Institutionen för naturvetenskap Examensarbete Dygnsskillnad på ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll Lina Broholm Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2012:O16
Dygnsskillnad på ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll Lina Broholm Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Karin Lennartsson Institutionen för naturvetenskap Leg. optiker (MSc Optom.), Linnéuniversitetet Universitetsadjunkt 391 82 Kalmar Examinator: Baskar Theagarayan BS Optom, Lecturer in Optometry Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns några dygnsskillnader på ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll. Det vill säga samma ackommodations- och vergensmätningar gjordes på morgonen samt kvällen och resultatet däremellan jämfördes. Metod: Studien är baserad på 30 stycken deltagare med en medelålder på 23,4±2,9 år, alla med normalt binokulärseende. Testpersonerna undersöktes två gånger under samma dag. Den första undersökningen inleddes med anamnes, kontroll av samsyn, samt en synundersökning. Mätningarna som tillhörde studien var konvergensnärpunkten, horisontalforin, fusionsvergenserna, NRA, PRA samt ackommodationsamplituden. Det andra besöket ägde rum 7-10 timmar efter det första besöket och bestod av samma ackommodations- och vergensmätningar. Alla mätningar gjordes på nära håll. Resultat: Överlag var det ingen märkbar skillnad mellan mätningarna på morgonen jämfört med kvällen. Dock var det två av mätningarna som visade en signifikant skillnad. Forimätningen visade en ökning (-0,7 prismadioptrier) åt det divergenta hållet på kvällen, vilket också visade sig vara en signifikant skillnad (p=0,05) gentemot morgonen. Även dimpunkten för de positiva fusionsvergenserna visade en signifikant skillnad (p=0,04) mellan morgon och kväll, med en reducering på -1,9 prismadioptrier. Slutsats: Resultatet visar att det inte finns någon statistiskt signifikant skillnad på ackommodativa mätningar mellan morgon och kväll hos personer med normalt binokulärseende. Majoriteten av vergensmätningarna visade inte heller någon statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll, med undantag för horisontalforin samt dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna. Trots att två av mätningarna visar en statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll var skillnaderna så små att man kan dra slutsatsen att det inte råder någon dygnsvariation hos ackommodativa- och vergensmätningar hos personer med normalt binokulärseende. i
Summary Aim: The aim of this study was to investigate if there is any diurnal variation in accommodative- and vergence measurements at near. This means the same accommodative and vergence measurements were done in the morning and in the evening so the results therefore could be compared. Method: This study is based on 30 subjects with an average age of 23,4±2,9 years. All the participants had normal binocular vision, and they were measured two times during the same day. The first examination consisted of taking a medical history, a check of stereopsis and a refraction. The measurements that were performed trough this study were; the near point of convergence, horizontal phoria, fusionalvergence, NRA, PRA and the amplitude of accommodation. The second visit took place 7-10 hours after the first visit and consisted of the same accommodative and vegence measurements. All the tests were measured at near. Results: Overall there was not any appreciable difference between the measurements made in the morning compared with the evening. However, there were two measurements which showed a statistical significant difference. The phoria mesurement showed an increase (-0,7 prismdioptres) towards a divergence direction in the evening, which showed a statistical significant difference (p=0,05). Also the blur point of the positive fusionalvergence showed a significant difference (p=0,04) between the morning and the evening, with a decrease of -1,9 prismdioptres. Conclusion: The results show that there is no statistical significant difference in accommodative measurements in the morning compared to the evening when examining persons with normal binocular vision. Two of the vergence measurements showed a statistical significant difference in the morning compared to the evening, this includes the horizontal phoria measurement and the blur point of the positive fusionalvergence. Although two of the measurements showed a statistical significant difference between the morning and the evening, the difference were so small that a conclusion is that there is no diurnal variation in accommodative and vergence measurements when examining patients with normal binocular vision. ii
Innehållsförteckning 1 Introduktion...1 1.1 Ackommodation...1 1.1.1 Anatomi...1 1.1.2 Vad är ackommodation?...2 1.1.3 Olika komponenter av ackommodationen...2 1.1.4 Ackommodationsamplitud...3 1.1.5 Relativ ackommodation...4 1.2 Binokulärseende...5 1.2.1 Olika typer av vergenser...6 1.3 Horisontalforier...6 1.4 Fusionsvergenser...7 1.4.1 Morgans normalvärden på fusionsvergenserna på nära håll (40cm)...8 1.5 KNP (Konvergens närpunkt)...8 1.6 Tidigare studier...9 1.6.1 Dygnsvariationen hos den toniska ackommodationen...9 1.6.2 Dygnsvariationen hos den toniska vergensen... 10 1.6.3 Påverkan på ackommodation och vergenser efter närarbete... 11 2 Syfte... 12 3 Material och metoder... 13 3.1 Försökspersoner... 13 3.2 Utförande... 13 3.2.1 Första besöket... 13 3.2.2 Vergensmätningar på avstånd... 14 3.2.3 Ackommodations- och vergensmätningar på nära håll... 14 3.2.4 Andra besöket... 16 3.3 Statistik... 16 4 Resultat... 17 4.1 Sammanställning av journaler och anamneser... 17 4.2 Mätresultat... 17 4.2.1 Horisontalfori... 18 4.2.2 Fusionsvergenserna... 18 4.2.3 Två olika grupper... 19 iii
5 Diskussion... 20 6 Slutsats... 25 Tackord... 25 Referenser... 27 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 iv
