Utredningsrapport 2010-11-04 Ärendenr: TRV 2010/96013 Synerginr: 40032 Trafikverket Telefon: 0771-921 921 www.trafikverket.se registrator@trafikverket.se Plankorsningsolycka, Stenungsund 2010-09-09 Joakim Pontén Trafikverket Järnväg Olyckshantering
Innehåll 1. Sammanfattning 3 1.1 HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG... 3 1.2 SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING, MILJÖ, UTREDNING)... 4 1.3 ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE)... 4 1.4 ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE)... 4 1.5 ÖVRIGA IAKTTAGELSER... 5 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 6 2.1 BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE... 6 2.2 SYFTE MED UTREDNINGEN... 6 3. Faktabeskrivning 6 4. MTOY-utredning i rapportform 11 5. MTOY-utredning i grafisk form 18
1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag Torsdagen den 9 september klockan 13:20 omkom två kvinnor födda 1992 efter att de blivit påkörda av ett pendeltåg på plankorsningen Solgården på km 46.529 i Stenungsund. Pendeltåget med nummer 3750 var av typen Regina och höll en största tillåtna hastighet (Sth) på cirka 110 km/h när det passerade plankorsningen. Strax innan plankorsningen uppfattade föraren tillsammans med en produktionsledare från SJ AB som också befann sig inne hos föraren att två kvinnor rörde sig i den högra gångfållan i färd med att ta sig över plankorsningen. Lokföraren försökte att uppmärksamma de båda kvinnorna genom att avge ljudsignal med tyfonen samtidigt som han nödbromsade. Kvinnorna hann dock inte uppmärksamma tåget utan blev påkörda mitt emellan gångfållorna på plankorsningen. Påkörningen var kraftig och kvinnorna avled på platsen. Tåget stannade cirka 200 meter bortom gångfållan där föraren och dennes kollega kunde larma tågledningen. Ambulans, polis och räddningstjänst var tidigt på plats. Trafikverkets olycksberedskap anlände cirka 15:05 för en första initial faktainsamling i samråd med olycksplatsansvarig. Bild1: Olyckan inträffade vid plankorsningen Solgården där vägskyddet utgörs av CD+GF (ljud och ljus med gångfålla). Plankorsningen är belägen mellan Göteborgsvägen och Solgårdsvägen. Bild från Mätdata Strix
1.2 Skador och skadekostnader (personer, material, omgivning, miljö, utredning) Två kvinnor födda 1992 avled. Utredningskostnad uppgår till cirka 65 000 kronor 1.3 Orsaken till händelsen (direkta, bidragande och bakomliggande) Den direkta orsaken till händelsen var att två kvinnor uppehöll sig på järnvägen i anslutning till plankorsningen samtidigt som ett annalkande tåg hade genomfart förbi vägskyddet. De olyckliga omständigheterna resulterade i en påkörning mellan järnvägsfordonet och kvinnorna. Utredaren är av uppfattningen att händelsen har orsakats genom en olyckshändelse. Ett antal bakomliggande orsaker bidrog till utgången av händelseförloppet, av dessa har tre haft särskild betydelse för händelsen: Gångtrafikanterna har av okänd anledning inte stannat för ljud- och ljussignal. Lokföraren upptäckte gångtrafikanterna sent eftersom siktsträckan fram till gångfållan var skymd av ett större buskage. Gångtrafikanterna har inte uppmärksammat tåget trots att detta varningssignalerat och nödbromsat. Det är viktigt att påtala att en gångbro alternativt gångtunnel helt hade kunnat förhindra händelsen. Huruvida något annat vägskydd än dessa skulle ha kunnat förhindra händelsen är svårt att avgöra. Omständigheterna till kvinnornas agerande har varit något oklar, personer i anslutning till händelsen har bland annat vittnat om att kvinnorna sett upptagna ut då de passerat genom gångfållan. 1.4 Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade) Vidtagna åtgärder: Trafikverket genomförde en initial kontroll av signalanläggningen i anslutning till olyckan. Undersökningen påvisade inga brister i vägskyddets funktion. Funktionskontroll genomfördes mellan den 10 och 11 september. Undersökningen påvisade inga brister som kan ha påverkat olycksförloppet. Tidtagning av signalanläggning. Sammanlagt 193 norrgående och södergående tåg passerade Solgården. Ett tåg underskred marginalen 1 på 10 sekunder med en sekund. Spårledningskontroll. Undersökningen påvisade inga brister som kan ha varit påverkande vid olyckan. Siktröjning och upprättande av provisoriskt stängsel 1 Utgår från BVS 544.70002 Kap 8 Ljussignaler, Kap 9 Ljudsignaler. Läs även stycke om Egenskaper för vägskydd Solgården samt Händelse 4 under MTOY-utredning i rapportform
