Koncept verksamhetsinnehåll Nya Karolinska Solna Universitetssjukhus

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet 2009-09-28 Remissvar Koncept verksamhetsinnehåll Nya Karolinska Solna Universitetssjukhus Stockholms läns landsting Box 22550 104 22 Stockholm Telefon: 08-123 147 00 Fax: 08-411 27 36 E-post: kontakta.nks@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 232100-0016 www.nyakarolinskasolna.se Besök oss: Vasagatan 8-10. Kommunikationer: T-bana T-Centralen, Buss 3, 53 och 59

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Remissvar Socialstyrelsen Karolinska Institutet SBU HSN-förvaltningen - Smittskydd Stockholm Karolinska Universitetssjukhuset - Transplantationskirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset - Arbetsterapikliniken Karolinska Universitetssjukhuset - Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Danderyds sjukhus AB Södersjukhuset S:t Eriks Ögonsjukhus Capio S:t Görans sjukhus Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) CeFAM Praktikertjänst SMR Stockholms läkarförening/centrala SACO rådet SLL Vårdförbundet Kommunal Sammanfattning Stockholms läns landsting Box 22550 104 22 Stockholm Telefon: 08-123 147 00 Fax: 08-411 27 36 E-post: kontakta.nks@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 232100-0016 www.nyakarolinskasolna.se Besök oss: Vasagatan 8-10. Kommunikationer: T-bana T-Centralen, Buss 3, 53 och 59

1 (2 ) Smittskyddsläkaren 2009-09-15 AB0909-111 Professor Lennart Persson Förvaltningsdirektör NKS-förvaltningen Ang. Förslag Koncept Verksamhetsinnehåll Nya Karolinska Solna Universitetssjukhus, rapport 2009-05-29 Tack för att jag fick möjlighet att läsa och besvara denna remiss, trots att remisstiden gått ut. Grundtankarna i förslaget avseende Koncept NKS är i stort både viktiga och riktiga. - Tankarna om ett arbetssätt där patientens behov styr, snarare än nuvarande klinikorganisation, är inte på något sätt nya, men skulle i och med byggandet av ett nytt sjukhus kunna realiseras. - Satsningen på patientsäkerhet, från enkelrum och korta ledtider till moderna ITbaserade system för kvalitetsuppföljning, är nödvändig. - De teman som föreslås för NKS har jag inga synpunkter på, med undantag för att det är oklart var infektionsspecialiteten kommer in. Ska denna ingå i tema Immunologi? Enligt utredningen är infektionssjukvården det område som är mest resurskrävande och tillhör de specialiteter som är mest forskningsintensiva. Det är svårt att se i figuren på sidan 12 var Infektion finns med när det gäller patientkontakter med andra kliniker, men det vore förvånande om inte infektionsspecialiteten är en av dem som har flest kontakter med andra specialiteter. Infektion finns också med som ett tematiskt område hos tre av de fyra amerikanska ledande universitetssjukhusen som lyfts fram på sidan 20. - En bättre integrering av sjukvård, undervisning och forskning är helt klart nödvändig. Dagens parallella och icke-kongruenta organisation mellan Karolinska sjukhuset och KI leder till dubbelarbete, oklarheter i linjen, vilket leder till produktionsförluster och möjligen även sämre kvalitet. I och med att NKS profileras mot högspecialiserad vård är det dock nödvändigt att samverkan med övriga vårdgivare fungerar, eftersom annars den nödvändiga patientbasen för såväl undervisning som forskning kommer att bli för smal. Det finns några grundläggande problem med det nuvarande förslaget. Trots att patientsäkerheten lyfts fram som central för NKS, finns vare sig problemen med vårdrelaterade infektioner (VRI) eller den ökande omfattningen och betydelsen av antibiotikaresistens ens omnämnda. - En hög andel enkelrum är bra, men patienter som kräver högspecialiserad vård på NKS kan ha samtidig luftburen smitta. Exempel på några sådana infektioner är tuberkulos, influensa, vattkoppor och mässling. Smittskydd Stockholm Box 17533, 118 91 Stockholm Telefon: 08-737 39 00 vx Fax: 08-31 57 67 www.smittskyddstockholm.se info@smittskyddstockholm.se Besök: Magnus Ladulåsgatan 63 A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen, pendeltåg Södra Station.

