Astra Läkemedel AB 1998 Astra Läkemedel AB, 151 85 Södertälje Tryck: Trosa Tryckeri AB ISBN 91-86327-12-7
Tidig diagnos av cancer inom öron, näsa och hals Magnus G Lind Överläkare, Tumörsektionen Öron- näsa- hals-kliniken Karolinska Sjukhuset Stockholm
Figur 17 Rädslan fo"1' cancer ger ofta en svår existentiell ångest, här illust1'erad som en kräfta av den ryske konstnären Alexander Kolokoltser.
medför stora funktionsförluster, till exempel förlust av rösten efter laryngektomi eller förlust av tal- och sväljförmåga efter subtotal tungresektion. Utöver funktionsförlusterna skapar stora kirurgiska resektioner en otäck känsla av att man är en stympad människa, berövad en del av sin identitet och sin personlighet. Skräcken för att tumören skall finnas kvar någonstans i kroppen kan dessutom vara mycket plågsam för patienter med cancersjukdom (figur 1). Figur 2 Överlevnad efter diagnos av tungcancer klassificerad som T1, T2, T3 eller T4 samt NOMO (inga metastam) enligt UICC 1992 (inte1'72ationellt klassificeringssystem). Figur 3 Överlevnad efter diagnos av tungcancer med olika tumiirvolym (mm]. Patienter med små tumörer har avsevärt större chans att bli definitivt botade än patienter med stora tumörer. Detta förhållande är det viktigaste skälet till att sträva efter tidig diagnos. Tumörerna klassificeras enligt en internationell kod som Tl, T2, T3 och T4, därtl är en liten tumör och T4 en avancerad tumör. I figur 2 ser man att patienter med Tl-tumörer har en överlevnadschans omkring 80% och att patienter med T4-tumörer har en överlevnadschans endast omkring 20%, fem år efter diagnos. I figur 3 ser man att stor tumörvolym förkortar överlevnadstiden. I figur 4 ser man att stora tumörer har dramatiskt många fler tumörceller än små tumörer eftersom volymskalan är kuben av längdskalan. Skillnaderna i överlevnadstid kan emellertid också förklaras av att tumörer som är små vid upptäckten harvuxit långsamt medan tumörer som är stora vid upptäckten harvuxit snabbt. Grup-
pen stora tumörer kan alltså tänkas innehålla en större andel snabbväxande tumörvävnad, vilket delvis kan förklara den sämre prognosen. Det är utan tvekan så att en tidig diagnos har större betydelse för patientens möjlighet att överleva sjukdomen än eventuella skillnader i kirurgisk eller radioterapeutisk skicklighet bland behandlande läkare. Primärvårdens, tandläkarnas och ÖNH-specialisternas diagnostiska skicklighet är därför den väsentligaste faktorn i arbetet med att förbättra dessa patienters överlevnadschans och livskvalitet. Den allmänläkare eller tandläkare som genom klinisk observans hittar en mun- eller svalgcancer i ett tidigt skede förbättrar inte enbart den enskilde patientens prognos; utan räddar också patienten från invalidiserande behandling som till exempel dubbelsidig strålbehandling, subtotal eller total tungresektion eller resektion av struphuvudet. Cancer i öron, näsa och hals är jämförelsevis ovanligt (figur 5). Primärvårdsläkare och tandläkare får därför mycket sällan tillfälle att se patienter med dessa cancersjukdomar. Detsamma gäller ÖNH-specialister, som ganska sällan ser nya fall. För att öka kompetensen och erfarenheten vid behandling av dessa cancerformer ska därför dessa patienter remitteras till Figur 4 Ungefärligt antal tumiirceller i tumå'rer vars diameter å'kar från 0,05 mm till 50 mm. (Volymskalan är kuben av längdskalan!) Figur 5 Antal cance1fall per 1DO, 000 invånare och år i Sve7'ige 1993. Exempelpå några tzmzåifon1!er. Läpp Spottkörtlar Näsa, bihålor Larynx Munhåla Pharynx Oesofagus Bröst 45~TUnga 2,8 119,4 1,3 Ovrig munhåla 3,2
ÖNH-kliniker som har särskild inriktning mot cancerbehandling. På så sätt kan arbetsteamen där få största möjliga erfarenhet av dessa ovanliga cancerformer. Det är givetvis ett stort problem att de läkare som ska diagnostisera cancertumörer i ÖNHområdet på ett tidigt stadium av sjukdomen så sällan får tillfälle att se dem. Det är därför särskilt viktigt att sprida information om tidiga tumörsymptom och små cancertumörers utseende via lättillgängligt vidareutbildningsmaterial. Inlärning, och inte erfarenhet, måste vara den främsta kunskapskällan. Riskpatienten Risken för cancer ökar med stigande ålder. Cancer i öron, näsa och hals är sällsynt hos yngre, men kan förekomma i alla åldrar, således även hos barn. Figur 6 Den typiske patienten med svalgcancer är en 60-80 årig man som missbrukat tobak och alkohol sedan åttianden. Risken att drabbas av cancer i mun, svalg, larynxingång och matstrupe är mycket större hos människor med överkonsumtion av tobak och alkohol (figur 6). Cancer i stämbanden och de nedre luftvägarna förekommer nästan uteslutande hos patienter som är rökare. Eftersom män har haft en större överkonsumtion av tobak och alkohol än kvinnor de senaste 30 åren är dessa cancertumörer för närvarande vanligare hos män. Men kvinnor röker alltmer och luftvägscancer ökar därför hos kvinnor.
