Androgen Alopeci (AGA): Vad säger evidens kring oral finasteride-behandling hos vuxna män?

Androgen Alopeci (AGA): Vad säger evidens kring oral finasteride-behandling hos vuxna män? Projektarbete för ST i allmänmedicin 2016-12-08 Författare: Rezuan Arif, ST-läkare, Aleris Nyby Vårdcentral, Uppsala. rezuan.arif@lul.se Handledare: Jan Stålhammar, specialist i allmänmedicin, jan.stalhammar@pubcare.uu.se Bihandledare: Asthildur Erlingsdottir, ST-läkare, Eriksbergs Vårdcentral, Uppsala. asthildur.arlingsdottir@lul.se 1

ABSTRACT Background: Androgenetic alopecia is the most common male pattern hair loss. Intake of finasteride 1mg daily has been shown to increase hair growth in men aged 18 to 41 years with male pattern hair loss. Objective: The purpose of this study was to determine the effect of finasteride in androgenetic alopecia by reviewing some studies done on finasteride and androgenetic alopecia. Methods: The study was conducted as a descriptive study after reviewing six studies from searching the database PubMed in October 2016. The search terms alopecia AND (finasteride OR Oral Finasteride) were used to get relevant results. Six articles were selected out of 123 hits. Studies on male aged 19-44 years and treatment with oral finasteride were selected. Results: Based on those six included studies, long-term treatment with finasteride in men aged 18-44 years resulted in significant increase in new hair growth, increase hair weight and decrease further hair loss. Finasteride was generally well tolerated and there were no significant increase in clinical or laboratory adverce experiences. The most common adverse experiences in those studies were decreased libido and erectile dysfunction. Conclusions: In men with androgenetic alopecia long-term treatment with finasteride 1mg daily increase hair growth and slow hair loss. 2

INTRODUKTION ANDROGEN ALOPECI Androgen alopeci (AGA), eller manligt håravfall, är en potentiellt reversibel typ av håravfall, kännetecknas av progressiv förtunning av håret på huvudet i vertex och frontotemporala regioner efter puberteten hos män som är kala på grund av ärftlighet. AGA är den vanligaste håravfallssjukdomen hos män, men kvinnor kan även drabbas av det. Förtunningen beror på den gradvisa miniatyriseringen av genetiskt märkta hårsäckar och därmed förkortning av den anagena fasen (tillväxtfasen) och minskning i matrisvolymen. AGA börjar vanligtvis med en bitemporal recession, följt av progressiv gallring i främre och vertex områden i hårbotten. Recession i den främre regionen är vanligt. Med tiden kan uttunning av vertex samt främre regionen sammanfoga, vilket resulterar i att hårförlusten över toppen av hårbotten blir synlig och märkbar (22). Dihydrotestosteron (DHT), är en potent androgen producerad från testosteron genom att 5αreduktas, förkortar tillväxtfasen av hår-cykeln och är den primära bidragande faktorn till AGA (2). Män med genetisk brist på typ II 5α-reduktas har inte AGA (11, 12). Dessutom har det visat sig att baslinjen dihydrotestosteron är högre i skallighet scalpen kontra håriga hårbotten (18). Bild 1. Olika delar av scalpen (20). FINASTERID Finasterid är ett läkemedel (androgen modifierare) som från början (1992) användes för godartad prostatahyperplasibehandling (BPH), men år 1997 godkändes även denna för behandling för AGA (5). Finasterid specifikt hämmar typ-ii 5α reduktas och därmed minskar serum och skalp DHT-nivån (13,14). Typ-II 5α reduktas finns i det innersta skiktet av den 3

