Optimismen inför framtiden Per Wester, professor i medicin Jag har ett roligt budskap att förmedla till er, Optimismen inför framtiden, och det ska bli ett nöje. Jag är strokeläkare och även forskare här i Umeå. I Sverige har vi en otroligt bra strokesjukvård den är i världsklass, skulle jag vilja hävda. Men ändå, vad är det som inte kan bli bättre? Det finns en stor utvecklingspotential. Ett antal hörnstenar som flera tidigare har varit inne på ligger till grund för att vi har så bra strokesjukvård. Den första stenen är Socialstyrelsen som utformar nationella strokeriktlinjer, bl.a. för att man ska få precis samma strokesjukvård från Kiruna till Ystad, att man garanteras en typ av miniminivå i landet. Det här är unikt för Sverige. Grundsten nummer två är att vi har uppföljning genom ett kvalitetsregister, Riks-Stroke, som Birgitta Stegmayr var inne på. Det är också unikt för Sverige. Det gör att varje sjukhus kan veta hur det ligger till: Vad gör vi bra, vad kan vi göra bättre? Den tredje grundstenen för god svensk strokesjukvård är stroke-enheterna, är som till stor del är en svensk vårdform. Om vi var helt först eller inte kan diskuteras, men det här har utvecklats väldigt mycket i Sverige och då speciellt i Umeå. Den sista grundstenen, som är mycket viktig, är aktiva patientföreningar, bl.a. STRO- KE-Riksförbundet, NHR och Afasiförbundet. Många åtgärder för att förbättra prognosen Det sker en spontan förbättring vid stroke. Efter insjuknandet är de första dygnen kritiska och vissa patienter kan vi inte rädda, utan de avlider till följd av en stor hjärnskada. I senare skeden blir patienterna i regel bättre, och beroende på om det gäller en stor, en måttlig eller en mild stroke sker förbättringen olika snabbt. Den största förbättringen i de vardagliga funktionerna ser man oftast under den första månaden, lite mindre fram till 3 6 månader och senare upp till 12 månader sker ytterligare en viss spontan förbättring. Man skulle kunna fundera på om det är tillräckligt. Hjärnan läker sig 46
själv och när tillståndet stabiliserats, då har hjärnan gjort sitt. Men vi tycker inte alls att det här är tillräckligt. Det finns en massa att göra för att ytterligare förbättra hjärnans läkning efter en stroke. Jag ska inte gå igenom allt som inger optimism när det gäller strokesjukvården idag, men göra några nerslag. Jag ska nämna något om stroke-enheterna, om att minska hjärnskadans utbredning under akutskedet, om att förbättra hjärnskadans återhämtning och sedan väldigt kort berätta om hur man kan undvika att drabbas igen. Stroke-enheter en effektiv vårdform Stroke-enheterna, som är ett svenskt koncept, har införlivats i sjukvården. Vi vet att de räddar liv och långsiktigt sparar de också pengar. Det finns vissa kostnader när man bygger upp dem, men det är ändå en mycket kostnadseffektiv vårdform som ökar strokepatienternas chans att bli funktionellt oberoende och att återvända till eget boende. Det gäller oberoende av ålder, kön och till stor del hurpass svårt man är skadad från början. Framöver behöver man utveckla de här stroke-enheterna och det är saker på gång. På gång är t.ex. att undersöka och åtgärda ett antal saker mer intensivt. Blodtrycket, syrgasmättnaden, kroppstemperaturen, blodsockret och hjärtrytmen kan fluktuera under akutfasen och därmed förvärra hjärnskadan. Om man hittar störningar på de punkterna och kan korrigera dem under de första dygnen är sannolikt mycket vunnet. Något oerhört viktigt är att patienten inte får bli sängliggande, som väldigt lätt händer när man ska mäta flera saker samtidigt. Det är nödvändigt att patienterna omedelbart mobiliseras, aktiveras och funktionsbedöms så att man kommer igång med tidig rehabilitering. Mer intensiv övervakning samtidigt som man behåller grunderna i stroke-enhetsvården är ett framtidskoncept. Amfetamin och CI-terapi På gång när det gäller reparation och hjärnskadeläkning är t.ex. CI-terapi (Constraint-induced movement therapy), som jag misstänker att många har hört talas om. Det är en typ av behandling som sätts in i ett lite senare skede efter en stroke. Den innebär i princip att man bakbinder den friska armen eller 47