Inspektion Munhålan skall inspekteras noggrant och samtliga delar inspekteras var för sig; höger och vänster kind, höger och vänster munbotten samt gingiva, tungans ovansida och undersida, gomplattan, mjuka gommen, tonsiller och mesopharynx. Näsan inspekteras och nässeptum, concha inferior, näsbotten samt passagen kontrolleras på båda sidor. Med spegel eller fiberskop inspekteras larynx och hypopharynx varvid stämbanden, främre commissuren och epiglottis samt hypopharynx med sinus piriformis på båda sidorna inspekteras var för sig. Man bedömer slemhinnans utseende och form samt rörlighet och eventuell sekretstagnation. Höger och vänster sida jämförs för att upptäcka eventuell abnorm asymmetri. Slemhinnans utseende En slemhinnas glatta och jämna utseende förklaras av att cellerna ligger i jämna rader som är ordnade på ett mycket regelbundet sätt. Detta ses vid den mikroskopiska undersökningen. Tillväxten av nya celler efter en eventuell skada sker på ett regelbundet och kontrollerat sätt. Denna tillväxt upphör när cell- Figur 8 Bilden illustrerar en skarpt markerad (ivergång mellan normalt strukturerad tungslemhinna och rodnad oregelbundet st1'"ztktzwerad ytlig cancervävnad.
förbanden får kontakt med varandra igen, så kallad "contact inhibition". Cancertumören karakteriseras av att celltillväxten sker oreglerat. Tillväxthämningen, "contact inhibition", fungerar inte ändamålsenligt. I mikroskopet ser man ett virrvarr av celler i virvlande strukturer istället för välordnade rader av cellförband (figur 10, 11). Det är ofta olikartade celler med olika cellkärnor av atypiskt utseende. Om man tittar med förstoringsglas eller mikroskop på gränsen mellan normal slemhinna och tumöromvandlad slemhinna ser man oftast tydligt att den jämna, släta, glatta ytan övergår i en ojämn, oregelbunden yta. Förklaringen ligger i tumörens brist på ordning av cellförbanden (figur 8, 12, 13). Som en metafor kan man tänka sig en gata belagd med gammaldags gatsten där gatstenen är uppbruten på ett ställe och ligger i högar, utan det ursprungliga mönstrets ordning. En annan ännu mer fantasifull bild är en filminspelning av Napoleons trupper som marscherar i regelbundna, ordnade, femdubbla led över fälten vid Waterloo. Under engelsmännens Figur 9a Napoleons soldater i noggrant ordnade led illustrera1' en ijvergripande ordning ocb samve1'kan mellan cellfo"rbanden i en viivnad.
eldgivning stupar några, men leden sluts igen och ordningen återskapas (contact inhibition) (figur 9a). Under trycket av ökad beskjutning (carcinogena effekter) och större förluster förlorar befälet möjligheten att upprätthålla ordningen. Soldaterna springer i oordnade hopar som så småningom övergår i full panikartad flykt huller om buller. De raka ordnade linjerna av soldater har ersatts av små eller stora grupper av soldater med varierande utrustning (cellpolymorfism) utan tecken på överordnad struktur. Den strukturerade ordningen har övergått i kaos (malign transformation) (figur 9b). Dessa bilder är ganska bra metaforer för utseendeförändringen vid canceromvandling av epitel, hud eller slemhinna. Det är av stort värde att noggrant iaktta det misstänkta området, helst med vitalmikroskop eller förstoringsglas. Den misstänkta ytan bör helst jämföras med normal vävnad. Gränserna mellan det misstänkta området och den normala vävnaden bör iakttas med största möjliga observans. Ansikte, hals, mun och svalg måste också inspekteras för att utesluta en knöl under intakt slemhinna. En sådan tun1ör ses oftast som en asymmetrisk uppdrivning eller konturförändring. Figur 9b Napoleons soldater i kaotisk, o07'dnad flykt illustrerar brist på samo1'dning av vilt och destruktivt växande cellfijrband, vilket jorstör vävnadsstruktur'en och dänned vävnadensfunktion.