Utredaren lämnar följande förslag till åtgärder: 1 Trafikverket bör siktröja i anslutning till plankorsningen för utökad siktsträcka. 2 Trafikverket bör förse vägskyddet med stängsel eller liknande för att motverka smitvägar vid sidan om gångfållan i enighet med BVH 701. 3 Trafikverket bör förse plankorsningen med skylt se upp för tåg i enighet med BVS 544.91150 samt BVH 701. 4 Trafikverket bör se över kryssmärkesstolparnas placering i förhållande till gångfållan. Detta i enighet med BVS 544.91150 5 Med anledningen av utredningsresultatet föreslår även utredaren att Trafikverket ser över möjligheten till hastighetsnedsättning alternativt utökad ringsträcka för vägskyddsanläggningen. Detta motiveras av vittnesuppgifter som anser att denna ringtid är för kort samt vägskyddets beskaffenhet i anslutning till skolområde och bebyggelse. 6 Vidare bör Trafikverket se över interna styrdokument som möjliggör undantag avseende siktröjning då vägskyddsanläggning finns. Detta bör även regleras i Basentreprenaden. Utredarens bestämda uppfattning är att siktröjning inte ska regleras genom vägskydd utan gälla som standard där undantag kan göras beroende på trafikflöde, demografi och övriga riskförhållanden. Den uppenbara risken är att siktröjning inte genomförs i samma omfattning vid plankorsningar som är försedda med vägskydd. 7 Trafikverket bör vidta åtgärd för säkerställande av kontaktvägarna inom den interna larmorganisationen med hänvisning till punkt 8.1 Anmälan och Larm i BVH 1906. Åtgärden baseras även kring resonemanget i MTOY-utredningen H13. 8 Trafikverket bör vidta åtgärd för att underlätta för allmänheten att rapportera in felaktigheter eller andra avvikelser på infrastrukturen. 9 Trafikverket bör se över sin förmåga att vid projekt som har eller kan komma att ha inverkan på trafikflöde, säkerställa att riskanalys genomförs med beaktande på detta. Utredaren menar att en ny bedömning för vägskyddet Solgården hade kunnat ge upphov till säkerhetshöjande åtgärder i samband med fjb projektstart. 10 Trafikverket bör samverka med Stenungsunds kommun i syfte att utforma säkerhetshöjande åtgärder på sikt. De säkerhetshöjande åtgärderna bör utifrån fokus på Solgården samverka med plankorsning Nösnäs och Södra vägen. 1.5 Övriga iakttagelser Eftersom ringtiden skiljer sig markant för norrgående respektive södergående tåg kan det uppstå en risk som bygger på att ringtiden och således vägskyddet nonchaleras. Detta förutsätter att tredje part är medveten om när södergående tåg vanligen passerar gångfållan. Om föresatsen är att ett södergående tåg ska passera vid ett givet klockslag ökar risken för att vägskyddet ignoreras vilket i sin tur ger upphov till en ökad risk för påkörning.
Som en del av utredningsarbetet har även undersökning utförts huruvida gångtrafikanter kan störas av musik från mp3 spelare då vägskydd aktiveras. Undersökning har gjorts i syfte att belysa detta riskområde. Slutsatsen var att ringsignalen i vägskyddet hördes tydligt. Dock är den inte speciellt störande eftersom även ringsignalen är rytmisk och lätt kommer in i musiktakten. 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 2.1 Beslut om utredning och genomförande I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks. Undersökningsansvarig har givit i uppdrag åt sektionen Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Joakim Pontén, Trafikverket, Järnväg, Produktion, Olyckshantering. Fakta är inhämtad bl.a. från Trafikverkets olycksberedskap, Järnvägsföretaget, polisen och vittnesuppgifter. Ur Trafikverkets databas BIS har uppgifter om vägskyddet inhämtats. 2.2 Syfte med utredningen I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten. Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att: - uppfylla gällande lagkrav - klargöra orsakerna till händelsen - klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser - utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och underhållsrutiner etc. - vara underlag för forskning och utveckling - vara underlag för skadereglering. 3. Faktabeskrivning Egenskaper för vägskydd Solgården Plankorsning Solgården är en så kallad CD+GF anläggning där C=ljus, D=ljud och GF=gångfålla. Vägskyddet bestäms utifrån ett flödesschema i BVH 701 2. I fallet med Solgården ska vägskyddet minst utgöras av D+GF men har ett utökat skydd som är dimensionerat för en Största tillåtna hastighet (Sth) under 160 km/h. Kravet om närsikt 2 Skyddsalternativ framtaget med hjälp av valschemat, måste alltid betraktas som en vägledning som beslutsfattaren ska granska kritiskt eftersom det kan finnas lokala förhållanden som man inte kan ta hänsyn till med ett generellt schema. BVH 701 kap 12.