2 (2) 2006-09-15 - Det kan vara en tuberkulös meningit som behöver neurokirurgisk vård och som samtidigt har en öppen lungtuberkulos, en patient med nya influensan i behov av ECMO, eller en immunsupprimerad patient med vattkoppor. Detta är inte något stort problem till numerären, men det måste finnas tillgång till lokaler där en patient med luftburen smitta kan vårdas utan risk för att andra patienter smittas och dit patienten kan komma utan att passera andra vårdenheter, d.v.s. med ingång direkt från utsidan. - Idag koncentreras patienter med vissa antibiotikaresistenta bakterier till infektionskliniken, även om de har en annan högspecialiserad grunddiagnos för att minska risken för fortsatt smittspridning. Detta gäller fr.a. patienter som är koloniserade med methicillinresistenta stafylokocker (MRSA) eller vancomycinresistent enterokocker (VRE). Detta är ett stadigt ökande problem över hela världen, både när det gäller vilka bakterier som kan vara aktuella och graden av resistens. Vi ser redan idag mikroorganismer som inte kan behandlas med något av de antibiotika som är registrerade i Sverige. På NKS, med sin högspecialiserade profil, kommer problemet med antibiotikaresistens vara aktuellt dagligen och måste därför finnas med i planeringen från början. - Förslaget innebär att antalet vårdplatser inom NKS blir betydligt färre än vad som idag finns på Karolinska Solna. Stockholms läns landsting har redan en kronisk vårdplatsbrist, vilken accentueras fr.a. vintertid när mycket infektioner cirkulerar och sommartid under semesterperioden. Den kroniska vårdplatsbristen leder till överbeläggningar och att patienter behöver flyttas mellan enheter, vilket leder till ökad risk för VRI. Även om NKS sannolikt innebär kvalitetsförbättringar på många sätt, jämfört med dagens Karolinska Solna, riskerar läget för SLL i stort att bli sämre på denna punkt om inte vårdplatsantalet ökar på andra sjukhus. Åke Örtqvist Smittskyddsläkare CC. Mona Boström, Landstingsdirektör, Peter Rönnerfalk, Chefläkare, LSF

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Sammanfattning Socialstyrelsen Socialstyrelsen har beslutat ej lämna remissvar Karolinska Institutet (KI) KI framhåller i sitt remissvar den stora potential som NKS inrymmer för att höja kvaliteten på den kliniska forskningen såväl i Stockholmsregionen som nationellt. Det nya sjukhuset blir kanske det enskilt största infrastrukturella stöd som den medicinska forskningen i Sverige erhållit under de senaste 50 åren. NKS är inte bara en infrastrukturell satsning, utan innebär också ett helt nytt koncept för att integrera sjukvård, forskning och utbildning med den uttalade ambitionen att för stockholmsregionen hävda dessa verksamheter i den internationella konkurrensen. KI ser rapportens konceptförslag som inledningen på en stegvis process att successivt fördjupa detaljeringsgraden vid planeringen av NKS. KI ger sitt starka stöd till att vården organiseras i multidisciplinära, medicinska temaområden med ambitionen att på flera områden utgöra rikssjukvård. Likaså stöds konceptet att verksamheten på NKS ska samverka med annan vård i väl utvecklade nätverk och att verksamheten bedrivs med mottot patienten först. KI påpekar att i rapporten presenteras NKS som det nya universitetssjukhuset i Stockholm och som navet i ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt sjukvårdssystem. Karolinska Institutet delar denna vision men är av den uppfattningen att NKS bör bli en del i det framtida universitetssjukhuset med verksamhet och erforderlig infrastruktur i både Solna och Huddinge och med en sammanhållen organisation och ledning. KI har en omfattande forsknings- och utbildningsverksamhet förlagd till Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och sjukhuset har en annan och till Solna komplementär profil. Huddinge bör därför även framledes ingå i universitetssjukhuset. Mot bakgrund av slutbetänkandet från Utredningen av den kliniska forskningen (SOU 2009:43) om att stärka universitetssjukhusets ställning, blir frågan om vilken verksamhet sjukhuset ska av största betydelse. Forskning och utbildning kräver tillgång till hälso- och sjukvården även utanför universitetssjukhuset. KI instämmer därför i rapportens diskussion