Figur 10 Upptill i bilden ses huvudsakligen normalt noggrant strukturerat skivepitel. Under epitelskiktet, i bindväven, ses en utsådd av epiteliala tumiircellsgrupper utan O1'dning eller struktln: Pilarna visar kolvar av cancer. Figur 11 Upptill i bilde1? ses basala delen av ett n01'1j1alt skivepitelmed en underliggande ganska stor" ansamling av tunzö'rceller med oorganiserad struktur i den subepiteliala bindväven. Pilarna.., VIsar znvaslonszonen.
Figur 12 Bilden visar hog"er gombåge med en rodnad cancertumo"r som sprider sig i slemhinneepitelet upp mot hå7'da gommen. Figur 13 Typisk slemhinnecancer på vänster tunghalvas undersida. Längd: 35 mm, bredd: 25 mm, tjocklek: 20 mm. Tumijrytan är ulcererad eftersom ytskiktet helt saknar ordnad struktll1: Tztmiiren ses bara om tungan lyfts upp eftersom den sitte7' på undersidan och således lätt kan fijrbises vid en ytlig underso"kning av munhålan. Vid palpation är tum0"7'en fast, välavgränsad, rijdig och 00"111. Klassifikation enligt UlCC: T2 NO MO.
Palpation Trots noggrann inspektion kan det vara omöjligt att se övergången till cancer, till exempel i tungbasen eller i tonsillerna. Den primära tumören kan vara dold i epipharynx, hypopharynx eller övre oesophagus, men metastaser i en halslymfkörtel kan avslöja tumörsjukdomen. oggrann palpation av halsen för att utesluta metastaser är mycket viktig vid misstanke om cancersjukdom i öron, näsa eller hals. Detsamma gäller till exempel vid cancer i bröst, lunga, magsäck samt lymfom och malignt melanom. Olika anatomiska strukturer bör identifieras och följas konsekvent vid palpationen, t.ex. arteria carotis, spottkörtlar, larynx och thyreoidea. Om anamnesen ger misstanke om tumörsjukdom måste mun och svalg palperas för att med fysikalisk undersökning så säkert som det är möjligt utesluta tumör. Speciellt noga palperas munbotten, tunga, tungbas och tonsillregionerna, även om det är påfallande obehagligt för patienten. Man måste komma ihåg att det blir ännu mer obehagligt att ha en oupptäckt tumör som växer sig större (jigul' 16). Figur 14 Cancertumii7' i vänstra delen av bål'da gommen med intakt iivediggande slembinna. Tumiiren bar utgått från en liten spottkijrtel under slembinnan ocb kan medfo"ra att en overkäksprotes inte passar som vanligt. Den palperas fast eller bård ocb är inte ro'rlig mot underlaget. Figur 15 Enjämfijrelsevis st01' parotistumiir i vänster parotisko'rtel ses genast som en asymmetrisk konturfirändring vid p7'imär inspektion.
Figur 16 Palpation av munhåla, tunga, tungbas, tonsiller och 171unbotten med sub11landibulariskijrtfa1' är nödvändig 0171 det finns misstanke om tumö"rsjukdom i onn ådet. Tumö"rdiagnosen skall uteslutas med stö"1'sta möjliga noggrannhet. Palpation är obehaglig, men ft"rsum711ad cancerdiagnos ärpå sikt ännu obehagligare! Vid palpationen förbättras den diagnostiska förmågan avsevärt om man konsekvent jämför höger och vänster sida och utnyttjar att människan är symmetrisk. Vid upprepad palpation av tungbasen på ömsom höger och ömsom vänster sida kan man upptäcka att det finns en fast uppdrivning på ena sidan. Denna känns som en tydlig asymmetri även om fyndet i övrigt förefaller ligga inom normalvariationen. Palpation av parotis blir diagnostiskt mycket säkrare om man jämför höger och vänster parotis med varandra. Vid misstanke om parotistumör måste man palpera bimanuellt med ett finger genom munnen mot gombågen för att utesluta en parapharyngeal utbredning aven tumör i parotis djupa lob. Transversalutskottet på atlas kan kännas som en knöl i parotis djupa lob bakom mandibelkanten. Vid jämförelse mellan höger och vänster sida med patientens huvud i olika lägen kan man oftast fastställa om man känner transversalutskottet eller en tumör. Vid palpation av submandibularislogerna är det absolut nödvändigt att palpera bimanuellt. Med ett finger i munnen trycker man ner munbotten. På så sätt hindrar man en eventuell resistens i submandibularis att försvinna upp under mandibelkanten.