finns inte eftersom vägskydd med CD+GF anses ge högre säkerhet än enbart GF tillsammans med krav på närsikt. För att möjliggöra en trafikökning på sträckan Göteborg Uddevalla C behövdes en rad åtgärder för aktuell bandel. Detta låg till grund för uppstart av projektet fjärrblockering på Bohusbanan. Konsekvensen av detta har medverkat till att trafikflödet genom Stenungsund ökat markant. En tågklarerare i Stenungsund uppskattar trafikökningen till den dubbla på bara några år. Bland annat så är sträckan Stenungsund Göteborg ny sedan 2009 och trafikeras dagligen av pendeltåg. Ställverket i Stenungsund byttes ut från modell 59 till 95 i maj 2010, bland annat för modernisering och ökad säkerhet. Bild2. Beskriver förhållandet vid val av vägskydd enligt BVH 701. Bilden ovan förklarar Solgårdens egenskaper avseende vägskyddet. Den röda pilmarkeringen visar hur vägskyddet skulle ha varit dimensionerat om man bedömt att det inte finns farlig gångtrafik, vilket innebär vägskydd med enbart gångfålla, eftersom närsikt finns i exemplet ersätter det kravet på ljud- och ljussignal. Följer man valschemat med den
gröna pilmarkeringen så tas hänsyn till farlig gångtrafik och hamnar i så fall på D+GF. Det innebär i praktiken att skyddet vid Solgården skulle varit tillräckligt med ljudsignal och gångfålla. Tillägg har dock gjorts med ljus för ytterligare säkerhetshöjande åtgärd. Nuvarande vägskydd är markerat med en gul inramning i bilden vilket i praktiken innebär att vägskyddet är dimensionerat för en Största tillåtna hastighet om 160 km/h. Fakta Solgården baserat på 2010-09-09 Solgården är belägen mellan Göteborgsvägen och Solgårdsvägen i Stenungsund. Plankorsningen används i huvudsak av boende i området samt av skolelever. Bild3. Egenskaper för Solgården från Baninformationssystemet (BIS) Kravet på vägskyddet är att vägskyddets ljudsignal ska startas när varningssignaleringen går igång genom att järnvägsfordon kör in på ringsträckan. Varningssignaleringen i sin tur ska pågå i minst 10 sekunder för CD-anläggningar med enbart gång- och cykeltrafik innan ett järnvägsfordon når plankorsningen. För vägskyddet Solgården innebär detta att ljud och ljus startar runt 13 sekunder från vägskyddets igångsättning tills tåget passerar plankorsningen om det är ett tåg som håller 110km/h. Starttiden bygger i sin tur på spårledningens uppbyggnad. Sett från Solgården är spårledningen från Göteborg cirka 501 meter medans den från Stenungsund är 772 meter. Baserat på vilken hastighet ett tåg håller blir ringtiden olika men aldrig under 10 sekunder. De snabbaste norrgående tågen håller en fart på 110 km/h när de passerar början på ringsträckan (spårledningen) för Solgården ca km 46.036. Spårledningarna skiljer sig markant från varandra avseende ringsträcka. Enligt Trafikverkets styrande dokument ska gångfålla (GF) utrustas med staket enligt BVH 701. Skylt som varnar för tåg sätts upp vid behov. De väglämmar i trä som finns i plankorsningen är något naggade i kanterna men är i övrigt intakta och håller en fullgod standard.
I Trafikverkets entreprenadbeskrivning beskrivs vad som åligger entreprenören avseende drift och underhåll av järnvägsanläggningen. Underhållet för Solgården utförs av Balfour Betty AB sedan den 1 september 2010. Fordon och registrering Inblandat drivfordon i olyckan var av typen motorvagn Regina med nr 3264. Rörelsen framfördes som tåg med nr 3750 och bestod av ett 3-vagnset. I samband med händelsen nödbromsade föraren tåget som blev stillastående cirka 200 meter från Solgården i riktning mot Stenungsund. Cirka klockan 16:10 kördes det inblandade tåget in till Stenungsund för att släppa av de 60 ombordvarande passagerarna. Samtalsband eller ställverkslogg ansågs inte vara nödvändigt i sammanhanget. Vid kontakt med polisen gjordes klart att registrering från fordonet skulle omhändertas. SJ AB trafiksäkerhetsjour informerades om detta. Olycksplatsen och räddningsarbetet Ambulans lämnade olycksplatsen klockan 15:00. Räddningstjänst blev klar med saneringsarbetet av spårområdet samt gång- och cykelbana klockan 15:50. I direkt anslutning till händelsen rörde sig mycket skolelever i området eftersom det var friluftsdag (Stenungsskolan). Stenungsund kommun kallade till krismöte klockan 15:30 i Nösnäs gymnasium. Egen larm- och räddningsorganisation Angående den egna larmorganisationen så inkom larmet till tågledaren från föraren. Tågledaren upprättade checklista och kontaktade SJ AB runt 13:30. Olyckan inträffade i anslutning till personalbyte och detta kan ha medfört en viss förvirring inom larmorganisationen. Pressjouren gick inte att få tag i då man befann sig i möte. Bandriftledaren som normalt sett har andra arbetsuppgifter hade fokus på att få ut olycksplatsansvarig (OPA). Bandriftledaren fick tag i OPA runt 14:00 och klockan 14:30 anlände OPA till olycksplatsen. På grund av bandriftledarens fokus på OPA blev aldrig olycksberedskapen larmad, denna ringde själv upp Driftledningscentralen klockan 14:05. Olycksberedskapen kontaktade Transportstyrelsen vid två tillfällen. Kopplingsledare var framme på olycksplatsen klockan 14:45. Röjningsmedgivande lämnades klockan 15:30. Tågtrafiken återupptogs klockan 15:55 med nedsatt hastighet och klockan 16:23 kunde hastighetsnedsättningen tas bort. Skyddsåtgärder på plats Räddningstjänsten begärde räddningsfrånkoppling. Senare begränsade elarbets- och kopplingsansvarig från Trafikverkets entreprenör den spänningslösa sträckan till Stenungsund Stora Höga. Geografisk information Vid tiden för olyckan var det cirka 18 grader varmt ute och uppehåll. Det var torrt på väglämmarna och i gångfållan varför någon risk för halka inte förelåg. Vägskyddsanläggningen Solgården är belägen mellan Göteborgsvägen och Solgårdsvägen. Större buskage och bergskäring skymmer sikten för gångtrafikanter som går västerut.
Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter och annan styrande dokumentation Ett antal lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter och annan styrande dokumentation berör händelsen. I sammanhanget redovisas nedan några av de mest styrande kraven: Trafikförordningen 1998:1276 BVH 701 Plankorsningar BVS 544.70002 Vägskyddsanläggningar signalering mot vägen BVH 807.34 Underhållsbesiktning av signalanläggningen BVS 544.91150 Vägskyddsanläggningar Grundläggande montagekrav för signaltekniska ytterobjekt BVS 1573 Plankorsningar Gångfållor BVF 807.2 Säkerhetsbesiktning av fasta anläggningar Entreprenadbeskrivning, EB avseende Drift och underhåll av järnvägsanläggning Västra Götaland (Entreprenörens skyldigheter) Sammanfattning av vittnesupplysningar Följande vittnesuppgifter är tagna från mejlkorrespondens och telefonsamtal till utredaren, samt uppgifter från polis. Det finns flertalet vittnen som har anmärkt på att ringtiden i anläggningen har varit kort innan tåget har passerart plankorsning Solgården. I något fall har vittnen uppgett att det bara gått ett fåtal sekunder mellan påbörjad ringsignal och tågpassage eller att klockorna bara har slagit tre slag innan tåget har passerat plankorsningen. Dessa vittnesuppgifter har blivit kända för Trafikverket efter olyckan. Den 8 september gick en kvinna över plankorsning Södra vägen med barnvagn och hund. När hon skulle passerar Södra vägen så hörde hon hur det plingade borta vid Statoil (Solgården) men inte vid Södra vägen. Hon trodde inte att det skulle komma något södergående tåg. Då hon hade tagit sig över järnvägen åkte ett södergående tåg förbi plankorsningen. Kvinnan uppskattade att hon hade 5 sekunder tillgodo. Hunden var mycket nära att bli påkörd. Ett vittne som bor i anslutning till gångfållan vittnade om att Solgårdens vägskydd hade signalerat oregelbundet tidigare. Vittnet påtalade detta för Trafikverket i juli 2010. På en filmsekvens från vittnets övervakningskamera till garaget syntes det när kvinnorna gick förbi och upp in i den första gångfållan. CD-anläggningen för Solgården syntes inte på filmen. Vittnets dotter hörde tre ringsignaler i vägskyddet innan tåget varnade med ljudsignal. I samband med olyckan har ett vittne sagt att hon hörde att det plingade i anläggningen men att hon inte visste om ljussignaleringen fungerade. Vittnet sa också att tåget tutade länge och kom i hög hastighet.