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet om nödvändigheten av samverkan med andra vårdenheter för att tillgodose behovet av stora patientflöden för forskningen och utbildningen. KI betonar vikten av en övergripande planering för hälso- och sjukvårdsstrukturen i Stockholms läns landsting och medverkar gärna i denna planering då den även har betydelse för KI:s verksamhetsutveckling och institutionsindelning. I FoUU utskottet och inom samverkansorganisationen KI/SLL bedrivs en strategisk planering för fördjupat samarbete mellan KI och SLL (SASS II-utredningen). Här har ledningarna för de båda organisationerna uttryckt sin vilja att utsträcka samarbetet till att omfatta även vårdens ledning och styrning, kanske främst inom universitetssjukhuset. Detta är i enlighet med den i SOU utredningen skisserade gemensamma ledningen och styrningen av universitetssjukhuset (UMC). KI noterar med tillfredställelse att medicinsk informatik framhålls som ett strategiskt område. Inom det akademiska sjukvårdssystemet är det helt avgörande att såväl patientinformation som analys- och undersökningsresultat förvaras och görs tillgängliga på ett enhetligt sätt i hela sjukvårdsorganisationen. Vidare stödjer KI betydelsen av att bild och funktion och laboratorieverksamheter lyfts fram som viktiga stödfunktioner inom NKS då dessa är avgörande såväl för framgångsrik och rationell vård som för forskningen. KI uttrycker också sin uppskattning av de goda möjligheter som getts att medverka i planeringen av NKS och ser fram emot att delta i den fortsatta planeringen att bygga en modern organisation för vård, forskning och utbildning med förmåga till kontinuerlig utveckling och förändring. SBU SBU säger i sitt remissvar att förslaget till koncept verksamhetsinnehåll innebär ett nytänkande som ger möjlighet för Karolinska universitetssjukhuset att bli ett universitetssjukhus av internationell klass. Förslaget behöver vidarebearbetas för att konkreta åtgärder skall sättas igång på bas av förslaget, vilket ju också är avsikten. Utgångspunkten att sjukhuset måste utformas med patienten i fokus överensstämmer med den uppfattning som Delegationen för samverkan inom klinisk forskning har. Till Delegationen framförs återkommande att en förutsättning för klinisk forskning är att sjukvården är av hög kvalitet. Såväl nöjda patienter som stolt och motiverad personal är nödvändiga för patientmedverkan både i forskning och undervisning. I linje med detta ligger att man inte kan särskilja ansvaret för vården från ansvaret att bedriva god undervisning och forskning. NKS måste organiseras så detta tillgodoses. De

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet exempel som ges i rapporten kan ligga som underlag för hur det samlade ansvaret framför allt på verksamhetsnivå skall kunna åstadkommas. NKS måste självklart fokusera och prioritera. Att fokusera på den högspecialiserade och resurskrävande vården är givet. Men för att resultatet av vården skall bli i linje med de stora insatser som gjorts i samband med en högspecialiserad åtgärd krävs att uppföljning och rehabilitering också är av hög klass. Mycket av den kliniska forskningen sker i vardags sjukvården. I systemet krävs således av båda skälen (vårdens resultat och forskning) att ett förtroendefullt och konstruktivt samarbete sker med både andra sjukhus och vårdcentraler i Stockholm. Förslaget med rotationer och samarbete i nätverk och sjukvårdssystem är nödvändigt och får inte bli bara på papperet utan genomföras. En profilering och som följd därav ett ökat utbyte mellan de olika universitetssjukhusen vore också önskvärt. När det gäller läkemedel sägs i rapporten att utvecklingen leder till väsentligt högre kostnader. Detta gäller i den enskilda sjukvårdsbudgeten men vinster ur ett samhällsekonomiskt perspektiv tillkommer ofta i andra delar av sjukvården eller andra delar i samhället. Sammantaget ger rapporten bra underlag för det nytänk som måste till för att NKS skall bli det som eftersträvas och beskrivs i landstingsstyrelsens förslag från 8 april 2008. Implementeringen kan komma att kräva särskilda insatser eftersom det rör sig både om nya koncept och fysiska förändringar. HSN förvaltningen HSN-förvaltningen poängterar i sitt remissvar vikten av att verksamhetsinnehåll NKS beslutas så tidigt som möjligt i den fortsatta processen. Då verksamhetsinnehåll NKS påverkar hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting i alla dess delar måste den övriga sjukvården engageras i den fortsatta processen och ges rimliga förutsättningar att hantera eventuella omställningar. Generalplanearbetet ska belysa detta. En total investeringskalkyl för landstingets hälso- och sjukvård bör göras där konsekvenserna av NKS uppdrag och nya arbetssätt belyses (NKS som kompetens- och resursnav i landstingets sjukvårdssystem). Det bör också analyseras hur de föreslagna nya arbetssätten kan införas innan NKS tas i drift. Akutmottagningens uppdrag och funktion bör tydliggöras.