Från kaos till god struktur och klarare kommunikation

Slutrapport från arbete med PIF PSYKIATRI I FÖRÄNDRING St Görans sjukhus avdelning 53 Från kaos till god struktur och klarare kommunikation Med i projektet var Laszlo Pattyi, områdeschef Elizabet Haking, överläkare Mervi Benali, kurator Sidney Addisson Smith,mentalskötare Birgitta Gantlewald chefsjuksköterska kontaktperson Tel.672 46 78 birgitta.gantlewald@sll.se 1

Sammanfattning Avdelning 53 är en akut psykosavdelning med 15 sängplatser. Avdelning är en del av en psykosvårdkedja och arbetar tillsammans med öppenvårdsmottagningarna Kista Psykosmottagning och Spånga psykosverksamhet. Upptagningsområdet är Spånga-Tensta och Rinkeby-Kista vilket innebär att patienterna kommer från olika delar av världen, även personalen har mångkulturell bakgrund. Arbetet har syftat till att förbättra patientsäkerheten och förbättra kommunikation på avdelningen. Avdelningen skapade och införde en checklista för alla patienter för att strukturera och tydliggöra arbetsuppgifterna mellan olika kontaktpersoner och olika yrkeskategorier. Checklistan beskriver de arbetsinsatser som görs av omvårdnadspersonalen mellan in- och utskrivning. Projektet hade som ett delmål att omvårdnadsanamnes, omvårdnadsplan, omvårdnadstatus och omvårdnadsepikris skall dokumenteras i journal. En ny utegångslista har utarbetats, och används nu Detta ger en bättre kontroll över patienternas ute-och frigångar..en omorganisation av avdelningsarbetet i A och B sida har genomförts under projekttiden för att förbättra strukturen på avdelningen. Under projekttiden har checklistorna räknats till antal samt de fyra omvårdnads-rubrikerna räknas och analyserats separat. Antalet checklistor har ökat stadigt tillika de efterfrågade rubrikerna. Den utvecklingsgrupp som fanns på avdelningen hade gjort en kartläggning om personalens önskemål till förbättringar. Kommunikationen mellan personalen behövde förbättras vilket formulerades som det andra delmålet för PIF-projektet. Sammanfattning Utifrån mätresultaten på avdelningen kan vi anta att projektarbetet inneburit att patienterna fått höjd kvalitet på omvårdnaden tack vare bättre arbetsrutiner och struktur. Patientsäkerheten på avdelningen har förbättrats genom bättre kontroll av patienternas utegångar och frigångar. Informationsutbytet har förbättrats på avdelningen utifrån uppskattningarna. Förbättringsmarginal finns dock fortfarande kvar att arbeta för. Vi har kunnat fokusera allt mer på anhörigstödet och även lyft fram barnens perspektiv för våra inneliggande patienter. 2