1 Introduktion 1.1 Ackommodation 1.1.1 Anatomi Iris är en rund, tunn struktur i ögat som är lokaliserad framför linsen. I mitten av iris finns pupillen vars storlek varierar beroende på den omgivande ljusintensiteten (Remington, 2005 s. 34). Iris består bland annat av två stycken muskler, den ena kallas för dilatormuskeln och den andra kallas för sfinktermuskeln. Dilatormuskeln kopplas på med hjälp av det sympatiska nervsystemet och när denna muskel kontraherar dilaterar pupillen och blir större. Sfinktermuskeln däremot kopplas på med hjälp av det parasympatiska nervsystemet och styrs av kranialnerv tre. Sfinktermuskeln är en rund muskel och befinner sig i iris stroma. När denna muskel kontraherar blir pupillen mindre och färre ljusstrålar når retina, detta kallas mios (Bergmansson, 2009, s.141). Ciliarmuskeln befinner sig i ciliarkroppen och har en ringformad struktur, den fungerar på liknande sett som sfinktermuskeln (Remington, 2005, s. 44). Ciliarmuskeln kan med hjälp av sina zonulafibrer/zonulatrådar som fäster i linsen reglera linsens form. Linsen har en bikonvex form och när ciliarmuskeln är avslappnad är zonulatrådarna utsträckta och linsen får en tunn form. När ciliarmuskeln istället är innerverad blir zonulatrådarna avslappnade vilket i sin tur gör att linsen blir mer tjock och konvex, detta medför även att linsen ökar i brytkraft (Grosvenor, 2007, s. 7). Ciliarmuskeln innerveras likaså som sfinktermuskeln av kranialnerv tre (Remington, 2005, s. 217). Figur 1. Ögats anatomi. Bild efter Bergmansson, 2009, s. 13 1
1.1.2 Vad är ackommodation? Ackommodation är ögats förmåga att behålla en bild klar och tydlig på olika avstånd (Grosvenor, 2007, s. 5). Anatomiskt sett är det endast ciliarmuskeln som är aktiv under ackommodationsmekanismen, alla andra beståndsdelar har en passiv effekt (Remington, 2005, s. 262). När ögat fokuserar på ett objekt på avstånd är ciliarmuskeln avslappnad, vilket i sin tur betyder att om det inte finns något refraktivt synfel så ska en klar och tydlig bild befinna sig på näthinnan. När man sedan ställer om ögonen och fokuserar på ett närliggande objekt betyder det istället att ciliarmuskeln är innerverad vilket medför att objektet kan ses klart och tydligt även på nära håll (Grosvenor, 2007, s. 5). 1.1.3 Olika komponenter av ackommodationen Ackommodationen är indelad i olika funktionella komponenter, vilka innefattar reflex-, vergens-, proximal- och toniskackommodation (Heath, 1956). Reflexackommodation är den automatiska justeringen som sker i ögat för att få och behålla en skarp och fokuserad bild på näthinnan när oskärpa infinner sig. Reflexackommodationen är antagligen den största och viktigaste delen av ackommodationen, oavsett om det betyder att en person tittar med ett öga (monokulärt) eller med båda ögonen (binokulärt). Vergensackommodation är den ackommodationen som sker under fusionsvergens. Det är denna som ger upphov till AKA-värdet, det vill säga att ackommodationen och konvergensen beror av varandra. Vergensackommodation är antagligen den näst största av de fyra komponenterna av ackommodationen (Benjamin, 2006, s. 97-98). Den proximala ackommodation är den ackommodation som uppkommer då man är medvetande om att ett objekt befinner sig nära och stimuleras då ett objekt är närmre än tre meter. Den proximala ackommodationen representerar den tredje komponenten hos ackommodationen. Det finns inga stimuli som stimulerar den toniska ackommodationen som det gör för de tre ovanstående utan man kan säga att det är ögats anatomiska viloläge som presenterar den toniska ackommodationen. Tonisk ackommodation kan mätas på olika sätt, dock innefattar alla att man utesluter reflex-, vergens- och proximalackommodation (Benjamin, 2006, s. 97-98). 2
1.1.4 Ackommodationsamplitud Ackommodationsamplituden baseras på den mest avlägsna punkten då en person kan se en klar och tydlig bild, samt den närmsta punkten som personen kan se en klar och tydlig bild. Ackommodationsamplituden är så mycket ett korrigerat öga kan ackommodera till max (Benjamin, 2006, s. 128). Det mäts från oändligheten till den närpunkt där man fortfarande ser tydligt. Ackommodationsamplituden räknas ut genom närpunkten minus fjärrpunkten och anges i dioptrier (Grosvenor, 2007, s. 7-8). Ackommodationsamplituden kan mätas på olika sett, antingen genom ett objekt som rör sig närmre ögonen (push-up metoden) eller genom att man inducerar minuslinser framför ett öga, där den sistnämnda metoden endast mäts monokulärt (Grosvenor, 2007, s. 232-233). Enligt Scheiman och Wick (2008, s. 20) kan ackommodationsamplituden räknas ut genom 18-1/3 åldern med en standard avvikelse på ±2 D. Detta resultat kan då jämföras med det värde man får på ackommodationsamplituden om mätningen utförs med push-up metoden. Mäter man ackommodationsamplituden med minuslinsmetoden brukar man säga att det resulterar i 2 D mindre än om mätningen görs med push-up metoden. Det finns olika för- och nackdelar med metoderna. Ett problem med pushup metoden är den relativa distans förstoringen. Det vill säga att ju närmre man för objektet desto större blir optotypen varför värdet på ackommodationsamplituden oftast blir högre än vad det förväntas bli. Använder man sig istället av minuslinsmetoden eliminerar man distansförstoringen då objektet alltid är placerat på samma avstånd. Däremot kan det vara så att man får ett lägre värde med minuslinsmetoden än förväntat på grund av förminskningen som sker när man inducerar minuslinser. Innan man journalför värdet på minuslinsmetoden adderas 2,50 dioptrier för att kompensera för arbetsavståndet på 40 cm, vilket gör att ögat redan ackommoderar med 2,50 dioptrier innan testet börjar (Sheiman & Wick, 2008, s. 20-21). Antona, Barra, Barrio, Gonzalez och Sanchez (2009) påpekar dock i sin artikel att minuslinsmetoden har bäst repeterbarhet. Ackommodationsamplituden minskar med åldern. Vid 10 års ålder är den cirka 13,5 D och den minskar med cirka 0,30 dioptrier/år. Det vill säga vid 52 års ålder har man knappt någon ackommodationsamplitud kvar, vilket betyder att närpunkten och fjärrpunkten faller samman. Presbyopi uppmärksammas vanligtvis vid 40-45 års ålder och det sker en försämrande process tills det når stadiet då all ackommodationsförmåga är eliminerad (Benjamin, 2006, s. 131). Anatomiskt beror det på gradvisa förändringar i ciliarkroppen, zonulatrådarna, linskapsel och linsen i sig (Remington, 2005, s. 97; Bergmansson, 2009, s. 146). 3