yttre rotskidan, inre rotskidan och infundibulära regionen av hårfollikeln (3). Vid prostatahyperplasi-behandling används Finasterid 5mg/dag, men studierna har visat att Finasterid 1mg/dag är den optimala dosen för behandling av AGA (4). Läkemedlet kan endast användas av män. Bedömningsverktyg vid AGA: Vid bedömning av AGA använder man oftast fyra olika mätmetoder/skalor. Norwood- Hamilton skalan, Globala fotografiska bedömningen, 7-poäng utvärderingsskala samt patienters självutvärderings-frågeförmulär. Metoderna sammanfattas var för sig nedan: Norwood-Hamilton skalan: Norwood Hamilton skalan (1970) är den mest använda skalan för att mäta graden av håravfall hos män (Typ-I till Typ-VII, där Typ I betyder ingen eller minimal förändring i främre hårfästet vid tinnigen och Typ-VII betyder den mest uttalade skalligheten) (1). Tillförlitligheten av Norwood-Hamilton skalan är dock bristfällig även om det utförs av experter. För att få bättre tillförlitlighet, bör antalet klasser reduceras, men med en sådan minskning skulle denna skala endast användas för att klassificera patienter i ett brett spektrum (8). Bild 2: Norwood- Hamilton skalan (21). Globala fotografiska bedömningen: Globala fotografiska bedömningen är en tillförlitlig metod för bestämning av förändringar av hårväxt i ett givet område med tiden (15, 16). Bilderna tas med en digital kamera, som sedan godkäns av ytterligare studier. Det skall ha samma belysning med håret på samma avstånd på fotografiet. Med tiden tas flera bilder under olika tidpunkter, på exakt samma sätt och av samma person så att jämförelser samt analyser kan göras på eventuella förändringar. Det finns 4

dock begränsningar för dessa medverkande personer i denna bedömning. Personen får ej ändra frisyr, ej använda kosmetiska behandlingar eller använda någon form av förtjocknings schampo för hår (17). 7 poäng utvärderingsskala: Sju poäng utvärderingsskala är en annan skala som dem flesta undersökare använder i sina studier vid bedömning av håravfall (19). Poängen består enligt följande: -3 = minskat kraftigt, -2 = måttligt minskat, -1 = minskat något, 0 = ingen förändring, +1 = ökat något, +2 = måttligt förhöjda, +3 = kraftigt ökat. Skalan är en subjektiv bedömning av utredaren. Information om trovärdigheten av denna skala saknas dock. Patienters självutvärderings-frågeförmulär: I dem flesta studier används även patienters självutvärderings-frågeförmulär vid varje uppföljning. Frågorna skrivs som i tabell 1 nedan. Det skanas dock detaljerad information om frågeförmulären i studierna. Bild 3: Patienters självutvärderings-frågeförmulär (19). 5

SYFTE Att undersöka om vad evidens säger kring oral Finasteridbehandling hos vuxna män vid androgent håravfall. MATERIAL OCH METODER En litteraturstudie om Finasteridbehandling vid androgen alopeci. Artiklar inhämtades från databasen Pubmed. För att få fram relevanta, vetenskapliga artiklar till denna litteraturstudie användes sökorden alopecia AND (finasteride OR Oral Finasteride). Inklusionskriterier var androgen alopeci, orala Finasteridbehandlingar, manligt kön samt ålder mellan 19-44 år. Sökord, antal träffar samt valda källor presenteras i tabell 1. Databas Söktermer Inklusionskriterier Antal träffar Valda Källor Medline (Pubmed) alopecia AND (finasteride OR Oral Finasteride) Androgenetical opeci 123 6 Hos män. ("alopecia"[mesh Terms] OR "alopecia"[all Fields]) AND Oral Finasteridebeha ndling (("finasteride"[mesh Terms] OR "finasteride"[all Fields]) OR (("mouth"[mesh Terms] OR "mouth"[all Fields] OR "oral"[all Fields]) AND ("finasteride"[mesh Terms] OR "finasteride"[all Fields]))) AND ("humans"[mesh Terms] AND "male"[mesh Terms] AND "adult"[meshterms:noexp]) Ålder: 19-44 Tabell 1. Översikt av databaser, söktermer och antal träffar. RESULTAT Vid sökningarna i databasen Pubmed, blev antalet träffar 123. Författaren till denna litteraturstudie läste titlarna på de 123 artiklarna och valde ut sex artiklar, vilka var relevanta utifrån denna litteraturstudies syfte och frågeställning. 117 artiklar valdes bort och orsakerna till borttagning sammanfattas i flödesdiagram 1. 6

