Hjärtrapporten 2013 En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige
INNEHÅLL 45 39 13 INNEHÅLL Hjärthälsoläget 5 Hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom 5 Kostnader 6 Folkhälsa 6 Internationell utblick 9 Hot och utmaningar 14 Diabetes och hjärtsjukdom 16 Sjukvården 19 Hjärtinfarkt 19 Hjärtoperationer 23 Klaffbyte med kateter 24 Sekundärprevention 24 Hjärtsvikt 26 Förmaksflimmer 30 Plötsligt hjärtstopp 31 Kvinnors hjärtan 32 Medfödda hjärtfel 33 Stroke 34 Forskningen 40 Utvecklingen 43 Sjukdomar 46 Riskfaktorer 48 Referenser och källor 50 Box 5413, 114 84 Stockholm Besöksadress: Biblioteksgatan 29 Tel 08-566 24 200, fax 08-566 24 229 www.hjart-lungfonden.se Insamlingskonton: pg 90 91 92-7, bg 909-1927 Organisationsnummer 802006-0763 Hjärt-Lungfonden bildades 1904 i kampen mot tuberkulos (tbc). I dag är fondens mål att besegra både hjärt- och lungsjukdomarna. Hjärt- Lungfonden samlar in och fördelar pengar till forskning samt informerar om hjärt- och lungsjukdom. Fonden är helt beroende av gåvor från privatpersoner och företag. 4 18 2 hjärtrapporten 2013
INLEDNING Stora sociala skillnader i hjärthälsa Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom fortsätter att minska. Tack vare många års forskning är dagens hjärtinfarkter mindre farliga än tidigare. Fler människor räddas till livet och får dessutom färre komplikationer efter sin infarkt. Det är en fantastisk utveckling. I årets Hjärtrapport berättar vi om de allt större sociala skillnaderna i hjärthälsa. Färska data från en studie gjord i Göteborg, på initiativ av Hjärt-Lungfonden, visar att hjärt-kärlsjukdom är mer än dubbelt så vanligt i ekonomiskt mindre välbeställda bostadsområden som i ekonomiskt starkare områden. I dag är både hjärtinfarkt och stroke tyvärr betydligt mer förekommande bland de som enbart har grundskoleutbildning jämfört med de som har högre utbildning. Risken att dö i sin hjärtinfarkt är också större för de med låg utbildning. Anmärkningsvärt är även att när allt färre insjuknar i hjärtinfarkt i befolkningen i stort så ökar hjärtinfarkterna bland yngre kvinnor med enbart grundskoleutbildning. Det är givetvis en stor och viktig utmaning för samhället att åstadkomma en mer jämlik hjärthälsa. Varje år presenterar vi i Hjärtrapporten en jämförelse av hjärtsjukvården i Sverige och vi kan konstatera att det fortfarande är stora skillnader i vårdkvalitet mellan landets sjukhus. Vården blir stadigt bättre, men det finns stora brister i det förebyggande arbetet efter en hjärtinfarkt. Där behöver betydligt mer göras för att patienterna ska minska sin risk att insjukna på nytt. Vi önskar också att vården blir mer jämlik över landet. Forskningen gör ständiga framsteg och några av dem berättar vi om i årets Hjärtrapport, liksom om de många utmaningar vi ser framöver. Vi måste satsa mycket mer för att rädda liv inom det sjukdomsområde som förr eller senare drabbar de flesta av oss direkt eller indirekt. hjärtrapporten 2013 Staffan Josephson Generalsekreterare, Hjärt-Lungfonden Fakta V 1,4 miljoner svenskar lever med hjärt-kärlsjukdom. V 4 av 10 svenskar avlider av sjukdom i hjärta och kärl, som är den vanligaste dödsorsaken. V Varje år inträffar drygt 32 000 hjärtinfarkter i Sverige. V Kostnaderna för hjärt-kärlsjukdom är mer än 60 miljarder kronor om året. V Hjärtinfarkterna ökar bland unga kvinnor med grundskoleutbildning. V Hjärt-kärlsjukdom är dubbelt så vanligt i socioekonomiskt svaga områden. V Stroke ökar bland yngre män och kvinnor. V Det är fortsatt stora skillnader i hjärtvården mellan landets sjukhus. V Sjukhusen måste bli snabbare på att ge kärlöppnande behandling vid allvarliga hjärtinfarkter. V Den förebyggande vården efter hjärtinfarkt måste bli bättre. V Diabetes blir allt vanligare och riskerar att leda till ökad hjärt-kärlsjukdom. V Tack vare forskningen är hjärtinfarkterna idag minde allvarliga och de som drabbas lever längre. V Hjärtforskningen har på 30 år räddat mer än 150 000 liv. V Forskningen inom hjärtområdet har sparat samhället 1 000 miljarder kronor under de senaste 30 åren. 3
Testosteron ses normalt som ett manligt könshormon men är viktigt också för kvinnor. Förr trodde man att hormonet kunde vara skadligt för kärlen men det kan vara tvärtom att det motverkar åderförfettning både hos män och kvinnor. Min forskning handlar om hur våra könshormoner påverkar utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom. Inom detta område behöver vi tänka om och tänka nytt. Resultaten kan på sikt få betydelse för hjärt-kärlhälsan hos stora patientgrupper där vi kanske behöver se över vår syn på konsekvenserna av könshormonbrist. Vi behöver också få en grundläggande förståelse för mekanismer för hur bland annat testosteron och östrogen påverkar våra kärl. Med hjälp av stödet från Hjärt-lungfonden kan vi öka takten i vårt arbete inom detta viktiga forskningsfält. ÅSA TIVESTEN, docent, Institutionen för medicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet. 4 hjärtrapporten 2013
HJÄRTHÄLSOLÄGET Hälsoklyftorna ökar I flera år har dödstalen i hjärt-kärlsjukdom minskat stadigt, men nu finns det en tendens till uppbromsning. Hårdast drabbas den del av befolk ningen som har kortast utbildning. Hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken, både i Sverige och i övriga världen. Hjärt-kärlsjukdom, i första hand stroke, är också en av de vanligaste orsakerna till invaliditet. Hjärt-kärlsjukdom är det samlande namnet för sjukdomar i cirkulationsorganen, det vill säga hjärta och blodkärl. Sjukdomarna omfattar exempelvis hjärtinfarkt, kärlkramp, hjärtsvikt, hjärtklaffsjukdomar, hjärtrytmrubbningar (arytmier), stroke och benartärsjukdom. I Sverige lever 1,4 miljoner personer med hjärt-kärlsjukdom och 38 procent av dem som avled 2012 gjorde det till följd av sjukdom i hjärta och kärl. 1 (FIGUR 1) Enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister var antalet avlidna 34 949, vilket innebär att den nedgång som noterats sedan mitten av 1990-talet nu visar tendenser att bromsas upp. 2011 var antalet avlidna i hjärtkärlsjukdom 34 895. 2 Sett till antalet avlidna per 100 000 invånare handlar det dock fortfarande om en minskning, från 369,3 till 367,1 per 100 000. Av de 34 949 avlidna var 18 340 kvinnor och 16 609 män, en liten ökning för båda könen. När det gäller akut hjärtinfarkt fanns vid Hjärtrapportens tryckning inga siffror för 2012 utan den senaste statistiken är från 2011. 50 000 Skador och förgiftningar 5 % Matsmältningsorganen 3 % Övriga 16 % Hjärt-kärlsjukdom 38 % 40 000 30 000 Avlidna hjärt-kärlsjukdom Psykiska störningar 6 % 20 000 Andningsorganen 7 % Tumörer 25 % 10 000 Avlidna hjärtinfarkt 0 2000 2005 2010 Figur 1. Dödsorsaker 2012 Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012, sid 23 hjärtrapporten 2013 Figur 2. Avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive hjärtinfarkt Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive antal avlidna med hjärtinfarkt som underliggande eller bidragande dödsorsak. Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012, respektive Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987-2011, tabell 6. 5
