Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson, kvalitetsenheten, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, enheten för vårdhygien Datum 2009-12-15 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg HT09 14 Prevalens VRI VT08 - HT09 i Landstinget Gävleborg och riket 12 10 8 6 LG riket 4 2 0 vt08 ht08 vt09 ht09
1 Bakgrund Våren 2007 tog landets landstingsdirektörer beslut om ett gemensamt arbete för att minska antalet patientskador i vården med fokus på vårdrelaterade infektioner, fel vid läkemedelshantering samt fallskador och trycksår. Målet för arbetet med vårdrelaterade infektioner var att halvera andelen från dåvarande 10 procent till 5 procent innan utgången av år 2009. En del i beslutet bestod i att skapa ett gemensamt registreringssystem för vårdrelaterade infektioner, men till dess att detta system kan tas i drift bestämdes att 4 mätningar av vårdrelaterade infektioner skulle genomföras, 2 mätningar 2008 och 2 mätningar 2009. Föreliggande rapport redovisar resultaten från den fjärde mätningen. 2 Syfte Syftet med mätningarna är att i avvaktan på ett för landet gemensamt system för infektionsregistrering få en uppfattning om prevalensen vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården i landet samt underlag för förebyggande arbete. 3 Metod En nationell expertgrupp har utarbetat ett protokoll med anvisningar och förklaringar för registreringen. Utifrån en utvärdering av föregående mätningar har materialet reviderats något, men är vid denna fjärde mätning i huvudsak detsamma som vid de tre föregående mätningarna. Landstingsdirektörerna tog beslutet att den nu aktuella mätningen hösten 2009 skulle genomföras någon gång under veckorna 45-46. Registreringen genomfördes på en och samma dag i respektive landsting. I Landstinget Gävleborg bestämdes att registreringen skulle genomföras 5 november och omfatta samtliga patienter som fanns inneliggande på samtliga vårdavdelningar kl 8.00. Kartläggning av de vårdavdelningar som skulle registrera förekomst av vårdrelaterade infektioner bland inneliggande patienter gjordes inför den första mätningen och har via verksamhetscheferna uppdateras inför varje ny mätning. Information om registreringen gavs först till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp, sedan till berörda verksamhetschefer och sedan till utsedda kontaktpersoner på deltagande vårdavdelningar. 2 (11)
Kontaktpersonerna skulle ansvara för att registreringen genomfördes med stöd av hygiensjuksköterskorna. Enheten för vårdhygien har svarat för inrapportering av data till den för hela riket gemensamma databasen. 4 Resultat 4.1 Infektionsfrekvens Totalt 631 patienter (varav 73 inom psykiatrin) kom att ingå i mätningen 5 november 2009 i Landstinget Gävleborg, varav 52 patienter hade en eller flera vårdrelaterade infektioner. Tillsammans hade de 52 patienterna 54 registrerade infektioner. Antal patienter inom den somatiska vården vid mätningen, antal patienter med infektioner och antalet infektioner i Landstinget Gävleborg och riket framgår av tabell nedan. Antal patienter totalt i mätningen (somatik) nov 2009, antal patienter med vårdrelaterade infektioner och antal infektioner i Landstinget Gävleborg resp riket LG Riket Antal patienter totalt 558 20 299 Antal patienter med VRI 52 1 820 Antal registrerade VRI 54 1 879 För landstinget Gävleborg innebär detta en frekvens av vårdrelaterade infektioner på 9,3 procent inom somatisk sjukvård, att jämföras med riksgenomsnittet på 9,0 procent. Den totala prevalensen vårdrelaterade infektioner inom den somatiska vården har vid de fyra mätningar som genomförts hittills varit: VT08 HT08 VT09 HT09 Landstinget Gävleborg 12,2 9,8 10,3 9,3 Riket 11,3 11,0 9,7 9,0 Fördelning av antalet patienter med eller utan vårdrelaterad infektion per specialitetsgrupp framgår av nedanstående tabell. 3 (11)
