Datum 2014-06-23 Antal sidor 1(12) Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län Strategi- och handlingsplan 2014 och framåt www.smalandsbilder.se
Innehåll Innehåll... 2 Inledning och bakgrund... 3 Målgrupp... 3 Övergripande mål... 3 Ledning och styrning i samverkan... 4 Värdegrund... 5 Strategigrupp äldre... 5 Länsdelsgrupper för samverkan... 5 Stödprocesser... 5 Utvecklingsledarnas roll och mandat... 5 Analysgrupp... 6 Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län... 6 Gemensamt arbetssätt... 7 Förbättringsområden... 7 Sammanhållen vård och omsorg... 7 God läkemedelsanvändning för äldre... 9 Förebyggande arbetssätt... 9 God vård och omsorg vid livets slut... 10 God vård och omsorg vid demenssjukdom... 10 Ökat inflytande... 11 God rehabilitering efter stroke... 11 Fortsatt arbete efter 2014... 12 2
Inledning och bakgrund Regeringen har sedan 2010 en flerårig satsning för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre som nu går in på sitt sista år och avslutas årsskiftet 2014/2015. Satsningen har utmynnat i en överenskommelse Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, med Sveriges Kommuner och Landsting. De statliga stimulansmedlen inom äldreområdet har framför allt kopplats till resultat- och prestationsbaserade mål. Med de mest sjuka äldres behov i centrum syftar satsningen till att uppmuntra och stärka samverkan mellan kommuner och landsting genom ekonomiska incitament. Målet är även att effektivisera användningen av resurser så att vård och omsorg i högre grad utgår från målgruppens behov. Denna handlingsplan beskriver övergripande målområden, strategier, aktiviteter för lärande och erfarenhetsutbyte för att åstadkomma systematiska förbättringsarbeten för att uppnå ett Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län 2014 fram till halvårskiftet 2015. Handlingsplanen är politiskt förankrad och beslutad i samverkan. I Jönköpings län var totalt 69 636 personer 65 år och äldre, varav 37 321 kvinnor och 30 777 män, år 2013. Antalet ökade det senaste året med 1 538 personer. Mätperioden för målområdena är från den 1 oktober 2013 till den 30 september 2014. Målgrupp Målgruppen för strategi och handlingsplanen är personer över 65 år och som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Övergripande mål Länets gemensamma mål utifrån den äldres perspektiv är: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade 3
om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Förutsättning för att lyckas: Att äldre ges möjlighet till självbestämmande, delaktighet och integritet och får ett gott bemötande. Att värdegrunden genomsyrar all samverkan Att länets kommuner samt Landstinget i Jönköpings län ständigt utvecklar sin samverkan Att medvetenhet finns om att systematiskt förbättringsarbete leder till vinster för den enskilde och verksamheten Att vård- och omsorgsverksamheter i Jönköpings län ser kvalitetsregistren som verktyg för långsiktigt systematiskt förbättringsarbete. Ledning och styrning i samverkan Läns-LAKO tog i september 2013 beslut om en struktur för ledning och styrning i samverkan med kommunerna och Landstinget. Ledningssystemet för samverkan tar sin utgångspunkt i en sammanhållen vård och omsorg som utgår från invånarens behov och fokuserar på att uppnå bästas möjliga kvalitet. Det handlar både om att arbeta mer systematiskt med att säkra verksamheternas kvalitet, men också om att fånga medarbetarnas och invånarnas kunskaper och engagemang och omsätta idéer i handling genom att bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Vi arbetar och utvecklar gemensamt förmågan att; sätta upp mål för de olika prioriterade områdena, följa upp målen och besluta om förfining och utveckling. Utvecklingen av ett gemensamt ledningssystem syftar till att: Öka fokuseringen på det arbete som skapar värde för invånaren Att bygga nödvändiga gemensamma processer där man kan dra nytta av att fler agerar på samma sätt. För att kunna standardisera behöver processer för samverkan beskrivas, dokumenteras och accepteras. Förbättra arbetet med att identifiera slöseri, dvs. sådant som inte bidrar till att lösa en arbetsuppgift eller inte bidrar med ett värde för medborgaren. På ett systematiskt sätt pröva och följa upp olika åtgärder i syfte att förbättra processer som avser samverkan. Tillgodose nuvarande och förändrade behov med tillgängliga ekonomiska resurser. 4