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Avvägningen mellan produktion och forskning bör tydliggöras liksom strategin för att öka landstingets andel av rikssjukvården. Konsekvenserna av utredningen Klinisk forskning ett lyft för sjukvården bör belysas. Smittskydd Stockholm Smittskyddsläkaren påpekar i sitt remissvar att ett arbetssätt där patienternas behov styr, snarare än nuvarande klinikorganisation, inte är en ny tanke. I och med byggandet av ett nytt sjukhus kan arbetssättet realiseras. I svaret framhålls också att den beskrivna satsningen på patientsäkerhet, enkelrum, korta ledtider och moderna IT-baserade system för kvalitetsuppföljning är nödvändig. Smittskyddsläkaren efterlyser en diskussion om hanteringen av vårdrelaterade infektioner (VRI) och antibiotikaresistens. Han betonar behovet av lokaler där patienter med luftburen smitta kan vårdas utan risk för att andra patienter smittas och dit patienter kan komma utan att passera andra vårdenheter. Smittskyddsläkaren betonar också att den kroniska vårdplatsbristen i landstinget kan accentueras då NKS färdigställts om inte det ökade vårdplatsbehovet kan tillgodoses vid andra sjukhus i landstinget. Karolinska universitetssjukhuset Karolinska universitetssjukhuset påpekar att rapporten har många förtjänster som underlag för projektets vidare bedrivande och är överens med rapporten avseende det utförliga faktaunderlaget och flera av de slutsatser och ståndpunkter som presenteras. Karolinska universitetssjukhusets verksamhetsplan anger också samma inriktning och ambitioner som rapporten. En samordning av pågående utvecklingsarbete vid Karolinska Universitetssjukhuset och framtagandet av koncept verksamhetsinnehåll NKS är därför angeläget. I remissvaret framhålls att rapporten tar upp flera frågor som kräver ytterligare analys och svar. En sådan övergripande fråga är den fortsatta profileringen och samverkan mellan Karolinska universitetssjukhusets båda delar - Solna och Huddinge. Den profilering som idag bedrivs med infektionssjukvård, immunologi och transplantation samt tung gastroenterologi i Huddinge står delvis i konflikt med den inriktning som anges i rapporten. Detta gäller även satsningen på medicinsk teknisk innovationsplats i Huddinge.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Dessa motstridiga intentioner kan delvis förklaras av att en generalplan för stockholmssjukvården saknas och att Karolinska Universitetssjukhuset och NKS projektet arbetar efter delvis motstridiga direktiv och uppdrag. Arbetet med generalplanen måste därför bedrivas skyndsamt och med stor kraft. Implementeringen av generalplanen bör lyftas fram som ett prioriterat område som kräver en tydlig styrning på övergripande nivå och en stark förankring hos sjukhusledningarna i befintlig organisation. I generalplanen bör också de spetsområden definieras som Stockholms sjukvårdssystem ska satsa på för att behålla och utveckla konkurrenskraft i Sverige och Europa. En annan övergripande fråga som poängteras i remissvaret är behovet av en plan för ökad samstämmighet i organisation och verksamhetsmål mellan Karolinska institutet och Universitetssjukvården. Transplantationskirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Transplantationskirurgiska kliniken har inkommit med ett särskilt remissvar gemensamt undertecknat av verksamhetschefen och professorn i transplantationskirurgi. I remissvaret framhålls att en placering av transplantationskirurgiska kliniken vid NKS är av största vikt för en fortsatt positiv utveckling av transplantationskirurgin i regionen. Flera skäl anges som grund för detta ställningstagande. 1. samlokalisering med hjärttransplantationsverksamheten vid Karolinska Solna. Redan idag sköts hjärttransplantationerna vid Karolinska Solna i en vårdkedja som inkluderar tre kliniker thoraxkirurgi, transplantationskirurgi och kardiologi. 2. tillgång till pediatrisk intensivvård vid NKS 3. samlokalisering med traumakirurgin vid NKS som ställer likartade krav på produktionsapparaten. Transplantationskirurgi är resurskrävande och av synnerligen högspecialiserad karaktär. Två av klinikens verksamhetsområden, lever- och hjärttransplantation genomgår för närvarande granskning i Rikssjukvårdsnämnden. En certifiering för levertransplantation ter sig självklar, men även hjärttransplantationsansökan har goda möjligheter att leda till certifiering.