Antal patienter totalt och antal patienter med vårdrelaterade infektioner inom olika specialitetsgrupper i Landstinget Gävleborg HT09 VRI Specialitetsgrupp nej ja Summa Barnmedicin 33 0 33 Gynekologi 36 1 37 Infektion 27 2 29 Invärtesmedicin 254 34 288 Op spec (kir, ort, öron) 156 15 171 Psykiatri 73 0 73 SUMMA 579 52 631 Andelen patienter med vårdrelaterad infektion per specialitetsgrupp vid höstens mätningar i Landstinget Gävleborg och riket framgår av nedanstående figur. Andel patienter med VRI per specialitetsgrupp i Landstinget Gävleborg och riket HT09 psykiatri op spec internmed Riket Gävleborg infektion gynekologi barnmed 0 2 4 6 8 10 12 14 4.2 Kön och ålder Något större andel män (9,6 procent) än kvinnor (9,1 procent) var drabbade av vårdrelaterade infektioner inom somatisk vård i Landstinget Gävleborg vid höstens mätning. Bland vuxna patienter var 9,9 procent drabbade medan inga infektioner fanns registrerade bland inneliggande barn. Bland vuxna över 60 år var andelen med vårdrelaterad infektion 10,8 procent och bland vuxna 80 år och äldre 11,7 procent. 4 (11)
4.3 Riskfaktorer Bland de patienter som var inneliggande vid tidpunkten för mätningen registrerades om de hade riskfaktorer i form av - central infart (60 patienter), - genomgått kirurgiskt ingrepp under aktuellt vårdtillfälle (150 patienter), - hade urinkateter inkl pyleostomikateter (125 patienter), - hade mekanisk ventilation genom t ex intubering eller tracheostomi (10 patienter) eller - hade aktuell cytostatikabehandling, immunhämmare eller steroidbehandling, immunsuppression (23 patienter). Som riskfaktor noterades även om patienten hade pågående antibiotikabehandling (198 patienter) och om patienten hade flera av riskfaktorerna (78 patienter). Nedan framgår andelen patienter med riskfaktorer vid de mätningar som hittills genomförts. Andel inneliggande patienter med riskfaktorer vid mätningar VT08, HT08, VT09 och HT09 (somatik) 40 35 30 25 20 VT 08 HT 08 VT 09 HT 09 15 10 5 0 CVK Kir ingrepp KAD Mek ventilation Immunsuppr Antibiotikaterapi Andelen patienter med resp utan riskfaktorer i Landstinget Gävleborg och i riket vid mätningen HT09 framgår av figuren nedan. 5 (11)
Andel patienter med respektive utan riskfaktorer i Landstinget Gävleborg och riket HT09 (somatik) inga riskfaktorer flera riskfaktorer antibiotika immunsuppr mek ventilation Riket Gävleborg kir ingrepp CVK KAD 0 10 20 30 40 50 Av nedanstående figur framgår hur stor andel av patienterna i Landstinget Gävleborg resp i riket med riskfaktorer som bedömdes ha vårdrelaterad infektion. Andel VRI bland patienter med respektive utan riskfaktorer i Landstinget Gävleborg och riket HT09 (somatik) inga riskfaktorer flera faktorer antibiotika immunsuppr mek ventilation Riket Gävleborg kir ingrepp CVK KAD 0 5 10 15 20 25 30 35 40 4.3.1 Psykiatri Av de 73 patienterna inom psykiatrin i Landstinget Gävleborg hade ett fåtal registrerade riskfaktorer, 1 patient med pågående antibiotikaterapi, 1 patient med urinkateter och 1 patient som hade genomgått kirurgiskt ingrepp under pågående vårdtillfälle. Ingen patient inom psykiatrin i Landstinget Gävleborg hade någon registrerad vårdrelaterad infektion. I riket som helhet hade 42 av de totalt 3330 registrerade patienterna inom psykiatrin vårdrelaterade infektioner. 6 (11)
4.4 Typ av vårdrelaterad infektion Bland de patienter som bedömdes vara drabbade av vårdrelaterad infektion noterades vilken typ av infektion det rörde sig om. Infektionerna indelades i 4 grupper: 1. Postoperativ infektion (ytlig eller djup) i operationsområdet 2. Övriga ingreppsrelaterade infektioner, t ex KAD-, CVK- och ventrikeldränrelaterad eller ventilatorassocierad pneumoni 3. Läkemedelsrelaterad infektion, t ex clostridium difficile eller infektion efter cytostatikabehandling. 4. Övriga vårdrelaterade infektioner, dvs alla infektioner som debuterat tidigast 48 timmar efter inskrivning på sjukhus och som inte kunde hänföras till grupperna 1, 2 eller 3. Fördelning av infektionerna framgår av figuren nedan. Fördelning på typ av vårdrelaterad infektion HT09 postop inf övr ingr.rel inf läkem.rel inf övr vårdrel inf Av de 52 patienter som bedömdes ha vårdrelaterad infektion i Landstinget Gävleborg behandlades 49 patienter (94,2 procent) med antibiotika för sin VRI. Typ av vårdrelaterad infektion (antal) fördelade på olika specialiteter i Landstinget Gävleborg framgår av figuren nedan. 7 (11)