Värdegrund Utgångspunkten för all samverkan är den gemensamt framtagna och beslutade värdegrunden; Vi utgår från medborgarnas/invånarnas behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser så att de stärker den enskildes upplevelser av sammanhang och helhet. Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit. Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens Strategigrupp äldre Det finns tre strategigrupper; Barn och unga, Psykiatri/missbruk samt Äldre. Strategigruppen ansvarar för: Omvärldsbevakning o Nationella överenskommelser o Lagar, föreskrifter, riktlinjer, utlysningar o Utveckling av befolkning, behovsförändring, etc. o Nationella och internationella utblickar Verka för bästa möjliga samverkan och på bästa sätt ta tillvara våra resurser: personella, utrustning och lokaler över länet. Ta fram en årlig handlingsplan för sitt ansvarsområde som innehåller utvecklingsområden, arbetsfördelning mellan kommun och landsting och kompetensutveckling. Handlingsplanen ska innehålla mål och hur de ska mätas och följas upp i form av Balanced score card (BSC). Handlingsplanen bereds i KOLA och på övergripande nivå beslutas i läns-lako Uppföljning ska ske varje tertial Rutiner för avvikelser Spridning till alla berörda inklusive samverkan med invånarna Länsdelsgrupper för samverkan Ansvarar för: Utgår från invånarnas behov och föreslår till strategigrupperna vad som med fördel kan utföras gemensamt i länet Genomföra de gemensamt beslutade handlingsplanerna Leder det lokala samverkansarbetet Stödprocesser Utvecklingsledarnas roll och mandat Utvecklingsarbetet samordnas och stöds av Regionförbundet, FoUrum och Landstingets kansli. Stödresursernas roll är att vara ett regionalt stöd, de deltar i upprättande av länets strategi och handlingsplan, genomförande av aktiviteter som ingår i planen samt stödjer länsteamen i att utveckla det lokala förbättringsarbetet för att utveckla en sammanhållen vård och omsorg om de sjuka äldre. De ska medverka till att verksamheter inom kommun, primärvård och sjukhusvård lär av varandras goda exempel genom att initiera mötesplatser för samverkan och dialog och att det gemensamma förbättringsarbetet sker 5
långsiktigt och systematiskt med fokus på de sjuka äldre. Utvecklingsledarna har inget formellt beslutsmandat. Uppdraget är att samordna och leda arbetet på uppdrag av strategigrupp äldre. Utvecklingsledarnas roll på länsnivå byggs in i befintliga strukturer inom organisationerna för att skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Analysgrupp Analysgruppens uppgift är att med statistik presentera och visualisera data på ett överskådligt sätt och kommunicera resultaten till beställaren och tillsammans med beställaren utföra analysen. Arbetet sker på uppdrag av KOLA och strategigrupp. Bättre liv för sjuka äldre i Jönköpings län Syftet med arbetet är att utifrån den äldres behov, med ett långsiktigt systematiskt förbättringsarbete, skapa förutsättningar för ett bättre liv för sjuka äldre i vardagen. Genom att tillsammans arbeta för en sammanhållen vård och omsorg med fokus på kvalitet, helhet och att vården och omsorgen i högre grad utgår från den äldres behov och att de resurser som finns används på ett effektivt och, för den äldre, mest värdeskapande sätt genom att: införa ett preventivt arbetssätt stödja ett strukturerat, systematiskt och standardiserat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister, Senior Alert, SweDem, Pallitivregistret och BPSD stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete utifrån data från kvalitetsregistren stödja evidensbaserad praktik stödja och utveckla samarbetet mellan länets kommuner och landstinget Genom tre team, med personal från landsting, kommun och privata utförare i de tre länsdelarna, som deltar i satsningen, ska de sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande där verksamhetsgränser och huvudmannaskap inte utgör hinder för samverkan. Teamen med samtliga kommuner representerade, deltar i det nationella arbetet Ledningskraft - så mycket bättre för sjuka äldre. Det påbörjade arbetet med nya arbetssätt i vård och omsorg om äldre innebär ett mer strukturerat, förebyggande, evidensbaserat arbetssätt där vi använder oss av våra egna mätresultat, resultat från kvalitetsregister och öppna jämförelser i såväl styrning och ledning som i det dagliga förbättringsarbetet i verksamheterna. Ledningskraft har bidragit till mer kunskap om att synliggöra och arbeta utifrån egna resultat. Det kräver ett långsiktigt och systematiskt arbetssätt med analyser av de överenskomna målområdena. Handlingsplanen ska göras känd i hela organisationen. Såväl Landstinget som länets kommuner ska upprätta sina egna genomförandeplaner med utgångspunkt från länets strategi- och handlingsplan. Ansvaret för måluppfyllelsen och förankring ligger hos respektive huvudman och i de samverkanstrukturer som finns och som har ansvar att genomföra aktiviteter lokalt som bidrar till att uppfylla de övergripande målen. 6
