par landsting har redan infört pneumokockvaccination i barnvaccinationsprogrammet. Bland de landsting som står inför ett införande har diskussioner förts beträffande så kallad catch up, d.v.s. att låta vaccinera barn födda även tidigare än 1 oktober 2008. Några riktlinjer beträffande catch up finns inte men flertalet landsting förefaller följa Socialstyrelsens föreskrift, vilket innebär att man börjar med barnen födda fr.o.m. den 1 oktober 2008 och går inte längre tillbaka i tiden. Ekonomiska konsekvenser Socialstyrelsen har beräknat den totala kostnaden för pneumokockvaccination till 180 miljoner kronor per årskull under de inledande åren. Beräkningar som har gjorts av IHE visar på omfattande potentiella medicinska besparingar som resultat av minskad sjukdomsbörda i den vaccinerade gruppen men också som resultat av minskad spridning i andra grupper, s.k. flockeffekt. En viss nettokostnad kommer dock att kvarstå men denna beräknas successivt minska som effekt av den minskade smittspridningen och förmodad prisminskning vid upphandling av vaccin. SKL inledde förhandlingar med staten om finansieringen av det utökade vaccinationsprogrammet före sommaren, med utgångspunkten att finansieringsprincipen skulle gälla. I månadsskiftet augusti/september kom parterna överens om att landstingen under åren 2009 2012 får ersättning från staten med 150 miljoner kronor årligen. Fr.o.m. år 2013 reduceras anslaget till 120 miljoner kronor med motiveringen att vårdtyngden minskar. För landstingens del innebär det ett årligt anslag som är beräknat till 16,25 kronor/invånare under åren 2009 2012. Landstinget Sörmlands anslag blir, enligt denna beräkning, drygt 4,3 miljoner kronor/år. Utbetalning sker med 1/12 per månad. Detta motsvarar inte fullt ut den faktiska kostnad som det utökade vaccinationsprogrammet kommer att medföra. Barnhälsovården har förhandlat fram ett pris på 504,17 kronor/dos för det aktuella vaccinet, Prevenar. Varje barn vaccineras vid tre tillfällen under det första levnadsåret, vilket ger en kostnad per barn som uppgår till 1.512 kronor. Med ett förmodat födelsetal på 3000 barn blir således den totala årliga kostnaden drygt 4,5 miljoner kronor, d.v.s. ca 200.000 kronor mer än det statliga anslaget. Motsvarande medel bör därför reserveras i 2009 års budget för att täcka de merkostnader som kommer att uppstå vid landstingets barnavårdscentraler för genomförande av vaccinationsprogrammet. Sannolikt uppstår motsvarande kostnadspost även under de närmast följande åren efter 2009. Storleken kan dock inte bedömas i dagsläget och det kan vara förenat med svårigheter att särskilja de kostnadsminsk- ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\ls\2008\(10) oktober\ 122 Pneumokock\ 122 Pneumokockvaccination för barn.doc Utskriftsdatum: 2008-10-22 SID 2(2) 17:21
Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2008-10-14 LS-LED08-554 ningar som förmodas. Dessa uppstår inte heller där kostnaden för vaccinationen finns. Bilagor 1. Socialstyrelsens sammanfattande bedömning av om pneumokockvaccin ska ingå i det svenska barnvaccinationsprogrammet 2. Socialstyrelsens konsekvensutredning avseende ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn Protokollsutdrag via webbavisering till Inga Karlsson Åsa Hedin Karlsson Karin Segnestam Protokollsutdrag dokument till Akten ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\ls\2008\(10) oktober\ 122 Pneumokock\ 122 Pneumokockvaccination för barn.doc Utskriftsdatum: 2008-10-22 SID 3(3) 17:21
Sammanfattande bedömning av om pneumokockvaccin ska ingå i det svenska barnvaccinationsprogrammet
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Rekommendationer för planering. De innehåller rekommendationer om hälso- och sjukvårdens planering, åtgärder, kvalitetsarbete och metodutveckling inom smittskyddet, inkluderande nationella och regionala handlingsplaner. Socialstyrelsen svarar för slutsatser och rekommendationer. Artikelnr 2008-130-1 Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2008 2