handen så att den drabbade får träna intensivt med den arm eller hand som är svag. Man gör det i en vecka, kanske upp till två. I forskningsstudier undersöks när man ska sätta in CI-terapin, för vilka patienter det fungerar allra bäst och om det också kan fungera för bensvaghet. Samma princip kan också gälla för dem med afasi, dvs. talsvårigheter, efter en stroke. Här pågår forskning med intensiv språkträning och en del har körts igång också i klinisk praxis, men man måste utvärdera det på ett riktigt bra sätt innan man vet precis hur man ska göra, vilka patienter det fungerar på och på vilket sätt. Ett annat forskningsfält är om man kan förbättra återhämtningen genom att förstärka effekten av sjukgymnastisk träning. En typ av substans som kan användas för detta är amfetamin. Det kan låta konstigt att man ska behandlas med amfetamin efter stroke, men principen är att man med hjälp av amfetaminet väcker upp och triggar hjärnan till att kunna tränas lite mer. Begränsning av hjärnskadan När det gäller hjärnskadans utbredning i akutskedet har det hänt mycket den allra senaste tiden. Trots mycket forskning har vi tidigare stått oss slätt vid behandling av själva hjärnskadan. Men här händer det en rad saker nu, och för en strokeläkare är det mycket stimulerande. Vi delar ju in stroke i proppar och blödningar i hjärnan, och det mesta av kunskapen har vi om blodpropparna. Mycket av samma principer gäller dock för blödningarna under akutskedet. Hjärnan är ett organ med väldigt hög ämnesomsättning. Där finns inga energireserver som i t.ex. levern eller i musklerna. Sådana organ kan klara en viss syrebrist, men hjärnan måste hela tiden ha socker och syre. Upp till en femtedel av det blod som hjärtat pumpar måste till hjärnan för att den ska kunna fungera. Hjärnans blodkärlssystem består av två artärer fram och två bak, se Figur 1. Vid en propp som kan bildas i hjärtat, från halskärlen eller på plats i hjärnan täpps flödet i ett av hjärnans blodkärl och då drabbas ett område i hjärnvävnaden, se Figur 2. Skadeområdet kan delas upp i ett ischemiskt kärnområde ( ischemi betyder vävnadsdöd pga. syrebrist), som är svårt att göra så mycket åt om man inte kommer in väldigt tidigt, och ett kringliggande, räddningsbart område som vi brukar kalla den ischemiska penumbran. 48
Figur 1. Här syns de fyra artärer, två på halsen och två inne i halskotpelaren, som försörjer hjärnan med blod. De fyra kärlen är som synes parallellkopplade i en blodkärlsring, som kallas circulus Willisii. Figur 2. En blodpropp, i det här fallet inne i hjärnan, som ger upphov till en infarkt och därmed en stroke. 49
Figur 3. Om tiden får gå utan behandling vid en stroke breder sig den ischemiska kärnan ut sig tills den nått gränserna för det från början räddningsbara området, penumbran. Vid stroke gäller det därför ingenting annat än omedelbar ambulanstransport till akutmottagningen. Med tiden sker en förskjutning mellan kärnområdet och penumbran, se Figur 3. Kärnområdet är ganska litet precis i början när en propp har fastnat, men allt eftersom tiden går växer det medan penumbran minskar i motsvarande grad om man inte gör rätt sak i rätt tid. Beroende på hur pass stört blodflödet till den drabbade regionen är, har man olika lång tid på sig. Det kan vara fråga om timmar innan det uppstår en permanent skada. Också ett halvlågt flöde som tillåts fortsätta kan ge en fullständig hjärnskada. Om blodflödet släpps på igen, och på en del andra sätt, kan hjärnvävnaden räddas. Time is brain, brukar man säga. En hotande stroke är ett urakut tillstånd som kan jämföras med hjärtinfarkt. När man drabbas ska man inte vänta. Det här är otroligt viktigt. Grundregeln är att kalla på hjälp via SOS Alarmering och få snabb transport till sjukhus med ambulans. Det motiveras av en rad olika skäl. Det finns också tillstånd som inte är stroke men som ofta är förvillande lika. Det kan vara krampanfall, hjärnblödning efter slag mot huvudet, svåra infektioner, lågt eller högt blodsocker eller en störd saltbalans i kroppen. Alla de här tillstånden kan simulera en stroke, men alla är också oerhört viktiga att åtgärda snarast. 50