HJÄRTHÄLSOLÄGET År 2011 fick 30 500 personer 32 400 hjärtinfarkter. Drygt 18 000 var män och drygt 12 000 kvinnor. 3 Cirka 8 500 infarkter fick dödlig utgång. (FIGUR 2) 3 500 av de som avled var yngre än 80 år. 4 Både antalet hjärtinfarkter och antalet avlidna i hjärtinfarkt har minskat stadigt under de senaste 20 åren. Samtidigt ökar antalet avlidna i hjärtsjukdomar som hjärtsvikt och arytmier. ( FIGUR 3) Skälet är att fler lever till hög ålder, vilket ökar risken för att drabbas av hjärtsvikt, samt att fler överlever en hjärtinfarkt. Mycket forskning återstår för att hitta metoder att diagnostisera och behandla dessa sjukdomar på bästa sätt. Kostnader Den samlade kostnaden för hjärt-kärlsjukdom uppgår i Sverige till mer än 60 miljarder kronor om året. Enligt en rapport som togs fram av Hjärt-Lungfonden 2012, kostade hjärt-kärlsjukdomarna 61,5 miljarder år 2010. Siffran är ändå lågt räknad eftersom statistik saknas över kostnaderna för omsorg. Inte heller personer som inte har hjärt-kärlsjukdom som huvuddiagnos finns med i rapportunderlaget. Kostnaderna fördelas mellan direkta kostnader, vilket omfattar kostnaderna för diagnos, behandling och läkemedel, och indirekta kostnader, det vill säga vad förtida död, sjukskrivning och sjukstöd samt anhöriga som går ner i arbetstid kostar samhället. Enligt rapporten utgjordes 41 procent av de totala kostnaderna av direkta kostnader och 59 procent av indirekta kostnader. Män står för en större del av produktionsbortfallet eftersom de löper högre risk för förtida död och förlorade arbetsår samt har högre lön än kvinnor. 5 Folkhälsa I rapporten Folkhälsan i Sverige från Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut,utgiven 2013, noteras att insjuknandet i hjärtinfarkt har minskat i de flesta åldersgrupper, framför allt bland män mellan 65 och 79 år. Bland kvinnor i åldrarna 35 64 år har däremot insjuknandet i hjärtinfarkt legat konstant sedan 1990-talet och för de unga kvinnorna med enbart grundskoleutbildning i åldersgruppen 35 44 år har insjuk- 8 000 Total 40 Grundskola 7 000 35 6 000 30 5 000 Kvinnor 25 4 000 Män 20 3 000 15 Gymnasium 2 000 10 1 000 5 Eftergymnasial Utbildning 0 0 1995 2000 2005 2010 2000 2005 2010 Figur 3. Avlidna i hjärtsvikt och arytmier Antal avlidna i andra hjärtsjukdomar utom klaffel och ischemisk hjärtsjukdom. Med andra hjärtsjukdomar avses främst hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2011, sid 62 Figur 4. Hjärtinfarkt efter utbildningsnivå, unga kvinnor Förstagångsinsjuknanden i hjärtinfarkt per 100 000 efter utbildning, avser kvinnor 35 44 år. Åldersstandardiserade tal. Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2013, sid 27 6 hjärtrapporten 2013
HJÄRTHÄLSOLÄGET 720 nandet till och med ökat. 6 (FIGUR 4) Även när det gäller insjuknande i stroke är det män i åldrarna 65 79 som uppvisar den största minskningen medan kvinnor 45 64 år ligger på samma nivå som i mitten av 1990-talet. I de yngsta åldersgrupperna, 35 44 år, stiger antalet insjuknade bland både män och kvinnor oavsett utbildningsnivå. Undantaget är kvinnor med endast grundskola, där insjuknandet sjunkit sedan 2007, men fortfarande ligger över siffrorna från mitten av 1990-talet. 7 (FIGUR 5 OCH 6) Både när det gäller hjärtinfarkt och stroke föreligger märkbara skillnader mellan grupper med grundskoleutbildning, gymnasieutbildning och eftergymnasial utbildning till förmån för dem med de längre utbildningarna. Bilden av sambandet mellan hjärtinfarkt och utbildningsnivå bekräftas i Socialstyrelsens publikation Hjärtinfarkter 1987 2011 från 2012. Även här noteras att antalet personer som drabbas av akut hjärtinfarkt sjunker med högre utbildning. Andelen fall per 100 000 invånare var 2011 drygt 40 procent lägre bland män med eftergymnasial utbildning jämfört med män med endast grundskoleutbildning. För kvinnor var motsvarande 310 Grundskola Kvinnor Män 230 615 Gymnasium 130 425 Eftergymnasial utbildning Figur 7. Hjärtinfart efter utbildningsnivå Antal insjuknade i akut hjärtinfarkt i åldrarna 45 74 år per 100 000 invånare efter utbildningsnivå. Avser åren 2007 2011. Åldersstandardiserade värden. Källa: Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2011, sid 41 70 70 60 60 Grundskola 50 Grundskola 50 40 40 Gymnasium 30 Gymnasium 30 20 10 Eftergymnasial utbildning 20 10 Eftergymnasial utbildning 0 0 2000 2005 2010 2000 2005 2010 Figur 5. Stroke efter utbildningsnivå, unga kvinnor Förstagångsinsjuknanden i stroke per 100 000 efter utbildning, avser kvinnor 35 44 år. Åldersstandardiserade tal. Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2013, sid 30 Figur 6. Stroke efter utbildningsnivå, unga män Förstagångsinsjuknanden i stroke per 100 000 efter utbildning, avser män 35 44 år. Åldersstandardiserade tal. Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2013, sid 30 hjärtrapporten 2013 7
HJÄRTHÄLSOLÄGET Personer med kort utbildning drabbas i högre utsträckning och har högre dödlighet i hjärtkärlsjukdom än de med lång utbildning. Kvinnor, hög SES Kvinnor, låg SES 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Hjärt-kärlsjukdom Män, hög SES Män, låg SES siffra cirka 60 procent. 8 (FIGUR 7) Dödligheten i akut hjärtinfarkt följer samma mönster. Bland personer med grundskola var dödligheten drygt 20 procent medan den bland personer med eftergymnasial utbildning var 14 procent. Med dödlighet menas här åldersstandardiserad dödlighet inom 28 dagar efter infarkten. 9 I välfärdssamhällen som Sverige försöker man motverka hälsoklyftorna genom satsningar som är ämnade att öka graden av utbildning i befolkningen, men det finns forskning som tyder på att det inte hjälper, utan att hälsoklyftorna består och till och med ökar. En nordisk studie har med hjälp av data från olika befolkningsregister visat att skillnaderna i livslängd mellan grupper med olika utbildningsbakgrund har ökat med fem år sedan 1970. 10 I studiens diskussionsdel skriver författarna att resultaten tyder på att de nordiska länderna genomgår någon form av strukturell förändring som gör att levnadsförhållanden och livsstil skiljer sig allt mer mellan grupper i samhället, vilket bland annat påverkar deras förmåga att tillgodogöra sig de stora framstegen inom det kardiovaskulära området. Författarna kopplar de stora hälsoklyftorna till det faktum att medborgare med lägre grad av utbildning har sämre utsikter på arbetsmarknaden, farligare jobb, lägre inkomst, sämre bostäder, lägre grad av Diabetes Fetma (BMI>30) Rökning Figur 8. Skillnader mellan bostadsområden Skillnader mellan ekonomiskt välbeställda områden (hög SES) och mindre välbeställda områden (låg SES) avseende förekomsten av hjärt-kärlsjukdom och diabetes samt riskfaktorer för sjukdomarna. Avser deltagare i SCAPIS. Källa: SCAPIS fritidssysselsättning och sämre kontroll över sin livssituation. När man ser på de livsstilsrelaterade riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som stillasittande fritid, rökning samt övervikt och fetma kan man konstatera att de som har lägst utbildning rör sig minst, röker mest och har störst förekomst av fetma. 