Hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Effekter av interventioner refererade i systematiska kunskapsöversikter

Hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Effekter av interventioner refererade i systematiska kunskapsöversikter och i svenska rapporter Carina Källestål (redaktör), Mats Bjurvald, Ewa Menckel, Anders Schærström, Lothar Schelp, Cecilia Unge statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Effekter av interventioner refererade i systematiska kunskapsöversikter och i svenska rapporter Carina Källestål (redaktör), Mats Bjurvald, Ewa Menckel, Anders Schærström, Lothar Schelp, Cecilia Unge statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 2004:32 issn: 1651-8624 isbn: 91-7257-290-6 redaktör: carina källestål författare: mats bjurvald, ewa menckel, anders schærström, lothar schelp, cecilia unge omslagsfotografi: sjöberg, www.sjobergbild.se tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2004

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 3 Innehåll Förord 5 Sammanfattning 7 Summary 9 Från arbetarskydd till hälsofrämjande arbetsplatser, Mats Bjurvald 11 Arbetsplatsen som arena för hälsoarbete, Ewa Menckel 15 Referens 16 Systematisk kunskapsöversikt om effektiviteten av program för att främja hälsan på arbetsplatser, Cecilia Unge, Lothar Schelp, Carina Källestål 19 Bakgrund 19 Hälsofrämjande insatser på arbetsplatser 19 Syfte 20 Metod 21 Identifiering av relevanta studier 21 Klassificering av relevanta översiktsartiklar 22 Referensgrupp 22 Resultat 22 Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på arbetsplatsen, hälsoriskbedömning 22 Förebyggande av nack-/ryggbesvär och andra besvär relaterade till rörelseorganen, samt ergonomi 27 Förebyggande av arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande (inkl. säkerhetsbälte) och våld 30 Insatser gällande kost/viktminskning, fysisk aktivitet och insatser mot hjärt-kärlsjukdomar och högt kolesterolvärde 33 Övrigt: interventioner mot rökning/tobak, stress, hiv/aids 36 Diskussion och slutsats 38 Referenser 42 Hälsofrämjande arbetsplatser vad kan man utläsa ur grå källor? Anders Schærström 47 Bakgrund 47 Frågeställningar och avgränsningar 47 Sökprocessen 47 Materialet 48 Granskningsmetoder, datakällor, sökstrategi, fel och bortfall 49 Urvalskriterier 49 Resultat vad säger erfarenheten? 50 Breda program 50

4 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Arbetsorganisation, medinflytande och samarbete 51 Samverkan, arbetstagarinflytande 52 Stresshantering 53 Arbetstider 54 Friskvård, livsstil 55 Hälsofrämjande utbildning 56 Kompetensutveckling för bättre hälsa 59 Feedback, dialog 60 Diskussion 60 Materialets användbarhet 60 Förankring, planering, framgångsfaktorer 61 Rekommendationer 62 Referenser 62 Grå litteratur, tabeller på inkluderade studier 65 Författare och referenspersoner 83 Författare 83 Referensgrupp 83 Extrena granskare 83

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 5 Förord Den dramatiska ökningen av sjukfrånvaron under de senaste åren föranleder en kraftfull fråga till folkhälsovetenskapen hur kan den arbetsrelaterade ohälsan förebyggas? I sin roll som kunskapscentrum har Statens folkhälsoinstitut i denna rapport summerat den vetenskapliga erfarenheten av vilka hälsofrämjande interventioner som är effektiva genom att göra en systematisk kunskapsöversikt av redan gjorda kunskapsöversikter (reviews). Likaså har den erfarenhet som rapporterats från olika försök till hälsofrämjande arbete på svenska arbetsplatser sammanfattats i en översikt av så kallad grå litteratur. Syftet är att stimulera till insatser som främjar hälsan på arbetsplatser så att trenden med de ökande ohälsotalen kan brytas. Naturligtvis är mycken erfarenhet inte fångad i denna rapport, dels är de originalartiklar i ämnet som publicerats i vetenskapliga tidskrifter inte sammanfattade, dels är sannolikt mycket av den praktiska erfarenheten på arbetsplatser av hälsofrämjande arbete inte sammanställd så att den går att sammanfatta och rapportera. Detta är emellertid ett första försök att peka på möjliga insatser för en bättre hälsa för alla som vistas på våra arbetsplatser. Rapporten är sammanställd av flera olika delar där olika författare varit inblandade. Inledningen med en historisk översikt av det hälsofrämjande arbetet på arbetsplatser har skrivits av Mats Bjurvald vid Statens folkhälsoinstitut. Ewa Menckel vid Arbetslivsinstitutet har gjort en inringning av begreppet hälsofrämjande arbete på arbetsplatser så som det kommit att brukas i Sverige. Cecilia Unge, Lothar Schelp och Carina Källestål, samtliga vid Statens folkhälsoinstitut, har sammanställt och bedömt de vetenskapligt publicerade kunskapsöversikterna och Anders Schærström, också vid Statens folkhälsoinstitut, har sammanställt och bedömt den så kallade grå litteraturen. Stockholm i oktober 2004 Gunnar Ågren Generaldirektör

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 7 Sammanfattning I inledningen beskrivs den historiska utvecklingen av omsorgen om hälsan på svenska arbetsplatser från 1900-talets början när den första arbetarskyddslagen tillkom. Det senaste tillskottet är utvecklingen av hälsofrämjande arbetsplatser som först nämndes under 90-talet. Begreppet hälsofrämjande arbete på arbetsplatser ringas in, dels som en internationell rörelse men framför allt som det utvecklats i Sverige. Syftet med den systematiska kunskapsöversikten om effekter av hälsofrämjande insatser på arbetsplatser var att undersöka effektiviteten av program/interventioner för att främja hälsan, vilka har beskrivits och bedömts i systematiska kunskapsöversikter (reviews). Med interventioner menas i rapporten alla typer av insatser och program för att främja hälsan (eller minska risken för ohälsa) på arbetsplatsen. I databaser för redan gjorda kunskapsöversikter och i databaser för originallitteratur söktes kunskapsöversikter inom ämnesområdet arbetsplats och hälsofrämjande arbete. Sökningarna omfattade åren 1990 till mars 2004 och resulterade i 110 kunskapsöversikter som granskades av två personer. Efter bedömning av kvalitet kvarstod 36 kunskapsöversikter som ligger till grund för denna rapport. Nio kunskapsöversikter behandlade övergripande hälsofrämjande insatser på arbetsplatser och av resultat i dessa kan man dra slutsatsen att de hälsofrämjande programmen är effektiva. Sex kunskapsöversikter behandlade förebyggande av nacke- och ryggbesvär och besvär relaterade till rörelseorganen. Bland dessa behandlade fyra ryggsmärtor och av dem kan man dra slutsatsen att träning är effektiv för att förebygga ryggsmärta. För övriga rörelseorganssymtom går inga slutsatser att dra. Åtta kunskapsöversikter behandlar arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande och våld. Ett begränsat stöd finns för att interventioner kan vara effektiva för att minska antalet skador. Åtta artiklar