Ingen anledning att dröja För vård på stroke-enhet är det inte fråga om sekunder eller minuter, men man ska komma dit snarast för att få övervakning av de komplikationer som kan åtgärdas under akutskedet. Det finns ingen anledning att dröja. Vi undersökte för några år sedan hur det är med tidsaspekten: Studien Sök i tid, som vi gjorde på ett antal sjukhus av varierande storlek från Piteå i norr och till Eksjö i söder. Vi kartlade hur lång tid det tar för en patient med stroke eller TIA att komma till sjukhuset (TIA, transitorisk ischemisk attack, är en blodpropp i hjärnan som oftast försvinner inom en halvtimme och inte lämnar några kvarvarande symptom). Figur 4 visar att för patienter med en blodpropp, en hjärninfarkt, har hälften av patienterna med en propp kommit in efter drygt fem timmar. De som hade övergående propp kom av någon anledning lite tidigare, efter fyra timmar, och de med en hjärnblödning kom allra snabbast till sjukhuset. Bland dem som hade en hotande hjärninfarkt var det knappt 30 procent som kom inom två timmar. Att den tidsgränsen är viktig beror på en möjlig trombolysbehandling, som jag återkommer till. Knappt 50 procent kom med en hotande blodpropp till akutmottagningen inom fem timmar. Den totala tidsfördröjningen för patienter med blodpropp är ett medianvärde på 5,1 timmar. Fördröjningen från det att symtomen visade sig fram till att pa- Figur 4. Det är viktigt att inte dröja med att söka vård när symptomen på en stroke visar sig. Bilden visar hur snabbt några olika typer av patienter kommit till sjukhus för behandling. 51
tienten kallade på någon hjälp över huvud taget var 3,2 av dessa 5,1 timmar. Det behövde inte vara att ringa till sjukhuset eller att beställa en ambulans, det kunde vara att kontakta en granne eller någon annan. Patientens egen fördröjning till en första kontakt var alltså den största, som omfattade två tredjedelar av den totala tidsfördröjningen för att komma till sjukhus. Den här undersökningen gjordes i ett läge där vi inte hade den akutbehandling mot stroke som vi numera har. Flera tidsfördröjande faktorer Vi hittade ett antal tidsfördröjande faktorer som skulle kunna förbättras, bl.a. att folk inte kände igen sina symtom, att de inte direkt kontaktade någon, att de inte använde ambulans och att de först åkte till vårdcentral. Faktorer som däremot inte är möjliga att påverka var att insjukna gradvis med milda symtom, att vara ensam när man insjuknar samt att bo i storstad. Undersökningen omfattade ett par Stockholmssjukhus och fastän patienterna där hade nära till sjukhus tog det väldigt lång tid att komma dit, och många var ensamma när de insjuknade. Nästan hälften (44%) av patienterna tolkade inte sina symtom som stroke. Ytterligare 24 procent, en fjärdedel, svarade att Ja, jag trodde nog att det var stroke men jag gick och lade mig. Jag tycker att det är något vi hör väldigt ofta. Man går och lägger sig och ska ringa dottern eller sonen senare eller man ringer till vårdcentralen dagen därpå. Det här är en stor grupp. Sedan var det en tredjedel som kände igen symtomen och direkt gjorde något åt det. Bland dem som inte kände igen strokesymtomen eller väntade ändå, uppstod väldigt långa tidsfördröjningar, de kom 10 15 timmar senare till sjukhus jämfört med dem som kände igen det här och gjorde något. Ungefär hälften av stroke- och TIA-patienterna utnyttjade ambulans. De som åkte ambulans kom väldigt mycket snabbare till sjukhus jämfört med dem som inte gjorde det, och det berodde inte främst på att ambulansen åkte snabbt. Patienterna tog sig in till sjukhus på en rad olika sätt. Det var intressant att gå igenom de här strokejournalerna från Sveriges olika hörn: Ibland kom man på sparkstötting uppe i norr och det var inte helt ovanligt att ta bilen och köra med en stroke, vilket naturligtvis är alldeles uppåt väggarna. Ungefär var fjärde patient med stroke eller TIA gjorde först ett besök på sin 52