Ställa diagnos eller utesluta diagnos Den medicinska utbildningen går ut på att lära läkare hur man med rimlig noggrannhet ställer den mest sannolika diagnosen och därefter ger kausal terapi. Men patientens viktigaste intresse är inte att få veta vad symptomet kan ha för orsak utan att försäkra sig om att man alldeles säkert kan utesluta att det är något farligt (t.ex. cancer) som fordrar behandling. Kravet på diagnostisk säkerhet är mycket större om man säkert ska utesluta cancer än om man bara ska ange en möjlig eller sannolik orsak till ett symptom. Erfarenheten visar att patienter med cancer ofta har sökt läkare i ett tidigt stadium av sjukdomen. Läkaren har inte funnit något och meddelar patienten att det inte är något farligt. Detta kan medföra att patienten avstår från att söka läkare när symptomen gradvis ökar, eftersom han redan fått informationen att det var ofarligt. I efterhand blir patienten ofta bitter och kritisk mot den läkare som inte diagnostiserade cancertumören vid första konsultationen. Läkaren tar på sig ett mycket stort ansvar när han eller hon säger till en patient att symptomen inte beror på något farligt, eftersom detta ofta inte kan fastslås med säkerhet. Kontroll Trots noggranna undersökningar kan det vara näst intill omöjligt att identifiera den tidiga cancer som ger patienten symptom med ett tidsförlopp som leder tanken till tumörsjukdom. Hos en del patienter finner man i förbigående förändringar som inte direkt tyder på cancertumör men där man inte säkert kan utesluta cancer. Ofta orsakas sådana fynd aven infektion med inflammatorisk reaktion. Man kan dock inte acceptera ens en liten risk att missa en cancerdiagnos, varför det är klokt att ge kontrollbesökstid till de patienter där cancer inte alldeles säkert kan uteslutas, lämpligen efter 3-6 veckor. Under den tiden avklingar oftast en infektion och status har normaliserats. Vid återbesöket får man möjlighet till en ny bedömning och man kan analysera eventuella förändringar som skett under observationsperioden. Detta ger möjlighet till en säkrare differentialdiagnos. Om symptomet är påtagligt och tumörmisstanken mycket liten kan man ibland nöja sig med att informera patienten om att han på eget ansvar bör återkomma efter 3 veckor om symptomet inte försvunnit helt.
Figur 1 Den otäcka känslan av att vara stympad och av att kroppen jo"rsto"rs inifrån, illustrerad av den Tyske konstnären Alexander Kolokoltsev. Allmänt Varför är det viktigt med en tidig diagnos? Det är av flera anledningar avgörande att erhålla en tidig diagnos av cancertumörer. Detta gäller inte minst inom öron-, näsa- och halsområdet. Små tumörer kan opereras bort med små ingrepp som inte påverkar funktionen nämnvärt. Man kan dessutom ofta undvika strålbehandling, vars biverkningar inte sällan ger avsevärda obehag på grund av nedsatt spottkörtelfunktion med uttalad torrhet i mun och svalg som följd. Stora cancertumörer måste behandlas med stora stråldoser och en omfattande kirurgi som
Journalanteckningar ska konsekvent innehålla uppgift om huruvida patienten avskrivs eller får kontrolltid. En sådan rutin framtvingar ett genomtänkt beslut om kontrollbehovet. Är tumörmisstanken tydlig bör patienten omgående remitteras till ÖNH-specialist för noggrann kontroll. Information till patienten Information till patienten ska alltid vara rak och tydlig så att det inte uppstår onödiga missförstånd. Man skall inte undanhålla patienten uppgifter om hans cancersjukdom. Misstanken om att läkaren inte säger hur det egentligen är skapar oro hos många patienter. Oron leder ofta till att patienten söker andra läkare för en "second opinion". Om ny information inte stämmer med den gamla resulterar det i att patienten blir ännu mer orolig. Denna cancerrädsla förstärkt av oro för en felaktig diagnos och en existentiell ångest kan skapa ett så stort lidande att allt annat i tillvaron störtar samman (figur 17). Många patienter är oroliga för att de kan ha cancer, men talar inte om detta för läkaren. Istället uppger de besvär av harsklingar, slem i halsen, småvärk med mera. I dessa fall är det viktigt att genom en mycket noggrann undersökning, på ett förtroendeingivande sätt, utesluta cancer. Patienter med oro för cancer bör tydligt informeras om att läkaren tänkt på att det kunde vara en cancertumör men efter noggrann undersökning inte funnit något som tyder på det. Det kan ibland vara klokt att erbjuda även dessa patienter en extra kontroll efter 2 månader, för trygghetens skull. Därefter är det sällan lämpligt att fortsätta. Om ständiga återbesök erbjuds rutinmässigt kan en del patienter utveckla ett onödigt behov av att söka läkare.