Ett annat vittne sa att varningssignaleringen började plinga när de kommit ner på cykelbanan men att han inte reflekterade över om ljussignaleringen fungerade. Vittnet hörde tåget tuta och vände sig då om och kunde se två tjejer i spåret. De gick lite efter varandra. Han uppfattade att de stod mitt på järnvägsövergången. Vittnet hann gå cirka 10 meter från det att varningssignalen började plinga till att tåget körde på tjejerna. Lokföraren och produktionsledaren berättade att de upptäckte två människor i plankorsningen Solgården på kort avstånd, under 100 meter. De var på väg att korsa spåren i riktning från öst mot väst. Tågets hastighet var 110 km/h. Föraren nödbromsade och tutade. Personerna uppmärksammade inte tåget och olyckan var ett faktum. Tåget fick stopp i höjd med infartssignal 22. Båda två minns att tjejerna sett upptagna ut. 4. MTOY-utredning i rapportform Normalläge Plankorsning Solgården kontrolleras enligt entreprenadkontrakt Solgården besiktigades utan anmärkning 2009-12-03. Besiktningen är bland annat baserad på BVF 807.2 där kontroll av ljud- och ljussignal etc. genomfördes. Anmärkningsvärt är att den så kallade egenkontrollen (besiktningen) inte följer någon checklista eller annat system som bockar av vidtagna åtgärder utan enbart lyfter vilka avvikelser som behöver åtgärdas. Egenkontrollen ställer därför stora krav på den som utför den. Ytterligare två besiktningar har skett efter egenkontrollen. 2010-03-03 och 2010-06-21, båda utan anmärkning. I Ofelia 3 finns en anmärkning på Solgården den 2 juli 2010 om att ljud och ljussignal inte har fungerat i vägskyddet Solgården. Felet var dock begränsat till en trasig lampa som byttes ut samma dag. Händelse 1 Trafikflödet genom Stenungsund ökar I samband med inkoppling av fjärrblockering för sträckan Göteborg Kville Stenungsund har en riskanalys genomförts. Riskanalysen har dock avgränsats och lyfter därför inte konsekvensen av en ökad belastning på grund av fler tåg på sträckan. I sammanhanget är det värt att nämna att trafiken har ökat från Uddevalla mot Stenungsund och sammantaget har tågtrafiken dubblerats förbi plankorsning Solgården på bara ett par år. I början av januari 2009 började pendeltåg att trafikera sträckan Göteborg Stenungsund. I BVH 701 går det bland annat att utläsa att: Under i övrigt lika förhållanden anses risken öka med ökade trafikflöden. Andra faktorer söker återspegla risken för att ett tåg inte upptäcks på grund av begränsad sikt samt ogynnsamma planoch profilförhållanden. 3 Ofelia, Trafikverkets databas för inrapporterade fel i anläggningen
Den brustna barriären lyfter avsaknaden av riskanalys för trafikökningen på järnvägen. I Banverkets handbok BVH 706 Beräkningshandledning - Hjälpmedel för samhällsekonomiska bedömningar inom järnvägssektorn, redogörs för hur olycksrisken i en plankorsning kan uppskattas med hjälp av trafikdata och typ av vägskyddsanläggning. Händelse 2 Två yngre kvinnor går från Nösnäsgymnasiet mot gångfållan Solgården Kvinnorna gick mot centrala Stenungsund och behövde därför passera järnvägen via gångfållan Solgården. Gångfållan används bland annat av skolelever för att handla på Statoilmacken och på McDonald s. Trafikverket saknar ett effektivt arbetssätt avseende inrapportering av avvikelser noterade på infrastrukturen av allmänheten. Händelse 3 SJ tåg nr 3750 avgår från Stora Höga 3 minuter försenat Efter att tåg 3750 hade lämnat Stora Höga stannade det till i Kode där en produktionsledare på SJ AB gjorde lokföraren sällskap i hytten. Anledningen var att det tidigare hade varit problem med några tågs strömavtagare (kolskenorna). Därför åkte produktionsledaren med i hytten för att avsyna sträckan. Händelse 4 Tåg 3750 aktiverar igångsättningsspårledning i höjd med gång- och cykelbanan Nösnäs I höjd med km 46.036 passerade tåg 3750 början på ringsträckan för vägskyddsanläggningen Solgården. Det innebar att vägskyddet började ringa och blinka. Ljud- och ljussignalering ligger inom godkända tider baserat på BVS 544.70002. Följande går att utläsa från standarden: 8.2 Tid för rött ljus (tlj) Rött ljus skall avges i minst: 10 sekunder för CD-anläggningar med enbart gång- och cykeltrafik innan ett järnvägsfordon når plankorsningen 9.1 Ljudsignalens funktion Ljudsignal skall börja avges när varningssignaleringen startar. Ljudsignal skall upphöra när samtliga bommar i en helbomsanläggning har nått nedläge bommarna i en halvbomsanläggning börjar lyfta när varningssignaleringen upphör i anläggningar utan bommar
Bild4: Visar skylt på cirka kilometer 46.036 där ringsträcka för vägskydd Solgården och Södra vägen börjar. Mycket sannolikt är att vägskyddet för Solgården har aktiverats ändamålsenligt. Detta styrks av vittnesmål och signaltekniska efterkontroller av anläggningen. Händelse 5 Lokföraren och produktionsledaren upptäcker två personer som går i gångfållan När tåget närmade sig plankorsningen såg lokföraren initialt en person medans hans medpassagerare (produktionsledaren) i hytten såg två personer som gick i gångfållan. Det är uppenbart att de var i färd med att korsa järnvägen via gångfållan. Tåget höll den största tillåtna hastigheten på 110 km/h. I detta läge upptäckte föraren personerna sent (mindre än 100 meter fram till plankorsningen) eftersom ett större buskage skymde hans sikt mot den högra gångfållan. Detta kan ses som en brusten barriär eftersom detta sannolikt bidrog till en sen upptäckt och således en sen reaktion. Den höga hastigheten bidrog till att bromssträckan förlängdes. Sammantaget hade en bättre sikt ur ett lokförarperspektiv och en lägre hastighet av tåget kunnat få en annan utgång av händelseförloppet. Baserat på Trafikverkets interna styrdokument har dock inga barriärer brustit avseende siktsträcka och skymmande buskage samt största tillåtna hastighet. Händelse 6 Gångtrafikanterna kommer ut ur gångfållan så att de står på väglämmarna Trots att ljud- och ljussignal aktiverades gick de två kvinnorna av okänd anledning ut ur gångfållan så att de sedan befann sig på järnvägen och väglämmarna.