1.1.5 Relativ ackommodation Det finns två typer av relativ ackommodation, den ena är den negativa och den andra är den positiva. Testet för den negativa och den positiva relativa ackommodationen designades för att utvärdera närpunkten för ackommodation och binokulärseende (Scheiman & Wick, 2008, s. 15). Genom att binokulärt addera pluslinser tills ett objekt blir suddigt undersöker man den negativa relativa ackommodationen (NRA). Man undersöker alltså hur många dioptrier som behövs för att slappna av ackommodationen. Testet utförs genom att patienten fokuserar på ett objekt på 40 cm, vilket betyder att NRA borde vara +2,50. Enligt Sheiman och Wick (2008, s. 16) är ett förväntat värde på NRA +2,00 ± 0,50, får man ett högre värde än +2,50 kan det bero på att ackommodationen inte var under kontroll vid testets start, vilket kan betyda att patienten varit korrigerad med för mycket minus. Den positiva relativa ackommodationen (PRA) undersöks istället genom att man binokulärt adderar minuslinser tills objektet på 40 cm blir suddigt (Grosvenor, 2007, s. 233-234). Till skillnad från NRA finns det inte något direkt förväntat värde på PRA, värdet kommer variera beroende av patientens ackommodationsamplitud, AKA- värde samt de negativa fusionsvergenserna (Sheiman & Wick, 2008, s.15-16). Scheiman och Wick (2008, s. 15-16) påstår dock att ett förväntat värde på PRA är -2,37 ± 1,00. Den relativa ackommodationen testar flexibiliteten i förhållandet mellan ackommodation och vergenser. Genom testerna får man fram den ackommodativa responsen när vergenserna är behållna i Panum s område. Fovea i ett öga korresponderar med ett litet område i fovea på andra ögat, det är detta som kallas för Panum s område, vilket betyder att om ett öga skulle deviera uppkommer inget dubbelseende förens deviationen är så stor att den flyttar bilden ut ur Panum s område (Evans, 2007, s. 73). När man testar PRA, det vill säga när man inducerar minuslinser, tvingas ögonen att konvergera samtidigt som ögonen tvingas att ackommodera. För att behålla fusionen och få objektet att återvända till Panum s område behövs en kompensation av de negativa fusionsvergenserna (NFV). Om de kompenserade vergenserna har en frånvarande respons betyder det att minuslinserna slutligen gör att bilden blir dubbel. På motsvarande sett sker det när man undersöker NRA, ackommodationen tvingas då relaxera och därmed divergerar ögonen, därför måste de positiva fusionsvergenserna (PFV) kopplas på för att en enkel bild ska behållas (Benjamin, 2006, s. 947-949). 4
1.2 Binokulärseende För att uppnå binokulärseende måste intrycken från höger och vänster öga sammanfogas till en enad bild. Ögonen måste även kunna ställa sig i linje så pass mycket att den retinala bilden av ett fixerat objekt lätt kan placeras och hållas kvar i fovea i båda ögonen (Grosvenor, 2007, s. 75). Det finns tre olika faktorer som är viktiga för att binokulärseende ska existera. Det första är anatomin. För att binokulärseende ska uppnås ska ögat ligga normalt i ögonhålan och de extraokulära musklerna ska fungera som de ska. Det andra som kan påverka binokulärseendet är det motoriska systemet vilket innefattar nervsystemet, som styr ögonmusklerna. Fungerar inte ögonmusklerna som de ska så får man heller inget binokulärseende. Den tredje faktorn som måste stämma är det sensoriska systemet, vilket ser till att bilderna från de båda ögonen når hjärnan och att hjärnan i sin tur kan tolka bilderna. Saker som kan störa det sensoriska systemet är exempelvis: oskärpa på ett öga, olika stora bilder (aniseikoni) eller avvikelser i synbanan eller synbarken (Evans, 2007, s. 2-3). Avvikelser när det gäller binokulärseende kan delas in i två olika kategorier. Den ena avvikelsen är då binokulärseendet är frånvarande, det vill säga att ingen fusion är närvarande. Den andra avvikelsen betyder att binokulärseendet är bibehållet, dock är systemet utsatt för stress. Det sistnämnda inkluderar forier, avvikelser hos fusionsvergenserna, fixations disparitet samt oregelbundenhet i ackommodationen (Grosvenor, 2007, s. 85). Rörelsen på ögat/ögonen benämns olika, beroende på om det avser båda ögonen eller endast ett öga. Avser det ett öga kallas det för duction och avser det båda ögonen benämns det som vergens eller version. Om ögat vrids medialt (inåt mot näsan) kallas detta adduction, rör sig ögat istället lateralt (utåt från näsan) kallas detta abduction. Vergens innefattar att båda ögonen rör sig i motgående riktning. Det vill säga vid konvergens sker adduction hos båda ögonen och vid divergens sker abduction hos båda ögonen. Version rörelsen avser istället när ögonen rör sig i samma riktning (Remington, 2005, s. 179-180). 5
T N N T N a) b) Figur 2. Bild som visar a) adduction b) abduction. N står för nasalt och T står för temporalt. Bild efter Remington, 2005, s. 180 1.2.1 Olika typer av vergenser På liknande sett som det finns olika typer av ackommodation så finns det olika typer av vergens. Vergens kan beskrivas som tonisk, ackommodativ, proximal och fusion. Den toniska vergensen representerar muskelspänningen i de extraokulära musklerna, även kallat för det fysiologiska viloläget. Den toniska vergensen kan beskrivas som den vergens som ögat har när inga stimuli till konvergens eller ackommodation finns närvarande. Positionen av ögat vid det här tillfället är en kombination av den toniska vergensen och det anatomiska viloläget. Den ackommodativa vergensen är den vergens som uppkommer i samband med ackommodation. Proximalvergens är den konvergens som stimuleras när man är medveten om att ett objekt befinner sig nära. Fusionsvergens är den vergens som infinner sig för att behålla fusionen hos två stycken bilder (Goss, 2009, s. 42). Det vill säga den har till uppgift att föra de retinala bilderna till den korresponderande retinala punkten eller åtminstone till Panum s område i vartdera ögat (Evans, 2007, s. 3). 1.3 Horisontalforier Positionen på en fori är den positionen ögat intar av båda synaxlarna när alla stimuli som gör att ögonen vill fusionera elimineras. Att bryta fusionen kan göras på olika sett, genom exempelvis ocklusion, dissociationsprisma eller med färgade filterglas (Rabbetts, 2007, s. 190). Om synaxlarna visar sig vara parallella när en person fäster blicken på avstånd och inga stimuli till fusion finns betyder det att personen har en ortofori. Om synaxlarna istället konvergerar mot varandra har personen en esofori och skulle det vara så att synaxlarna divergerar från varandra har personen en exofori. Vanligtvis har personer en ortofori på avstånd, på nära håll brukar det variera mer från person till person. Det förväntade värdet på närforin är 3 till 5 prismadioptrier exofori. Det är däremot inte ovanligt att man kan hitta 6