Förord Socialstyrelsen tillsatte i början av 2007 en expertgrupp för att ta fram ett kunskapsunderlag för myndighetens bedömning av om ett pneumokockvaccin (PNC7) ska ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Socialstyrelsens expertgrupp har utgått från de underlag som Refvac (Referensgruppen för vaccin) har tagit fram för Smittskyddsinstitutets räkning. Utifrån Socialstyrelsens expertgrupps dokument har Socialstyrelsen gjort en bedömning om vaccinet ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet som redovisas i detta dokument. Anders Tegnell Enhetschef Smittskyddsenheten 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bedömning 8 Sjukdomsbörda 8 8 Skyddseffekt 8 9 Biverkningar 9 9 Målgrupp 9 9 Ekologi 10 10 Interaktion 10 10 I det svenska prog 10 Logistik 10 10 Ekonomi 11 11 Acceptans 11 12 Uppföljning 12 12 5
6
Sammanfattning På de flesta områden talar slutsatsen för att vaccinet bör införas. Det kvarstår viss osäkerhet om den exakta effekten både direkt och indirekt och denna behöver följas upp och utvärderas. Det kommer att medföra ökande kostnader för landstingen men medföra positiva hälsoeffekter. Ett införande kommer också att medföra ett behov av ökande satsningar på uppföljning på nationell nivå. Sammanfattningsvis rekommenderas införande av PCV7 i det svenska barnvaccinationsprogrammet, under förutsättning att ett program för uppföljning genomförs. 7
Inledning Bedömning Socialstyrelsens bedömning av om pneumokockvaccin ska ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet beaktar flera frågeställningar: Sjukdomsbörda Pneumokockinfektioner kan ge upphov till en mängd olika sjukdomstillstånd. För de flesta av dessa saknas detaljerad information om hur vanliga de är och vilken sjukdomsbörda de medför. Allvarliga infektioner, så kallade invasiva pneumokockinfektioner (IPS), rapporteras sedan några år tillbaka i enlighet med Smittskyddslagen.För dessa finns därför relativt tillförlitlig information för att en beräkning av kostnaden de innebär för samhället. Enligt Smittskyddsinstitutets årsrapport för 2006 anmäldes 98 barn med invasiv pneumokockinfektion, varav fem med dödlig utgång. Antalet IPSfall har legat på ungefär samma nivå under hela 2000-talet. Utöver dessa allvarligare sjukdomsfall hos barn orsakar pneumokocker en omfattande börda i form av lindrigare sjukdomar bland barn och allvarlig sjukdom hos äldre. Även sådana infektioner skulle indirekt kunna påverkas och reduceras om pneumokockvaccinet införs i barnvaccinationsprogrammet. Den sjukdomsbörda som direkt påverkas av vaccinationen har tidigare i flera länder bedömts vara för liten för att motivera vaccination. Sjukdomsbördan som orsakas av pneumocker i andra grupper är dock omfattande och om bara en relativt liten andel av dessa skyddas ger det stora kvantitativa effekter. Den totala sjukdomsbördan som har visat sig kunna påverkas är därmed så stor att det finns ett stöd för att införa även detta vaccin i vaccinationsprogrammet. Skyddseffekt Enligt information från tillverkaren och enligt REFVACs bedömning har vaccinet en god skyddseffekt mot svår pneumokocksjukdom som orsakas av de i vaccinet ingående pneumokocktyperna. Skyddseffekten i USA är cirka 70 procent. I Sverige skulle troligen skyddseffekten bli lägre eftersom vi här har delvis andra typer av pneumokocker än man har i USA. Vilka typer som dominerar har också visat sig variera något över tid. Studier- främst från USA - visar även tydligt på indirekt skyddseffekt (flockeffekt eller herd immunity ). Det gäller särskilt bland medelålders vuxna, men noteras också bland äldre och yngre vuxna samt bland spädbarn som inte hunnit uppnå den ålder då vaccination påbörjas. I en översiktsartikel anges skyddseffekten till 82-97 procent mot infektion med pneumokocktyper som ingår i vaccinet. 8