11 Skillnader mellan bostadsområden En pilotstudie som gjorts inom ramen för den stora svenska studien SCAPIS, Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study, och som tillkommit på initiativ av Hjärt-Lungfonden, visar på stora skillnader i livsstilsrelaterade riskfaktorer mellan olika socioekonomiska områden och även stora skillnader när det gäller förekomsten av hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Pilotstudien, som genomfördes i Göteborg under 2012, omfattar drygt 1 100 undersökta personer i åldern 50 65 år. Målet med SCAPIS är att med hjälp av de datortomografbilder och de prover som deltagarna lämnar kunna kartlägga och identifiera individuella risker för att drabbas av sjukdomar i hjärta, kärl och lungor. Män och kvinnor från olika socioekonomiska områden i Göteborg bjöds in till pilotstudien. En sammanställning visar att hjärt-kärlsjukdom är mer än dubbelt så vanligt och diabetes mer än tre gånger så vanligt bland de som bor i ekonomiskt mindre välbeställda områden jämfört med de som bor i mer välbeställda områden. 31 procent av de som kom från ekonomiskt mindre välbeställda områden hade ett BMI över 30, vilket är gränsen för fetma. Motsvarande siffra för de mer välbeställda områdena var 13 procent. 22 procent från de mindre välbeställda områdena rökte jämfört med 7 procent i de välbeställda områdena. 12 (FIGUR 8) Det fanns också en märkbar skillnad mellan bostadsområdena när det gällde intresset för att delta i studien. I de mer välbeställda områdena ville 67 procent av dem som fick brev med inbjudan delta, i de mindre välbeställda områdena blev gensvaret 38 procent. Nya rön om stillasittande Under senare år har det publicerats allt fler studier som visar faran med stillasittande. Det är med andra ord inte bara viktigt med fysisk aktivitet, det är också viktigt att undvika långvarigt stillasittande att med jämna mellanrum resa sig från skrivbordet, ta trappan i stället för hissen och gå och prata med kollegor i stället för att skicka e-post. 8 hjärtrapporten 2013
HJÄRTHÄLSOLÄGET Studierna visar att graden av stillasittande är kopplad till risken att utveckla metabolt syndrom, oavsett motionsvanor. Det metabola syndromet är en störning i ämnesomsättningen som ökar risken att drabbas av diabetes och hjärt-kärlsjukdom. I det metabola syndromet ingår faktorer som bukfetma, högt blodtryck, blodfettsrubbningar och nedsatt glukostolerans. Tidigare i år publicerades en ny svenskledd studie som visar att en stillasittande livsstil och brist på motion i 16-årsåldern ökar risken att utveckla metabolt syndrom i medelåldern. Det är första gången man har kunnat visa att sambandet mellan stillasittande och metabolt syndrom sträcker sig över en så stor del av livet. 13 I en annan studie, som visar att skräddarsydd beteendemedicinsk behandling är effektiv för att hjälpa personer med övervikt och sömnapné, konstateras att stillasittande är en vanlig fälla för den här typen av patienter. Även om patienterna som ingick i studien ökade sin mängd fysiska aktivitet påverkades inte deras mängd stilla sittande, vilket bekräftar att stillasittande måste ses som eget begrepp och ett separat beteende och inte som otillräcklig mängd fysisk aktivitet. 14 Det är tack vare forskningen som man i dag känner till hur viktig en sund livsstil är för att minska risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom. I en debattartikel i Dagens Medicin i november 2012 betonade en rad professorer i medicin att det behövs politiska insatser både på nationell och på EU-nivå för att underlätta för individer att göra hälsosamma val. De föreslår bland annat höjd tobaksskatt, totalt rökförbud i alla offentliga miljöer, daglig skolgymnastik, slopad moms på frukt och grönsaker, förbud för transfetter, ökad skatt på produkter med hög sockerhalt och subventioner till företag som ger anställda tillgång till träning på arbetstid. 15 Sjukdomsförebyggande samtal varierar mellan landstingen För att komma tillrätta med ohälsosamma levnadsvanor och minska skillnaderna i sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper publicerade Socialstyrelsen år 2011 nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna listar metoder som ska motivera rökstopp, förhindra ett riskbruk av alkohol samt uppmuntra till fysisk aktivitet och sunda mat vanor. Riktlinjerna bygger på resultaten av nästan 32 000 vetenskapliga artiklar och består konkret av ett antal rekommendationer kring olika former av rådgivning och kompletterande åtgärder för att förbättra folkhälsan. hjärtrapporten 2013 Skador och förgiftningar 7 % Sjukdomar i andningsvägarna 6,5 % 21+13+14+20+6+7+19 Övriga orsaker 20 % Cancer 19,5 % Under 2012 följde Socialstyrelsen upp de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder med rapporten Öppna jämförelser av den hälsoinriktade hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Där konstateras att drygt 80 procent av den vuxna befolkningen tycker att det är bra om läkaren eller någon annan vårdpersonal diskuterar levnadsvanor med dem. 16 Jämförelserna visar att alla landsting ställer frågor om levnadsvanor, men i olika utsträckning. Exempelvis har bara 13 procent av patienterna inom primärvården på Gotland fått frågor om alkohol, medan motsvarande siffra för Södermanland är 24 procent. Medelvärdet för riket är knappt 20 procent. 17 När det gäller tobaksvanor har drygt 25 procent av patienterna i primärvården fått frågor, men det varierar mellan 22 procent i Norrbotten till 31 procent i Gävleborg, Dalarna och Södermanland. 18 När det gäller samtal om motion och matvanor är emellertid skillnaderna mellan landstingen små, 24 procent hade pratat kost och 34 procent hade pratat motion. Siffrorna gäller primärvården. Internationell utblick Hjärt-kärlsjukdom är den huvudsakliga dödsorsaken i Europa. Varje år avlider fler än fyra miljoner européer i hjärt- och kärlrelaterade sjukdomar, vilket motsvarar 47 procent av samt- Kranskärlssjukdom 21 % Övriga hjärt- och kärlsjukdomar 13,5 % Stroke 12,5 % Figur 9. Dödsorsaker i Europa Hjärt-kärlsjukdomarna svarar för nästan hälften av alla dödsfall i Europa och kranskärlssjukdom är den enskilt vanligaste dödsorsaken. Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012 Hälsoklyftorna ökar. Stillasittande är farligt oavsett motionsvanor. 9