Områdesbeskrivning Avdelning 53 är en psykosavdelning inom Norra Stockholm Psykiatri, basområde Spånga- Kista, belägen på S:t Görans sjukhus. Avdelningen utgör en länk i psykosvårdkedjan inom basområdet där Spånga respektive Kista psykosmottagningar ansvarar för öppenvården. Upptagningsområdet, Spånga-Tensta-Rinkeby-Kista- Akalla-Husby har 58 487 invånare över 18 år. Andelen invånare under 18 år är bland de största i Stockholm. Upptagningsområdets mångkulturella befolkning karaktäriseras av högt ohälsotal, stor socioekonomisk belastning, många asylsökande och gömda flyktingar. De patienter som söker sig till psykiatrin har ofta PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) som tilläggsdiagnos. Förekomsten av patienter med psykosdiagnos är bland de högsta i Stockholm och personalen får ofta, vid sidan av det kliniska arbetet, handskas med patienters svårlösta sociala och ekonomiska problem samt kulturella skillnader i synen på psykisk sjukdom. Arbete med hjälp tolk är vanligt förekommande på samtliga enheter inom basområdet. Avdelning 53 Avd 53 är en sluten psykosavdelning med 14 platser + 1 överbeläggningsplats, som oftast är belagd. Patienterna kommer till oss via den Psykiatriska akutmottagningen vid St Görans sjukhus eller direkt från Spånga psykosmottagning eller Kista psykosmottagning som är våra samarbetspartners i öppenvården. Vårdtiden på avdelningen är i genomsnitt ca 27-28 dagar. Bemanningen på avdelningen är sjuksköterskor, mentalskötare, kurator, chefsjuksköterska, överläkare samt underläkare. Personalgruppen är mångkulturell och det talas för närvande ca. nio olika språk. Vi har tillgång till arbetsterapeut ½ dag i veckan och en bildterapeut ½ dag/vecka. Arbetsterapeuten har tillsammans med en skötare startat en ESL-grupp (Ett självständigt liv) på avdelningen. Arbetslagsrapporter mellan omvårdnadspersonalen sker vid fyra tillfällen per dygn. Överläkarrond måndagar och torsdagar, övriga dagar genomgång med avdelningsläkare. Telefonkonferens med våra öppenvårdsmottagningar varje onsdag förmiddag. Mentalskötarna får nu utbildning i samtalsmetodik och flera utbildningsinsatser planeras. Utgångsläget Avdelningspersonalen klagade på oklara ansvarsområden mellan yrkeskategorierna, oklar arbetsfördelning och bristfällig informationsutbyte mellan personalen gällande ansvarsfördelning och kommunikation. Det uppstod många irritationsmoment mellan personalen och ett förändringsarbete var ett måste för att förbättra arbetssituationen för samtliga. Personalen hade bristfällig kontroll av patienterna fri-och utegångar och kunde inte redogöra om patienten varit ute på de beviljade utegångarna eller inte. 3

Omvårdnadsdokumentationen i journalsystemet var bristfällig och inga journalförda samtal eller utskrivningssamtal mellan kontaktpersonen och patienter kunde noteras. Syfte och mål Arbetet med PIF-projektet har syftat till att förbättra patientsäkerheten på avdelningen 53 och förbättra kommunikationen och strukturen på avdelningen. Med kommunikation avsåg vi informationsöverföring om relevant kunskap om patienten. Informationsutbyte kallar vi överrapportering från sjuksköterska till övrig personal vid olika arbetspass, läkarrondernas rapportering och telefonkonferensernas rapportering. Avdelningen har veckovis telefonkonferens med sina öppenvårdsenheter där så gott som alla yrkeskategorier är representerade på var sitt håll. Avdelningen skapade och införde en checklista på alla patienter för att strukturera och tydliggöra arbetsuppgifterna mellan olika kontaktpersoner och yrkeskategorier. Checklistan beskriver de arbetsinsatser som görs av omvårdnadspersonalen mellan in-och utskrivning.ur checklistan lyftes det första delmålet ut. Detta har varit att omvårdnadsanamnes, omvårdnadsplan, omvårdnadsstatus och omvårdnadsepikris skall dokumenteras i journalen. Målet har varit att alla patienter på avdelningen skall ha en ifylld checklista i sin patientpärm och därmed ha också dessa omvårdnadsvariabler i journalföringen. Det andra delmålet var att förbättra kommunikation mellan personalen i syfte att patienternas säkerhet och vård kom i fokus. Mätningar eller våra PGSA-hjul. 1. Checklista Kartläggning om avdelningens behov av förbättringar och förändringar hade genomförts innan projektet började under våren 2006. På avdelningen hade funnits en utvecklingsgrupp sedan 2004 som var en sammansatt arbetsgrupp bestående av områdeschef, överläkare, chefsjuksköterska, kurator, en sjuksköterska och en mentalskötare. Arbetsgruppen utformade ett frågeformulär som delades ut till all personal. Utvecklingsgruppen frågade efter vilka förslag till förändringar personalen ansåg vara behövliga på avdelningen. Förbättrad kommunikation och bättre arbetsrutiner efterfrågades av personalen. Denna kartläggning användes som utgångspunkt när arbetet med PIF projektet startades. Vid planeringsdagen den 25.10 2006 då projektet startat ventilerades enkätsvaren som startpunkt för förändringsarbetet. Till vår planeringsdag var också projektledningen från PIF, Katarina Andersson och Christina Hegefjärd inbjudna för att informera om projektet i sin helhet samt för att få en start där personalen skulle vara inbjudna från början i förändringsarbetet. 4