Två avgörande barriärer kan redovisas i anslutning till händelsen. Hade Solgården varit försedd med en gångtunnel alternativt gångbro hade händelsen aldrig inträffat. Likaså hade händelsen inte inträffat om kvinnorna hade stannat för ljud- och ljussignaleringen. Vittnesuppgifter gör gällande att vägskyddet hade signalerat i god tid. Trafikverkets tekniska undersökning av anläggningen styrker detta då inga felaktigheter har kunnat påvisas i efterhand. Infrastrukturens beskaffenhet och gångtrafikanternas agerade är i sammanhanget styrande för utgången av händelseförloppet, det vill säga varför de befann sig på väglämmarna trots att ljud- och ljussignal hade aktiverats. Skylt se upp för tåg redovisas som en saknad barriär. Detta är dock inget krav utan sätts upp efter behov enligt Trafikverkets interna styrdokumentation. Händelse 7 Lokföraren signalerar med tyfonen och nödbromsar tåget Då lokföraren märkte att det fanns en överhängande risk för att tåget skulle kollidera med personerna i gångfållan signalerade han med tyfonen och nödbromsade tåget. Tyfonen och nödbromsen aktiverades och fungerade rent tekniskt. Däremot uppnådde syftet med den utförda handlingen aldrig någon verkan. Utredaren väljer att lyfta detta som en brusten barriär eftersom effekten uteblev. Jämte gångfållan fanns ett större buskage som motverkade siktsträckan för såväl gångtrafikanterna som lokföraren. Eftersom det inte finns något krav på siktsträcka för Solgården (CD+GF) med hänvisning till Valschema i BVH 701, utgör inte buskaget i den meningen någon risk. Faktum är dock att utan buskaget hade siktsträckan för både gångtrafikanterna och lokföraren varit väsentligt längre. Detta hade kunnat bidra till att lokföraren och gångtrafikanterna blivit varse om varandra i ett tidigare skede och därmed förändrat utgången av händelseförloppet. Händelse 8 De två gångtrafikanterna uppmärksammar inte tåget Gångtrafikanterna har av allt att döma inte uppmärksammat tågets varningssignalering. De såg inte heller det annalkande tåget. Det är okänt varför inte tåget uppmärksammades. Hade tåget upptäckts i tid hade kvinnorna kunnat vidta åtgärd för att ta sig från spårområdet och därmed undvikit att bli påkörda. Händelse 9 Tåget får inte ner farten tillräckligt Eftersom tåget höll den största tillåtna hastigheten på 110 km/h blev stoppsträckan lång. I synnerhet eftersom buskaget motverkade en tidigare upptäckt av gångtrafikanterna. I och med att plankorsning Solgården är en så kallad CD+GF anläggning finns risken att siktröjning inte utförs i samma utsträckning som vid en plankorsning med krav på närsikt. Om denna barriär förs ett resonemang under punkten 1.4 Åtgärder.
Bilderna är tagna från film då ett tåg kör förbi gångfållan i Sth. Tågets placering bakom buskaget vittnar om begränsad siktsträcka ur både lokförarens och gångtrafikanternas perspektiv. Bild5: Sekvens från film tagen i samband med faktainsamling efter olyckan. Tåget på bilden är av modell X-11. Bilden belyser siktförhållandet i gångfållan. Händelse 10 Tåget kör på båda gångtrafikanterna I höjd med gångfållan körde tåget på båda kvinnorna. Lokföraren vidtog åtgärder genom att bromsa och varna men det hjälpte inte. Kvinnorna upptäckte inte tåget. Vittnesuppgifter verifierar att tåget varnade i förhållandevis god tid innan påkörningen. Vidare styrker vittnesuppgifter att händelsen inte varit avsiktlig utan är att betrakta som en olycka. Händelse 11 Tåget stannar cirka 200 meter från plankorsningen Eftersom lokföraren nödbromsade tåget stannade det cirka 200 meter efter plankorsningen Solgården i riktning mot Stenungsund.
Bild6: Inblandat tåg 3750 av typen Regina har stannat cirka 200 meter från plankorsning Solgården i riktning mot Stenungsund. Händelse 12 Lokföraren ringer tågledningen och berättar vad som har hänt Lokföraren vidtog åtgärder enligt järnvägsföretagets rutiner. Han började med att ringa tågledningen. Händelse 13 Checklista skrivs av tågledaren på DLC Tågledaren tog emot de initiala uppgifterna om olyckan. Här påbörjade Trafikverket sitt arbete och larmkedjan aktiverades. Händelse 14 Bandriftledaren ringer efter stödfunktioner De åtgärder som vidtogs utgår bland annat från BVS 1906 och den larmplan som finns där. Olyckan inträffade i anslutning till överlämnandet av arbetsuppgifter mellan trafikledarna på Driftledningscentralen. I normala fall hade bandriftledaren andra arbetsuppgifter.