HJÄRTHÄLSOLÄGET Frankrike Portugal Nederländerna Spanien Luxemburg Italien Danmark Belgien Slovenien Norge Grekland Schweiz Cypern Storbritannien Tyskland Sverige Makedonien Irland Island Polen Österrrike Malta EU Bulgarien Finland Tjeckien Kroatien Rumänien Estland Ungern Slovakien Lettland Litauen Figur 10. Avlidna i hjärt-kärlsjukdom och stroke, EU Andelen avlidna i kranskärlssjukdom respektive stroke 2010 (eller senast tillgängliga data) inom EU. Åldersstandardiserade siffror, per 100 000 invånare. Källa: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing, sid 23 Förekomsten av diabetes ökar i Europa. Kranskärlssjukdom Stroke 0 50 100 150 200 250 300 liga dödsfall. Skillnaderna mellan å ena sidan de södra, västra och norra delarna av kontinenten och å andra sidan Central- och Östeuropa är fortfarande stora, men dödstalen minskar nu i samtliga länder, alltså även i Central- och Östeuropa, som tidigare under 2000-talet noterade en kraftig ökning av antalet döda i hjärt-kärlsjukdom. 19 (FIGUR 9 OCH 10) Samtidigt har förekomsten av diabetes ökat kraftigt i Europa under den senaste tioårsperioden. I flera länder har antalet diabetiker ökat med mer än 50 procent. 20 Statistiken är i vissa länder något bristfällig, men bilden stärks av det faktum att i samtliga europeiska länder uppvisar minst 5 procent av befolkningen förhöjt fastesocker, vilket är ett förstadium till diabetes. 21 (FIGUR 11) Även andra kardiovaskulära riskfaktorer som rökning, fetma och fysisk inaktivitet ökar eller ligger kvar på en hög nivå i de flesta europeiska länder. 22 En av de dominerande riskfaktorerna bakom hjärt-kärlsjukdom är rökning. Under de senaste 30 åren har rökningen minskat i nästan alla europeiska länder där statistik finns tillgänglig. Men minskningen har inte varit lika uttalad hos kvinnor som hos män och i många länder ökar antalet unga rökare. 23 Det är inte bara gamla som avlider i hjärtkärlsjukdom. Nästan 40 procent av de som avlider före 75 års ålder i Europa dör i hjärtkärlsjukdom. Motsvarande siffra för dem som avlider före 65 års ålder är 29 procent. I samtliga fall är det kranskärlssjukdom det vill säga hjärtinfarkt och instabil kärlkramp som är den enskilt vanligaste dödsorsaken. 24 (FIGUR 12 OCH 13) Dagens vuxna har fler riskfaktorer än tidigare generationer Dagens vuxna generationer har sämre hälsa än tidigare generationer vuxna. Ju yngre generation, desto större förekomst av metabola riskfaktorer, vilket i slutänden kan komma att leda till ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Det visar en holländsk studie där författarna tittat på riskfaktorer som vikt, blodtryck, totalkolesterol och det goda HDL-kolesterolet hos fyra generationer vuxna holländare. De metabola riskfaktorerna brukar anges som bukfetma, förhöjd mängd blodfetter, låg andel av det goda kolesterolet HDL, högt blodtryck och nedsatt glukostolerans eller diabetes. De utgör var för sig riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och ju fler riskfaktorer en individ har, desto större är risken. Deltagarna i studien delades vid studiens start in efter ålder i fyra tioårsgenerationer (20 29, 30 39, 40 49 och 50 59 år) och följdes sedan i 16 år. För samtliga generationer gäller att förekomsten av metabola riskfaktorer ökade ju äldre deltagarna blev, utom vad gäller låga värden av det goda HDL-kolesterolet. Men resultaten visar också att när de senare generationerna nådde samma ålder som den tio år äldre generationen, hade de högre förekomst av övervikt, fetma och hypertoni (högt blodtryck). Som exempel kan nämnas att 40 procent av männen som var i 30-årsåldern när studien startade var övervik- 10 hjärtrapporten 2013
HJÄRTHÄLSOLÄGET tiga. Efter elva år hade de som var i 20-årsåldern vid studiestarten nått samma ålder och bland dem var 52 procent överviktiga. Sammanfattningsvis konstaterar författarna till studien att det finns tydliga skillnader mellan generationerna till de yngre generationernas nackdel när det gäller övervikt, fetma och hyper toni, men inte när det gäller förhöjt totalkolesterol och lågt HDL-kolesterol. Förekomsten av diabetes var liten i den studerade gruppen. Studien visar att allt fler yngre blir exponerade för metabola riskfaktorer och uppvisar en sämre riskfaktorprofil än äldre generationer, vilket leder till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. 25 WHO:s handlingsplan Över hela världen avlider årligen cirka 18 miljoner människor i hjärt-kärlsjukdom, mer än dubbelt så många som i cancer. 26 Hjärt-kärlsjukdom är en så kallad non communicable disease (NCD), det vill säga en icke smittsam sjukdom. Övriga sjukdomar som räknas in i begreppet är diabetes, kroniska lungsjukdomar och cancer. Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, svarade dessa sjukdomar år 2008 för nästan två tredjedelar av alla dödsfall i världen. 80 procent av dödsfallen i NCD ägde rum i låg- och medelinkomstländer och i dessa länder var nästan hälften av de avlidna yngre än 70 år, att jämföra med en fjärdedel i höginkomstländer. 27 Kampen mot NCD står högt på WHO:s agenda och i mars 2013 lade Världshälsoorganisationen fram en reviderad version av den handlingsplan som omfattar åren 2013 2020 och vars mål är att reducera antalet avlidna i NCD med 25 procent till år 2025. Detta ska ske genom insatser mot riskfaktorer som tobaksrökning, osunda kostmönster, överkonsumtion av alkohol och fysisk inaktivitet, men också genom att sätta fokus Figur 11. Förhöjt fasteglukos Europa Det råder stora variationer mellan länderna i Europa när det gäller inrapporteringen av diagnostiserad diabetes och de verkliga siffrorna anses ligga betydligt högre än de officiella. WHO lyfter i stället fram andelen med förhöjt fasteglukos, som är ett förstadium till diabetes. Med förhöjt fasteglukos avses personer med 7,0 mmol/l eller däröver samt personer som står på glukossänkande medicinering. Figuren visar andel av befolkningen 25 år och äldre med förhöjda nivåer fasteglukos i Europa 2008. hjärtrapporten 2013 Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012 Nederländerna Frankrike Österrike Portugal Storbritannien Sverige Irland Italien Schweiz Danmark Polen Belgien Tyskland Finland Luxemburg Cypern Estland Andorra Grekland Island Montenegro Norge Serbien Kroatien Rumänien Israel Ungern Makedonien Albanien Slovenien Lettland Bulgarien Spanien Slovakien Turkiet Vitryssland Ukraina Tadjikistan Tjeckien Moldavien Malta Litauen Ryssland Kirgisistan Bosnien-Herc. Turkmenistan Kazakstan Georgien Armenien Uzbekistan Azerbadzjan 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 11