Databas: Pubmed Sökterm: alopecia AND (finasteride OR Oral Finasteride) Inklusionskriterier: Androgeneticalopeci Hos män. Oral Finasteridebehandling Ålder: 19-44 Antal träffar: 123st Artiklar handlade om biverkningar: 65st (Sexuella dysfunktioner: 25 st, Kromosomala och genetiska påverkan: 11st, Gynekomasti och hirsutism: 6st, Hudbesvär: 4st, depression och psykiska besvär: 4st, påverkan på cerebrospinalvätska och Finasteridkoncentraionen i plasma: 4st, Prostatacancer 3st, Metabola effekt: 2st, Myopati: 2st, Hepatit: 1st, Stroke: 1st, Katarakt: 1st, Pankreatit: 1st) Lokal Finasteridbehandling samt kombinerad behandling Minoxidil och jämförelse med Dutasteride: 16 st Enbart behandlingsöversikt: 3st Artiklar utan abstrakt: 6st Exkluderades Olämpliga patientgrupper: 5st (Barn:1st, Kvinna: 3st, Pat>44 år: 1st) Artiklar med samma innehåll: 4st (En valdes till den här litteraturstudien) Övriga: 19st (Effekt på tvillingar: 2st, Frontal fibrosing alopeci: 2st, Djurförsök: 2st, Hårtransplantation: 2st, 5 α-reduktas enzymets lokalisation: 2st, Testosteronmätning: 2st, Diffusa håravfall: 1, Omeprazol metabolism: 1, Påverkan på IGF-1: 1, Miniatyrisering av hårsäck: 1, Dos jämförelse: 1, Low-Level-Light-Therapy: 1) Valda artiklar: 6st Flödesdiagram 1. 7

Sex studier granskades enligt SBU:s gransknings mall i Vår metod (6) och prenseras i tabell 2 och därefter sammanfattas detalj i tabell 3. Studie Nr Rubrik och publikations år Syfte SBU: Sammanfattande bedömning av risk för systemiska fel (bias)(6) 1 Global photographic assessment of men aged 18 to 60 years with male pattern hair loss receiving finasteride 1 mg or placebo Att utvärdera effekten av Finsateridbehandling på olika delar av hårbotten. Låg Elise A. et al., 2012 (23) 2 Evaluation of efficacy and safety of finasteride 1 mg in 3177 Japanese men with androgenetic alopecia Sato A., 2012 (24) 3 Finasteride, 1 mg daily administration on male androgenetic alopecia in different age groups: 10-year follow-up A. Rossi et al., 2011 (25) 4 Long-term treatment with finasteride 1 mg decreases the likelihood of developing further visible hair loss in men with androgenetic alopecia K.D. Kaufman et al., 2008 (7) 5 Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1 mg daily): Three- and 4-year results. Price et al., 2006 (26) 6 Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss Leyden et al., 1999 (27) Utvärdera effekt och säkerhet av Finasterid-behandling hos japanska män med AGA. Att utvärdera effekten av Finasterid genom utvärdering av hårväxt uthållighet, med hjälp av långsiktig analys i olika åldersgrupper av män med AGA. Att se om Finasteridbehandling(1 mg/dag) minskar fortsatt håravfall hos män med AGA. Att se effekten av Finasteridbehandling på hårvikt och antal hår hos män med AGA. Att utvärdera effekt av Finasterid-behandling vid frontal (anterior/mid) håravfall. Låg Låg Låg Låg Låg Tabell 2: Sammanfattning av valda artiklar. 8