värden som 10 till 12 primsadioptrier exofori eller 4 till 5 prismadiotrier esofori (Grosvenor, 2007, s. 224-225). Enligt Morgans normalvärden är det förväntade värdet på närforin 3±5 exofori (Morgan, 1944a se Goss, 2009, s. 63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s. 63). För en given fori på avstånd bestäms närforin med hjälp av den ackommodativa konvergensen hos en person (Grosvenor, 2007, s. 224-225). Det finns olika typer av forier, kompenserade samt dekompenserade. Är forin kompenserad upplever patienten oftast inga symtom och kräver ingen utredning. Är dock forin dekompenserad behövs en vidare utredning för att ta reda på och eliminera orsaken till den dekompenserade forin. Faktorer som avgör om forin är kompenserad eller dekompenserad är storleken på forin, den sensoriska fusionen samt den motoriska fusionen. Har man en dekompenserad fori är det inte ovanligt att man lider av vissa symtom som exempelvis: dimsyn, dubbelseende, deformerat seende, svårigheter med stereoseendet, huvudvärk, svårt att ställa om skärpan på olika avstånd med flera (Evans, 2007, s. 58-59). 1.4 Fusionsvergenser Fusionsvergenserna representerar den mängd vergenser som kan induceras innan fusionen bryts och dimsyn samt dubbelseende infinner sig. Anledningen till att man mäter fusionsvergenserna är för att ta reda på den mängd fusionsreserver som patienten komfortabelt kan använda för att kompensera för sin fori. Fusionsvergenserna mäts vanligtvis med roterande prisma eller med hjälp av prismastavar. Patienten får fokusera på ett objekt antingen på avstånd (6m) eller på nära håll (40 cm). Det finns två olika typer av fusionsvergenser, de positiva och de negativa. De positiva fusionsvergenserna (PFV) mäts genom att man inducerar prisma bas ut, vilket gör att ögonen fixerar inåt. Ju mer prisma man inducerar desto mer konvergerar ögonen. Konvergensen kommer även att inducera ackommodation. Tillslut kommer patienten att rapportera en suddig bild. Man journalför detta värde som dimpunkten. Fortsätter man att lägga på prisma bas ut så rapporteras en dubbelbild, vilket betyder att den binokulära fixationen brutits och detta journalförs som brytpunkten. Prismastyrkan reduceras nu tills patienten återigen rapporterar en enkel bild, då har man nått återgångspunkten. Man brukar alltså kalla dessa tre punkter för dimpunkt/brytpunkt/återgångspunkt. De negativa fusionsvergenserna (NFV) mäts istället genom att man inducerar prisma bas in, vilket göra att ögonen divergerar. De fungerar på samma sätt som de positiva, men när de negativa fusionsvergenserna mäts på avstånd brukar det inte infinna sig någon suddig bild, då det inte finns någon negativ ackommodation. Detta förutsatt att patienten är fullkorrigerad (Evans, 2007, s. 69-70; Rabbetts, 2007, s. 189) 7
N E V E R T O O O L D T O L E A R N a) b) c) d) Figur 3. Bild som visar hur mätningen för fusionsvergenserna går till. Bilderna representerar a) utgångsläget b) dimpunkten c) brytpunkten d) återgångspunkten. 1.4.1 Morgans normalvärden på fusionsvergenserna på nära håll (40cm) Positiva fusionsvergenser (bas ut): Dimpunkt: 17±5, Brytpunkt: 21 ±6, Återgångspunkt: 11 ±7 Negativa fusionsvergenser (bas in): Dimpunkt: 13 ±4, Brytpunkt: 21±4, Återgångspunkt: 13 ±5 (Morgan, 1944a se Goss, 2009, s. 63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s.63). 1.5 KNP (Konvergens närpunkt) Den närmsta punkten i medianplanet som ögonen kan konvergera är konvergens närpunkten (Rabbetts, 2007, s.170). Patienten talar alltså om när han/hon tycker att ett objekt som förs närmre blir dubbelt. I vissa fall är det så att man kan föra objektet hela vägen in till näsan utan att det rapporteras om någon dubbelbild, det kan i vissa fall synas objektivt att konvergensnärpunkten är nådd, genom att ett öga avviker, detta kan indikera på suppression av ett öga (Evans, 2007, s. 127). Konvergensnärpunkten kan variera mellan in till näsan och 50 cm från näsan (Rabbetts, 2007, s. 170). Normalt sett ska konvergensnärpunkten vara närmre än 8 cm från ögat. Patienter som har en konvergensnärpunkt över 8 cm kan ha konvergens svårigheter, det vill säga att det kan bli svårt att fokusera på nära håll och man kan uppleva dubbelseende (Evans, 2007, s. 127). Personer med en reducerad konvergensnärpunkt brukar oftast hålla sitt närarbete längre bort för att undvika symtom. En reducerad konvergensnärpunkt kan tyda på konvergens insufficiens, vilket betyder att man har svårt att 8
konvergera (Grosvenor, 2007, s. 120). Konvergensnärpunkten förändras inte med åldern så som ackommodationsamplituden gör av anatomiska skäl, däremot kan det vara så att konvergensnärpunkten reduceras då den ackommodativa konvergensen spelar roll när man mäter just denna (Rabbetts, 2007, s. 170). Man mäter dock konvergensnärpunkten trots att objektet först har blivit suddigt och sedan blir dubbelt (Evans, 2007, s. 29). 1.6 Tidigare studier Flera tidigare studier som handlar om dygnsskillnaden hos ackommodationen och vergensen är gjorda med vikt på den toniska ackommodationen och vergensen. Detta betyder då att mätningarna gjorts i totalt mörker, då inga stimuli fanns närvarande. 