HJÄRTHÄLSOLÄGET Skador och förgiftningar 11 % Sjukdomar i andningsvägarna 5 % 19+9+10+28+5 14+7+9+27+5+15+23 Övriga orsaker 18 % Cancer 28 % Kranskärlssjukdom 19 % Stroke 9 % Övriga hjärt- och kärlsjukdomar 10 % Figur 12. Dödsorsaker i Europa, under 75 år Hjärt-kärlsjukdomarna svarar för nästan 40 procent av alla dödsfall i Europa när det gäller personer yngre än 75 år. Dödsorsaker i Europa, senast rapporterade år i respektive land, personer under 75 år. Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012 Sjukdomar i andningsvägarna 5 % Skador och förgiftningar 16 % Övriga orsaker 24 % Kranskärlssjukdom 13 % Cancer 28 % Stroke 7 % Övriga hjärt- och kärlsjukdomar 9 % Figur 13. Dödsorsaker i Europa, under 65 år Även när det gäller personer under 65 år är hjärt-kärlsjukdom den enskilt största dödsorsaken i Europa och svarar för 29 procent av dödsfallen. Dödsorsaker i Europa, senast rapporterade år i respektive land, personer under 65 år. Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012 på vikten av tidig diagnos och korrekt behandling av dem som insjuknar. Inom ramen för handlingsplanen förbinder sig WHO:s medlemsstater bland annat att utifrån varje lands specifika förutsättningar integrera preventionsarbetet när det gäller NCD i den nationella hälsoplaneringen och då ta särskild hänsyn till behoven hos utsatta och marginaliserade delar av befolkningen. Det handlar också om att ställa medel till förfogande för kampen mot NCD, att förstärka hälsoprogrammen med nödvändig expertis samt att regelbundet göra utvärderingar av de behov som finns inom områden som forskning och bemanning inom hälso- och sjukvården. Utvärderingarna bör även sträcka sig bortom hälso- och sjukvården och beröra områden som stadsplanering, idrott, utbildning, miljö, transporter och kommunikationer. 28 För Sveriges del är det Folk hälsoinstitutet som är ansvarigt organ för arbetet kring NCD gentemot WHO. Sedan 2011 finns ett svenskt nätverk som går under namnet Svenska NCD-nätverket eller Swedish NCD Alliance och som består av flera civilsamhälleliga organisationer, bland dem Hjärt- Lungfonden. Nätverkets övergripande syfte är att öka antalet friska levnadsår, främst genom förbättrad informationsspridning och stärkt opinionsbildning. Nätverket anser att fokus på insatserna på befolkningsnivå bör ligga på unga grupper och på riskgrupper. När det gäller insatserna mot tobaksbruk förbinder sig medlemsstaterna att följa de riktlinjer som finns i WHO:s Framework Convention on Tobacco Control och som bland annat innebär lagstiftning om hundraprocentigt rökfria offentliga inomhusmiljöer, massiva informationskampanjer om tobakens skadeverkningar samt hjälpinsatser för alla som vill sluta röka. WHO:s mål är att tobaksbruket ska gå ner med 30 procent till år 2025. 29 Att rökfria miljöer förbättrar hjärthälsan bekräftas av flera studier som visar att antalet hjärtinfarkter minskar med mellan 30 och 40 procent efter det att rökförbud har införts i offentliga lokaler. 30 12 hjärtrapporten 2013
När jag höll på att jobba med veden förra sommaren fick jag plötsligt kraftig smärta upp mot halsen. När det kom tillbaka flera gånger ringde jag min husläkare och bad att få komma in och göra ett arbets-ekg. Det visade sig att jag hade instabil kärlkramp, jag fick åka till sjukhuset för ballongvidgning och man satte även in stentar i två av hjärtats kranskärl. Samtidigt upptäcktes att jag lider av diabetes, och det kom faktiskt som en chock för mig. Så snart jag kom hem gick jag med i sjukhusets hjärtrehabprogram och i dag motionerar jag regelbundet och är noga med vad jag äter. Jag är tacksam för den forskning som gjorts för att utveckla tekniken vid operationer och framtagande av nya mediciner samt för den forskning som leder till att man förstår sambanden mellan olika sjukdomar. Forskningen har hjälpt många att få ökad livskvalitet och inte minst lett till att utveckla det förebyggandet arbetet mot olika sjukdomar. hjärtrapporten 2013 JAN-OLOF BLOMSTER, 63, drabbades av instabil kärlkramp 2012 och fick samtidigt diagnosen diabetes. 13
HOT OCH UTMANINGAR Stora utmaningar för samhälle och forskning Hjärt-kärlsjukdom är fortfarande vår största folksjukdom och det återstår stora utmaningar inte bara för forskarna utan även för politiker och andra som formar vårt samhälle. Diabetesökning hotar positiv hjärttrend. Diabetes och hjärtkärlsjukdom Ett av de stora hoten mot folkhälsan i Sverige och i världen är diabetes. Förekomsten av typ 2-diabetes ökar och sjukdomens komplikationer är allvarliga det handlar om hjärt-kärlsjukdom, blindhet och njurskador. Forskningen har varit framgångsrik när det gäller att ta fram behandlingar som kontrollerar blodsockret hos diabetessjuka, men behandlingarna har inte minskat den ökade risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Över hälften av de som drabbas av hjärtinfarkt har diabetes eller förstadier till sjukdomen. Infarkten blir dessutom oftast allvarligare för diabetessjuka än för andra och skadan på hjärtat värre, vilket ökar risken för exempelvis hjärtsvikt. En av de stora utmaningarna för forskarna är därför att finna sambandet mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Annars finns det risk för att den positiva trenden när det gäller insjuknande och död i hjärtinfarkt bryts och antalet drabbade och avlidna åter ökar. Fler yngre får stroke Ett annat stort hot är det faktum att samtidigt som insjuknandet i stroke minskar i befolkningen i stort ökar den i åldersgruppen 35 44 år (se figurer på sid 7). Under de senaste 15 åren har risken att insjukna i stroke ökat med 21 procent för kvinnor och med 15 procent för män i åldersgruppen. I absoluta tal handlar det om ett relativt litet antal, cirka 400 personer årligen, men det är personer som befinner sig mitt i yrkeslivet och ofta har små barn, och trenden är oroväckande. Siffran kan jämföras med antalet omkomna i trafiken, som 2012 var 286 personer. I en färsk svenskledd europeisk studie har man funnit att riskfaktorerna för stroke är identiska hos yngre och hos äldre personer, bortsett från förmaksflimmer som är ovanligt bland unga. Men för cirka en tredjedel av de strokedrabbade yngre än 55 år kunde forskarna bakom studien inte hitta någon förklaring alls, så behovet av forskning är stort. 31 Dags för nästa steg i forskningen kring åderförfettning Tack vare de senaste decenniernas forskning är både sjukvården och allmänheten väl medvetna om vilka riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom är och det finns bra behandlingar mot exempelvis högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Med optimal riskfaktorbehandling kan läkarna därför i dag förhindra fyra av tio hjärthändelser. Men sex av tio behandlade drabbas, trots att man minimerat alla kända riskfaktorer. I viss utsträckning handlar det med största säkerhet om genetiska faktorer, men forskarna har under de senaste 20 åren även samlat på sig mycket kunskap om den sjukdomsprocess i kärlväggen som leder fram till åderförfettning, ateroskleros. Den kan i sin tur leda till att placket i ett kärl brister så att det uppstår en blodpropp vilket i värsta fall leder till en hjärtinfarkt. Utmaningen för forskarna är att använda denna gedigna kunskap till att hitta läkemedel som stoppar den skadliga processen i kärlväggen. Länge har man endast arbetat med djurmodeller, men nu sker en stark utveckling när det gäller att studera processen i kärlen hos människa. Fler studier på äldre behövs En annan stor forskningsutmaning handlar om den åldrande befolkningen. Närmare hälften av de som drabbas av hjärtinfarkt är 80 år eller äldre och osäkerheten är fortfarande stor när 14 hjärtrapporten 2013