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Svensk transplantationskirurgi utvecklas mot en väst-nod med Sahlgrenska och MAS och en östnod med Karolinska Universitetssjukhuset och Uppsala Akademiska. En lokalisering till NKS skulle förbättra den transplantationskirurgiska klinikens möjligheter till samverkan och främja utvecklingen av en Östnod i svensk transplantationsverksamhet. Arbetsterapikliniken Karolinska Universitetssjukhuset Arbetsterapikliniken betonar i sitt remissvar att den högspecialiserade och specialiserade vård som kommer att bedrivas vid NKS inte bara ska vara multidisciplinär utan måste också vara multiprofessionell. Omhändertagande av patienter med komplexa sjukdomspanoraman och sällan diagnoser kräver ofta insatser från flera professioner med hög specialistkompetens organiserade i teman. Insatser från specialistarbetsterapeuter med särskild kompetens ex inom plastik, brännskadevård, handkirurgi, trauma, barnspecialistvård och för kognitiva bedömningar inom neurologi är viktiga i det akuta omhändertagandet och bör erbjudas vid NKS. Reumatologkliniken Reumatologkliniken ställer sig positiv till rapportens förslag. Man betonar i remissvaret att hänsyn även måste tas till verksamheter utanför Karolinska. Det är viktigt att man kan åstadkomma en samsyn inom respektive specialitet för hela SLL. Danderyds sjukhus Danderyds sjukhus AB anser att förslaget till koncept i stort sett är i linje med moderna synsätt på organisation och arbetssätt vad gäller framtida vård, forskning och undervisning. DSAB delar synsättet att en nära samverkan mellan universitet och sjukvård underlättar den translationella forskningen och att ett starkt utvecklat nätverk inom den kliniska forskningen och undervisningen är en framgångsfaktor. En ökad rörlighet vad gäller läkartjänstgöring även på högt specialiserad nivå mellan sjukhus inom SLL medger en flexiblare organisation och bättre förutsättningar för nätverksbyggande. Rotationstjänstgöring är dessutom nödvändig för att möta den snabba kunskapsutvecklingen med krav på kontinuerlig fortbildning. Med stöd a v ett väl etablerat nätverk kan nya läkemedel och behandlingsmetoder styras och implementeras på ett bra och enhetligt sätt efter att först ha testats och utvecklats vid NKS eller något av de andra sjukhusen.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Den tematisk struktur för vården som föreslås i konceptet är ett bra sätt att förbättra vårdkedjorna med kortare ledtider och förbättrat resultat i vården som följd. I remissvaret betonas att det är angeläget och brådskande att utreda och besluta i frågor som rör dimensionering av undervisning respektive volymen specialiserad vård vid NKS och övriga sjukhus då både DSAB, Södersjukhuset och Karolinska Huddinge står inför stora ombyggnationer. Man finner beskrivningen av NKS som navet i det akademiska sjukvårdssystemet som problematiskt och förvirrande när det gäller Karolinska universitetssjukhusets interna profileringsarbete mellan Huddinge och Solna. Vidare anser DSAB att tyngdpunkten inom den medicinska forskningen och utvecklingen inom vissa områden även ska kunna ligga på något av de andra sjukhusen inom SLL. En generalplan för Stockholms akademiska sjukvårdssystem Karolinska Medical Center (KMC) bör därför snarast implementeras. I KMC ska alla vårdaktörer inom SLL ingå med tydligt definierade roller. DSAB framhåller också att en stor del av de patienter som blir föremål för högspecialiserad vård är relaterade till de stora akutflödena (patienter med misstänkt eller verifierad hjärtinfarkt, kärlkramp eller stroke). Högspecialiserad vård utförs därför idag vid alla akutsjukhus. DSAB anser därför att NKS uppdrag i första hand ska vara att behandla sällansjukdomar som kräver speciellt dyr/avancerad utrustning och kompetens. Hit bör man räkna vissa trauma (multitrauma), ECMO, tryckkammarbehandling, transplantation, thoraxkirurgi, neurokirurgi med mera. Om man väljer denna inriktning på NKS uppdrag påverkas FoUU-verksamheten då den mesta forskningen kommer att hamna utanför NKS. Betydelsen av att skapa ett KMC blir då ännu mer uppenbart. Södersjukhuset Södersjukhuset säger i sitt remissvar att rapporten förtjänstfullt lyfter fram nya arbetssätt och behovet av att arbeta i nätverk. Samtidigt betonas att det är viktigt att den övriga sjukvården involveras i den fortsatta planeringen av NKS verksamhetsinnehåll och stockholmssjukvårdens framtid. NKS bör i enlighet med rapporten vara en specialiserad nod i ett nätverk för vård och FoUU. NKS uppgift ska inte vara att leda, fördela eller administrera NKS-extern verksamhet. Alla verksamheter på ett sjukhus bör stå under en ledning. En gemensam ledning för vård, forskning och utbildning kan vara nödvändigt inte bara för NKS utan även för den övriga vården. Samtidigt som det lokala ansvaret för patienter, personal, ekonomi och FoUU