vårdcentral, och bidrog till en viktig fördröjning. Men också när de väl kom till sjukhus blev de liggande. Tidsfördröjningen från ankomsten till sjukhuset till antingen stroke-enheten eller ett skiktröntgenlaboratorium var nästan tre timmar ingen skillnad mellan hjärninfarkt, hjärnblödning eller TIA. Många låg mycket, mycket längre tid på akutmottagningen. Det är inget bra ställe att ligga på med en hotande stroke, man ska naturligtvis direkt till stroke-enheten. Trombolysbehandlingen ger brådska En av huvudanledningarna till att det numera är så väldigt mycket viktigare att komma snabbt till sjukhus är en ny möjlighet till proppupplösande, s.k. trombolysbehandling för att minska hjärnskadans utbredning. Vi har hållit på och prövat den länge i forskningsstudier, men den är nu sedan början av 2003 godkänd för sjukvården i Sverige och Europa. Det är en behandling som inte är helt biverkningsfri. Den ger en viss ökad blödningsrisk, men trots det har den en klart positiv nettoeffekt under förutsättning att rätt patient får rätt behandling i rätt tid. Det är en behandling som finns i Umeå, som man har på gång i Skellefteå och som man planerar att också ha i Lycksele så småningom. De flesta sjukhus i Sverige planerar för trombolysbehandling mot stroke. Otroligt viktigt är att ju tidigare behandlingen kan sättas in, desto bättre resultat blir det. Den måste påbörjas allra senast tre timmar efter insjuknandet. Inom tre timmar ska patienten ha insjuknat, förstått att det här var en stroke, inte ringa dagen därpå till vårdcentralen utan komma till sjukhus och på sjukhuset ska det hända saker med en faslig fart. Det krävs en noggrann undersökning av behandlande läkare, det ska göras skiktröntgen av hjärnan och bedömas om det är en blödning eller en stor skada på gång, det ska sättas igång ett dropp med det propplösande medlet. Droppet i sig är som vilket vanligt dropp som helst, men det måste sättas till rätt patient eftersom det är så potent. Man kan inte chansa och börja ge det i ambulansen eller i hemmet. Figur 5 på nästa sida visar hur en trombolysbehandling kan fungera. Tre timmar är en väldigt kort tid och vi forskar nu intensivt för att utvidga tidsintervallet. Att kunna behandla upp till sex timmar efter första symtom vore mycket lättare. Då skulle vi kunna hjälpa oerhört många fler patienter. 53
Figur 5. Bilderna visar en s.k. angiografi, en röntgenundersökning där kontrastmedel sprutas in i ett blodkärl, en artär, i hjärnan. På bilden t.v. finns en blodpropp precis vid pilspetsen, t.h. motsvarande bild tagen efter trombolysbehandling. Blodflödet har börjat komma igång så smått. Det pågår även forskning med målet att hos vissa patienter kunna ge trombolysbehandling upp till 9 12 timmar efter stroken. Idag behandlar vi inte patienter som är över 80 år på det här sättet och det är för att hjärnan och hela kroppen blir skör. Men den som är biologiskt pigg och som får en stroke kan mycket väl komma i fråga för behandling, vilket det också pågår forskning kring. Bedömning av behandlingsnyttan Ett annat forskningsfält som tilldrar sig mycket uppmärksamhet är att kunna förutsäga vilka som har mest nytta av trombolysbehandlingen. Det här urvalet av patienter görs till stor del med magnetkameraundersökning, som Lars Nyberg nyss var inne på. Det är inte funktionell MRI, utan en modern variant som kallas diffusion-perfusion-teknik. Den kan ge en god bild av hjärnan: Om det finns en penumbra, hur skadat området är, om det är någonting att göra åt osv. Med den tekniken finns det lovande resultat som antyder att man ibland skulle kunna ge effektiv behandling upp till nio timmar efter insjuknandet. En annan variant, som prövas i forskningsstudier just nu, är att börja med proppupplösande medicin i dropp som tidigare, men att man sedan följa upp 54