HOT OCH UTMANINGAR det gäller den optimala behandlingen av dessa patienter. Man tror att hjärt-kärlsjukdom hos äldre skiljer sig från den hos yngre, men man vet inte säkert eftersom den forskning som finns är gjord på yngre personer. Det saknas även behandlingsstudier med fokus på personer över 80 år. Sammantaget leder detta till att många äldre underbehandlas eftersom läkarna är rädda för biverkningar som kan skada patientgruppen, som inte sällan lider av flera sjukdomar samtidigt. För forskarna är det därför en utmaning att täppa till de kunskapsluckor som finns och initiera studier på patienter i åldrarna 80 år och uppåt. Risken är annars att en stor och växande grupp inte får optimal behandling och därmed sämre livskvalitet. Allt svårare bedriva klinisk forskning Ett hot mot framgångar och genombrott inom den medicinska forskningen som i slutänden drabbar patienterna är det faktum att utrymmet för forskning i den kliniska verksamheten krymper. Ett ökande tryck på sjukvården, brist på vårdplatser och minskade resurser gör att man helt enkelt inte hinner med att omsätta grundforskningen i klinisk forskning. På statlig nivå uppmuntras behandlingsforskning, men i verkligheten förmår man inte alltid integrera forskningen i vården, vilket i förlängningen leder till att den inte utvecklas utan stagnerar. Framsteg som görs inom grundforskningen kommer därmed inte patienterna till godo och möjliga behandlingsformer förverkligas inte. De socioekonomiska skillnaderna består En stor utmaning i framtiden är de ökande hälsoklyftorna i samhället. Trots att välfärdssamhällen som Sverige försöker motverka hälsoklyftorna genom satsningar på utbildning verkar det inte hjälpa utan de socioekonomiska skillnaderna när det gäller hälsa består och ökar. En nordisk studie har med hjälp av data från olika befolkningsregister visat att skillnaderna i livslängd mellan grupper med olika utbildningsbakgrund ökat med fem år sedan 1970. Författarna kopplar de stora hälsoklyftorna till det faktum att medborgare med lägre grad av utbildning har sämre utsikter på arbetsmarknaden, farligare jobb, lägre inkomst, sämre bostäder, mindre fritidssysselsättning och sämre kontroll över sin livssituation. De socioekonomiska skillnaderna märks inte minst när det gäller hjärt-kärlsjukdom. Insjuknandet i hjärtinfarkt har visserligen minskat hos båda könen och i alla åldersgrupper utom bland kvinnor mellan 35 och 64 år, men andelen insjuknade blir allt högre ju kortare utbildning de har. Bland kvinnor med enbart grundskoleutbildning stiger andelen som får hjärtinfarkt. Andelen fall av hjärtinfarkt per 100 000 invånare var 2011 drygt 40 procent lägre bland män med eftergymnasial utbildning jämfört med män med endast grundskoleutbildning. För kvinnor var motsvarande siffra cirka 60 procent. Dödligheten i akut hjärtinfarkt följer samma mönster. Även när det gäller insjuknande i stroke är det de med kortast utbildning som drabbas mest. Läs mer om de socioekonomiska skillnaderna på sidorna 6-8. Hur ska det gå med kolesterolnivåerna? Rubbningar i blodfettsbalansen med förhöjda nivåer av det onda LDL-kolesterolet och triglycerider och låga nivåer av det goda HDLkole sterolet hör till riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom. Inom ramen för den så kallade Västerbottensmodellen har man bland annat tittat på kole sterol- och triglyceridnivåerna hos deltagarna och i en studie från 2012 noteras att den tidigare sänkningen av kolesterolnivåerna nu förbytts i en ökning. Västerbottens interventionsprogram inleddes i Norsjö kommun i mitten av 1980-talet och har sedan successivt byggts ut till att omfatta hela länet. Sedan 1990 har mer än 133 000 personer i länet genomgått en grundlig hälsoundersökning i samband med att de fyllt 30, 40, 50 och 60 år. Vid hälsoundersökningen kartlades deltagarnas riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och alla i riskzonen fick stöd och hjälp till livsstilsförändringar. Tio år efter det att de gick med i interventionsprogrammet har närmare 35 000 deltagare följts upp och dels lämnat blodprover, dels fyllt i ett hälsoformulär där de bland annat fått redogöra för sin livsstil ur olika aspekter. Resultaten visar att mellan 1990 och 2007 sjönk nivåerna av kolesterol och triglycerider rejält, men från 2008 har de börjat stiga igen, både hos män och kvinnor och oberoende av utbildning. Männen hade högre nivåer av triglycerider än kvinnorna. Även de personer med låg utbildning som var bosatta i inlandet hade högre nivåer av triglycerider än de högutbildade i kuststäderna. 32 Forskning behövs om stroke bland unga. Ett läkemedel mot åderförfettning kan rädda fler. hjärtrapporten 2013 15
DIABETES OCH HJÄRTSJUKDOM En tickande bomb Antalet personer med diabetes ökar. De röker dessutom i högre grad än andra, de lider i större utsträckning av fetma och allt fler har dålig kontroll över sitt blodsocker. Detta leder till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Mer forskning behövs för att hitta sambandet mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Fler är feta och fler röker bland personer med typ 2-diabetes än bland befolkningen i stort. Antalet personer med diabetes ökar kraftigt över hela världen och sjukdomen går även ner i åldrarna. 2011 hade totalt hade 366 miljoner människor i världen diabetes, de flesta mellan 40 och 59 år. 33 I Sverige har cirka 450 000 personer diabetes och av dem är det 85 90 procent som har typ 2-diabetes. Sjukdomen är allvarlig eftersom den skadar blodkärlen och utgör en stor risk för hjärt-kärlsjukdom. Personer med diabetes löper två till tre gånger större risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i övrigt och risken för hjärtinfarkt och stroke är två till fyra gånger större. Riskökningen är särskilt tydlig hos yngre personer som har en närmare tio gånger ökad risk. En person med diabetes som har haft en hjärtinfarkt löper dessutom en fördubblad risk att få en ny infarkt jämfört med icke-diabetiker. 34 Orsakerna till kopplingen mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom är inte helt klarlagda. Forskarna har dock sett att det förhöjda blodsockret påverkar och förvärrar åderförfettningsprocessen i blodkärlen på flera sätt. Processen inleds med att halterna av det onda LDL-kolesterolerna i blodet stiger och inlagringen av LDL i kärlväggen ökar. Vid diabetes är dessutom LDL-partiklarna mindre än hos andra, vilket skyndar på inlagringsprocessen. Man har funnit att även halterna av skadliga triglycerider är förhöjda i blodet hos en majoritet av personer med diabetes, vilket ytterligare förvärrar åderförfettningen. 35 Det förhöjda blodsockret ökar även den inflammatoriska processen i kroppen, så kallad oxidativ stress. När LDL-partiklarna i kärlväggen oxiderar uppstår en inflammation i kärlväggen som steg för steg leder fram till fullt utvecklade åderförfettningsplack i kärlet. Om placken spricker försvarar sig kroppen genom att låta blodet koagulera och bilda en propp i det skadade kärlet. En blodpropp i ett av hjärtats kranskärl täpper igen kärlet så att inget blod kan passera och hjärtinfarkten är ett faktum. Om ett kärl i hjärnan täpps igen på motsvarande sätt uppstår en stroke. Forskarna har funnit att ett förhöjt blodsocker ökar risken för proppbildning, samtidigt som blodets egen förmåga att lösa upp proppar påverkas negativt. 