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet behålls och skärps bör incitament utformas som stödjer samverkan i nätverk (win-win lösningar). Resurskrävande verksamheter som förekommer i låg volym bör koncentreras till NKS liksom verksamheter som har behov av närhet till annan resurskrävande lågvolym verksamhet. Vanlig vård liksom klinisk forskning kan även om den är resurskrävande, med fördel göras utanför NKS om den har andra viktiga samband (t.ex. med stora akuta flöden). Kärlkirurgi och radiologisk interventionell behandling kan bedrivas vid två eller flera enheter inom SLL. De delar av onkologin som inte är högspecialiserade bör även organisatoriskt föras till akutsjukhsuen. Handkirurgin bör vara samlad i en självständig klinik - om detta blir på NKS måste adekvata kliniska resurser garanteras. NKS profil gör att Huddinge, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus i framtiden måste ta ett större ansvar för utbildning och klinisk forskning. Infrastruktur för detta finns redan i Huddinge, men behöver byggas ut vid de andra stora akutsjukhusen. S:t Eriks ögonsjukhus Styrelsen och ledningen för S:t Erik är av den bestämda uppfattningen att ögonsjukhuset ska fortsätta att vara sammanhållet. Det sammanhållna ögonsjukhuset stärker såväl den experimentella som patientnära forskningen och ger förutsättningar för en bra utbildning och utveckling. S:t Eriks ska samtidigt vara en del i NKS nätverk. Den volymmässigt lilla men sambandskrävande delen av ögonsjukvården (t.ex. multitraumafall) kan med fördel ske på NKS av specialister från S:t Erik. Capio S:t Göran Capio S:t Göran säger i sitt remissvar att förslaget till koncept verksamhetsinnehåll är spännande och innehåller många intressanta förslag. Tematisk sjukvård och nätverkssamverkan utgör de mest nytänkande och utmanande avsnitten samtidigt som beskrivning hur man ska uppnå detta saknas. Förslaget med NKS som nav i ett regionalt och nationellt sjukvårdssystem med ett antal samverkande nätverkssjukhus ställer höga krav på att vården runt NKS organiseras på ett likartat sätt. Det flödesinriktade arbetet vid NKS måste integreras och samordnas med de övriga sjukhusen i nätverket såväl vad gäller patientarbete som undervisning och forskning. Övriga sjukhus i nätverket måste också bli flödesorienterade, organiserade i teman och arbeta med

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet synkroniserade vårdprogram och synkroniserade materialval (ex stentar och protesmaterial). Capio S:tG sympatiserar med idén att NKS ska vara internationellt konkurrenskraftigt genom att satsa på vissa definierade spetskompetensområden. Denna fråga är starkt relaterad till en tematisk organisation av vården. Man framhåller att det är av utomordentlig vikt att såväl strategiska satsningsområden som temaområden snabbt definieras då detta organisatoriskt påverkar övriga sjukhus i en nätverksmodell. Capio S:tG påpekar samtidigt att dagens tillämpning av LOU, regelbundna förändringar i huvudmannaskap och nuvarande vårdavtal (tidsbegränsade, prestationstak) och DRG baserade ersättningssystem kan vara ett hinder för den önskade utvecklingen. Detta problem måste snarast diskuteras med företrädare för landstingsledningen och tilltänkta samverkande sjukhus. I rapporten sägs att all högspecialiserad vård skulle kunna rymmas vid NKS. Capio S:tG påpekar att om så blir fallet får detta konsekvenser för Karolinska Huddinge och till viss del även för övriga specialiserade akutsjukhus. Då alla sjukhus arbetar med långsiktiga strategiska planer som omfattar verksamhetsinnehåll och investeringar är det av största vikt att landstingsledningen så tidigt som möjligt kan fatta beslut kring de samverkande sjukhusens framtida roll och arbetsinnehåll. SLSO SLSO framhåller i sitt remissvar att förslaget till verksamhetsinnehåll har många goda tankar och idéer som kan inspirera till att NKS utvecklas till ett internationellt konkurrenskraftigt centrum. NKS ska präglas av nya arbetssätt, processorienterad vård i nätverk, organiserad i teman, med patienten först. NKS ska ha goda och funktionella kontakter med andra närliggande sjukvårdsproducenter samt forskning och utbildning. I den fortsatta processen måste dock en hel del konkretiseringar göras av hur dessa kontakter och samband ska utformas. I remissvaret betonas att NKS ska bedriva sjukvård för patienter från hela länet och i vissa fall också för utomlänspatienter. Det är därför enligt SLSO viktigt att fungerande samband byggs upp inte bara inom NKS utan även med olika andra berörda verksamheter utanför NKS, t ex andra akutsjukhus, geriatriska kliniker, privata vårdgivare, kommunala verksamheter m fl. Detta både för att kunna ta emot patienter men även för att hjälpa patienten vidare i vårdkedjan.