1.6.1 Dygnsvariationen hos den toniska ackommodationen En del studier som är gjorda baseras på sambandet mellan den toniska ackommodationen samt det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Då den toniska ackommodationen är beroende av det sympatiska och det parasympatiska systemet borde den genomgå ungefär samma ändringar som nervsystemet genomgår under dygnet. Det vill säga att man borde se ett genomgående mönster mellan den toniska ackommodationen och nervsystemets innervation. Under morgonen är det främst det sympatiska nervsystemet som är innerverat, vilket betyder att man borde se ett lägre värde på den toniska ackommodationen vid detta tillfälle. Under tidig eftermiddag är det istället det parasympatiska systemet som är innerverat, vilket betyder att ett högre värde på den toniska ackommodationen förväntas. Senare framåt kvällen är det återigen det sympatiska nervsystemet som är innerverat och man kan återigen förvänta sig ett lägre värde på den toniska ackommodationen (Theurer, 1985 se Kurtev, Stoimenova och Georgiev, 1990). Enligt en studie gjord av Kurtev, et al. (1990) visade det sig att det fanns en dygnsskillnad hos den toniska ackommodationen. I studien gjordes det mätningar fem gånger om dagen, med ett intervall på fyra timmar med start klockan åtta på morgonen. Studien gjordes endast på tre testpersoner. Innan varje mätning fick testdeltagarna tillbringa tio minuter i ett mörkt rum för att kunna slappna av ackommodationen. Under dagen visade det sig att den toniska ackommodationen kunde variera upp till ca 1,00 dioptrier. Studien kunde dock inte visa någon skillnad mellan morgon och kväll, då det endast var tre stycken deltagande. Två av personerna hade nått sina max på den toniska ackommodation sent på eftermiddagen, medans en av deltagarna hade sitt max av toniska ackommodation på morgonen. Denna studie visar alltså på att det kan finnas ett samband mellan tonisk ackommodation och tiden på dygnet, dock påpekar Kurtev, et al. (1990) att fler studier 9
behöver göras för att utreda kort-tids stabilitet samt de underliggande fysiologiska mekanismerna hos den toniska ackommodationen. Även Amerson och Mershon (1988) gjorde en studie för att jämföra den toniska ackommodationen under dygnet. I denna studie deltog 36 män och mätningarna gjordes en gång på morgonen mellan klockan 8-11.20 och en gång på eftermiddagen/kvällen någon gång mellan 13 22.35. Studien visade att den toniska ackommodationen hade ökat med +0,6 dioptrier från morgonmätningen till sen kväll. I denna studie tillbringade personerna 2 minuter i ett kolsvart rum innan varje mätning. Som tidigare beskrivet i texten så tog även denna studie hänsyn till det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Studiens resultat visade att det skedde en ökning av den toniska ackommodationen från morgon till sen kväll. Till skillnad från de två tidigare nämnda studierna så visar Krumholz, Fox och Ciuffreda (1986) att det inte finns någon dygnsskillnad på den toniska ackommodationen. Värdena på den toniska ackommodationen kunde variera mellan 0,5 till 1,1 dioptrier under dagen, Krumholz, et al. (1986) menar att dessa värden påvisar stabiliteten av den toniska ackommodationen under normala förhållanden. Olika mätningar gjordes på olika personer. Mätningarna som jämförde dygnsskillnaden hos den toniska ackommodationen gjordes på 2 personer över 13 timmar, med start klockan 8.00 på morgonen. Dessa två personer testades igen några dagar senare, då med 8 timmars period. Då testades även tre andra personer under samma period. Dessa tester började mellan klockan 8-9.30 och slutade ungefär klockan 17.00. Alla mätningar gjordes efter två minuters mörkeradapterande. 8 mätningar gjordes var 30:e minut och medelvärdet räknades ut. Studien visade att en stabilitet hos den toniska ackommodationen fanns under dygnet. 1.6.2 Dygnsvariationen hos den toniska vergensen Tidigare studier som har haft syftet att undersöka dygnsskillnaden hos den toniska vergensen visar gemensamt att det inte sker någon märkbar förändring hos den toniska vergensen under dygnet. Amerson och Mershon (1988) som mätte dygnsskillnaden hos den toniska ackommodationen mätte även dygnsskillnaden hos den toniska vergensen. Studien visar att den toniska vergensen självständigt inte påvisar någon dygnsskillnad, däremot visar deras analys att den toniska vergensen kan ändras i samma rikting som den toniska ackommodationen under dygnet. Även Fisher, Ciuffreda, Tannen och Super (1988) undersökte stabiliteten av den toniska vergensen. Fyra deltagare undersöktes och personerna 10
var mellan 28 och 38 år. Studien gjordes över en period på tio timmar och ett intervall på trettio minuter. Den toniska vergensen undersöktes även under fjorton dagar under en fjorton veckors period för att undersöka den långvariga stabiliteten. Den toniska vergensen visade inte någon signifikant variation, åtminstone inte under naturliga förhållanden. 1.6.3 Påverkan på ackommodation och vergenser efter närarbete Andra studier som gjorts för att se skillnader i ackommodation och vergenser är att se hur närarbete påverkar dessa två faktorer. Ehrlich (1987) gjorde en studie för att undersöka hur två timmars närarbete på tjugo centimeter påverkar ackommodationen och vergenserna. Femton unga personer deltog i studien. Studien visade att både ackommodationen och vergenserna ändrades efter två timmars närarbete. Ackommodationen ökade efter närarbetet och kunde även sitta i hos personerna när de fäste blicken på avstånd, vilket betydde att personerna då blivit kortvarigt närsynta med en ändring på 0,29 dioptrier (medelvärde). Även vergenssystemet påverkades, då närforin mättes både innan och efter närarbetet och det resulterade i en förändring på forin. Forin ändrades mot det konvergenta hållet, det vill säga personen fick större esofori och medelvärdet resulterade i att personerna hade fått 1,62 prismadioptrier mer esofori jämfört med mätningen som gjordes innan närarbetet. Studien stämde överens med teorin om att ögonen ställs mer inåt då systemet utsätts för stress. Ändringen hos närforin var beroende av hur personens fori var innan närarbetet påbörjades. Om personen hade en stor exofori på nära håll innan närarbetet betydde det att det inträffade en större stress på fusionsvergenssystemet, vilket betyder att mer vergensadaption sker och forin går mer åt det konvergenta hållet. Det hittades även ett statistiskt signifikant förhållande mellan ackommodationen och vergenserna. Hos de personer som utsattes för mer ackommodationsstress kunde man även se att en större ändring åt esofori hållet trädde fram. Owens och Wolf-Kelly (1987) undersökte även de påverkan på ackommodationen och vergensen efter närarbete, i deras studie deltog 28 personer. Personerna tillbringade en timme med närarbete och mätningarna gjordes innan samt efter närarbetet. Läsning producerade en signifikant skillnad från innan till efter både hos ackommodationen och vergensen. Efter närarbete visade det sig att personerna blivit mer myopa, med ett medelvärde på -0,6 dipotrier. Efter läsningen hade en tredjedel av personerna sämre avstånds visus än vad de hade innan närarbetet. Även vergenserna ändrades efter närarbetet och liksom Ehrlich (1987) fann så ändrades de i en konvergent riktning. Detta visar signifikant att närarbete kan producera skillnader i viloläget hos ackommodationen och vergensen. Dock beror det på viloläget hos ackommodationen och vergensen innan närarbetet påbörjades. 11