Figur 6. Trombolysbehandlingen verkar kunna förstärkas genom att man riktar ultraljud mot själva blodproppen. det med kateterburen injektion, dvs. gå in med en slang i ljumsken. Slangen styrs av röntgenläkaren upp till hjärnan, till stället där proppen sitter och där sprutas trombolysmedlet rakt in i själva blodproppen. En annan variant som jag ska nämna lite mer om är trombolys plus ultraljud och även hjärnkylning. Kanske kan våra strokepatienter i framtiden se ut som på Figur 6. Med ultraljudsteknik kan man få en uppfattning av blodflödet via signaler som skickas fram och tillbaka genom skallbenet (transkraniellt) från tinningen in i hjärnan. Den här strokehjälmen kan ge information om att blodflödet är reducerat. Sedan hjälper doppler-signalen som sådan till genom att skaka proppen, vilket tycks kunna hjälpa till med att lösa upp den. Strokehjälmar med transkraniell doppler är inget jag skulle tro att vi har i Umeå inom den närmaste framtiden, men väl ett tänkbart framtidsscenario. Hjärnkylning dämpar skadans utbredning En sak som diskuteras mycket är hjärnkylning, och då inte bara i kombination med trombolys. Genom att sänka temperaturen i kroppen kan man minska intensiteten i en rad hjärnskademekanismer. Kylbehandling har visat sig ge goda effekter vid hjärnskada till följd av syrebrist vid hjärtstopp, dvs. hos människor som drabbas av livshotande hjärtflimmer och återupplivas. De kommer till sjukhus i full fart, medvetslösa och med pågående hjärnskada. Att sänka kroppstemperaturen kan vara väldigt effektivt för vissa av dem. 55
Detta ger en fingervisning om att det sannolikt finns mycket att vinna på sådan behandling även vid stroke. Det pågår studier med nedkylning inom 4 6 timmar efter insjuknandet. Man kyler ner patienten till 33 35 grader i 12 24 timmar, vanligtvis med ett kyltäcke som täcker hela kroppen. Ett alternativ är att stoppa in en kateter i blodbanan och kyla direkt i blodet. Ytterligare en variant är en kylkrage runt halsen med kylhuva. Den som blir avkyld börjar skaka, det vet vi alla, och man måste samtidigt ge lugnande medicin för att undanröja frossan. Man försöker också kombinera trombolysen med olika former av nervcellsskyddande medicinering (neuroprotektion), något som vi har kämpat med i olika studier. Ett litet säreget exempel är ett forskningcenter i Texas som i samband med trombolys ger caffinol, vilket är en blandning av det som finns i kaffe och etanol. Det här är i princip kaffekasken som provas på ett vetenskapligt sätt. Om man bara ger kaffet, alternativt bara alkoholen, blir det inte någon bra effekt, men just den här kaffekasken ger lovande resultat. Efter trombolys och kaffekask blir det intensiv kyla i 24 timmar. Det här är en pågående studie som vi kommer att få besked om inom några år. Att lyfta på hatten En annan behandling under akutskedet är hemikranektomi, dvs. att lyfta på hatten, se Figur 7. Detta kan göras vid mycket omfattande hjärninfarkt, s.k. malign hjärninfarkt, som framför allt drabbar yngre individer. De här patienterna kommer in med en komplett förlamning i ena sidan men är oftast inte medvetandesänkta i början. De blir dock medvetandesänkta under de första ett till två dygnen. Senare blir först en pupill ljusstel och sedan båda. Huvudorsaken är hjärnödemet, svullnaden av hjärnan, och dessa strokepatienter dör oftast under den första veckan. Då finns en behandlingsvariant som heter hemikraniektomi och innebär att kirurgerna sågar bort en del av skallbenet. Man går över medellinjen men sågar förstås inte i hjärnan. Det är en lätt operation för en neurokirurg och resultaten är lovande för de få som det är frågan om, de yngre individer som drabbas så här hårt. Lite preliminära studier tyder på att man med denna behandling har gått från en dödlighet på 80 procent till 28 procent och de som överlever kan bli både måttligt beroende av hjälp eller helt oberoende. Här i Umeå har vi behand- 56