behandlar kostförändringar och/eller viktminskning, fysisk aktivitet och insatser mot hjärtkärlsjukdomar och högt kolesterolvärde. Man kan konstatera att interventioner för fysisk aktivitet leder till ökad fysisk aktivitet hos arbetstagarna. För åtgärder i syfte att förebygga hjärt-kärlsjukdomar finns en försiktig optimism, framför allt om individuell rådgivning ingår i programmet. Interventioner för att minska kroppsvikten kan inte visa på några långtidseffekter. I gruppen med övriga kunskapsöversikter visade två att rökfria arbetsplatser minskar rökningen bland arbetstagarna. Stresshanteringsprogrammen var svåra att bedöma då de använde en mångfald av metoder. Vi kan också konstatera att områden som behöver utvecklas och studeras mera är organisatoriska förändringar av typen förändrad arbetstid och grupparbete. Åtgärder för att stärka den psykosociala hälsan är också få och bör ökas. Inte minst bör studier av insatser på organisationsnivå stimuleras. Det är också önskvärt att det utvecklas en praxis där insatsernas genomförande rapporteras mera. I den del av rapporten som redovisar så kallad grå dokumentation om hälsofrämjande interventioner i det svenska arbetslivet är utgångsmaterialet mycket skiftande till sin karaktär och kvalitet. De bygger på projekt från flera olika yrken och verksamheter. Det har utförts med mycket olika ambitioner och rapporterats med vitt skilda krav på utförlighet. Det är därför knappast möjligt att härleda någon generell kunskap om vissa interventioners användbarhet. Genomgången har emellertid varit värdefull på andra sätt. De enskilda projekt som påträffats kan var för sig vara av intresse. Sammanställningen har också gett uppslag som är värda att följa upp. Eftersom någon motsvarande studie baserad på grå dokumentation inte har gjorts tidigare så har projektet gett erfarenheter av själva tillvägagångssättet. Förutom kunskap om de resultat som enskilda interventioner har lett till har projektet gett ny kunskap om omfattningen och karaktären på de interventioner som förekommer i det svenska arbetslivet utan att vara vetenskapligt erkända genom att publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter. Det finns anledning att följa upp interventioner som ännu inte är avslutade och avrapporterade. För framtida studier baserade på grå dokumentation bör man överväga att använda mer preciserade sökbegrepp. Man ska vidare räkna med att vad som var grå dokumentation för några år sedan kan ha blivit vetenskapligt avrapporterad sedan dess.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 9 Summary The introduction provides a description of the historical development of health protection and promotion at Swedish workplaces starting from the introduction of the first employee protection act at the beginning of the 20th century. The most recent addition to this development is the emergence of the concept of 'health-promoting workplaces' during the 1990s. The concept of health-promotion at the workplace is elucidated, both as an international movement but above all as it has developed in Sweden. The aim of this systematic knowledge review on the effects of health-promotion measures at the workplace was to examine the efficacy of various healthpromotion programmes/interventions, each of which has been described and evaluated separately. In this report, 'interventions' refer to all types of measures and programmes aimed at promoting health (or reducing the risk of ill-health) at the workplace. Searches for knowledge reviews on the subject of 'workplaces and health-promotion' were made in databases of previously completed reviews and original literature. These covered the period 1990 - March 2004 and threw up 110 reviews, which were subsequently scrutinized by two people. An initial quality assessment screened out all but 36 reviews, which form the basis of this report. Nine reviews dealt with general health promotion measures at the workplace and we can conclude from the results of these that health promotion programmes are effective. Six reviews dealt with the prevention of neck/back complaints and problems related to the motor organs. Four of these dealt specifically with back problems and we can conclude from their results that training is an effective way of preventing back pain. It is not possible to draw any conclusions regarding other motor organ symptoms. Eight knowledge reviews dealt with work accidents, injuries, safety promotion and violence. There was some support, though limited, for the premise that interventions can be an effective way of reducing injuries. Eight articles dealt with dietary changes and/or weight reduction, physical activity and measures to prevent cardio-vascular diseases and high cholesterol levels. We can establish that interventions promoting physical activity lead to employees becoming more active. Regarding measures aimed at preventing cardio-vascular diseases, there is cautious optimism especially if individual counselling is part of the programme. Weight reduction interventions do not point to any long-term positive effects. Among the remaining reviews, two indicated that no-smoking workplaces reduce smoking among employees. Stress management programmes were difficult to assess since they used a wide diversity of methods. We can also establish that areas in need of further development and study include organizational changes such as modified working hours and teamwork. Measures to strengthen psychosocial health are also few in number and should be increased. Studies of measures on the organizational level should be stimulated in particular. It would also be beneficial for implemented measures to be more thoroughly reported. The background material used in the section of this report presenting 'grey' documentation of healthpromotion interventions in Swedish working life is of varying character and quality. It is based on projects from several different occupations and industries. The aims of such projects have been very different and they have been reported with widely differing requirements for attention to detail. It is hardly possible therefore to derive any general knowledge about the usefulness of some interventions. The review has however been useful in other ways. The individual projects uncovered may well be of interest in themselves and the compilation has also thrown up some ideas that are worth further follow-up. Since no corresponding study based on grey documentation has been performed previously, the project has provided experience as to how such studies should actually be carried out. In addition to the knowledge of results from individual interventions, the project has also provided details on the scope and character of Swedish workplace interventions that have not been published in international science journals and hence are not scientifically recognized.