Artiklar Studietyp Antal deltagare Artikel 1 Elise A. et al., 2012 (23). Artikel 2 Sato A, Takeda A, 2012 (24). Artikel 3 A. Rossi et al., 2011 (25). Artikel 4 K.D. Kaufman et al., 2008 (7). Artikel 5 Price et al., 2006 (26). Artikel 6 Leyden et al., 1999 (27). Randomisera, dubbel-blind, placebokontrol l och multicenter studie. Ålder 1553 18-41 år, 41-60 år Öppen studie. 3177 19-69 år Okontrollerad studie. Randomiserad, dubbel-blind och placebokontrol lerad studie. Randomiserad, dubbel-blind, placebokontrol lerad och singlecenter studie. Multicenter, dubbel-blind, placebokontrollerad studie. 118 20-61 år 713 18-41 år 66 22-40 år 326 (256 deltaga re deltog i ytterlig are ett års förläng ning). 18-40 år Studie duration Positiv effekt i % 2 år. 66 % positivt resultat hos den ungagruppen. 39 % positivt resultat hos äldregruppen. 3,5 år 87,1% med positivt resultat. 10 år 53,6 % med positivt resultat. 42,8 % med oförändrat resultat. 5 år 93 % minskat fortsatt håravfall. 192 veckor 1 år, följt av ett 1- års öppen förlängni ng Hårvikten ökade med 19,5% efter 144 veckor samt 21,9% efter 192 veckor. Hårstrån ökade med 7,2 % efter 192 veckor. 70 % med positivt resultat. Vanliga biverkningar Nedsatt libido och erektionsdysfunkt ion (låg incidens, information saknas i %). Nedsatt libido (0,7 %), avvikande lever prover (3 personer), gynekomasti (2 personer). Nedsatt libido (5,1 %), Gynekomasti och ejakulationsdysfu nktion (0,8 %) Nedsatt libido (1,8 %), erektionsdysfunkt ion (1,3%). Nedsatt libido (1 person). Nedsatt libido (2 personer i finasteridbehandla degruppen och 2 personer i placebogruppen). Ekonomisk ersättning i acknowledge Merck Research Laboratories. Japanese Dermatologica l Association. Ingen. Merck Research Laboratories. Merck Research Laboratories. Merck Research Laboratories. Tabell 3: Sammanfattning i detalj av valda artiklar. De granskade studierna visade att Finasteridbehandling 1 mg dagligen ökar hårtillväxten samt minskar fortsatt håravfall. Behandlingen ökar antal hårstrån, särskilt på vertex områden, samt ökar hårvikten. 9