Seniordialogen är en arena i länet för erfarenhetsutbyte inom äldreområdet. Gemensamt arbetssätt Under 2014 är inriktningen att tillämpa nya arbetssätt och säkra framtiden. Goda resultat som testats i teamen ska spridas för att tillämpas i övriga länet. Att uthålligt fortsätta mäta, redovisa och synliggöra resultat är av vikt. Genom att återkommande sprida goda exempel, överförs kunskap och gemensamma arbetssätt. Medarbetare inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som vilar på bästa möjliga kunskap utifrån forskning och erfarenhet. De äldres kunskaper, behov och delaktighet tillsammans med medarbetarnas kunskaper och lokala praktiska förutsättningar bidrar till att bästa möjliga insats genomförs. Forskningen ska vara en naturlig del i arbetet och vara nära knuten till verksamheterna. Det gemensamma arbetet ska kontinuerligt följas upp och utvärderas. Till stöd för ett sådant arbetssätt finns bland annat Futurum akademin för hälsa och vård inom Landstinget, Jönköping Academy for Health and Welfare, ett samverkanscentrum, mellan högskolan, Landstinget och länets kommuner för praktiknära forskning och utbildning i kvalitetsförbättring och ledarskap. Övriga stödfunktioner är FoUrum, utvecklingspartnerskap med uppdrag att stödja kommunerna i arbetet att utveckla kvaliteten inom socialtjänsten samt Qulturum, Landstingets centrum för utveckling av arbetssätt och nya metoder inom hälso- och sjukvård. Förbättringsområden För att uppnå de övergripande målen finns sju parallella förbättringsområden. Under strategi- och handlingsplanens period arbetar vi med att förbättra resultaten inom alla områden men med särskilt fokus på sammanhållen vård och omsorg, god läkemedelsbehandling för äldre samt förebyggande arbetssätt. Kvalitetsutvecklingen i vården och omsorgen ska bedrivas systematiskt med hjälp av nationella kvalitetsregister. Förbättringsområden: Sammanhållen vård och omsorg God läkemedelsbehandling för äldre Förebyggande arbetssätt God vård och omsorg vid livets slut God vård och omsorg vid demenssjukdom Ökat inflytande God rehabilitering efter Stroke Arbetet med olika aktiviteter sker på bred front inom länet och beskrivs nedan. Sammanhållen vård och omsorg De olika områdena inom satsningen hör samman och påverkar varandra, tillsammans är alla förbättringsområdena viktiga för att äldre ska få en sammanhållen vård och omsorg. 7
Detta ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över yrkes- och organisationsgränser. Sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg då de kan ha flera olika symtom och diagnoser och kontakterna med olika huvudmän kan vara svåra att överskåda. Personer i länet med behov av samordnad individuell plan ska erbjudas sådan. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inskrivning i slutenvård som hade kunnat undvikas. I länet pågår det flera aktiviteter för att undvika onödiga sjukhusvistelser och återinskrivning t.ex. genom fokusutskrivning och olika aktiviteter för att förstärka vården i hemmet i samband i anslutning till att äldre kommer hem från sjukhus. Ytterligare förbättringsarbete ska ske inom området genom ett gemensamt beslutsstöd för en strukturerad bedömning för att säkra rätt vårdnivå och informationsöverföring. Under 2014 bedrivs förbättringsarbete med samordnad individuell plan (SIP). Syftet med projektet är att de berörda verksamheterna ska ha kunskap om lagstiftning och överenskommelser samt förmåga att samordna insatser mellan huvudmän. Utgångspunkten för lagstiftningen är att samordningen ska utgå från den enskildes behov och förutsättningar då grunden för SIP är den enskildes upplevda behov av stöd med samordning. Behovet av stöd till kommunerna har förändrats i takt med att utvecklingsarbetet framskridit inom området. I början av satsningen har stöd getts till verksamheterna att komma igång med registreringen i olika kvalitetsregister och att tolka och förstå de data som redovisats i samband resultatredovisningar. Efterhand som spridningen av registren och andra datakällor ökat, har högre krav ställts på att analysera resultat och använda slutsatser för att kunna initiera förbättringsarbete vilket under 2014 kommer att stödjas genom