36 Nya rön om kopplingen diabetes hjärt-kärlsjukdom Forskare vid Karolinska institutet har i en ny studie funnit att ett enzym som kallas arginas kan spela en viktig roll för uppkomsten av hjärtkärlsjukdom hos diabetessjuka. Arginas motverkar bildandet av skyddande kväveoxidmolekyler i blodkärlen hos personer med typ 2-diabetes. Kväveoxiden är viktig eftersom den både vidgar kärlen och förebygger utvecklandet av plack på insidan av kärlväggen. När forskarna tillförde en substans som hämmar arginas blev blodkärlsfunktionen avsevärt bättre hos patienter med både typ 2-diabetes och kärlkramp. När samma substans tillfördes patienter som hade kärlkramp men inte typ 2-diabetes var effekten inte alls lika märkbar och hos helt friska sågs inte någon effekt av behandlingen. 37 En annan studie, från Lunds universitet, visar att risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom är större hos medelålders med diabetes eller för - stadier till diabetes än hos äldre med motsvarande blodsockerrubbningar. Studien visar att det var relativt fler med blodsockerrubbningar i gruppen 50 69 år som drabbades av hjärtinfarkt och stroke än i gruppen 70 år och uppåt i jämförelse med dem som har normalt blodsocker. En tänkbar orsak till detta kan vara att hjärtat åldras tidigare hos de som har ett förstadium till diabetes eller utvecklad diabetes än hos friska och att detta är mer påfrestande för medelålders än för äldre. 38 Fetma och rökning För att fördröja diabeteskomplikationer som hjärt-kärlsjukdom sätter sjukvården in behandling på bred front för att angripa de faktorer som har starkast samband med komplikationerna. Det handlar om ett kontrollerat långtidsblodsockervärde (HbA1c), ett kontrollerat blodtryck, 16 hjärtrapporten 2013
DIABETES OCH HJÄRTSJUKDOM kontrollerade blodfetter samt rökstopp och, i det fall patienten är överviktig, viktnedgång. Body mass index, BMI, brukar anges som mått på normalvikt, övervikt och fetma. År 2011 var 50 procent av männen och 60 procent av kvinnorna mellan 30 och 60 år med typ 2-diabetes feta, det vill säga hade ett BMI på 30 eller högre. I befolkningen i stort i åldrarna 30 64 år är andelen personer med BMI 30 eller högre knappt 16 procent. 39 Rökning är en allvarlig riskfaktor för hjärtkärlsjukdom hos alla, men i synnerhet hos personer med diabetes. Inom ramen för det Nationella diabetesregistret har man gjort en studie som följde 13 000 personer med typ 2-diabetes under sex år. Hos medelålders patienter var risken för hjärtinfarkt förhöjd med 130 procent hos gruppen rökare jämfört med de som inte rökte. Risken för all slags död var förhöjd med 150 procent hos rökarna. 40 År 2011 var andelen rökare mellan 30 och 60 år med typ 2-diabetes 25 procent, att jämföra med drygt 14 procent i motsvarande åldersgrupp i befolkningen i stort. 41 Glukoskontroll HbA1c är ett mått på den långsiktiga glukoskontrollen och har ett starkt samband med risken att utveckla komplikationer vid diabetes. Enligt de nationella riktlinjerna är målet för HbA1c lägre än 52 mmol/mol, men det betonas att behandlingen ska vara individuell och att det är viktigt att blodsockervärdena inte blir för låga. 42 Genomsnittligt HbA1c för alla patienter med typ 1-diabetes var 65 mmol/mol och för alla patienter med typ 2-diabetes 54 mmol/mol. Andelen patienter med typ 1-diabetes som nådde målvärdet lägre än 52 mmol/mol var 15 procent och andelen med typ 2-diabetes var 50 procent. 43 I de nationella riktlinjerna för diabetesvård betonas att målvärdet för HbA1c måste vara individuellt för personer med typ 1-diabetes, men i Social styrelsens och Sveriges kommuner och landstings öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet konstateras att det ändå finns en stor förbättringspotential, oavsett vilken patientgrupp man väljer att fokusera på. 44 Andelen personer med typ 1-diabetes med mycket dålig blodsockerkontroll, lika med eller mer än 73 mmol/mol, var 23 procent och motsvarande andel med typ 2-diabetes 9 procent. 45 I det Nationella diabetesregistrets årsrapport konstateras att de genomsnittliga HbA1cnivåerna stigit sedan 2007, både för personer med typ 1- och typ 2-diabetes. Andelarna som hjärtrapporten 2013 når målvärdet har minskat och andelen med mycket dålig blodsockerkontroll har ökat. Konsekvensen, inte minst i ljuset av att BMI stiger i gruppen med diabetes, är en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. 46 Blodtryck och blodfetter Andelen personer med diabetes som behandlas inom primärvården och som har ett blodtryck lika med eller lägre än målvärdet 130/80 mmhg är cirka 40 procent. Bland personer med typ 1- diabetes når fler ett blodtryck som ligger lika med eller lägre än 130/80 mmhg, men Socialstyrelsen anser att resultaten för båda patientgrupperna tyder på underbehandling och att det finns betydande behov av förbättringar. 47 Enligt de nationella riktlinjerna kan förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel påtagligt minska risken för hjärtsjukdom hos personer med typ 2-diabetes. Målnivån för det onda kolesterolet LDL är ett värde lägre än 2,5 mmol/l. I landet som helhet når endast drygt 46 procent av patienterna målnivån. Skillnaderna mellan landstingen är stora, över 20 procentenheter, och Socialstyrelsen anser att det finns anledning att skärpa följsamheten till riktlinjerna. 48 (FIGUR 14) Östergötland Sörmland Kronoberg Västernorrland Örebro Skåne Blekinge Jämtland Värmland Kalmar Västra Götaland RIKET Västmanland Jönköping Västerbotten Halland Stockholm Dalarna Gävleborg Gotland Norrbotten Uppsala Andelen diabetessjuka med mycket dålig blodsockerkontroll ökar. Viktiga behandlingsmål för personer med diabetes måste uppfyllas. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Figur 14. Diabetespatienter som når målvärden för LDL-kolesterol Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för LDL-kolesterol (<2,5 mmol/l) 2011. Avser patienter yngre än 80 år. Källa: Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012, sid 185 17
När jag fick hjärtinfarkt för sex år sedan trodde både jag och sjukvården först att det var halsbränna. Det gjorde visserligen väldigt ont i bröstet, men jag hade inga som helst riskfaktorer. Jag har tränat mycket, aldrig rökt, varit noga med maten och haft lågt blodtryck. Så jag simmade Vansbrosimmet och kroppen fungerade som den skulle. Men nästa dag började jag må riktigt dåligt och plötsligt vaknade jag under en bokhylla. Så småningom blev det klarlagt att jag haft en hjärtinfarkt och tre förträngda kranskärl öppnades med ballongvidgning och stentar. Jag tycker det är oerhört viktigt med forskning kring hjärtsjukdom. Jag känner till flera personer, yngre än jag, som drabbats av hjärtinfarkt och avlidit. Det finns helt klart faktorer som man inte känner till i dag, därför måste det forskas mycket mer om hjärtsjukdomarna. JAN SÖDERQVIST, 48, drabbades av hjärtinfarkt 2007 trots att han var 18 hjärtrapporten 2013 vältränad och utan riskfaktorer.