För att utvärdera effekten av behandlingen användes globala fotografier samt 7-poäng skalan i studierna (23, 24, 25, 7, 26, 27). I studie 5 klippte man hår från ett 1,34 cm² stort frontoparietalt område för att sedan väga och räkna varje hårstrå var sjätte vecka (26). I studie 4 och 6 användes även datorstödd microfotografi samt deltagarnas självutvärderingsfrågeförmulär (25, 27). Studierna visar att Finasteridbehandling 1mg/dag leder till märkbart effekt mot AGA. Bästa resultatet var på studie 2 där 87,1% (39,5% något ökat, 36,5% måttligt ökat och 11,1% kraftigt ökad) svarade positivt på behandlingen (24). I studie 1 visades att 66% unga män (18-41 år) samt 39% äldre män (41-60år) hade hårtillväxt på alla områden (temporalt hårfäste, frontalt hårfäste, främre mitt samt vertex) jämfört med placebogruppen samt baslinjen i alla tre studierna under två år. Det växte mest hår på vertex hos både unga och äldre män. Hos placebogruppen var motsvarande siffror 7 % och 4% (23). I studie 3 visades även en signifikant förbättring på vertex jämfört med främre regionen (25). I studie 6 visades att 70% av deltagarna i Finasteridruppen hade inga ytterligare frontala håravfall efter 12 månader, medan 56% av placebogruppen hade fortsatt håravfall (27). I studie 4 visades att behandling med Finasterid 1mg/dag, ledde till en 9-faldig minskning i den kumulativa incidensen för utveckling av ytterligare synligt håravfall (incidensen av 3,1 jämfört med 26,0 händelser/100 personer/år för Finasterid jämfört med placebogrupper). Deltagarna i placebogruppen med högre grad på Norwood Hamilton skalan från baslinjen samt yngre än 30 år hade fortsatt håravfall, medan i Finasteridbehandlade gruppen ledde detta till en konsekvent minskning oavsett gradering samt ålder (90-95%) (7). I studie 1 visades bättre resultat hos unga män (66 % jämfört med 39 %) (23). I studie 3 visades ett starkt samband mellan den ursprungliga AGA klassen och ålders klasser, där deltagare älde än 30 år hade bättre resultat (25). I studie 5 visades att hårvikten ökade med 19,5% och 21,6% efter 144 respektive 192 veckor hos Finasteridbehandlade personer, medan hårvikten minskade med 14,8% samt 24,5% efter 144 samt 192 veckor hos placebogruppen (26). Antal hårstrån ökade med 7,2 % efter 192 veckor hos Finasteridbehandlade gruppen medan det minskade till 13 % hos placebogruppen (27). Några studier visar däremot motstridiga resultat. I studie 2 visades ingen större skillnad på behandlingen i åldersgrupper ( 19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 år) eller håravfalls duration (<1 år, 1 år, 2 år, 3-4 år, 5-9 år, 10-14 år, 15-19 år, 20 år) (24). Det finns en stor andel unga personer (42,8%) i studie 3, som inte visar en förbättring även efter 10 år (25). 12,5 % av deltagarna i Studie 2 hade oförändrad hårväxt, 0,4 % fick även reducerad hårväxt (24). Nedsatt libido samt impotens var de vanligaste biverkningarna i studierna (5,9 % i studie 3; 1,8 % i studie 4; 0,7 % i studie 2; 2 % i studie 6; i studie 1 beskrivs högre incidens av biverkning som nedsatt libido och i studie 5 beskrivs väldigt få som fått samma biverkning, dock fanns det inga siffror i procent). I studie 2 fick även 0,7 % av deltagarna biverkningar som huvudvärk samt hjärtklappning. I studie 6 hade Finasteridbehandlade gruppen inga signifikanta ökade biverkningar jämfört med placebogruppen (27). 10