utbildningen Förbättringsresan som ska ge stöd utifrån verksamheternas resultat och behov. Att rätt person har tillgång till rätt information är avgörande för att den äldre ska kunna få en säker vård och omsorg med hög kvalitet. I länet pågår arbete med strukturer som är en förutsättning för en sammanhållen vård och omsorg genom att säkerställa och utveckla informationsöverföring mellan huvudmännen. Genom NPÖ ges möjlighet att ta del av information över huvudmannagränser och är ett pågående utvecklingsarbete. Ytterligare ett område i länet är utreda om nuvarande vårdplaneringsverktyg Meddix är optimalt, gällande både funktion och statistik för en samordnad vårdplanering för den äldre. Individens behov i centrum (IBIC) är ett pågående arbete i länet som stödjer ett behovsinriktat arbetssätt hos medarbetarna inom den kommunala vården och omsorgen. Förväntat resultat för de äldre är, förutom en bättre möjlighet att få vård och omsorg utifrån de individuella behoven även, en ökad delaktighet i vård- och omsorgsprocessen 8
inom äldreomsorgen med bättre möjligheter till insyn och inflytande, ökad rätts- och patientsäkerhet samt mera likvärdig vård och omsorg. Utveckling av arbetet är viktig aktivitet för att stödja en enhetlig, entydig och ändamålsenlig dokumentation inom kommunal vård och omsorg i Jönköpings läns kommuner för att öka patientsäkerheten, underlätta och förbättra underlaget för jämförelser och utvärderingar, och bidra till en förbättring av informationsöverföringen mellan olika aktörer. Behov finns att mellan huvudmännen utveckla analysarbetet av indikatorer för undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar. Analyserna ska kunna besvara frågan varför och när patienterna i målgruppen behandlats i slutenvården, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt om, och på vilket sätt, slutenvården hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. Analysen ska ha ett individperspektiv och omfatta både kommunernas och landstingets ansvarsområde. Målet är att samtliga verksamheter inom vård och omsorg ska samverka så att vård och omsorg om sjuka äldre bedrivs på lägsta effektiva vårdnivå för att påvisa en säkerställd förbättring av undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. God läkemedelsanvändning för äldre I Jönköpings län har arbetet med äldre och läkemedel sin utgångspunkt i en länsövergripande handlingsplan Äldre och läkemedel, vilken syftar till att skapa förutsättningar för och bidra till bättre kvalitet inom området. Omfattande läkemedelsanvändning innebär påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner hos äldre personer och som också påverkar akuta inskrivningar av äldre på sjukhus. För att skapa bättre läkemedelsanvändning behöver både landsting och kommuner fortsätta förbättra sina arbetssätt tillsammans. För att förbättra äldres läkemedelsbehandling ytterligare ska minskad och adekvat användning ske inom tre områden; olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre läkemedel mot psykos för personer 75 år och äldre användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. Landstingets läkemedelsenhet, läkemedelskommitté och medicinsk programgrupp geriatrik äldre finns som en viktig resurs till såväl landstinget som kommunernas verksamheter i framtagande och analys av läkemedelsdata. Förebyggande arbetssätt Registrering och riskbedömning i Senior alert ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat. Äldre personer i samtliga Jönköpings läns kommuner har rätt till vård och omsorg som bedrivs med hjälp av bästa tillgängliga kunskap. Att arbeta utifrån kvalitetsregistren lägger grunden till en verksamhetskultur som bygger på ständigt lärande och systematiskt förbättringsarbete. 9
Undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen är kopplade till varandra och viktiga att förebygga oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Det förebyggande arbetssättet och registret ska användas inom såväl slutenvård, primärvård som inom kommunal verksamhet. Senior alert stärker det tvärprofessionella arbetssättet och bidrar till utveckling av den förebyggande processen utifrån den äldres behov. Minst 90 % av de personer som riskbedömts inom kommunens hemtjänst, hemsjukvård, landstingets sjukhus och vårdcentraler, ska ha fått planerade förebyggande åtgärder och som följts upp och registrerats i Senior alert. Minst 90 % av de personer som bor i särskilda boenden eller vistas på korttidsboenden, oavsett driftsform ska ha en genomförd riskbedömning med förebyggande åtgärder planerade och registrerade i Senior alert. Kommunerna ska delta i punktprevalensmätningar som sker i regi av Senior alert. Minst 10 % av samtliga riskbedömningar ska innehålla bedömning av munhälsa med riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. God vård och omsorg vid livets slut Arbetet pågår med att förbättra innehållet i vården med utgångspunkten av hörnstenarna i palliativ vård samt ökad kunskap angående hur man kan använda den egna enhetens registerdata som grund i förbättringsarbetet. Kommuner och landsting är i full gång med att arbeta och registrera kvalitetsmått i Svenska palliativregistret. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Oavsett sjukdom så är målet att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna trygghet. Målsättningen är att nå en genomsnittlig förbättring med 10 % gällande personer som erhållit brytpunktssamtal, smärtskattning, god munhälsa samt ordination av injektionsläkemedel mot ångest. Minst 70 % av dödsfallen i Jönköpings län ska registreras i Svenska palliativregistret under 2014. God vård och omsorg vid demenssjukdom Nationella riktlinjer för personer med demens styr arbetet för med personer med demenssjukdom där grunden för behandling är personcentrerad omvårdnad och en översyn och anpassning av den fysiska miljön. Svenskt demensregister, SveDem, är ett kvalitetsregister avseende demensområdet och syftar till att kunna följa upp förändringar i patientpopulationer, diagnoser och behandling vid demenssjukdomar. Detta för att nå en likvärdig behandling för patienter med demenssjukdomar. Länsmålet är att samtliga vårdcentraler oavsett driftsform skall ha anslutit sig till och påbörjat registrering i SveDem, samt registrera uppföljning och använda registeret för att utveckla och säkra sin egen process. 10
Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom. Registret har en tydlig struktur som bygger på kartläggning av frekvens och allvarlighetsgrad av BPSD, kartläggning av aktuell läkemedelsbehandling, checklista för tänkbara orsaker till BPSD, förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska BPSD samt utvärdering av vidtagna åtgärder. Denna struktur genererar en individuell vårdplan som är ett stöd i vården av personer med demenssjukdom. Samtliga kommuner skall vara anslutna till BPSDregistret samt ha ett standardiserat arbetssätt. Ökat inflytande Som äldre ska jag ges möjlighet att: leva mitt liv hela livet vara den jag är och behålla min personlighet finnas i sociala sammanhang ha en meningsfull tillvaro åldras med värdighet kunna välja att göra meningsskapande aktiviteter ibland prova nytt vara delaktig i beslut om vård och omsorg och att rätten till självständighet ständigt uppmärksammas Ett sätt att skapa delaktighet är genom att det finns individuella vårdplaner och genomförandeplaner utarbetade tillsammans med den äldre och att skapa transparens genom hela vårdkedjan. Arbete pågår med att ta fram mätetal avseende samordnad individuell plan, vård-, rehabiliterings- och genomförandeplan. Arbete pågår inom länet för att ta tillvara på anhörigas resurser och behov av stöd och för att sprida kunskap. En social och meningsfull vardag är viktigt för alla, inte minst när man blir äldre och naturliga nätverk minskar i omfång. För att stärka det sociala innehållet i vård och omsorg finns samarbeten som syftar till att driva synssätt och arbetssätt där alla som arbetar med äldre människor på olika sätt arbetar för att de äldre ska ha möjlighet att leva ett meningsfullt, hanterbart och begripligt liv. God rehabilitering efter stroke I Jönköpings län drabbas ungefär 1 000 personer av stroke varje år. Därför finns det kontinuerligt behov av att utveckla strokeområdet. Ett antal förbättringsområden är identifierade, områden som i Nationella riktlinjer för strokesjukvård lyfts fram som prioriterade områden. Löften: Strokepatienten ska få ett snabbt omhändertagande vid det akuta insjuknandet 11