Initialt svarade inte olycksplatsansvarig (OPA) när bandriftledaren ringde vilket redovisas som en brusten barriär. Detta medförde att bandriftledaren tappade fokus på att larma ut olycksberedskapen eftersom han var fullt upptagen med att få tag i en OPA. Olycksberedskapen ringde själva upp Driftledningscentralen då de blev varse om olyckan. Pressjouren satt i möte men återkom klockan 14:00. När olycksberedskapen fick kännedom om händelsen kontaktades Transportstyrelsen klockan 14:09 och 15:15. Händelse 15 OPA och olycksberedskap anländer till platsen OPA kom till olycksplatsen runt 14:30 för en första överblick av händelsen. Cirka klockan 15:00 anslöt olycksberedskapen för initial faktainsamling. Händelse 16 Initial undersökning av signalanläggningen genomförs Operativa chefen på driftledningscentralen i Göteborg kontaktade utredaren i olycksberedskap och undrade om det inte gick att köra tåg förbi olycksplatsen i låg hastighet under tiden resterande faktainsamling pågick eftersom spåret var fritt. Utredare i beredskap gick med på operativa chefens förslag. Detta resulterade i att olyckståget flyttades innan signalreparatörerna hade påbörjat sin undersökning. Delar av primärundersökningsformuläret kunde inte fyllas i eftersom tåget hade flyttats. På grund av detta användes inte formuläret alls utan undersökningen resulterade i en skriftlig rapport. Övriga uppgifter från formuläret har redovisats och inte visat några avvikelser. De uteblivna uppgifterna från primärunderökningsformuläret har inte påverkat undersökningsresultatet. Händelse 17 Röjningsmedgivande lämnas Efter den initiala faktainsamlingen och kontrollen av signalanläggningen samrådde Olycksberedskapen med OPA. Röjningsmedgivande lämnades 16:15. Händelse 18 Total genomgång, motsvarande ibruktagandebesiktning, av signalanläggningen genomförs Kontrollen genomfördes dagarna efter olyckan och utfördes med syfte att säkerställa att ingenting i anläggningen kunde ha varit upphov till olyckan. Flertalet personer har i samband med olyckan påtalat brister i vägskyddet Solgården, dock har kontrollen inte kunnat påvisa några brister i anläggningen. Samtliga signaltekniska undersökningar som Trafikverket låtit genomföra tyder på att vägskyddsanläggningen har fungerat som avsett.
Sluthändelse och konsekvensanalys Trafikverket utreder händelsen Trafikverket påbörjar klass1 utredning som ska vara klar inom 3 månader. Det finns flertalet delar av händelseförloppet som har varit avgörande. Olyckan hade kunnat undvikas om kvinnorna hade uppmärksammat ljud- och ljussignaleringen genom att stanna kvar i gångfållan. Av okänd anledning har de båda gått ut ur gångfållan så att de stått mitt på järnvägen. När lokföraren sedan upptäckte kvinnorna signalerade han med hjälp av tyfonen. Hade kvinnorna uppmärksammat detta hade de haft goda möjligheter att ta sig från spårområdet och sätta sig i säkerhet. Om buskaget inte hade funnits hade detta kunnat medverka till att kvinnorna upptäckt tåget i ett tidigt skede. Innan olyckan inträffade hade allmänheten hört av sig till Trafikverket och anmärkt på att ringtiden är för kort i vägskyddet. I detta sammanhang är det viktigt att belysa att ett väl fungerande avvikelserapporteringssystem för allmänheten hade kunnat resultera i att åtgärder vidtagits på ett tidigare plan. 5. MTOY-utredning i grafisk form
Åtgärdsförslag Så här läser du av MTOY-utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se över vilka Barriärer som har fungerat, brustit eller saknats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag Trafikverket bör förse vägskyddet med stängsel eller liknande för att motverka angivet. Trafikverket bör siktröja i anslutning till plankorsningen för utökad siktsträcka. smitvägar vid sidan om gångfållan i enighet med BVH 701. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. Övergripande nivå Varför? Avvikelser Varför? Orsaker Varför? Ökat behov från allmänheten Tåget kör över isolskarv Händelser Vad hände? Normalläge H: 1 H: 2 H: 3 H: 4 Plankorsning Solgården kontrolleras enligt entreprenadkontrakt u.a. Trafikflödet genom Stenungsund ökar Två yngre kvinnor går från Nösnäsgymnasiet mot plankorsning Solgården SJ tåg 3750 avgår från Stora Höga 3 minuter försenat Tåg 3750 aktiverar igångsättningsspårledning i höjd med gång- och cykelbana Nösnäs Tid Datum 2009-12-03 Tid/datum: 2009 -, 13:20 Barriärer Ingen riskanalys för ökat trafikflöde Enkel inrapportering av avvikelser för allmänheten Vägskyddet solgården aktiveras Buskage skymmer sikten för föraren H has mot t upp