DISKUSSION AGA (Androgen alopeci) är den vanligaste formen av håravfall hos unga och äldre män. Många av dessa drabbade personer mår dåligt psykologiskt och söker vård. I denna litteraturstudie analyserades effekten av Finasteridbehandling hos unga män (19-41 år) med AGA. Då syftet i föreliggande studie var att få kunskap om Finasteridbehandling hos patienter med androgen alopeci leder till hårtillväxt eller inte, kändes det adekvat att använda litteraturstudie som metod för att få en översikt om den senaste forskningen inom området. Sökord valdes utifrån syfte och frågeställningar. Sökningar gjordes på databasen PubMed. Författaren valde att från sökningens början begränsa med att välja patienternas ålder (19-41 år), manligt kön samt orala Finasteridbehandling. Detta för att inte få ett för stort antal träffar. Ytterligare begränsningar var fri full text samt abstract. Genom att sökningarna på PubMed var tillfredställande, utgick författaren endast från denna databas. En svaghet i föreliggande litteraturstudie är att endast kostnadsfria artiklar i bibliotekets databas i PubMed användes. Alla relevanta artiklar var dock kostnadsfria samt i föreliggande studie valdes tillräckligt antal artiklar för att denna litteraturstudie skulle kunna genomföras. De valda artiklarna lästes och analyserades enskilt av författaren till föreliggande litteraturstudie, för att sedan sammanställa artiklarnas resultat. Artiklarnas kvalité gällande analysavsnittet bedömdes enligt SBU:s gransknings mall i Vår metod (6). Sannolikheten för eventuella system bias i studierna är låg då studierna sponsrades av välkända laboratorier. Fyra studier (studie 1, 4, 5 och 6) sponsrades av Merck Research Laboratories och studie 2 sponsrades av Japanese Dermatological Association (23, 7, 26, 27 och 24). I studie 3 framgick ingen sponsor. Sex studier granskades till denna litteraturstudie (23, 24, 25, 7, 26, 27). Fyra studier (studie 1, studie 4, studie 5 och studie 6) var randomiserad, dubbel- blind, och placebokontrollerad (23, 7, 26, 27). Studie 2 var en öppen studie och studie 3 var okontrollerade (24, 25). Det var ett stort antal deltagare i studierna (högst 3177 deltagare i studie 2 och minst antal deltagare var i studie 5 där endast 66 personer deltog, studie 5 var dock förlängning av tidigare gjorda studie) (23, 26). Studierna pågick under en längre tid (1 till 10 år) samt uppföljningar var under relativt lagom tidsintervall. Finasterid 1mg/dag valdes som standard dos i samtliga studier, då studierna har visat att Finasterid 1mg/dag är den optimala dosen för behandling av AGA (4). Exklusions kriterierna i samtliga studier var relevanta. Samtliga deltagare i alla studier hade milt till måttligt håravfall enligt Norwood-Hamilton skalan (23, 24, 25, 7, 26, 27). Studierna hade även olika syften. I studie 1 och 6 utvärderades effekten av Finasteridbehandling på olika delar av hårbotten (23, 28). I studie 2 utvärderades säkerheten av Finasteridbehandling (24). I två studier (studie 3 och 4) har man utvärderat långtids behandling av Finasterid (10 år respektive 5 år) (25, 7). I studien 5 utvärderades effekten av Finasteridbehandling på hårvikten samt antal nytt hårväxt (26). 11

Finasteridbehandling 1 mg dagligen ökar hårtillväxten samt minskar fortsatt håravfall. Behandlingen ökar antal hårstrån, särskilt på vertex områden, samt ökar hårvikten. Studierna visar att man kan få bästa resultatet vid långtids (minst ett år) Finasteridbehandling. Nedsatt libido och impotens kan förekomma som biverkningar, dock visar studierna att väldigt få deltagare har fått sådana biverkningar och biverkningarna fanns även i placebogruppen (2 % placebobehandlade gruppen i studie 6, vilka inte fått någon Finsateridbehandling). I studie 4 visades att biverkningar som nedsatt libido minskades från 1,2 % till <0,3 % efter fem års Finasteridbehandling (7). VAD BETYDER RESULTATET I KLINIKEN? Vi träffar en del patienter inom sjukvården med dålig självkänsla och självbild samt är nedstämda, då dessa patienter lider av androgent håravfall. Många av dessa patienter önskar medicinsk behandling och denna litteraturstudie visar att behandling med Finasterid är effektiv och säker. Androgen alopeci är inte godkänd indikation för att förskriva Finasterid med subvention. Vi kan förskriva det men det blir dyrt för patienterna. Jag tycker att läkemedlet bör ingå i högkostnadsskyddet. REFERENSER 1. Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br JDermatol 2011; 164 (1): 5 15. 2. Imperato-McGinley J, Guerrero L, Gautier T, et al. Steroid 5alpha-reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism. Science 1974; 186(4170): 1213 1215. 3. Bayne EK, Flanagan J, Einstein M, et al. Immunohistochemical localization of types 1 and 2 5alpha-reductase in human scalp. Br J Dermatol 1999; 141(3): 481 491. 4. Roberts JL, Fiedler V, Imperato-McGinley J, et al. Clinical dose ranging studies with finasteride, a type 2 5a-reductase inhibitor, in men with male pattern hair loss. J Am AcadDermatol 1999; 41(4): 555 563. 5. https://en.wikipedia.org/wiki/finasteride 6. http://www.sbu.se/sv/var-metod/ 7. Kaufman KD, Rotonda J, Shah AK, Meehan AG. Long-term treatment withfinasteride 1 mg decreases the likelihood of developing further visible hair lossin men with androgenetic alopecia (male pattern hair loss). Eur J Dermatol. 2008 Jul-Aug; 18(4):400-6. doi: 10,1684/ejd.2008.0436. Epub 2008 Jun 23. PubMed PMID:18573712. 12