Strokepatienten skall uppleva sin vård och rehabilitering som trygg och säker i hela vårdkedjan. Handlingsplaner och ansvariga personer finns inom ovanstående områden. Under året fortsätter utvecklingsarbetet inom rehabiliteringsområdet genom att utveckla och stärka rehabiliteringskedjan av vilka insatser ska göras på specialistnivå, primärvårdsnivå och kommunal verksamhet. Fortsatt arbete efter 2014 Från och med 1 januari 2015 bildas Region Jönköpings län. Regionen har ansvar för folkhälsa och sjukvård, kollektivtrafik, infrastruktur, miljö, arbetsmarknad, näringsliv och attraktivitet. Beslut om den politiska organisationen har fattats som innebär att det förutom ett regionfullmäktige och en regionstyrelse kommer att finnas tre nämnder. I Kommunalt Forum, där regionstyrelsen och alla kommuner är representerade, bereds frågor där både kommuner och region har intressen till så väl nämnder som regionstyrelse. Förslag från Ledningsgruppen för samverkan kommer att beredas i Kommunalt Forum inför politiskt beslut i regionkommun och kommuner. Strategigrupp Äldre har bildats för att samordna och bereda ärenden inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som fastställs av Ledningsgruppen för samverkan. Inom ramen för ledningsgruppen hanteras alla typer samverkansfrågor som berör hälso- och sjukvård. Medlemmarna ansvarar också för att följa upp genomförande och implementering av satsningarna i sina organisationer. De förbättringsarbeten som påbörjats inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre är fortfarande under utveckling och planeras fortsätta även efter det att satsningen upphör. En strategi- och handlingsplan ska fortsatt upprättas efter 2014. Ambition är att upprätta en långsiktig plan, som årligen revideras med koppling till uppnådd måluppfyllelse. Detta ska bidra till ökad långsiktighet och skapa kontinuitet i pågående förbättringsarbeten. Arbetssättet förutsätter ett ständigt och systematiskt lärande och utgår från tre kunskapskällor forskningen, praktiken och den äldre själv. 12
Handlingsplan Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2014 Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar Sammanhållen vård och omsorg Att minska undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar Att under 4 av 6 månader minska värdet på indikatorn undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar jämfört med motsvarande månader under 2013 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar God läkemedelsbehandling för äldre Minska risken för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktio ner hos äldre med 10 % Olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre Läkemedel mot psykos för personer 75 år och äldre Användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar Förebyggande arbetssätt Systematiskt och preventivt arbetssätt där munhälsan hos äldre förbättras och antalet fall, trycksår och undernäring ska minska. Minst 90 % av de boende i särskilt boende och korttidsboende oavsett driftsform ska riskbedömts och fått planerade åtgärder som registrerats i senior alert. Samtliga kommuner ska delta i punktprevalensmätning. 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig
Handlingsplan Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2014 Minst 90 % av de personer som riskbedömts inom kommunens hemtjänst, hemsjukvård, landstingets sjukhus och vårdcentraler, ska ha fått planerade förebyggande åtgärder och som följts upp och registrerats i Senior alert. Minst 10 % av samtliga riskbedömningar ska innehålla bedömning av munhälsa med riskbedömningsinstrume ntet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar God vård och omsorg vid livets slut Förbättra vård och omsorg i livets slut Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret, minst 70 %. Öka med 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig
Handlingsplan Mest sjuka äldre, i Jönköpings län 2014 Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar God vård och omsorg vid demenssjukdom Förbättrad kvalitet och en likvärdig optimerad behandling Att 100 % av primärvården använder sig av kvalitetsregistret SveDem vid utredning och uppföljning Att 100 % av kommunerna inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symtom med hjälp av kvalitetsregistret BPSD 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar Ökat inflytande Skapa delaktighet och inflytande i vård- och omsorgsprocessen Antal individuella genomförande planer (ÖJ), SIP, vårdplan och Rehabplan. 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig Respektive verksamhetschef/enhetschef/ verksamhetsansvarig Målområde Mål Indikator Tidplan Handlingsplan Ansvar God rehabilitering, stroke Patienter som vårdats för stroke ska få rehabilitering enligt nationella riktlinjer Andel patienter som fått kontakt med AT/SG inom 1 vecka inom eget boende Andel patienter som fått kontakt med AT/SG inom tre dygn på SÄBO Andel patienter med rehabplan inom eget boende/säbo 2014 till halvårsskif tet 2015 Finns inom respektive länsdel Geriatriska kliniker, verksamhetsansvariga i primärvård och kommun