Vid planeringsdagen presenterades den första checklistan som skulle bli vårt mätinstrument Vi har arbetat med utformningen av vår checklista sedan oktober 2006 då projektet startade och arbetet med checklistan är ännu inte avslutad. Vårt mål har varit att på olika sätt försöka få all personal delaktig i utformningsarbete för att på ett bättre sätt förankra syftet med avdelningens förbättringsarbete i personalgruppen. Vi har haft handledning i detta arbete i projektgruppen. Vår handledare Birgitta Westman har också haft genomgångar i skötarmöten och sjuksköterskemöten för att diskutera arbetsinnehållet i checklistan. Projektgruppens medlemmar har avsatt tid till specifika genomgångar vid 4 tillfällen dels i syfte att diskutera synpunkter på förändringar i blanketten dels för att diskutera syftet med själva arbetet med patienterna. Överläkaren, kuratorn och mentalskötaren i projektgruppen hade återkommande veckovisa genomgångar med personalen. Chefsjuksköterskan har haft återkommande diskussioner vid morgonrapporteringarna. Målet har varit att räkna in alla inkomna checklistor efter patienternas utskrivning och att specificera särskilt fyra delområden som vi skulle lyftas fram ur checklistorna. Dessa var omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsplan samt omvårdnadsepikris. 2. Kommunikationsmätning Enligt personalenkäten behövde kommunikationen på avdelningen förbättras och förtydligas. Detta blev det andra mätfrågan i projektet. För att kunna få en uppfattning hur man uppfattat kommunikationen på avdelningen bestämdes att detta skulle göras med en enkel skalauppskattning. Personalen har uppskattat förändringar i kommunikationen genom att vid fyra tillfällen betygssätta informationsflödet i en vas-skala där 0 var lägsta tänkbara värdet och 10 det högsta. Med information avser vi information som är patientrelaterat och har fokuserat detta till informationsöverföring vid rapporteringarna mellan olika arbetspass, vid läkarronderna och vid telefonkonferenserna. Den första uppskattningen gjordes i samband med höstens planeringsdag då hela personalstyrkan var samlad. Senare uppskattningar har gjorts i samband med arbetsplatsträffar och vi har fått anteckna personalens namn på listor för att få tillbaka våra blanketter. Även dessa mätningar har krävt påminnelser och upprepad information om deras syfte och allmän motivationsarbete för att orka fokusera på detta förbättringsarbete. 3. Utegångslista För att förbättra patientsäkerhetsarbetet på avdelningen togs en ny utegångslista i bruk. En utegångslista har införts i varje patientpärm för att underlätta informationen om och hur patienten skött sina utegångar och beviljade frigångar. Tidpunkter för avgång och utgång införs i listan. Alla har numera en ifylld utegångslista i sin pärm. Denna åtgärd var lättast att genomföra men arbetet att ständigt påminna att dessa listor fylls i ordentligt måste pågå kontinuerligt. 4. Organisationsförändring på avdelningen 5

