Swedish Chapter of International Society of Indoor Air Quality and Climate Workshop om Patientutredning vid innemiljöproblem Ordförande Robert Wålinder Sekreterare Tom Follin SWESIAQ 2005 04 28 I workshopen deltog 20 personer som representerande ett brett spektrum av kompetenser. Deltagarna arbetar som förvaltare, forskare, skadeutredare, sjukvårdspersonal, myndigheter, intresseorganisationer med teknisk eller medicinsk inriktning. Arbetet inleddes med en presentationsrunda. Robert redovisade ett antal programpunkter som gruppen skulle arbeta med. Dessa var: 1. Patientutredningar 2. Vem gör vad 3. Enkäter 4. Mätningar 5. SBS, prognos 6. Exempel Gruppen höll med om att detta var lämpliga ämnen. Inledning om patientutredningar Robert räknade upp ett antal modeller för patientutredningar, Yrkes- och miljömedicin i Umeå, Arbets- och miljömedicin i Stockholm och Uppsala med deras förslag till utredningar. På www.folkhalsoguiden.se www.vll.se www.uas.se och www.occmed.uu.se finns dessa förslag till utredningsmetodiker. Dessa utredningsförslag var med i det diskussionsunderlag som skickats till dem som anmält sig till workshopen. Inledningsvis betonades att det som workshopen avsåg att behandla var den individuella patientutredningen inom hälso- och sjukvården, företrädesvis inom företagshälsovård och yrkesmedicinsk klinik. Detta till skillnad från den typ av grupputredningar (företrädesvis via enkäter) som används i själva miljöutredningen. (mer om detta i diskussionspunkten om enkäter, se nedan). Därefter följde en diskussion som spände över samtliga föreslagna ämnen. Nedan har ett försök gjorts att sammanfatta eller koncentrera inläggen till ett antal citat som i huvudsak speglar debatten. Inga djupa motsättningar förekom, sannolikt beroende av att deltagarna var mer än normalt kunniga inom området. www.swesiaq.se sid 1 av 5
Patientutredningar, forts Syftet med utredningen är att något skall bli bättre. Åtgärder kan prövas utan att man har vetenskapligt underlag. Går det bra har vi lyckats samband behöver inte alltid bevisas (även om just sambandsbedömning mellan miljö och sjuklighet är yrkesmedicins vanligaste uppgift). Utgångsläget bör vara att inte ifrågasätta patientens besvär, vilket har en stark psykologisk effekt (positiv), även om ingen sjukdom kan fastställas eller fel i huset hittas. -Vissa försäkringskassor godtar inte sjukskrivning på grund av sjuka hus. Läkarna på försäkringskassorna bör samarbeta med allergologer. En enskild patient som söker för symtom eller misstänkt inomhusrelaterad sjuklighet på en läkarmottagning måste utredas avseende annan sjuklighet. Ett viktigt krav är att inte missa annan behandlingsbar sjukdom, t.ex. ämnesomsättningsrubbning eller blodbrist. Ofta finns det inte någon (av skolmedicinen) påvisbar sjukdom ( frisk patient ) och inga påvisbara tekniska fel på huset. Detta skapar problem i bedömningen om det ändå finns tidssamband mellan besvär och vistelse i huset och inga påvisbara fel har visats på huset. Då bör även psykosociala problem kartläggas, men oftast som sista utredning efter det att teknisk besiktning och medicinsk utredning inte givit någon tillfredsställande förklaring till upplevda besvär. Vem gör vad? Nödvändiga utredningar är dels exponeringsbedömningen, dels utredningen om människan är sjuk. Det är fråga om två olika slags utredningar. Det är skillnad på ansvarsområden för den tekniska miljöutredningen och den medicinska patientutredningen. Den tekniska bedömningen är en del i sambandsbedömningen mellan miljö och ohälsa. Men man måste också vara försiktig med att kräva kostsamma renoveringsåtgärder, åtminstone inte utan att ha ordentligt underlag. Den medicinska utredningen å andra sidan måste följa regler för patientarbete, bla hälso- och sjukvårdslagen, när legitimerad sjukvårdspersonal arbetar. Detta innebär då ett ansvar för omhändertagande, diagnossättande och att inte missa viktiga differentialdiagnoser. Besvären/symtomen i ett sjukt hus är ospecifika och kan då även bero på andra sjukdomstillstånd, t.ex. i ämnesomsättning eller allergier. Mätningar Största problemet är att det är svårt att värdera mätresultaten. Mät inte i onödan utan bara när det behövs och med klara frågeställningar. Mätningar kan framkalla oro. Information är viktig för att undvika oro. Som underlag hade artikeln om mätstrategi i sjukahussammanhang från Yrkes- och miljömedicin i Örebro skickats till seminariedeltagarna (se nedan). www.swesiaq.se sid 2 av 5