2 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns några dygnsskillnader på ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll. Det vill säga samma ackommodationsoch vergensmätningar gjordes på morgonen samt kvällen och resultatet däremellan jämfördes. 12
3 Material och metoder 3.1 Försökspersoner Personer som söktes till studien skulle vara mellan 18-35 år. Den nedre åldersgränsen sattes för att personerna själva skulle kunna bestämma om de ville medverka i studien utan föräldrars samtycke och den övre åldersgränsen sattes för att utesluta presbyopa alternativt pre-presbyopa personer. Det fanns även krav på att försökspersonerna skulle ha samsyn, detta testades innan undersökningen påbörjades. Andra kriterier som behövde uppfyllas var även: korrigerad visus 0,9 på båda ögonen för avstånd och 6 punkter för 40 cm, ingen ögonsjukdom, ingen historia innehållande refraktiv kirurgi, strabism, nystagmus eller amblyopi, ingen medicin som påverkar ackommodationen eller vergenserna samt inga andra binokulära problem. Det fanns inga speciella krav på synfel. För att hitta personer som ville medverka i studien tillfrågades optikerstudenter i årskurs 1 och 2 vid Linnéuniversitetet i Kalmar. Förutom detta så sattes även en lapp upp på Linnéuniversitetet i Kalmar i informativt syfte (se bilaga 1). Det var 24 stycken kvinnor som deltog i studien samt 6 stycken män, alltså totalt 30 stycken. Personerna var mellan 20 och 33 år gamla med en medelålder på 23,4 ± 2,9 år. 3.2 Utförande 3.2.1 Första besöket Första besöket skedde på morgonen/ förmiddagen någon gång mellan klockan åtta och elva. Besöket inleddes med att försökspersonerna fick läsa igenom och skriva på Informerat samtycke (se bilaga 2). Efter detta ställdes anamnesfrågor relaterade till binokulära problem (se bilaga 3) (Elliot, 2007, s. 152) för att få en uppfattning om personernas okulära hälsa, allmänna hälsa samt ögonhistoria och därmed avgöra om personen var lämpad för studien eller inte. Nästa steg i undersökningen var att ta reda på den objektiva refraktionen. Hade personerna inte några glasögon sedan tidigare så gjordes endast en mätning i autorefraktorn (Topcon/KR8100P) för att få ett objektivt värde på deras refraktion. Om försökspersonerna hade habituell korrektion så mättes även dessa upp med hjälp av en automatvertometer (Tomey/TL3000A). Därefter mättes avståndet mellan patientens pupiller med hjälp av en PDmätare för att kunna centrera foroptern rätt. Innan foroptern sattes framför patienten så mättes fri visus både på avstånd och på nära håll. Foroptern (Topcon/VT-10) användes för att göra en subjektiv refraktion. Värdena som autorefraktorn visade eller styrkorna som automatvertometern mätte upp lades i foroptern. Sedan gjordes ett samsyns test i form av ett 13
binokulärt polaristaionstest, en så kallad vektografisk teknik. Metoden finns att läsa om i Amos (1991, s. 193). Visade det sig att personen hade samsyn och därmed var lämpad för studien så fortsatte undersökningen. En subjektiv binokulär refraktion gjordes med hjälp av dimmetoden samt en binokulär finjustering (Elliot, 2007, s.126). Tillsist gjordes en avstämning i provbåge och visus mättes monokulärt och binokulärt både på avstånd och på nära håll. 3.2.2 Vergensmätningar på avstånd I samband med denna studie gjordes en annan studie parallellt vars avsikt var att mäta dygnsskillnaden hos horisontalforin och vergenserna på avstånd, varför 18 av 30 försökspersoner genomgick avståndsmätningar före närmätningarna. Forimätningen gjordes med hjälp av Maddox rod som finns att läsa om i Elliot, (2007, s. 172-173) och fusionsvergenserna mättes med roterande Risleyprisman på likadant sätt som på nära håll. För att minska risken att ackommodationen skulle bli stimulerad utfördes avståndsmätningarna först. 3.2.3 Ackommodations- och vergensmätningar på nära håll Alla mätningar som utfördes gjordes två gånger och båda resultaten journalfördes, därefter räknades medelvärdet ut av de båda mätningarna. Journalblad finns i sin helhet i bilaga 4. Alla mätningar som gjordes i den manuella foroptern gjordes med avståndskorrektion samt med närinställning för pupillavståndet. Eftersom mätningarna utfördes på nära håll säkerhetsställdes god belysning och närkortet blev aldrig skuggat, vilket korrelerar bra med Antona, Barrio, Barra, Gonzalez och Sanchez (2008) studie. 3.2.3.1 Konvergensnärpunkt (KNP) Den första mätningen som gjordes var att mäta konvergensnärpunkten (KNP), eftersom denna mätning ej inducerar ackommodation/vergens med hjälp av linser eller prisma. KNP mättes med en RAF-stav, objektet på RAF-staven var en prick med ett streck igenom. Patienten var korrigerad vid mätningen. Metoden gjordes enligt Elliot (2007, s.188). Både brytpunkten och återgångspunkten journalfördes i cm. Var fallet så att patienten aldrig såg någon dubbel bild, alternativt att det inte objektivt syntes att personen tappade fusionen, journalfördes testet till näsan, vilket i resultatet räknades som 4,5 centimeter. 14
Figur 4. Bild på RAF-stav som användes för att mäta konvergensnärpunkten. 3.2.3.2 Forimätning Nästa test som gjordes var att mäta personens horisontalfori. Forimätningen gjordes i den manuella foroptern och med hjälp av von Graefe metoden. Von Graefe valdes för att det är en vanligt förekommande metod, för att den är enkel och enligt Rouse, Borsting och Deland (2002) är det en pålitlig metod. Objektet var i form av en vertikal rad av storleken 8p och var placerat 40 cm framför testpersonen (Elliot, 2007, s.177-178). Resultatet journalfördes som patientens fori (antal prismadioptrier esofori alternativt exofori). 3.2.3.3 Fusionsvergenser Nästa steg som gjordes var att mäta de positiva och de negativa fusionsvergenserna. Även detta gjordes bakom den manuella foroptern. Objektet var även här i form av en vertikal rad av storleken 8p placerades på 40 cm framför patienten. Detta för att ackommodationen skulle vara under kontroll och att patienten väl skulle kunna urskilja när objektet blev suddigt. Mätningarna journalfördes som dimpunkt/brytpunkt/återgångspunkt. Fusionsvergenserna utfördes efter forimätningen då forimätningen var en indikation på vilka vergenser som skulle mätas först, eftersom man började med de vergenser som kompenserade för forin. Till exempel hade patienten en exofori så mättes de positiva fusionsreserverna till att börja med och vice versa. Mätningarna finns att läsa om i Elliot (2007, s. 181-182). Personen fick vila i 15 sekunder och fokusera på avstånd (6m) mellan varje mätning för att minimera prismaadaption (Antona, et al. 2008). 15