Eftersom vaccinet använts under så pass kort tid är kunskapen om skyddets varaktighet begränsad och studier som publicerats sträcker sig sällan över mer än 3-4 år. Tillgängliga data tyder dock på att vaccinet sannolikt ger upphov till ett skydd som varar längre än så, och att ett immunologiskt minne etableras, på motsvarande sätt som för andra konjugatvacciner. Skyddseffekten bedöms av olika instanser som god för de typer av pneumokocker som ingår i vaccinet. Den inte helt fullständiga information vi har idag tyder på att dessa typer är dominerande även i Sverige men den exakta effekten i Sverige behöver följas noga för att komplettera denna kunskap. Den indirekta skyddseffekten har varit god i USA men hur den kommer att utvecklas i Sverige är oklart eftersom pneumokocksjukdomens epidemiologi är annorlunda här.även denna effekt behöver därför följas upp. Biverkningar De vanligaste biverkningarna är lokala reaktioner vid injektionsstället och feber. Sammanfattningsvis bedöms säkerheten vara god. Införandet av vaccinet i allmänna program i USA, Canada och en del europeiska länder har hittills inte visat något annat. I en översiktsartikel redovisas liknande erfarenheter, bl.a. beträffande de lokala biverkningarna som anses förekomma i samma eller lägre grad som för andra barnvaccinationer. Kunskapen om biverkningar talar för att de ligger på en liknande nivå som för andra vacciner som ingår i vaccinationsprogrammen. Målgrupp Primär målgrupp för PCV7 är spädbarn. Syftet med vaccination är att minska risken för invasiv pneumokockinfektion under de första levnadsåren. Vaccinationen bör påbörjas tidigt under det första levnadsåret, eftersom risken för invasiv pneumokockinfektion hos barn är störst under de två första levnadsåren. En sekundär målgrupp är den övriga (ovaccinerade) befolkningen främst äldre. Vaccination av denna grupp kan minska cirkulationen av de pneumokocktyper som vaccinet skyddar mot och därmed åstadkomma en så kallad flockeffekt. Målgruppen är väldefinierad och passar väl i det svenska vaccinationsprogrammet. 9
Ekologi En möjlig och oönskad effekt av ett framgångsrikt vaccinationsprogram mot pneumokocker skulle kunna vara en ökning av infektioner med andra specifika serotyper än de som ingår i det aktuella vaccinet. I engelskspråkig litteratur kallas denna mekanism serotype replacement. Fenomenet har tidigare rapporterats, men hittills ansetts ha haft begränsad betydelse, särskilt i jämförelse med den påtagliga nedgången i invansiv pneumokockinfektion bland vaccinerade och ökade tecken på flockeffekt. En sådan effekt måste dock beaktas. Hur viktig den kommer att bli i framtiden är oklart men den kräver noggrann uppföljning. Enligt nya vetenskapliga rapporter kan serotype replacement -effektendessutom vara kopplad till problemet med antibiotikaresistens hos pneumokocker. Det finns ett tydligt hot om ekologiska konsekvenser men denna effekt har hittills varit mycket begränsade. Hotet kan inte anses vara ett hinder för att införa vaccinet så länge sådana effekter upptäcks tidigt. Ett tydligt uppföljningsprogram krävs därför för att bevaka att effekter inte ökar. Interaktion PCV7 kan ges samtidigt med andra barnvaccinationer, men på skilda injektionsställen. Sammanfattningsvis finns inget som tyder på att effekten av de vacciner som för närvarande ingår i det svenska vaccinationsprogrammet på ett kliniskt relevant sätt skulle äventyras av att man lägger till PCV7 vid 3, 5 och 12 månaders ålder. I det svenska programmet är det inte troligt att interaktioner uppträder som minskar effekten av de ingående vaccinerna. Logistik Vaccinet är avsett att ges som intramuskulär injektion. De flesta studier bygger på effekten av fyra injektioner, men flera publikationer har visat på jämförbar effekt efter tre injektioner. Detta skulle passa väl in i det nuvarande programmet med vaccination på barnavårdscentralen vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Det innebär med det tillgängliga vaccinet att barnet vid dessa tre tillfällen utsätts för två stick istället för som i dag ett, eftersom PCV7 inte ska blandas med andra vacciner men kan ges samtidigt med sådana. Vaccinet kan användas på ett sätt som passar i det svenska programmet men ytterliggare en injektion kommer att behövas vid de tre vaccinationstillfällena under det första levnadsåret. 10