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Sambanden mellan NKS och SLSOs vårdgrenar, i första hand primärvård, psykiatri och geriatrik samt även verksamheten vid handikapp & habilitering bör belysas ytterligare och likasom vilken specialiserade vård och bassjukvård som förutom högspecialiserad vård ska bedrivas vid NKS. SLSO påpekar i sitt svar att psykiska sjukdomar är vanliga i befolkningen. När specialistpsykiatrisk bedömning och behandling krävs i samband med vård på NKS är det viktigt att säkra en välfungerande konsultationsverksamhet. Eftersom psykiatriska patienter ofta har somatiska komplikationer och sjukdomstillstånd, kan man förutse behov av att samordna forskning mellan NKS, KI och SLSO (CPF). Även för andra patientgrupper kan det i framtiden bli aktuellt att i större utsträckning samordna forskningsaktiviteter. En övergripande plan behövs enligt SLSO för att samordna forskning och utveckling inom både somatiska och psykiatriska discipliner. I vissa fall är det enligt SLSO särskilt viktigt att praktiska forskningssamband med NKS beaktas, t ex beträffande hjärnavbildningstekniker. Redan i dag är PET-verksamheten i hög grad inriktad på psykiatriska frågeställningar. SLSO förutser att psykiatrins FoUU i allt högre grad kommer att använda sig av detta, och tilllgängligheten till dessa undersökningar behöver säkerställas. NKS måste enligt SLSO ha en mycket viktig roll i utbildningen av olika elevkategorier. Särskilt gäller kanske detta i de senare skedena av specialistutbildning för t ex läkare och sjuksköterskor. Den stora volymen av utbildningsuppdrag bör dock ligga utanför NKS, i bassjukvård och i den vanliga specialistvården. SLSO stödjer Karolinska Universitetssjukhusets tanke på en generalplan för att åskådliggöra hela sjukvårdssystemets uppdrag och förutsättningar i länet. En sådan är nödvändig för att undvika oklarheter kring uppdrag och ansvar för sjukvårdsinsatser, forskning och utveckling och för utbildningsinsatser. CeFAM CeFAM betonar i sitt remissvar att planeringen av NKS helt riktigt satt fokus på behovet av en mer integrerad infrastruktur för sjukvård, utbildning, forskning och utveckling. CeFAM vill särskilt framhålla att genomförandet av denna vision förutsätter att ett tydligare samband etableras mellan högspecialiserad vård och allmänmedicinsk praktik. Primärvården är inte endast basen i sjukvården utan bör även ingå i en sammanhängande akademisk vårdkedja med såväl vård- som kunskapsproduktion i sitt uppdrag.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Det finns enligt CeFAM behov av en ny typ av patientnära kunskapscentrum för integrativ patientnära forskning och undervisning, där primärvårdens och NKS:s perspektiv förenas i en nätverksbaserad forskningsmiljö i samarbete mellan forskande allmänläkare, sjukhusbundna forskare och prekliniker. En vidareutveckling av CeFAM:s AKC-koncept med allmänmedicinska kunskapscentra (FoUU-inriktade vårdcentraler) skulle vara av betydelse och ett sådant centra skulle kunna vara NKS-nära. Praktikertjänst Praktikertjänst stödjer förslagets konceptuella inriktning. Att på detta sätt utgå från vad som skall åstadkommas och på vilket sätt, snarare än att börja detaljrita lokalerna är ett klokt sätt att gå tillväga. Man stödjer också förslagets uppfattning att en koncentration av högspecialiserad sjukvård till NKS lämnar gott utrymme för även en relevant mängd special- och bassjukvård vid sjukhuset, som väl borde räcka för det forsknings- och utvecklingsuppdrag NKS har. Praktikertjänst delar också uppfattningen att en förbättrad logistik sannolikt kommer leda till att betydligt fler patienter kan behandlas än idag. Den medicinska och tekniska utvecklingen rör sig också i en riktning där allt större del av även avancerad vård kan utföras i öppen vård. NKS bör samtidigt utveckla sin förmåga att verka i nätverk, snarar än att ha allt inom egen vägg. Det finns historiskt en tendens hos både forskare och verksamhetsansvariga att vilja ha alla patienter inom den egna väggen. Det blir en viktig uppgift för NKS att motarbeta detta redan från starten. Det finns enligt praktikertjänst också möjligheter till ett vidare och mer effektivt nätverk i regionen om man riktar blicken även utanför övriga sjukhus. Att patienten först är ett framgångskoncept även för mycket framstående forskningsorganisationer håller praktikertjänst med om och påpekar att det borde vara självklart för alla vårdande organisationer. Att Stockholms, och förhoppningsvis landets, ledande forskningssjukhus också ger den bästa vården är viktigt för trovärdigheten och samhällets vilja att satsa resurser på klinisk forskning. Uttryck som sjukvårdsbördan borde vara direkt diskvalificerande för forskare vid NKS.