Vad är SBS och vad är prognosen? Det s.k. sjuka-hus syndromet är ju definierad endast på gruppnivå och är egentligen en diagnos på ett hus (sjukt hus med inomhusmiljöproblem) eller snarare en kartläggning av en grupp boendes/anställdas reaktioner på denna boende/arbetsmiljö. Det frågades om vilken diagnos som borde sättas för besvär i ett sjukt hus. Man kan i diagnoskoderna (ICD10) välja en sk symtomdiagnos, t.ex. trötthet, huvudvärk. Andra menar (se t.ex. utredningsförslaget från Umeå) att man bör sträva efter specifika sjukdomsdiagnoser såsom astma, rinit och dermatit och att beskriva försämringen av dessa sjukdomar i den aktuella miljön. Vissa problem finns med bedömningen av sambandet mellan symptom och fel på huset. I utredningsförslaget från Arbets- och miljömedicin i Uppsala finns en 4-fältstabell där utfallet från husbesiktningen kopplas till utfallet i en individuell patientutredning, med kommentar. Bra hus Dåligt hus Frisk patient Sannolikt inte Sannolikt Patient med sjukdom som ger ökad känslighet Sannolikt inte Svårtolkat Det går ofta ej att göra en helt vetenskapligt förankrad bedömning av samband på individplanet. Det påpekades att det mesta arbetet görs med bristande vetenskapligt underlag Enkäter Robert visade enkätformulär framtaget av medicinargruppen i SWESIAQ. Enkäten är avsedd att användas av läkare och läggs därför inte ut på hemsidan. Den börjar närma sig slutfinishen för innehåll och utformning. Så småningom skall den lämnas ut till de medicinska klinikerna. En möjlig framtida användning av enkäten blir att användas för ett gemensamt dataunderlag, primärt för de yrkesmedicinska klinikerna, för att kartlägga och beskriva sjukdomsbilden hos patienterna med inomhusmiljöproblem. En sådan databas skulle också kunna användas för andra sambandsanalyser avseende inomhusmiljöfaktorer och ohälsa. Möjlighet till uppföljning och longitudinell dataanalys finns också. -För att tydliggöra att detta formulär är avsett att användas för individuella patientutredningar föreslogs att kalla det frågeformulär. Detta till skillnad från de enkäter som används för gruppundersökningar. Problem uppstår när enkäter avsedda för gruppundersökningar används för att bedöma hälsoläget hos personerna i huset, speciellt individuella ställningstaganden och kanske även hälsorådgivning. Det borde gå att använda (samma) enkätfrågor avsedda för gruppundersökningar vid frågor till den enskilde patienten. Det är en stor principiell skillnad att utreda en enskild patient avseende dennas sjukdomar och besvär och att screena boendemiljön på gruppnivå. Många av de enkäter som används i inomhusmiljöutredningar har som huvudsyfte att finna brister i miljön och bör då bara användas på gruppnivå. Man bör tänka på hur medicinska data från enkäter hanteras i en inomhusmiljöutredning. Medicinska uppgifter kan vara känsliga och skall normalt lyda under sekretessregler. En www.swesiaq.se sid 3 av 5
Enkäter, forts konsultfirma som inhämtar medicinsk information lyder inte under sekretess men det gör aktörer inom hälso- och sjukvården. En annan aspekt är vilket ansvar man tar för de medicinska fynden. Har man kompetens och möjlighet att utreda allvarliga sjukdomssymtom vidare? När man använder enkäter bör syftet tydliggöras (inte minst för den som distribuerar och tolkar den!): i) Grupp eller individ. Är det statistik/gruppundersökning som avses eller är det ett medicinskt underlag för bedömningen av en enskild patient? ii) Fel/(diagnos) på huset eller (fel)/diagnos på människan/orna. Används enkäten primärt för att hitta fel i husen (dvs. de boende används som indikatorer på fel i huset) eller är syftet primärt att hitta besvär/sjukdomssymtom hos människorna i husen (dvs. som underlag när