10 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser There is reason to follow up interventions that as yet have not been completed or reported. Regarding future studies based on grey documentation, we should consider using more precise search concepts. We should also remember that documentation classified several years ago as 'grey' may well have been scientifically reported since then.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 11 Från arbetarskydd till hälsofrämjande arbetsplatser Mats Bjurvald Omsorgen om hälsan på Sveriges arbetsplatser har lång tradition. Redan för över hundra år sedan tillsattes den första yrkesinspektören. Den första arbetarskyddslagen tillkom 1912. Denna försiktiga början till reglering av förhållandena på svenska arbetsplatser var betingad dels av ett påfallande stort antal olyckor, ofta med dödlig utgång, och bedrövliga arbetsförhållanden i övrigt, dels av framväxandet av en allt starkare arbetarrörelse. Föreningen för arbetarskydd, numera omdöpt till Arbetsmiljöforum, bildades 1905 av några av samhällets dåtida stöttepelare. Man formulerade sin uppgift som att till förekommande av olycksfall i arbete och till förebyggande av förhållanden, som kunna menligt inverka på arbetarens liv och hälsa, söka väcka intresse för åstadkommande och begagnande av lämpliga skyddsanordningar. Man insåg snart att man måste bredda verksamheten och engagera dem den berörde arbetsgivarna och arbetstagarna. Parternas inflytande stärktes efter hand. I takt med att arbetarrörelsen växte sig allt starkare, ändrades såväl de politiska styrkeförhållandena i Sverige som kontaktytorna mellan arbetsgivarna och arbetarna. Svensk fackföreningsrörelse valde tidigt en reformistisk linje, krönt av Saltsjöbadsavtalet på 30-talet. Valet av samverkan snarare än konflikt gällde i särskilt hög grad frågorna om arbetarskydd och arbetsmiljö. Tidigt kom de att betraktas som partsneutrala och systemet med samverkan utvecklades ytterligare. Det partsdrivna organet Arbetarskyddsnämnden, numera Prevent, tillkom 1942. Den nya arbetarskyddslagen och inrättandet av Arbetarskyddsstyrelsen 1949 förstärkte detta ytterligare. Synen på samverkan inbegrep även staten, så kallad trepartssamverkan. I efterdyningarna av 1968 bidrog de intressemotsättningar som trots allt alltid funnits även inom arbetsmiljöområdet starkt till flera stora strejker, bland annat i malmfälten och i skogen. Efter några turbulenta år återetablerades samverkan som den helt dominerande modellen att lösa arbetsmiljöfrågor parterna emellan. Även om det fram till 70-talet funnits vissa hälsofrämjande inslag i arbetarskyddsarbetet, inte minst genom den dåtida kvinnliga yrkesinspektionen och dess efterföljare, rörde sig arbetet mest om att förebygga olycksfall och vissa yrkessjukdomar. Perspektiven vidgades i och med utarbetandet av en ny arbetsmiljölag, vilken trädde i kraft 1978. Bytet av begreppet arbetarskydd mot arbetsmiljö markerade en utvidgning av ambitionerna. Från den fackliga sidan fästes stora förhoppningar på att den nya lagen (AML) tillsammans med den ungefär samtida medbestämmandelagen (MBL) skulle flytta fram arbetstagarsidans positioner markant. Inte minst gällde det de så kallade psykosociala frågorna, som bland annat handlade om inflytandet över arbetet och arbetstakten och möjligheterna till utveckling. AML måste betraktas som en klart progressiv lag, med vittgående skrivningar om att arbetet inte bara ska vara fritt från risker för olycksfall och ohälsa utan även ge möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling. Lagen är dock en ramlag och skrivningarna är mer av målsättningskaraktär än direkt bindande. AML preciseras genom föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen, numera Arbetsmiljöverkets huvudkontor. I såväl själva lagtexten som i föreskriftssammanhang betonas vikten av samverkan mellan arbetsmarknadens parter och därigenom har också parterna tilldelats ett stort inflytande. Ett exempel på detta är att det ännu inte lagts fast några föreskrifter om arbetets organisering, då arbetsgivarsidan i princip inlagt sitt veto mot detta alltsedan lagens tillkomst. Sverige är på intet sätt unikt vad gäller regler för samverkan om den arbetsrelaterade ohälsan. Det som utmärker Sverige är den höga fackliga anslutningsgraden och därmed den fackliga styrkan, även

12 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser förstärkt av det fackligtpolitiska samarbetet LO-SAP. På det europeiska planet manifesteras detta genom EU:s ramdirektiv från 1989, implementerat i Sverige genom föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM). Här ställs krav på arbetsgivare att anordna ett systematiskt arbetsmiljöarbete i samverkan med representanter för arbetstagarna. Företagshälsovården (FHV) är en viktig resurs för värnandet av hälsa i arbetslivet. Den började byggas upp inom ett antal medvetna bruksföretag redan under 40-talet och hade sin glansperiod på 70- och 80-talen. I och med slopandet av statsstödet i början av 90-talet förändrades FHV:s arbete markant och numera säljs tjänsterna i fri konkurrens på en öppen marknad. Icke desto mindre knyts ofta stora förhoppningar till FHV att den ska kunna vara en viktig samhällelig resurs för förebyggande och rehabilitering. Den nu pågående FHV-utredningen presenterar förhoppningsvis en fungerande lösning på samhällsintressena i FHV. Det grundläggande systemet för värnande och utveckling av hälsa i det svenska arbetslivet är således en samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare, de senare oftast representerade via sina fackliga organisationer, med huvudansvaret åvilande arbetsgivaren och med AML som utgångspunkt och bas. Detta grundsystem har dock ofta kompletterats med andra hälsoorienterade insatser med utgångspunkt i arbetsplatsen. Hela korporationsidrotten (Korpen) vilar på sådan grund, på många större företag har funnits (och finns fortfarande till viss del) företags- eller kamratföreningar med olika inriktning, men oftast med arbetstagarnas utveckling och hälsa i fokus. Ett exempel är ALNAverksamheten mot alkohol och narkotika. På senare år har företeelser som Employee Assistance Program (EAP) och Corporate Social Responsibility (CSR) börjat dyka upp, än så länge mer i debatten än i praktiken. Allt fler företag/organisationer erbjuder dock sina anställda olika tjänster, utöver vad som FHV traditionellt tillhandahåller. I mitten av 80-talet kunde noteras spirande ambitioner från nya yrkesgrupper att nalkas arbetsplatsen som arena för hälsofrämjande insatser. Begreppet friskvård blev vanligare och en och annan hälsopedagog knöts till större företags personalavdelningar. Terapeuter av skilda slag, nutritionister, massörer och andra kroppsbehandlare försöker etablera sig som en del av FHV eller komplement till densamma. Flertalet av dessa nya kategorier har ett renodlat individfokus, till skillnad från det gamla systemet inklusive FHV. Begreppet hälsofrämjande arbetsplatser dök upp i Sverige först i mitten på 90-talet. Med visst stöd från EU startades 1996 the European Network for Workplace Health Promotion, vilket så småningom kom att översättas till svenska som det europeiska nätverket för hälsofrämjande arbetsplatser. I nätverket möttes delvis andra kategorier än de som av hävd ingick i arbetsmiljösystemet. Från svensk sida var till exempel Arbetslivsinstitutet och Riksförsäkringsverket de mest aktiva, medan Arbetsmiljöverket och partssystemet helt stod vid sidan. För närvarande pågår aktiviteter för att på bästa sätt utnyttja befintliga resurser oavsett om de tillhör det traditionella arbetsmiljösystemet eller hör till kretsen kring nätverket för hälsofrämjande arbetsplatser. Arbetslivsinstitutet Syd i Malmö är svensk knutpunkt för det europeiska nätverket. Under de senaste åren har många velat lyfta fram begrepp som friskfaktorer, långtidsfrisk, hälsofrämjande etc., alltså en fokusering på främjandet av hälsa i stället för förebyggande av ohälsa. Perspektivförskjutningen är än så länge mer diskuterad än realiserad i praktiken, men många hävdar att ett positivt, främjande fokus är viktigt för att nå framgång i kampen för hälsa. Vilka problem har fokuserats i Sverige de senaste 50 åren? Grovt uttryckt kan historien tecknas så här: 50- och 60-talen; tekniska arbetarskydd, förebyggande av maskin- och fallolyckor. 