Figur 7. Hemikraniektomi, dvs. att lyfta undan skallbenet, är en strokebehandling som används vid massiva hjärninfarkter, som framför allt drabbar yngre personer. lat enskilda patienter på det här sättet. Det pågår flera studier i världen som undersöker hemikranektomin för att bl.a. kunna utföra ingreppet i rätt tid. Man vill inte ta det för tidigt, när det kan vara onödigt, och inte för sent, för då har det ingen effekt. Stamcellsbehandling bakom hörnet Jag ska nämna någonting om ett forskningsfält som ligger bra mycket längre bort vad det gäller att få ut i praktisk sjukvård. Det handlar om nervcellsnybildning och stamcellsbehandling. Tills ganska nyligen trodde vi att de hjärnceller som vi har i hjärnan får vi leva med och sedan kommer inga nya. Om man dricker mycket sprit eller boxas bränner man lite fler. Om man drabbas av sjukdomar skulle det inte bli nya. Svensk forskning har dock visats att det sker nybildning av nervceller i vissa speciella hjärnområden hos människa. Inom vår egen forskargrupp i Umeå har Weigang Gu tittat på nervcellsnybildning i penumbran efter stroke. Djurexperimentella data visar att vissa nervceller i penumbran nybildas, vilket tycks kunna ske redan tre dygn efter en stroke. De nybildade nervcellerna finns kvar även 30 och 60 dagar efter hjärnskadan. Vi arbetar nu intensivt för att att ta reda på om de här cellerna har något med hjärnskadans läkning att göra, om vi med behandling kan sti- 57
mulera till ökad nervcellsnybildning och om vi kan få dessa nybildade nervceller mer funktionella. Dessa saker vet vi just nu inte alls något om, här har vi långt till kliniska studier. Ett annat hett forskningsfält är stamcellsbehandling, också vid stroke. Här har det gjorts några inledande experiment på strokepatienter. Tolv patienter i Amerika som blivit stabila efter en tidigare hjärninfarkt fick transplantation av nervceller från cellkultur. Det var celler som hade varit cancerceller tidigare men som man hade avgiftat. Det är stamcellsliknande celler som sprutades direkt in i skadeområdet på de tolv patienterna. De fick behandling för att hålla nere avstötningen av cellerna och följdes sedan i 18 månader efter transplantationen. Det gick i stort sett bra för dem. En fick epilepsi, en fick förnyad stroke och det var ungefär vad man kunde förvänta sig. I gruppen i stort noterades en viss gradvis förbättring av den motoriska funktionen: Sex patienter förbättrades, tre försämrades och tre förblev oförändrade. Men det var en etiskt komplicerad studie, det fanns ingen kontrollgrupp och det var första försöket över huvud taget på strokepatienter. Livsstilsfaktorer viktiga Jag ska till sist kort nämna något om att undvika att drabbas igen och vad som gäller där. Kjell Asplund har varit inne på flera av de här faktorerna, men jag skulle vilja ge lite kompletterande information. Livsstilsförändringarna gäller ju: Sluta röka, sluta med alkohol om du är högkonsument, och råden vad gäller motion och kost är samma som gäller också innan man överhuvudtaget har drabbats av stroke. Sedan är blodtrycksbehandling en lite kontroversiell nöt. Det är självklart att vi ska behandla dem som har högt blodtryck efter sin stroke på ett riktigt och aktivt sätt. Men en stor fråga vi har är om vi också ska blodtrycksbehandla strokepatienter som har normalt blodtryck. Även de verkar kunna tjäna på att få blodtrycket ytterligare sänkt. Det är något som vi diskuterar mycket när vi arbetar med uppdatering av de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen. Effekt i det här sammanhanget har också kolesterolsänkande statinbehandling. Om man har högt kolesterolvärde är det självklart med en sådan behandling, speciellt om man samtidigt har hjärtproblematik. Men kolesterolet behöver kanske inte vara så jättehögt för att motivera att man behandlar? Det 58