8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2938573/ 9. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, Et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am AcadDermatol 1998; 39: 578-88. 10. The Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. Long-term (5-year) multinational experience with finasteride 1 mg in the treatment of men with androgenetic alopecia. Eur J Dermatol 2002; 12: 38-49. 11. Imperato-McGinley J, Guerrero L, Gautier T, Peterson RE. Steroid5α-reductase deficiency in man: an inherited form of malepseudohermaphroditism. Science 1974;186:1213-5. 12. Kaufman K. Androgen metabolism as it affects hair growth inandrogenetic alopecia. DermatolClin 1996;14:697-711. 13. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J,Walsh, PC, McConnell J, et al. The effect of finasteride in menwith benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992;327:1185-91. 14. Drake L, Hordinsky M, Fiedler V, Swinehart J, Unger WP, CotterillPC, et al. The effects of finasteride on scalp skin and serumandrogen levels in men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1999;44:550-4. 15. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, Savin R, DeVil ez R, BergfeldW, et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am AcadDermatol 1998;39:578-89. 16. Canfield D. Photographic documentation of hair growth inandrogenetic alopecia. DermatolClin 1996;14:713-21. 17. http://www.trichosciencepro.com/techniques/global-photographs.html 18. Dallob AL, Sadick NS, Unger W, Lipert S, Geissler, LA,Gregoire SL, et al. The effect of finasteride, a 5α-reductase inhibitor, on scalp skin testosterone and dihydrotestosterone concentrations in patients with male pattern baldness. J ClinEndocrinolMetab 1994;79:703-6. 19. Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2008; 18: 232-234. 20. https://www.researchgate.net/figure/267451081_fig12_figure-2920-regions-of-the-scalp 21: http://www.americanhairloss.org/men_hair_loss/the_norwood_scale.asp 22. Olsen EA. Pattern hair loss. In :Olsen EA, editor. Disorders of hair growth: diagnosis and treatment. 2nd ed. NewYork: McGraw-Hill; 2003. 23. Olsen EA, Whiting DA, Savin R, Rodgers A, Johnson-Levonas AO, Round E, Rotonda J, et al, Global photographic assessment of men aged 18 to 60 years with male pattern hair loss receiving finasteride 1 mg or placebo. J. Am. Acad. Dermatol. Sep 2012; 67(3): 379-386. 13

24. Sato A, Takeda A. Evaluation of efficacy and safety of finasteride 1 mg in 3177 Japanese men with androgenetic alopecia. J. Dermatol. Jan 2012; 39(1): 27-32. 25. Rossi A, Cantisani C, Scarnò M, Trucchia A, Fortuna M. C, Calvieri S. Finasteride, 1 mg daily administration on male androgenetic alopecia in different age groups: 10-year followup. Dermatol Ther. 2011 Jul-Aug; 24(4): 455-461 26. Price V. H, Menefee E, Sanchez M, Kaufman K. D. Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1 mg daily): Three- and 4-year results. J. Am. Acad. Dermatol. Jul 2006; 55(1): 71-74 27. Leyden J, Dunlap F, Miller B, Winters P, Lebwohl M, Hecker D. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J. Am. Acad. Dermatol. Jun 1999; 40(6):930-937 14