70-talet; den kemiska yrans decennium, det ena larmet avlöste det andra; asbest, vinylklorid, lösningsmedel, reabränsle, bekämpningsmedel etcetera. 80-talet; belastningsskadorna började uppmärksammas som den absolut vanligaste besvärstypen, visst genomslag för psykosociala problemställningar.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 13 90-talet; EU-anpassning och systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM), mot slutet av decenniet explosionen av långtidssjukskrivningarna. 2000-talet; långtidssjukskrivningarna, psykosociala aspekter som stress, utbränning, utmattningsdepressioner etcetera, hälsofrämjande, eventuellt friskvård. I ett samhälleligt perspektiv har hälsan i arbetslivet betraktats som hörande till arbetsmarknadens spelplan snarare än hälsovårdssystemet. Arbetsmiljö- och arbetshälsofrågor sorterar genomgående under arbetsmarknadsdepartement eller motsvarande och inte under social- eller hälsovårdsdepartement. I Sverige har vi förvisso i dag en arbetsmarknadsminister med ena foten i Näringsdepartementet och den andra i Socialdepartementet, men det är en relativ nymodighet. Inom EU sorterar arbetsmiljöfrågorna, till exempel den europeiska arbetsmiljöbyrån i Bilbao, under DG Employment and Social Affairs och inte under DG Health and Consumer Protection. Till yttermera visso är det delvis olika yrkeskategorier som sysslar med arbetsrelaterad hälsa respektive folkhälsa. Det medför att det kan finnas vissa informations- och kunskapsluckor på respektive håll som gör att tillgängliga resurser inte används optimalt. En stor och angelägen uppgift för framtiden är att söka få till stånd ökad kunskap, förståelse och praktisk samverkan mellan det traditionella arbetsmiljö- Sverige och aktörer som nalkas arenan arbetsplatsen från ett annat håll med något annorlunda perspektiv med inriktningen att bearbeta individ-, grupp- och organisationsnivåerna samordnat. En aspekt som rör denna kunskapsöversikt är att den är gjord mer utifrån ett folkhälsoperspektiv än ett arbetsmiljödito. Det innebär att det kan finnas intressanta erfarenheter, rapporter och kunskaper som inte fångats upp då de antingen inte haft hälsofrämjande som uttalat mål eller är publicerade i andra tidskrifter och sammanhang än de som hör till den vetenskapliga disciplinen folkhälsa.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 15 Arbetsplatsen som arena för hälsoarbete Ewa Menckel Hälsa ses som ett mycket eftersträvansvärt mål av de flesta människor. Kanske det mest eftersträvansvärda. En bibehållen hälsa är en förutsättning för så mycket annat står det i skriften Den nya folkhälsopolitiken av Gunnar Ågren (1). Arbetslivet har en avgörande betydelse för folkhälsan. Insikten om att hälsan aldrig kan ses frikopplad från människors totala livssituation har blivit alltmer tydlig mot bakgrund av den dramatiska ökningen av ohälsan i Sverige. Även om orsakerna till ohälsan bara till en del anses bero på förhållanden på arbetsplatsen, måste vi diskutera på vilket sätt vi kan skapa hälsofrämjande processer som leder till goda och utvecklande livsmiljöer. Det är också ett av skälen till att arena arbetsplatsen alltmer kommit i fokus i folkhälsoarbetet. Vad innebär det då att skapa hälsofrämjande processer i arbetslivet? Vilka praktiska erfarenheter finns? Vilka insatser har genomförts och vilka insatser är effektiva? Vad kan forskningen bidra med? Detta är några av de frågor som diskuteras i denna kunskapssammanställning om hälsofrämjande arbete. I inledningen beskrivs några personliga erfarenheter av det svenska arbetet med att skapa hälsofrämjande processer på arbetsplatsen inom ramen för det Europeiska nätverket för hälsofrämjande arbetsplatser (för mer detaljerad information, se referens 2, 3). Det är framför allt två begrepp som är intressanta att lyfta fram när vi talar om hälsa och ohälsa. Dessa två är promotion och prevention främjande och förebyggande. En viktig skillnad mellan dessa begrepp är att prevention oftast riktas mot en specifik riskgrupp och inkluderar att identifiera, utesluta och/eller minska risker för skador och ohälsa. Promotion fokuserar mer på att skapa stödjande miljöer med möjligheter och förutsättningar till bättre hälsa för alla, till exempel på en arbetsplats. Det förebyggande och det främjande synsättet på hälsa kompletterar varandra; det ena synsättet utesluter inte det andra. Trots det ökade intresset för hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen råder det osäkerhet om vad detta innebär i praktiken. Det finns inte heller någon svensk strikt definition, vilket skapar förvirring och oklarhet. Ofta används begreppet friskvård eller psykosocialt arbetsmiljöarbete. Friskvård är dock alltför begränsat, eftersom det för tankarna till individbaserade livsstilsfrågor som rökning, motion etcetera. Att tala om psykosocialt arbetsmiljöarbete är också begränsande, men åt andra hållet, eftersom det för tankarna bort från enskilda individers livsstil och behov. Det hälsofrämjande arbetet måste hamna någonstans mittemellan. I det hälsofrämjande arbetet kan ingå allt som syftar till att understödja eller verka för att människor mår bra. En stor mängd faktorer både inom och utanför arbetsplatsen kan därför ses som hälsofrämjande. I praktiken kan hälsofrämjande arbetsplatser innebära att ansvar läggs på enskilda individer. Men det kan också innebära att förändringar i miljön vidtas som inte kräver något alls från den enskilda individen. Nyckelorden för hälsofrämjande på arbetsplatsen är ledarskap, resurser och egen kraft. Det gäller också att se det hälsofrämjande arbetet som en process, det vill säga något som startar, fortsätter och ständigt utvecklas. Inom ramen för det europeiska nätverket för hälsofrämjande på arbetsplatsen genomfördes under åren 1998 1999 ett antal hälsofrämjande projekt i Sverige och i de 15 medlemsstaterna i EU. Fyra företag och organisationer valdes i en första omgång ut att representera goda exempel i Sverige enligt bestämda kriterier. Våren 2002 gjordes en uppföljning av arbetet i dessa företag. Hade de fortsatt med sina hälsofrämjande insatser? Vilka erfarenheter hade de? Vad ville de lyfta fram och delge andra?