3.2.3.4 NRA Efter fusionsvergenserna mättes den negativa relativa ackommodationen. Även detta test genomfördes med hjälp av den manuella foroptern. Patienten fick fokusera på ett objekt på 40 cm och fästa blicken på en rad större än bästa visus på sämsta ögat. Testet finns att läsa om i Grosvenor (2007, s. 234). Anledningen till att detta test utfördes före ackommodationsamplituden var för att minuslinserna från minuslinsmetoden inte skulle påverka NRA mätningen genom att patienten skulle ha svårt att slappna av ackommodationen. Resultatet journalfördes i dioptrier. 3.2.3.5 Ackommodationsamplituden Testet som gjordes för att mäta ackommodationsamplitud var minuslinsmetoden. Minuslinsmetoden valdes då Antona, et al. (2009) påpekar i sin artikel att detta test har den bästa repeterbarheten. Mätningen finns även att läsa om i Antona et al. (2009). Även minuslinsmetoden genomfördes med avståndskorrektion bakom foroptern. Patienten fäste blicken på ett objekt i form av en rad större än bästa visus på 40 cm avstånd, endast höger öga mättes. Mätningarna journalfördes sedan i dioptrier med hänsyn till objektavståndet på 40 cm (Grosvenor, 2007, s. 233). 3.2.3.6 PRA Den sista mätningen som utfördes var den positiva relativa ackommodationen. PRA mättes med samma förutsättningar och på samma sätt som NRA, dock med minuslinser istället för pluslinser och även detta resultat journalfördes i dioptrier (Grosvenor, 2007, s. 234). 3.2.4 Andra besöket Det andra besöket gjordes på kvällen, 7-10 timmar efter första besöket. Vid det andra besöket upprepades forimätningen, vergensmätningarna och ackommodationsmätningarna och de gjordes i samma ordning och på samma sätt som vid det första besöket. 3.3 Statistik Medelvärdet för alla mätresultat med standardavvikelse samt skillnaden mellan morgon- och kvällsvärdena räknades ut. För att undersöka om det fanns någon statistisk signifikant skillnad på mätningarna mellan morgon och kväll utfördes ett students T-test. Uträkning av medelvärde, standardavvikelse samt utförande av T-test gjordes i Microsoft Excel 2007. 16
4 Resultat 4.1 Sammanställning av journaler och anamneser Ingen av de 30 personer som deltog i studien behövde uteslutas. Det vill säga att samtliga uppfyllde kriterierna för att ingå i studien. Vid andra frågan i anamnesbladet (se bilaga 3) rapporterade 9 av 30 deltagare diplopi. Gemensamt för dessa 9 personer var att diplopin inträffade vid trötthet och framförallt på eftermiddagen/kvällen. Vid jämförelse, för att se om det fanns någon statistiskt signifikant skillnad i någon av mätningarna hos just dessa personer, kunde inte detta påvisas. 4.2 Mätresultat Enbart två av mätningarna som gjordes visade någon statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll, vilka var forimätningen (p= 0,05) samt dimpunkten för de positiva fusionsvergenserna (p=0,04). Detta går att uttyda i tabell 1 samt i figur 5 och 6. Tabell 1. Visar medelvärden på alla mätningar respektive skillnaden mellan morgon och kväll. Morgon (medel + Kväll (medel + Skillnad (medel + P-värde Standardavvikelse) standardavvikelse) standardavvikelse) KNP bryt (cm) 5,3±1,2 5,4±1,5 0,1±1,0 0,43 KNP åter (cm) 5,8±1,8 5,9±2,2 0,1±1,1 0,52 Fori ( ) -4,0±5,1-4,7±5,3-0,7±1,9 0,05* NFV dim ( ) 14,2±4,5 14,5±5,1 0,2±2,5 0,61 NFV bryt ( ) 17,9±3,8 18,0±3,9 0,1±1,4 0,71 NFV åter ( ) 10,3±4,2 10,7±4,1 0,5±2,5 0,33 PFV dim ( ) 26,3±7,0 24,4±8,3-1,9±4,9 0,04* PFV bryt ( ) 29,2±6,8 28,1±7,8-1,1±3,4 0,09 PFV åter ( ) 16,1±6,0 16,5±6,7 0,4±5,0 0,67 Ack. amp (D) 6,89±2,45 6,77±2,33-0,12±1,24 0,60 NRA (D) +2,14±0,39 +2,16±0,44 0,02±0,22 0,60 PRA (D) -3,70±1,74-3,78±1,76-0,08±0,64 0,50 *Statistiskt signifikant. KNP= konvergens närpunkt, NFV = negativa fusionsvergenser, PFV = positiva fusionsvergenser, ack. amp= ackommodationsamplitud, NRA= negativ relativ ackommodation, PRA= positiv relativ ackommodation, dim= dimpunkt, bryt= brytpunkt och åter= återgångspunkt. För forierna gäller minustecknet exofori och plustecknet esofori. 17
Fori i prismadioptrier 4.2.1 Horisontalfori Vid forimätningen på morgonen var medelvärdet på forin -4,0±5,1 bas in, det vill säga exofori. Medelvärdet av mätningen på kvällen visade sig vara -4,7±5,3 bas in (exofori). Skillnaden mellan morgonen och kvällen var alltså -0,7±1,9 vilket betyder att personerna utvecklat mer exofori under dagen och detta visade sig vara statistiskt signifikant. 3,0 1,0-1,0-3,0-5,0-7,0-9,0-11,0 Horisontalfori Morgon Kväll Figur 5. Visar medelvärdet på forin morgon och kväll, samt standardavvikelsen. 4.2.2 Fusionsvergenserna Medelvärdet för de negativa fusionsvergenserna på morgonen var avrundat 14/18/10 och på kvällen var värdena 15/18/11. Varken dimpunkten, brytpunkten eller återgångspunkten visade någon statistiskt signifikant skillnad mellan mätningarna på morgonen och kvällen. Medelvärdet för de positiva fusionsvergenserna på morgonen var avrundat 26/29/16 och på kvällen var medelvärdena 24/28/16. Den enda punkten hos de positiva fusionsvergenserna som skilde sig statistiskt signifikant mellan morgon- och kvällsvärdet var dimpunkten (p=0,04). Det skedde en minskning av dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna mellan morgonvärdet och kvällsvärdet. Personerna klarade alltså inte av lika mycket inducering prisma bas ut på kvällen som de gjorde på morgonen, innan de tyckte att bilden blev suddig. 18