SJUKVÅRDEN Akutsjukvården i topp eftervården står still Den akuta hjärtinfarktsvården fortsätter att förfinas och förbättras vilket leder till minskade komplikationer och förbättrad överlevnad. På det sekundärpreventiva området återstår dock mycket att göra för sjukhusen. Hjärtinfarkt De senaste två årtiondena har det skett en dramatisk minskning av såväl förekomst som dödlighet i akut hjärtinfarkt. Trots det är hjärtkärlsjukdom fortfarande den vanligaste dödsorsaken hos båda könen. Minskningarna av både förekomst och död kan tillskrivas de stora framsteg som gjorts inom forskningen vad gäller prevention, vårdrutiner och vårdmetoder. Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, och kvalitetsregistret Swedehearts uppföljningsarbete har dessutom spelat en stor roll i arbetet med att skapa en regionalt jämlik hjärtsjukvård. Sverige kan också mäta sig med världens mest renommerade hjärtkirurgiska centra. 49 hjärtrapporten 2013 Trots detta kvarstår ett antal områden som kan förbättras ytterligare. I sin årsrapport för 2012 listar Swedeheart ett antal sådana områden av vilka några är: aadet finns fortfarande sjukhus som inte registrerar sina patienter och rapporterar in sina resultat till Swedeheart. Att inte mäta kvaliteten är den lägsta formen av kvalitet, skriver Swedeheart. 50 aaendast ett landsting uppfyller kraven när det gäller tiden från EKG till reperfusionsbehandling vid allvarliga former av hjärtinfarkt. Reperfusionsbehandling innebär att man öppnar ett tilltäppt kärl så att blodflödet kan återgå till det normala. aapatienter med diabetes och nedsatt njurfunktion underbehandlas ofta vid hjärtinfarkt. Figur 15. Redovisning av de elva indikatorer som ingår i Swedehearts kvalitetsindex Kvalitetsindikatorer 1/2 poäng 1 poäng Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock 80% 85% Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock inom rekommenderad tid 75% 90% Kranskärlsröntgen hos målgrupp vid icke ST-höjningsinfarkt 75% 80% P2Y12-blockare vid icke ST-höjningsinfarkt 85% 90% ACE-hämmare/ARB hos målgrupp vid hjärtinfarkt 85% 90% Andelen med hjärtinfarkt med huvuddiagnos (<80 år) som rapporteras till Riks-HIA 90% 95% Andelen hjärtinfarkter <75 år i Riks-HIA som genomgår uppföljning efter 12 14 mån 75% 90% Andelen rökare som slutat röka efter 12 14 mån 60% 70% Andelen som deltagit i fysiskt träningsprogram efter 12 14 mån 50% 60% Andelen med ett LDL-kolesterol <2,5 mmol/l efter 12 14 mån 60% 70% Andelen med ett systoliskt blodtryck <140 mmhg efter 12 14 mån 70% 75% Reperfusion innebär att det tilltäppta kärlet öppnas. ST-höjningsinfarkt och vänstersidigt grenblock är båda allvarligare former av hjärtinfarkt. Icke ST-höjningsinfarkt är en mindre allvarlig form av hjärtinfarkt. P2Y12-blockare är en grupp blodproppshämmande läkemedel. ACE-hämmare/ARB är kärlvidgande och blodtryckssänkande läkemedel. LDL-kolesterol är det onda kolesterolet. Kolesterol mäts i millimol per liter (mmol/l). Systoliskt blodtryck är det övre blodtrycket. Blodtrycket mäts i millimeter kvicksilver (mmhg). Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012 Fakta om Swedeheart 2 Swedeheart är ett stort kvalitetsregister som omfattar både den akuta och den sekundärpreventiva vården av hjärtinfarktspatienter samt hjärtoperationer. Det primära syftet med Swedeheart är att stödja utvecklingen av evidensbaserade behandlingar vid kranskärlsoch klaffsjukdom. Registret syftar också till att stödja det kontinuerliga förbättringsarbetet på Sveriges sjukhus och det har betytt mycket för förbättringarna av den svenska hjärtinfarktsvården. 2 En utmaning för registret är fortfarande att den så kallade täckningsgraden, det vill säga andelen registrerade i hela patientgruppen, varierar stort mellan sjukhusen när det gäller hjärtinfarktsvården. Hos patienter yngre än 80 år varierar täckningsgraden från 46 procent till 100 procent. Täckningsgraden hos äldre patienter är ännu lägre. 2 För kranskärls- och hjärtklaffsingrepp med kateter samt för öppen hjärtkirurgi är täckningsgraden däremot 100 procent. 19
SJUKVÅRDEN Norrtälje Katrineholm Ljungby Varberg Piteå S:t Göran Danderyd Motala Karolinska Eskilstuna Jönköping Eksjö Värnamo Karlshamn Trelleborg Växjö Västervik Kristianstad Alingsås Karlstad Västerås Bollnäs Örnsköldsvik Sunderbyn Södersjukhuset Uppsala Oskarshamn Karlskrona Ängelholm Helsingborg SU Sahlgrenska Lidköping Torsby Gävle Hudiksvall Umeå Kalix Skåne US Linköping Norrköping Hässleholm Mora Enköping Nyköping Visby Arvika Falun Kalmar Halmstad SU Östra SU Mölndal Kungälv Örebro Köping Sollefteå Östersund Gällivare Ystad Borås Skövde Lindesberg Södertälje Trollhättan NU Sundsvall Skellefteå Kiruna Avesta Lycksele 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Figur 16. Swedehearts kvalitetsindex 2012 Swedehearts kvalitetsindex 2012 per sjukhus (med minst tio patienter i målgruppen). För en redovisning av de olika kvalitetsindikatorerna, se fig 15 på sid 19. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 11 aadet finns en oförklarligt stor regional variation när det gäller andelen kranskärlssjuka som behandlas med ballongvidgning, PCI, respektive operation. aadet finns utrymme för betydande förbättringar av den sekundärpreventiva vården i Sverige. Kvalitetsindex Fram till och med 2011 publicerade Swedeheart ett kvalitetsindex som enbart mätte den akuta hjärtinfarktsvården. Då konstaterade man att de svenska sjukhusen numera generellt sett visar så god följsamhet till de nationella riktlinjerna att förbättringsutrymmet inom ramen för det gamla kvalitetsindexet var begränsat. Med start 2012 publicerar Swedeheart ett nytt kvalitetsindex som förutom de akuta åtgärderna lyfter fram områden där det finns potential för förbättringar. Det gäller framför allt sekundärpreventiva åtgärder avsedda att minimera risken för att patienten ska drabbas av en ny hjärtinfarkt, men också den så kallade täckningsgraden (andelen registrerade patienter). Det nya kvalitetsindexet omfattar elva olika så kallade indikatorer och ska spegla hela vårdkedjan, från det akuta omhändertagandet till sekundärpreventionen och inrapporteringen till kvalitetsregistren. Fem indikatorer finns kvar från det tidigare indexet och belyser andelen patienter som får olika typer av behandlingar i samband med det akuta omhändertagandet. Dessa indikatorer har alla hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Fyra indikatorer belyser andelen patienter som lyckas nå medicinska och livsstilsrelaterade målvärden ett år efter hjärtinfarkten. Två indikatorer belyser täckningsgraden, det vill säga hur stor andel av patienterna som rapporteras in till kvalitetsregistren från respektive sjukhus. Det handlar dels om inrapportering av patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos, dels om inrapportering av det sekundärpreventiva arbetet. Swedeheart ser helst att alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom registreras, men många sjukhus registrerar endast de patienter som vårdas på hjärtintensivavdelningarna. En låg täckningsgrad kan alltså i dessa fall betyda att många patienter vårdas på annan plats än hjärtintensiven och eventuellt inte får optimal vård. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika nivåer. Kvalitetsindikatorerna finns redovisade i tabellen på sidan 19.(FIGUR 15) 20 hjärtrapporten 2013