16 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Uppföljningen visade att samtliga hade fortsatt med sitt hälsofrämjande arbete. De var mer uppmärksamma än tidigare på vad förändringar i organisationen och anställdas hälsa kunde innebära. Flera talade om ett nytt hälsotänk i organisationen. Detta hade ofta också resulterat i utarbetandet av ny policy och handlingsplaner för arbetsmiljöarbetet, i vilket ingick hälsa, hälsomål och hälsomått. Flera hade numera minst årligen återkommande kartläggningar av hälsoläget i företaget. Hälsorelaterat arbete dokumenterades, följdes upp och utvärderades kontinuerligt på ett mer systematiskt sätt än tidigare. Ett av företagen gjorde detta också i ekonomiska termer. De hade på olika sätt delat med sig av sina erfarenheter till andra genom att till exempel ingå i regionala nätverk för hälsofrämjande arbetsplatser eller deltagit i temadagar och konferenser kring hälsa/ohälsa. Några hade utvecklat särskilda ledarskapsprogram i vilka ingick utbildning i hälsofrämjande. Sammanfattningsvis kan konstateras att samtliga företag och organisationer var mer aktiva i sitt hälsoinriktade arbete än vad de var när de utsågs att representera goda exempel från Sverige 1999. De hade framför allt arbetat på lokal nivå, de hade utgått från sina egna verksamheter och utvecklat ett hälsofrämjande arbete som passade just dem. Några av dem hade använt den så kallade Luxemburgdeklarationen (2), utvecklad inom det europeiska nätverket, som checklista och inspiration för att på den lokala nivån diskutera och bestämma vad hälsofrämjande skulle kunna stå för på deras arbetsplats. Förutom lokal förankring och gemensam syn, sågs ledningens stöd som avgörande för ett framgångsrikt hälsofrämjande arbete (4). En viktig aspekt i det hälsofrämjande arbetet är vidmakthållandet. De hälsofrämjande insatserna måste vara varaktiga för att det ska upplevas som hälsofrämjande. Enstaka projekt som har tidsmässiga begränsningar och som endast verkar under kort tid är inte hälsofrämjande, om de inte implementeras med avsikt att vidmakthållas i verksamheten. Den svenska forskningen har med hjälp av kvantitativa och kvalitativa metoder kommit långt när det gäller att identifiera ohälsans utbredning och orsakerna till denna. Kunskapen om vilka faktorer som orsakar ohälsa respektive främjar hälsa finns. Det är kunskapen om processerna, implementeringsarbetet och effekterna, vad som leder till vad och i vilka sammanhang, som saknas. I denna aspekt är det viktigt att föra fram goda exempel på arbetsplatser som arbetar hälsofrämjande. Det är dock än mer viktigt att följa upp arbetet och att utveckla uppföljnings- och utvärderingsmetoder och mått för att kunna bedöma och lyfta fram viktiga resultat och erfarenheter, så att andra kan ta vid och fortsätta arbetet. Den uppföljning av det hälsofrämjande arbetet på fyra företag som presenterats ovan, var inte en uppföljning eller utvärdering i strikt vetenskaplig mening (5). Den är en systematisk sammanställning av erfarenheterna av det hälsofrämjande arbetet i dessa företag. De som hade att utvärdera detta arbete var de som hade att fortsätta och/eller besluta om det och det var deras syn på effekterna av det hälsofrämjande arbetet under de fyra år som gått som lyftes fram. Detta är en viktig aspekt i all utvärdering och en aspekt som också betonas i denna rapport. Kunskap är det enda man kan ge bort och ändå behålla. Vad som är hälsofrämjande på arbetsplatsen och i människors hela livssituation är viktigt att sprida till andra. Denna sammanställning om effekterna av hälsofrämjande arbete, som nu ges ut av Folkhälsoinstitutet, är ett viktigt bidrag till ökad kunskap. Referenser 1. Ågren G. Den nya folkhälsopolitiken. Nationella mål för folkhälsan. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003. 2. Menckel E, Österblom L. Hälsofrämjande processer på arbetsplatsen. Om ledarskap, resurser och egen kraft. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 17 3. Menckel E, Österblom L. Managing Workplace Health. Sweden meets Europe. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2002. 4. Menckel E, Österblom L. Ledningssystem för hälsosamma arbetsplatser. I: Johansson J, Frisk K, red. Framtidens arbets- och tillsynsarbete en antologi. Lund: Studentlitteratur; 2004. 5. Menckel E. Evaluation of workplace health activities some basic questions and examples. I: Leino T, ed. Workplace Health Promotion a Nordic perspective. Helsinki: NIVA; 2004.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 19 Systematisk kunskapsöversikt om effektiviteten av program för att främja hälsan på arbetsplatser Cecilia Unge, Lothar Schelp, Carina Källestål Bakgrund Statens folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier på folkhälsoområdet. Mot bakgrund av den ökande sjukfrånvaron är kartläggning av kunskaps- och forskningsbehov om hur man kan arbeta med hälsofrämjande processer på arbetsplatser en viktig uppgift. För att beskriva de mest effektiva interventionerna och faktorer som kan påverkas för att främja hälsan på arbetsplatser har Statens folkhälsoinstitut genomfört ett projekt med målsättningen att inventera, analysera och sammanställa svenska och internationella studier om interventioner för att främja hälsan på arbetsplatser. Resultatet beskrivs i denna rapport som är en kunskapsöversikt baserad på internationellt publicerade översiktsartiklar. Kunskapsöversikten har utförts systematiskt i enlighet med den handbok som FHI publicerat för systematiska kunskapsöversikter (1). I denna rapport beskrivs också resultatet av insamlingen och bedömningen av grå litteratur på området, i första hand svenska rapporter om avslutade och pågående pro-jekt. En kunskapsöversikt baserad på originalstudier om effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra vårdinrättningar publicerades hösten 2003 (2). En kunskapsöversikt av originalstudier om interventioner för att främja