Ekonomi Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har på Socialstyrelsens uppdrag utfört en kostnadseffektivitetsanalys inför ett eventuellt införande av PCV7 mot pneumokockinfektion i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Syftet var att värdera beräknade hälsovinster, kostnader och kostnadseffektivitet av vaccination med PCV7 av alla spädbarn i Sverige, jämfört med att inte vaccinera. I en kohort på 95 000 friska spädbarn kan vaccination potentiellt förhindra 9 fall av pneumokockmeningit, 22 fall av pneumokockseptikemi, 509 fall av pneumoni, 7812 fall av akut otitis media och 2,7 dödsfall hos barn i åldern 0-4 år. Som resultat av flockimmunitet kan totalt 6 fall av pneumokockmeningit och 167 fall av pneumokockseptikemi hos vuxna potentiellt förhindras. I modellen beräknades kostnaden för vaccination av en födelsekohort till 195,7 MSEK (kompenserat för kostandsförändringar över tid). Den potentiella kostnadsbesparingen som ett resultat av minskad sjukdomsbörda uppskattades till 158 MSEK (87,4 MSEK i direkta kostnader och 70,3 MSEK i indirekta kostnader), dvs. en nettokostnad på 38 MSEK per kohort, eller en nettokostnad på 19 MSEK om man inkluderar effekten av flockimmunitet. Kostnaden per intjänat QALY och LY uppskattades till 274 000 SEK respektive 482 000 SEK. Om effekten av flockimmunitet räknades in blev kostnaden per QALY och LY 51 500 SEK respektive 61 500 SEK. Känslighetsanalyserna tyder på att denna slutsats håller även med rimliga förändringar av de förutsättningar som analysen baseras på. Att komplettera barnvaccinationsprogrammet med pneumokockvaccin kommer att medföra stora medicinska besparingar men det kommer att kvarstå en nettokostnad för samhället. Denna kommer att minska om den förväntade flockeffekten uppträder men en kostnad per sparat levnadsår på drygt 60 000 SEK kvarstår. Acceptans Man kan allmänt konstatera att den skepsis mot vaccinationer som märktes under 1990-talets andra hälft under de senaste åren snarast har ersatts av en debatt där tyngdpunkten legat på önskemål om att utvidga existerande vaccinationsprogram med ytterligare vacciner (för närvarande främst mot pneumokocker, hepatit B och humant papillomvirus). Det är alltid en mycket viktigt uppgift att kommunicera och förklara de bakomliggande orsakerna till förändringar i barnvaccinationsprogrammet, så att programmet accepteras av befolkningen och kan genomföras i avsedd omfattning så att de beräknade skyddseffekterna uppnås. Inför ett eventuellt införande av pneumokockvaccinet i allmänt program finns anledning att utarbeta särskilt informationsmaterial för vårdpersonal (BVC) och föräldrar, med fokus på infektioner som är relaterade till pneumokockinfektioner, vaccinets skyddseffekt samt det faktum att vaccination inte skyddar mot alla 11
pneumokockinfektioner och att även vaccinerade barn alltså kan komma att drabbas av livshotande IPS. Den rådande positiva inställningen till vacciner tyder på att införande av pneumokockvaccin i vaccinationsprogrammet skulle accepteras, även om aktuella attitydundersökningar saknas. Uppföljning Invasiv pneumokockinfektion är redan i dag anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Om pneumokockvaccinet införs i det allmänna barnvvaccinationsprogrammet är det av yttersta vikt att utvecklingen av vilka serotyper som orsakar infektioner följs kontinuerligt. Dels för ställningstagande till framtida vacciner med bredare spektrum, dels för upptäckt av eventuell replacement, dvs. ökning av infektioner som orsakas av icke-vaccintyper. Det är också viktigt att följa eventuella effekter på pneumokockers antibiotikakänslighet. Som nämnts ovan är flockeffekten en viktig faktor i bedömningen av om vaccinet ska vara med i programmet och en uppföljning av denna är därför en viktig del av ett samlat uppföljningsprogram Dessa två senare uppgifter torde ligga på Smittskyddsinstitutet (SMI). SMI övervakar vaccinationstäckningen för de vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet. Biverkningar av vaccination ska anmälas till Läkemedelsverket på sedvanligt sätt. Uppföljning behöver genomföras på samma sätt som för andra vacciner. Därutöver krävs kontinuerlig kontroll av vilka pneumokocktyper som orsakar sjukdom i Sverige och studier som mäter flockeffekten. 12