Trafikverket bör se över kryssmärkesstolparnas placering i förhållande till gångfållan. Detta i enighet med BVS 544.91150 Buskage skymmer sikten för föraren Trafikverket bör förse plankorsningen med skylt se upp för tåg i enighet med BVS 544.91150 samt BVH 701. Infrastrukturens beskaffenhet Gångtrafikanternas agerande Okänt Han vidtar åtgärd för att undvika påkörning De ska korsa järnvägen De stannar inte för varningsljus och ljudsignal Händelseriktning H: 5 H: 6 H: 7 H: 8 De två g uppmärk Lokföraren signalerar med tyfonen och nödbromsar tåget Gångtrafikanterna kommer ut ur gångfållan så att de står på väglämmarna Lokföraren och produktionsledaren upptäcker två gångtrafikanter som går i gångfållan Tid/datum: Kontrollfunktion Tyfon och nödbroms Gångtunnel/ gångbro Hög hastighet motverkar tidig upptäckt Ser inte tåget Buskage skymmer sikten för gångtrafik Stannar inte för ljud- och ljussignal Skylt Se upp för tåg saknas
Trafi larm 2010-11-04 Ärendenummer: TRV 2010/96013 Vidare bör Trafikverket se över interna styrdokument som möjliggör undantag avseende siktröjning då vägskyddsanläggning finns. Detta bör även regleras i Basentreprenaden. Utredarens bestämda uppfattning är att siktröjning inte ska regleras genom vägskydd utan gälla som standard där undantag kan göras beroende på trafikflöde, demografi och övriga riskförhållanden. Den uppenbara risken är att siktröjning inte genomförs i samma omfattning vid plankorsningar som är försedda med vägskydd. Buskaget som skymmer sikten för lokföraren gör att inbromsningen blir sen Han larmar om olyckan H: 8 H: 9 H: 10 H: 11 H: 12 H: 13 Checklista skrivs av tågledaren på DLC Lokföraren ringer tågledningen och berättar vad som har hänt Tåget stannar cirka 200 meter efter plankorsningen Ser inte tåget Lokföraren har nödbromsat tåget Tåget färdas över plankorsningen där gångtrafikanterna befinner sig Största tillåtna hastighet är hög Okänt Tåget kör på båda gångtrafikanterna Tåget får inte ner farten tillräckligt De två gångtrafikanterna uppmärksammar inte tåget Siktröjning bör utföras trots gällande vägskydd Med anledningen av utredningsresultatet föreslår även utredaren att Trafikverket ser över möjligheten till hastighetsnedsättning alternativt utökad ringsträcka för vägskyddsanläggningen. Detta motiveras av vittnesuppgifter som anser att denna ringtid är för kort samt vägskyddets beskaffenhet i anslutning till skolområde och bebyggelse. Föraren ringer och anmäle Larmar enligt rutin
Trafikverket bör s inverkan på trafikfl Utredaren mena upphov till 2010-11-04 Ärendenummer: TRV 2010/96013 Trafikverket bör se över möjligheten att utforma avvikelsehanteringssystem som möjliggör en snabb avvikelsehantering för allmänheten. Trafikverket bör vidta åtgärd för säkerställande av kontaktvägarna inom den interna larmorganisationen med hänvisning till punkt 8.1 Anmälan och Larm i BVH 1906. Åtgärden baseras även kring resonemanget i MTOY-utredningen H14. Förutsättningar DLC Få indikation på om signalanläggning har fungerat som den ska Större olycka har inträffat Initial fak För att upptäcka eventuella felaktigheter i anläggningen För samordning och faktainsamling på olycksplatsen Enligt larmrutin Föraren ringer och anmäler 13 H: 14 H: 15 H: 16 H: 17 H: Röjnin Initial undersökning av signalanläggningen genomförs OPA och olycksberedskap anländer till platsen Bandriftledaren ringer efter stödfunktioner Checklista skrivs av tågledaren på DLC, 16:00 Tid/datum: Primärunder -sökning Initial kontroll Olycksberedskapen larmas inte OPA svarar inte
eringssystem som eten. Trafikverket bör se över sin förmåga att vid projekt som har eller kan komma att ha inverkan på trafikflöde, säkerställa att riskanalys genomförs med beaktande på detta. Utredaren menar att en ny bedömning för vägskyddet solgården hade kunnat ge upphov till säkerhetshöjande åtgärder i samband med fjb projektstart. Trafikverket bör samverka med Stenungsunds kommun i syfte att utforma säkerhetshöjande åtgärder på sikt. De säkerhetshöjande åtgärderna bör utifrån fokus på Solgården samverka med plankorsning Nösnäs och Södra vägen. Få indikation på om signalanläggning har fungerat som den ska För att upptäcka eventuella felaktigheter i anläggningen Initial faktainsamling klar För säkerställande av funktionen i anläggningen H: 16 H: 17 H: 18 Sluthändelse Initial undersökning av signalanläggningen genomförs Röjningsmedgivande lämnas Total genomgång, motsvarande ibruktagandebesiktning, av signalanläggningen genomförs Trafikverket utreder händelsen Tid, 16:00, 16:15 Tid/datum: 2010-09-10/11 Datum 2010-09-12 Funktionskontroll