hälsa på samtliga arbetsplatser saknas för att bilden ska bli fullständig. Den pågående utvecklingen i arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad. Den arbetsrelaterade hälsoutvecklingen har varit oroande och den arbetsrelaterade ohälsan är mycket ojämnt fördelad i befolkningen. I Sverige var 14 procent av befolkningen i åldern 20 64 år sjukskrivna eller i permanent förtidspension år 2003 (4). Under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet har antalet långtidssjukskrivningar ökat kraftigt. Ökningen är störst för yrkesgrupper inom sjukvård, utbildning, polis och annan offentlig verksamhet. Kvinnor är överrepresenterade i sjukskrivnings- och arbetsskadestatistiken (4). Hälsofrämjande insatser på arbetsplatser Hälsofrämjande på arbetsplatser inkluderar de ansträngningar som sker i alla sammanhang där individer arbetar, och som syftar till att öka välbefinnandet och hälsa. Hälsofrämjande på arbetsplatser befattar sig med orsaker till ohälsa, men fokuserar på möjligheter till god hälsa. Hälsofrämjande på arbetsplatser syftar till att möjliggöra för arbetande människor att utveckla en god hälsa och goda hälsorelaterade beteenden (5). Inom EU utarbetades 1995 på uppdrag av kommissionen en integrerad plan för hälsofrämjande arbete på arbetsplatser. Huvuduppgiften var att bilda ett nätverk mellan länderna baserat på artikel 129 i fördraget för EU och Hälsofrämjande programmet. Ett sådant nätverk etablerades 1996. Syftet med nätverket är att diskutera och arbeta med angelägna områden med anknytning till hälsofrämjande på arbetsplatser samt att identifiera och sprida goda exempel. I nätverket ingår representanter från alla 15 medlemsstater samt Island, Norge, Schweiz, Rumänien, Tjeckien, Ungern och Bulgarien. År 1997 antogs Luxemburgdeklarationen för hälsofrämjande på arbetsplatser (Work Health Promotion) i Europeiska unionen, baserat på ett policydokument som hade utarbetats av nätverket. Två faktorer utgör grunden för den aktuella verksamheten för hälsofrämjande på arbetsplatser. Den

20 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser första är ramverksdirektivet för hälsa och säkerhet (Council Directive 89/391/EC), vilket lade grunden till en ny inriktning av det traditionella arbetsmiljöarbetet när det gäller lagstiftning och praktik. Den andra är den ökade inriktningen mot att se arbetsplatserna som en arena för folkhälsan. Begreppet hälsofrämjande arbete (eller insatser) är en strategi inom folkhälsoarbete som syftar till att skapa gynnsamma förutsättningar för hälsa. WHO har definierat hälsofrämjande insatser som en process som gör det möjligt för individer likväl som för samhället att öka kontrollen över de faktorer som påverkar hälsan och därigenom förbättra det allmänna hälsotillståndet. Hälsofrämjande insatser förutsätter ett brett och tvärsektoriellt samarbete mellan myndigheter och organisationer. Insatserna utförs på de arenor i samhället där människor lever och verkar. Stödjande miljöer för hälsa utgörs bland annat av bra boendemiljöer och hälsofrämjande arbetsplatser. Hälsofrämjande arbete syftar även till att stimulera människor att välja goda levnadsvanor, att stärka den personliga identiteten och ge stöd till utvecklingen av den egna problemlösningsförmågan. Det finns olika strategier för hälsofrämjande arbete som policyutveckling, utveckling av lagar och regleringar, omorientering av organisationer, mobilisering och utveckling av självbestämmande (empowerment). För att nå långsiktiga och goda resultat med det hälsofrämjande arbetet är det av stor vikt att inkludera de förhållanden och de komplexa samspel mellan individ, situation och övergripande strukturella förhållanden som påverkar människors hälsa. Arbetslivet spelar en stor roll för individens livssituation och hälsa. När man använder arbetsplatsen som arena för hälsofrämjande insatser är det viktigt att knyta an till det arbetsmiljöarbete som pågår och försöka att vidga arenan. Detta skulle i ett folkhälsoperspektiv kunna innebära att man inkluderar både betalt och obetalt arbete samt människors livsvillkor och livsstil. Det finns flera synsätt om vad hälsofrämjande insatser på arbetsplatser kan innebära. Begreppet hälsofrämjande arbetsplatser kan mycket väl inkludera socialt stödjande arbetsklimat, självstyrande grupper och flexibel arbetstid. Arbetsplatsen kan även ses som en arena för hälsofrämjande insatser riktade mot en viss yrkesgrupp som är utsatt för särskilda hälsorisker eller har en ogynnsam hälsoutveckling. Att utveckla arbetsplatsen till att vara en stödjande miljö som främjar hälsa innebär att man också inkluderar och integrerar strukturella insatser i arbetet. Man bör till exempel arbeta på individ-, grupp- och organisationsnivå samtidigt. Projektet HAK (Hälsa, Arbetsliv, Kvinnoliv) som stötts av FHI är exempel på en satsning som syftade till att främja hälsan för kvinnor anställda inom vård och omsorg. Satsningen pågick i tre år under 1998 2000. Bakgrunden till utvecklingsprojektet var den höga sjukfrånvaron för kvinnor som arbetar inom vården. Olika metoder som stärker kvinnornas hälsa på såväl individ-, grupp- som organisationsnivå utvecklades och provades. En utvärdering av satsningen genomfördes 2002 (6). Flera lokala och regionala utvärderingar är också genomförda. Syfte Syftet med kunskapsöversikten var att undersöka effektiviteten av program/interventioner för att främja hälsan på arbetsplatser, vilka har beskrivits och bedömts i systematiska kunskapsöversikter publicerade i internationella refereebedömda vetenskapliga tidskrifter (reviews). Med interventioner menas alla typer av insatser och program för att främja hälsan (eller minska risken för ohälsa) på arbetsplatsen. Det fanns även ett särskilt intresse att fånga in övergripande studier som kombinerat arbetsorganisations- och arbetsmiljöförbättringar i syftet att främja hälsan (minska risken för ohälsa) bland personalen på arbetsplatser.