t.ex. företagshälsovården ska bestämma vilka undersökningar som behövs, t.ex. pricktest vid allergi, hudbesvär, blodprov eller lungfunktionsundersökning vid luftvägsbesvär)? Eftersom sjukahusbesvär är ospecifika och härrör från ett flertal organsystem kan enkäter användas för att ge vägledning om vilka tekniska brister, t.ex. luktproblem vid fuktskada eller dålig luftomsättning, som behöver åtgärdas. Det behövs i regel helt andra frågor för en medicinsk differentialdiagnostik av t.ex. allergier och reumatiska sjukdomar än vad som används för att påvisa komfortproblem och upplevda tekniska brister i ett hus, t.ex. dålig luft av otillräcklig ventilation. Örebroenkäterna, som finns att läsa på Yrkes- och miljömedicins hemsida (nedan), är exempel på enkäter som är avsedda för gruppundersökningar och som primärt använder människornas upplevelse som indikator för fel på byggnaden. Till enkäterna finns bruksanvisningar och referensdata för att underlätta användandet och tolkningen. Dessa enkäter är i princip tillgängliga för alla aktörer på inomhusmiljöområdet att kunna använda i utredningar. Det formulär/(enkät) som medicinargruppen inom SWESIAQ tagit fram är avsett att enbart användas inom sjukvården. Det är utformat för den enskilda patienten och för att kartlägga dennas sjukdomsbild. Formuläret ska underlätta patientutredningen med sjukhistoria, annan sjuklighet och vilka exponeringar den enskilda patienten varit utsatt för, både tidigare och aktuella. Fördelarna med detta standardiserade formulär är att det underlättar läkarundersökningen, minskar risken att glömma viktiga delar av utredningen samt möjliggör en samordnad bedömning av patienter med inomhusmiljöproblem över landet. Idag finns stora skillnader i utredningsgång och policy vid dessa patientutredningar. Robert frågade gruppen hur de upplevt arbetet i workshopen. Ingen tyckte att något hade missats. www.swesiaq.se sid 4 av 5
Bilaga Ett tillägg till stycket Enkäter. Vid bearbetning av anteckningarna från denna workshop den 16/8-05 föreslogs följande 4- fältstabell som ett förtydligande till ovan nämnda indelning av enkäter/formulär. En 4-fältstabell, enkäter/formulär vid innemiljöproblem Patientundersökning Individ T.ex. det av SWESIAQs medicinargrupp framtagna formuläret Grupp T.ex. folkhälsoundersökningar, arbetsplatsundersökningar Miljöundersökning T.ex. en anställds arbetsbeskrivning T.ex. Örebroenkäterna, Stockholms innemiljöenkät Underlag/referenser som underlag för diskussionen Utredningsförslag Kjell Andersson, Göran Stridh. Byggnader med störningar i inomhusklimatet-en utredningsmodell. AMA-nytt. Mark hus 2/90. http://www.orebroll.se/upload/uso/ymk/dokument/referens1.pdf Arbetsmiljöverket. Handlingsplan för att hantera sjuka-hus-problem. AV 2001. http://www.av.se/amnessidor/sjukahus/handlingsplan.shtm Arbets- och miljömedicin i Stockholm. Hälsobesvär av inomhusmiljön-faktabladets text med referenser. 2003. (denna länk fungerar bara ibland när jag testar.) http://www.folkhalsoguiden.se/templates/publication 254.aspx Yrkes och miljömedicin i Umeå. Omhändertagande och utredning av patienter med besvär som misstänks bero på brister i inomhusmiljön. http://www.vll.se/files/bitilhitddbtjrtdmteobhlli.pdf Lennart Friis och Dan Norbäck. Rapport från Arbets- och miljömedicin, Uppsala. Byggnadsrelaterade överkänslighetsbesvär. Sjuka hus syndromet. Rapport 2, 2002. http://www.uas.se/upload/arbetsmiljo/sjuka%20hus%20syndromet.pdf Robert Wålinder och Lennart Friis. Rapport från Arbets- och miljömedicin, Uppsala. Medicinsk utredning av inomhusrelaterad ohälsa. Rapport 5, 1999. http://www.occmed.uu.se/sbs_med/medicinsk_utredning_av_inomhusre.htm Örebroenkäterna MM-enkäterna från Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro. http://www.orebroll.se/uso/pagewide 16288.aspx Kemisk-tekniska mätningar Kjell Andersson, Göran Stridh, Lars Ekberg och Ingemar Samuelsson. Kemiska, mikrobiologiska och partikelmätningar-hjälpmedel eller big business? Bygg och teknik 5/04. http://www.orebroll.se/upload/uso/ymk/dokument/kemiska%20mikrobiologiska.pdf www.swesiaq.se sid 5 av 5