finns en del antyder att man kan vinna på att också statinbehandla dem med normala kolesterolvärden efter stroke. Ett forskningsfält är att finna effektivare och säkrare blodproppsförebyggande behandling, t.ex. den blodförtunnande behandling som Kjell Asplund var inne på. Sannolikt kommer Waran att ersättas med ett medel som inte kräver att man kontrolleras med blodprover varje till varannan vecka. Om det går som det är tänkt finns denna nya medicin på marknaden i Sverige under 2005. Man försöker också kombinera Trombyl med andra blodplättshämmande läkemedel för att få olika blodproppsförebyggande behandlingar.inom några år kommer vi att veta vilken den effektivaste kombinationen är. En sak som är ny för oss är att om patienter med en tät halskärlsförträngning, dvs. att ett av blodkärlen upp till hjärnan har blivit ordentligt trångt, sedan fått en liten stroke eller TIA i det området, lönar det sig att kärlkirurger opererar kärlförträngningen. Det gör vi idag, men det nya är att man på sikt bör operera väldigt mycket snarare än förut så att det blir halvakuta operationer, helst inom 2 veckor från insjuknandet. Som det ser ut idag kommer de här operationerna nog till stor del att så småningom ersättas av ballongvidgningar via en slang i blodkärlet. Sedan förstärker man med ett nät, ett stent, på motsvarande sätt som man vid förträngning av hjärtats kärl. Svensk strokevård i världsklass Jag hoppas att jag kunnat övertyga er om att strokevården i Sverige idag är i världsklass och att vi dessutom har en utvecklingspotential. Stroke-enheten är en effektiv vårdform för strokedrabbade oavsett ålder, kön eller skadans svårighetsgrad och den håller på att vidareutvecklas med mer intensiv övervakning och behandling samtidigt med omedelbar mobilisering, aktivering och tidig rehabilitering. Den ska definitivt inte avvecklas, vilket är viktigt. Stroke-enheterna är hotade på många ställen i landet. Som Birgitta var inne på ligger en dryg fjärdedel av alla strokepatienter inte på stroke-enheter och det är en skam! Alla ska ha plats på en stroke-enhet och ingen ska behöva flyttas ut därifrån när det blir ont om plats. Trombolysbehandlingen är här för att stanna. Den ger ökad blödningsrisk men är trots det mycket effektiv, åtminstone inom tre timmar från insjuknandet. Det är en mycket effektiv behandling, men idag kan vi bara behandla cir- 59
ka fem procent av alla. Vi skulle vilja behandla många fler, men det är inte så lätt att tänka klart och ta sig direkt till sjukhus när man har en hjärnskada. Vi har i Umeå jour dygnet runt för trombolysbehandling vid stroke. Sedan undersöker vi i olika studier om man kan ge trombolysbehandling senare, om man kan undersöka patienten med magnetkamera för att hitta säkrare behandling och om man kan ge vissa patienter kateterburen behandling. Ultraljud och hjärnkyla kanske kan vara något. Nervcellsskyddande behandling och hemikranektomi, lyfta på hatten, är lämpligt för några få. Nervcellsnybildningen och dess betydelse är inte klarlagd. Den kan höra samman med hjärnans plasticitet, återhämtning, efter stroke. Att stimulera nervcellsnybildningen kan bli ett helt nytt sätt för strokebehandling, men det kvarstår mycket basal forskning innan några kliniska försök kan starta. Det gäller också stamcellsterapin, där säkerhetsaspekterna är livsviktiga för att minimera risken för tumöromvandling. 60