Avdelningsarbetet har omorganiserats från en stor enhet till två arbetslag, en A och B sida,för att åstadkomma en klarare arbetsfördelning. En sjuksköterska och två skötare ansvarar för var sin sida. Personalen i skötargruppen och sjuksköterskegruppen har skrivit ner sina synpunkter för både för-och nackdelar med förändringen. Hela avdelningen har fått en ansiktslyftning då den fysiska arbetsmiljön förbättrats genom ommålning av de gemensamma utrymmen samt omläggningen av golven. I arbetsplatsträffarna har det funnits en stående PIF punkt innehållande kontinuerlig information om projektarbetet. Resultat Checklistan som togs i bruk från och med den 15.11 2006. I maj 2007 var det insamlade antalet checklistor 30 stycken av totalt 64 patienter som in och utskrivits från avdelningen under mätperioden. Vissa listor hade läkarsekreterarna tyvärr tuggat då vi glömt informera dem att dessa skulle räknas i efterhand. Antalet inkomna checklistor motsvarar inte antalet inskriva patienter under mätmånaderna. En orsak kan vara överflyttningar av våra patienter mellan avdelningar på sjukhuset och enheter inom området. Inom Norra Stockholms psykiatri förs statistik sedan årsskiftet 2007 där kvalitetsmålen för slutenvården formulerats till mätbara rubriker i journalsystemet. Man följer statistiken kontinuerligt för införda rubriker omvårdnadsplan och omvårdnadsstatus. Detta har delvis ändrat våra mätningar om checklistor när rubrikerna redovisas numera månadsvis. I avdelningens checklista står inte omvårdnadsplan som rubrik vilket i början kunde direkt läsas av månadsstatistiken som total avsaknad av denna rubrik. Enligt statistikuppgifterna oktober 2006 hade 10 % av våra patienter omvårdnadsplan, och i februari 2007 var siffran 48%. Motsvarande siffror för omvårdnadsstatus var i oktober 18 % och i februari 2007 100 %. 6

Kommunikationen har uppskattats vid fyra tillfällen oktober 2006, januari 2007, februari 2007 och mars 2007, april 2007 och nästa uppskattning planeras till maj 2007. I uppskattningen har medelvärdet ökats från 5 till 7 i skalan 0 till 10. Antalet incidenter och avvikelserapporter på avdelningen har minskat till ett minimum under projekttiden. kommunikationsmätning medelvärde 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 medelvärde 06-okt 07-jan 07-feb 07-mar 07-apr 07-maj 07-jun 07-jul 07-aug 07-sep 07-0kt 07-nov 07-dec Utifrån mätresultaten på avdelningen kan vi anta att projektarbetet inneburit att patienterna fått höjd kvalitet på omvårdnaden tack vare bättre arbetsrutiner och struktur. Patientsäkerheten på avdelningen har förbättrats genom bättre kontroll av patienternas utegångar och frigångar. Informationsutbytet har förbättrats på avdelningen utifrån uppskattningarna. Förbättringsmarginal finns dock fortfarande kvar att arbeta för. Vi har kunnat fokusera allt mer på anhörigstödet och även lyft fram barnens perspektiv för våra inneliggande patienter. Hur går vi vidare Vi som ingått i projektgruppen anser att deltagandet i PIF har varit en stor förmån som inneburit att vi kunnat avvara arbetstid till utvecklings- och förändringsarbetet på avdelningen. Avdelningens utvecklingsarbete har tagit ett rejält skutt framåt tack vare arbetsmetoden med PGSA-hjulen som krävt av oss strukturerat och metodiskt arbetssätt. Arbetsmodellen har inneburit ett konkret arbetssätt som underlättar mätning och utvärdering av effekterna och erfarenheterna av genomförda förändringar. Vi är överens om att fortsätta arbetet med vår utvecklingsgrupp men nu med en beprövad arbetsmodell- genombrottsmodellen. Vi har fått för det fortsatta utvecklingsarbetet ett konkret arbetsinstrument där uppföljning och utvärdering ingår som naturliga delar som måste tas vid beräkning när nya tankar och idéer skall prövas. Vi hoppas kunna genomföra en mätning 7

under en viss tidsperiod för att studera om våra förbättringsåtgärder inneburit någon förändring av vårdtiderna på avdelningen. Vi kommer att arbeta vidare med olika arbetsinstrument tex. en ny extravak-lista och Bröset Violence checklista som innebär mätning av risken för hot-och våldsituationer. Vi kommer att definiera yrkesrollerna för olika funktioner på avdelningen. Vi planerar att genomföra en ny punkt på arbetsplastträffarna som handlar om det kontinuerliga utvecklingsarbetet som måste vara en del av arbetsorganisationen för att patienterna skall få den bästa tänkbara omvårdnaden på vår avdelning. Avdelningen kommer att ta en aktiv del av implementeringen av det lokala vårdprogrammet, -Patienter med psykos, speciellt schitzofreni inom basområdets psykosvårdskedja. 8