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Stockholms medicinska råd (SMR) SMR finner rapportens förslag på nya arbetssätt och samverkan i nätverk mycket positiva och stimulerande. Samtidigt ställer man frågan hur idéerna ska kunna implementeras. En strukturerad genomförandeplan bör utarbetas. Att ändra grundförutsättningarna för organisationsstrukturen tar lång tid och kräver utbildning och handledning. Några specialitetsråd inom SMR har dock redan inlett ett förändringsarbete med motsvarande inriktning De stora frihetsgrader som behövs i den kreativa forskarmiljö som rapporten beskriver finns idag inga förutsättningar för hos de kliniskt verksamma medarbetarna. Det krävs en översyn av såväl anställningsavtal som grunder för meritvärdering och utbildning. Den tematiska struktur som anges i rapporten bör kompletteras och utvecklas så att hemvisten för olika specialiteter blir tydlig. Stockholms läkarförening/centrala SACO rådet SLL Läkarföreningen efterlyser i sitt remissvar en tydligare beskrivning av Huddingedelens roll och integration i det nya sjukhuset. Man efterlyser också i underlaget flera svenska och nordiska referensobjekt. Man finner konceptet med en tematisk organisation av vården som kontroversiell. Inget svenskt sjukhus har organiserats utifrån teman. Man kräver därför en grundligare analys av för och nackdelar av förslaget att NKS bör organisera verksamheten i multidisciplinära temaområden. Läkarföreningen anser också att ett grundligare resonemang om Karolinska Institutets roll saknas liksom en beskrivning av forsknings och undervisningsvillkoren på det framtida sjukhuset. Vidare framförs att ett slagordsmässigt upprepande av patienten först inte kan dölja att NKS kommer att vara underdimensionerat i förhållande till framtida sjukvårdsbehov. Vidare framhålls att det föreligger en total avsaknad av en beskrivning av sjukhusets personalbehov och struktur.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Vårdförbundet Vårdförbundet ser NKS som en av pusselbitarna i Stockholms läns framtida hälso- och sjukvård. För att få en bild av sjukhusets del i helheten behövs de övriga pusselbitarna. Vårdförbundet stödjer tanken på temaområden och de nya multiprofessionella arbetssätt som konceptet beskriver. Patienten först är ett viktigt motto som bör förverkligas. Man ser en risk med att forskningen koncentreras/fokuseras kring NKS. De stora folksjukdomarna behandlas till stor del inom primärvården och forskningen måste vara tvärprofessionell och komma hela vårdkedjan till del. Tankarna kring gemensam personalförsörjning och förändrade tjänstekonstruktioner behöver utvecklas. Likaså poängteras betydelsen av kontinuerlig kompetensutveckling för att möta den snabba kunskapsutvecklingen. Man ser med en viss oro på de problem som kan uppkomma p.g.a. bristande personalförsörjning. Kommunal Kommunal betonar att NKS som ett nav i sjukvårdssystemet är en spännande tanke men förutsätter acceptans från övriga vårdgivare. Om inte rapportens förslag på nya arbetssättet kan implementeras kommer NKS resurser (platser) inte vara tillräckliga. Kommunal påpekar också att olika arbetsrättsliga förhållanden behöver tydliggöras om rapportens intention att medarbetare fritt ska kunna vandra mellan olika sjukhus ska kunna realiseras. Olika driftformer och ägarförhållande kan vara ett hinder (bl.a. olika avtalsområden). Kommunal framhåller också att inom ramen för det akademiska sjukvårdssystemet bör samarbete även ske med gymnasieskolor och de vårdcollege som planeras inom Stockholms län för utbildning av undersköterskor/barnsköterskor. Karolinska Huddinges framtid och utveckling bör tydliggöras.

Nya Karolinska Solna-förvaltningen Projektkansliet Sammanfattning Flertalet inkomna remissvar stödjer konceptets förslag enligt nedan att NKS motto ska vara patienten först att NKS ska präglas av nya arbetssätt såväl inom sjukhuset som i samverkan med andra vårdgivare att NKS ska samverka med andra vårdgivare i väl utvecklade nätverk att sjukvården organiseras i multidisciplinära medicinska temaområden att sjukvård, forskning och undervisning tydligare integreras i hela sjukvårdssystemet att högspecialiserad vård koncentreras till universitetssjukhuset att NKS ska profileras mot strategiska satsningsområden att samverkan mellan KI och SLL fördjupas avseende ledning, styrning och organisation Man efterlyser i det fortsatta arbetet att en övergripande planering ( generalplan ) för hälso- och sjukvården inom SLL skyndsamt utarbetas där rollerna för övriga vårdgivare i sjukvårdssystemet/nätverket tydliggörs (bl.a. profileringen av Karolinska Huddinge) att konceptets förslag på nya arbetssätt, tematisk organisation och nätverksbyggande utvecklas och snarast implementeras