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 21 Förutom att identifiera vilka interventioner som kan vara effektiva, var också syftet att identifiera forskningsbehov inom ämnesområdet. Metod Identifiering av relevanta studier Metoden för sökning i databaser och granskning av översiktsartiklar utgick ifrån en handbok producerad av Statens folkhälsoinstitut angående sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet (1). Sökningarna inleddes i de databaser som inkluderar redan gjorda kunskapsöversikter: Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), Center for Disease Control (CDC) Community guide, NICE, HSTAT, Evidence Base 2000, EPPI-Centre (Evidence for Policy and Practice information Co-ordinating Centre), CHID (The Combined Health Information Database), SBU och TRIP. Pågående kunskapsöversikter söktes i Controlled Clinical Trials. Därefter utfördes sökningar i databaser för originalstudier: PubMed, ERIC, LIBRIS, PsycINFO och slutligen SSCI. Sökord för kunskapsöversikten var: workplace, worksite, health promotion, health promoting, health education, health interventions, organizational intervention, occupational health, evaluation, program evaluation, effectiveness, health outcomes, outcome and process assessment, policy, policy evaluation, research, review, literature review, systematic review, systematic analysis. Sökningen omfattade åren 1990 2002 och genomfördes mellan 29 maj 2002 och 4 juli 2002. En uppdatering av dessa sökningar gjordes i mars 2004 för perioden maj 2002 till mars 2004. Databassökningarna genomfördes av två personer (en av författarna ingick). Följande kriterier användes vid identifiering av relevanta översiktsartiklar. 1. Population Yrkesarbetande, arena arbetsplats alla typer av arbetsplatser 2. Insatser Alla. Vid samhällsinriktade insatser där arbetsplatsen förekom som en del av flera arenor uteslöts artikeln, förutom där arbetsplatsen utgjorde en stor del av interventionen. Interventioner om enbart rökavvänjning på arbetsplatsen exkluderades, däremot ingår till exempel interventioner om en rökfri arbetsplats, det vill säga policyinriktade interventioner. 3. Utfall Självupplevd hälsa, beteendeförändringar som påverkar hälsa, sjukfrånvaro, hälsomått fysisk hälsa, hälsomått psykisk hälsa, skador. 4. Studiedesign Alla. Efter att dubletter tagits bort identifierats 106 relevanta översiktsartiklar som beställdes i fulltext. Genom personlig kontakt tillkom en ny artikel. I den kompletterande sökningen under våren 2004 identifierades tre översiktsartiklar varav en inkluderades. De 110 översiktsartiklarna lästes av två personer och bedömdes utifrån om översiktsartiklarnas överensstämde med frågeställningen, kriterierna och kvaliteten med avseende på systematik enligt dessa slutsatser: 1. Inkluderas i denna rapport 2. Utesluts 3. Inkluderas i delar eller som bakgrund.

22 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Klassificering av relevanta översiktsartiklar Efter genomläsningen kvarstod 43 översiktsartiklar som båda personerna enades om att de skulle inkluderas i sin helhet. Flera översiktsartiklar uteslöts på grund av felaktigt årtal (det vill säga översiktsartiklar med datum före 1990 som av någon anledning ändå kom med i sökresultatet). Dessa 43 översiktsartiklar granskades igen av de två författarna (en av de ursprungliga personerna slutade arbetet i detta skede) enligt ett kvalitetsprotokoll för sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter (1). Med hjälp av protokollet bedömdes bland annat hur systematisk översikten var när det gäller hur man rapporterat om sökår, sökta databaser och kriterier för inklusion och exklusion. Vidare bedömdes den vetenskapliga kvaliteten och om man rangordnat eller kategoriserat de ingående studierna. Protokollet tar också upp hur man hanterat systematiska fel och om man har tagit hänsyn till dessa i sina slutsatser, samt hur relevanta slutsatserna är för en svensk population. De båda författarnas granskningar jämfördes och diskuterades tills konsensus uppnåddes med avseende på beskrivningen av översiktsartiklarna. Efter granskningen exkluderades ytterligare sju översiktsartiklar. Slutligen ingår således 36 översiktsartiklar i sin helhet i denna kunskapsöversikt (se tabell 1 5). Vilka översiktsartiklar som har exkluderats och orsak till exklusion finns också redovisat (tabell 6). De 36 översiktsartiklarna delades in i fem ämnesområden (antal artiklar inom parantes): 1. Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på arbetsplatsen, hälsoriskbedömning (9). 2. Förebyggande av nack-/ryggbesvär och andra besvär relaterade till rörelseorganen, samt ergonomi (6). 3. Förebyggande av arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande (inklusive säkerhetsbälte) och våld (8). 4. Insatser för kost/viktminskning, fysisk aktivitet och insatser mot hjärt-kärlsjukdomar och högt kolesterolvärde (8). 5. Övrigt: interventioner mot rökning/tobak, stress, hiv/aids (5). Översiktsartiklarna klassificerades enligt följande: författare, ursprungsland, typ av intervention/er, ekologisk nivå där studien utförts, typ av utfall, sökta år, antal originalartiklar, resultat/slutsats och eventuella kommentarer (tabeller 1 5). Referensgrupp Det har funnits en referensgrupp knuten till arbetet med denna rapport. Deltagarna är forskare inom arbetslivs- och folkhälsoområdet (fyra externa personer och en person som arbetar på Statens folkhälsoinstitut). Gruppen har följt arbetet och har haft möjlighet att lämna synpunkter på arbetet, genomförande och på innehållet i rapporten. Resultat Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på arbetsplatsen, hälsoriskbedömning I denna grupp identifierades nio översiktsartiklar med publiceringsår från 1994 till 2001 varav sex publicerats i USA och tre i Storbritannien. En författare, Pelletier, uppdaterar regelbundet kunskapsöversikter i en serie med samma titel. Den fjärde (1995 1998) och den femte (1998 2000) uppdateringen är inkluderade i denna kunskapsöversikt (7, 9). Två av de tidigare översikterna påträffades

hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 23 i litteratursökningen (45, 50) men de uteslöts i den slutgiltiga granskningen då dessa översikter inte bedömdes som systematiska och i dessa översiktsartiklar saknas metodbeskrivning och bedömning av effektiviteten av de ingående interventionerna (tabell 6). Det är värt att nämnas att denne författare har ursprungsland för artikeln som inklusionskriterium och endast översiktsartiklar från USA accepteras. Wilson och medarbetares artikel (13) utgör en grundartikel i en serie av kunskapsöversikter om hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen, av vilka några är inkluderade i denna översikt (12, 42). Artikeln beskriver metoden för kommande översiktsartiklar. Författarna använder sig av ett särskilt skattningssystem för bedömning av inkluderade artiklar och för en sammanfattande bedömning av ämnet. Detta skattningssystem återfinns i många andra översiktsartiklar i denna serie. För bedömning av hela litteraturen använder författarna följande termer (i fallande skala): starka bevis (conclusive), acceptabel (acceptable), antydande (indicative), tvetydig (suggestive) och svag (weak). Samtliga nio översikter behandlar övergripande hälsofrämjande och förebyggande insatser, nästan uteslutande på individnivå. I en del fall görs också försök till bedömning av kostnadseffektiviteten av insatserna. Översikten av Riedel och medarbetare (8) skiljer sig från övriga systematiska kunskapsöversikter då den studerar effekten på produktivitet och på kostnaden. Fem av de nio översikterna har uppgifter om vilka originalartiklar som inkluderats. I dessa fem är få originalartiklar desamma i flera översikter med undantag av översikten av Peersman och medarbetare (11) och översikten av Heaney och Goetzel (12), som har refererat till samma tio originalartiklar. Två originalartiklar är de samma i översikterna av Oakley (15) och Peersman (11). Man kan se att de tidigaste översikterna anger att inga slutsatser kan dras då metoderna använda i originalartiklarna är för svaga eller för få studier ligger till grund för slutsatsen. Slutsatserna övergår över tid till att bli svagt och försiktigt optimistiska om effekter av övergripande hälsofrämjande program på arbetsplatser, för att i de senaste översikterna ange moderata till starka bevis för effektivitet. Slutsatsen blir att de hälsofrämjande program som använder en övergripande strategi för att öka hälsan hos arbetstagarna i dag kan visa effektivitet och också kostnadseffektivitet, även om de senare bevisen syns svagare. Flera av översikterna pekar på vikten av att erbjuda individuell riskreduktion för högriskanställda som ett avgörande innehåll i programmen för att erhålla effektivitet (7, 12). En översikt studerar effekten av hälsoriskbedömningar som görs innan interventionerna sätts in och drar slutsatsen att dessa är viktiga för övergripande hälsofrämjande insatser. En översikt (10) bedömer framför allt hur man i insatserna tagit hänsyn till arbetstagarnas intressen, det vill säga gjort någon typ av behovsanalys. Man anger att olika typer av så kallat partnerskap är viktigt för att interventionen ska bli effektiv.

24 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser Tabell 1. Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på arbetsplatsen, hälsoriskbedömning Författare Land (ref. nr) Intervention/er Nivå* Utfall Sökta år Antal originalartiklar Pelletier, 2001 USA (7) Övergripande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsplatsen. Individ, arbetsplats Hälsorelaterade utfall Kostnad 1998 2000 15 artiklar Riedel et al., 2001 USA (8) Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Individ, arbetsplats Arbetstagarnas prestation/effektivitet, kostnadsnytta, hälsorelaterade utfall. 1993 1998 146 artiklar Pelletier, 1999 USA (9) Övergripande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsplatsen. Individ, arbetsplats Hälsorelaterade utfall Kostnad 1995 1998 (1 studie från 1994) 11 artiklar Harden et al., 1999 Storbritannien (10) Hälsofrämjande interventioner på arbetsplatsen Behovsanalys bland de anställda eller någon form av processutvärdering skulle ingå. Individ, organisation, arbetsplats Hälsorelaterade utfall 1994 1997 15 artiklar Resultat/slutsats Kommentarer Moderata till starka bevis för att omfattande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande program har utvecklats till att visa både klinisk effektivitet och kostnadseffektivitet. Att erbjuda individuell riskreduktion för högriskanställda inom ramen för ett övergripande program utgör en kritisk punkt för effektiviteten av interventioner på arbetsplatser. 5:e uppdateringen i en serie. Även studier med kvasiexperimentell design ingår i denna uppdatering. Det saknas tillräckliga bevis om kopplingen mellan prestation/ (kostnads-)effektivitet och hälsa. Bevisen för den medicinska kostnadsnyttan av hälsofrämjande/ sjukdomsförebyggande interventioner är moderata och stigande. Bevisen för medicinsk kostnadsnytta av specifi ka enfaktoriella interventioner är dock begränsade. En viss optimism fi nns om hälsoeffekterna och kostnadseffektiviteten av multikomponenta in-satser på arbetsplatser. 4:e uppdateringen. Författaren ger också en del initiala insikter om vilka komponenter som är kritiska för ett lyckosamt program. Huvuddelen av studierna hade inte så stark studiedesign att det går att dra entydiga slutsatser. Det fi nns dock antydningar om att de kan vara effektiva. Användningen av aktiv delaktighet bland de anställda, partnerskap, bedöms vara en lovande strategi för att öka effektiviteten av program. Bedömer särskilt hur man tagit hänsyn till arbetstagarnas intressen behovsanalys.