Dimpunkten i prismadioptrier Positiva fusionsvergenserna Dimpunkten 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Morgon Kväll Figur 6. Visar medelvärdet av dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna på morgonen och kvällen, samt standardavvikelsen. 4.2.3 Två olika grupper Som det står i metoden så användes 18 av de 30 försökspersonerna till en annan studie som handlade om dygnsskillnaden på forier och vergenser på avstånd. För att se om dessa mätningar påverkade denna studies mätningar så gjordes en jämförelse mellan de två grupperna. Ett students T-test utfördes för alla mätningar för de båda grupperna. T-testet visade endast ett märkbart resultat då man jämförde de båda gruppernas resultat vid forimätningen. De 18 personerna som hade genomgått avståndsmätningar tidigare visade ett p-värde på 0,50 vilket inte visar någon statistiskt signifikant skillnad. De hade ett medelvärde på forin på morgonen som visade -4,6 prismadioptrier exofori och på kvällen visade sig medelvärdet vara -4,9 prismadioptrier exofori. Gruppen som inte hade gjort några avståndsmätningar tidigare, det vill säga de resterande 12 personerna visade en signifikant skillnad mellan morgon och kväll med ett p-värde på 0,03. Medelvärdet på forin för denna grupp visade sig på morgonen vara -3,1 prismadioptrier exofori respektive -4,4 prismadioptrier exofori på kvällen. 19
5 Diskussion Ingen av ackommodationsmätningarna visade någon statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll. Ackommodationsamplituden varierade hos deltagarna, vilket delvis kan förklaras genom att testdeltagarna var i olika åldrar. Medelvärdet på ackommodationsamplituden på morgonen var 6,89 D och på kvällen var medelvärdet 6,77 D. Använder man sig av formeln (18-1/3 åldern) -2 som Scheiman och Wick (2008, s. 20) beskriver så borde medelvärdet på ackommodationsamplituden ligga på cirka 8,21 dioptrier, då räknat med ett medelvärde av åldern på 23,4 år. Att det står 2 efter formeln betyder att mätningen är gjord med minuslinsmetoden och formeln är utformad efter test med push-up metoden. Resultatet i denna studie visar ett något lägre medelvärde på ackommodationsamplituden än det förväntade värdet som ges av formeln. Sannolikt beror inte detta på att gruppen hade en lägre ackommodationsamplitud än förväntat, utan snarare var det så att mätningen var svår att förstå. Det märktes en viss osäkerhet hos personerna vid utförandet av mätningen för ackommodationsamplituden och förmodligen resulterade det i ett lägre värde än den egentliga ackommodationsamplituden, dock är detta endast en spekulation. Inte heller den relativa ackommodationen visade någon signifikant skillnad mellan morgon och kväll. Enligt Scheiman och Wick (2008, s. 16) är ett förväntat värde på NRA +2,00 ±0,50 och PRA -2,37±1,00. Jämför man värdena som denna studie fick fram så stämde NRA bra överens med det förväntade värdet, då NRA på morgonen var +2,14±0,39 och på kvällen +2,16±0,44. PRA däremot visade i denna studie ett högre värde än vad Scheiman och Wick (2008, s. 16) beskriver i sin bok, då värdet på morgonen var -3,70±1,74 och på kvällen - 3,78±1,76, emellertid med stora standardavvikelser. Något att reflektera över är att som nämnt i introduktionen beror den positiva relativa ackommodationen bland annat av ackommodationsamplituden och de negativa fusionsvergenserna. Medelvärdet av ackommodationsamplituden var något lägre än ett förväntat värde och även brytpunkten och återgångspunkten för de negativa fusionsvergenserna var något lägre än förväntat. Med detta sagt kanske ett förväntat värde på PRA borde varit lägre än vad studiens resultat visade? Resultatet visade inte heller någon statistiskt signifikant skillnad för de negativa fusionsvergenserna mellan morgon och kväll för någon av punkterna. Medelvärdet på de negativa fusionsvergenserna på morgonen respektive kvällen som denna studie kom fram till var avrundat14/18/10 respektive 15/18/11. 20
Jämförs dessa värden med Morgans normalvärden (13/21/13) kan man se att brytpunkten och återgånspunkten är något reducerade medans dimpunkten är något högre än det förväntade värdet (Morgan, 1944 a se Goss, 2009, s.63; Morgan, 1944 b se Goss, 2009, s. 63). För de positiva fusionsvergenserna visade sig dimpunkten ha en statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll (p=0,04), däremot visade sig inte brytpunkten och återgångspunkten ha detta. Morgans normalvärden presenteras som 17/21/11 (Morgan, 1944 a se Goss, 2009, s. 63; Morgan, 1944 b se Goss, 2009, s. 63). Denna studie visade värden på morgonen avrundat 26/29/16 och på kvällen 24/28/16, vilket betyder att denna studie hade något högre värden på de positiva fusionsvergenserna än vad Morgans normalvärden visar, både var det gäller morgonen och kvällen. Antona, et al. (2008) påpekar dock att de positiva fusionsvergenserna visar dålig repeterbarhet, vilket är något att ha i åtanke vid granskning av resultaten. Medelvärdet av konvergensnärpunkten var nästan detsamma på morgonen och kvällen. Avrundat var brytpunkten 5cm och återgångspunkten 6 cm både på morgonen respektive kvällen. En jämförelse gjordes med Sheiman, Gallaway, Frantz, Peters, Hatch, Cuff och Mitchell (2003) studie för att se om detta visade sig vara ett normalt värde. De visade ett normalvärde på brytpunkten på 5 cm och ett normalvärde på återgångspunkten på 7 cm. Denna studie var gjord på 175 unga vuxna, med en medelålder på 24,9 år, vilket kan jämföras med denna studie då medelåldern av personerna var 23,4 år, dock deltog inte lika många personer. Man kan med dessa siffror presenterade säga att gruppen i denna studie hade normalvärden av konvergensnärpunkten. Horisontalforin var en av de två mätningarna som visade en statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll. Det visade sig vara en skillnad på cirka -0,7 prismadioptrier från morgonen till kvällen. På morgonen uppmättes medelvärdet på forin till -4,0±5,1 prismadioptrier exofori och på kvällen mättes den till -4,7±5,3 prismadioptrier exofori. Forimätningen visar dock stora standardavvikelser. Goss (2009 s. 64) tar upp olika studier som gjorts för att undersöka medelvärdet av forin på nära håll. Goss (2009, s.64) nämner dock att Morgans normalvärden är de som är mest använda. Enligt Morgan är normalvärdet för närforin -3±5 prismadioptrier exofori, vilket kan jämföras med denna studie och då stämmer värdena någorlunda bra överens, åtminstone vad det gäller resultatet av morgonmätningen. (Morgan, 1944a se Goss, 2009, s.63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s.63). 21