Typ av VRI fördelade på specialitetsgrupp HT09 (antal) psykiatri op spec (kir, ort, öron) internmedicin infektion övr vårdrel inf läkemedelsrel inf övr ingreppsrel inf postop inf gynekologi barnmedicin 0 2 4 6 8 10 12 14 4.5 Diagnosgrupper Den vanligast förekommande diagnosgruppen bland de patienter som bedömdes ha vårdrelaterad infektion var vid denna mätning relaterad till urinblåsa i Landstinget Gävleborg. Fördelning på diagnosgrupper bland patienter med vårdrelaterad infektion i Landstinget Gävleborg framgår av tabellen nedan. Diagnosgrupp/infektionsfokus för VRI HT09 Antal VRI Bronkit 1 Hjärta, kärl 2 Urinblåsa 19 Feber, CRP-stegring, misstänkt infektion 5 Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar 6 Genitalia inkl manliga - Nedre gastrointestinalkanalen - Övre gastrointestinalkanaler till terminala ileum 1 Hud, mjukdelar 8 Led och skelett 1 Munhåla och svalg 1 Lunga, lungsäck 4 Njure 2 Sepsis primär 4 Övre luftvägar - Summa 54 8 (11)
De nationella resultaten visar att vissa typer av vårdrelaterade infektioner till stora delar kan förknippas med vissa diagnosgrupper/infektionsfokus. T ex är postoperativa infektioner vanligast lokaliserad till hud och mjukdelar, ingreppsrelaterade infektioner vanligast förknippad med cystit, blåskatarr, läkemedelsrelaterade infektioner med smittsamma tarmsjukdomar och övriga vårdrelaterade infektioner med lunginflammation (Diagram, se bilaga). 5 Kommentarer Föreliggande mätning av vårdrelaterade infektioner är den fjärde av de 4 mätningar som inplanerats initialt. Av allt att döma har mätningen genomförts utan större problem och de nationellt utformade instruktionerna har fungerat väl med tillägg av några lokala tips. I rapporten har vissa jämförelser med riket gjorts trots att underlaget i landstinget är förhållandevis litet, totalt 52 patienter med registrerad VRI. Antalet patienter med urinvägsavledning, som är en känd riskfaktor för att få urinvägsinfektion, minskar i Landstinget Gävleborg vilket tyder på att det arbete som börjat bedrivas i landstinget de senaste åren har börjat ha effekt. Antalet kan troligen minska ytterligare genom tydliga indikationer för insättning och snabbare utsättande. Både inom division medicin och division operation har arbete påbörjats för bättre hantering av urinvägskatetrar och förebyggande av resurin. Såväl denna mätning som andra visar att slutenvården i Landstinget Gävleborg ligger högt i antibiotikaanvändning i förhållande till andra sjukhus. Arbete för att förbättra diagnostiken, precisera antibiotikaanvändningen och följa upp att antibiotikaprofylax i samband med operation ges vid rätt tid kan vara några sätt att förbättra resultaten. Arbetet kan underlättas av att STRAMA-gruppen förstärkts. Central venös infart förekommer hos 60 patienter, det visar på vikten av att fortsätta arbetet med tydliga indikationer och bra skötsel av de centrala infarterna. Mer enhetliga rutiner och möjligheter till uppföljning har påbörjats inom olika delar av landstinget. Åtgärdspaketen från SKL handlar om hur man förebygger urinvägsinfektioner, postoperativa infektioner och infektioner i samband med centrala venkatetrar. De kan tas som utgångspunkt när man bestämmer vilka åtgärder man vill vidta för det fortsatta arbetet att minska de vårdrelaterade infektionerna. 9 (11)
Följsamheten till hygien- och klädregler mäts inte i undersökningen även om det påverkar förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Det är därför glädjande att både medicin och kirurgenheterna påbörjat månadsvisa självskattningar av följsamheten. Det krävs ett långsiktigt, målmedvetet och uthålligt arbete för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Det kan ta tid innan förändrade arbetssätt slår igenom i mätresultaten när man använder en så pass grov metod som punktprevalensmätning. Undersökningen ger grova mått men kan ändå tillsammans med andra kunskaper användas som underlag för förebyggande arbete för att nå uppsatt mål halvering av vårdrelaterade infektioner. Även om tidsramarna kanske varit alltför optimistiska är inte målet orealistiskt. Det har varit svårt att hitta de rätta formerna för det förebyggande arbetet som därför inte kommit igång som önskat. Efter konstaterandet att tidsramarna för måluppfyllelse var alltför snävt satta, men att man trots allt har börjat se en nedåtgående trend vad gäller förekomst av vårdrelaterade infektioner har landstingsdirektörerna enats om att fortsätta med mätningarna även under 2010. Att målet för satsningen inte är orealistiskt visas av att det, trots snäva tidsramar, är några av landstingen som lyckats minska frekvensen vårdrelaterade infektioner till under 5 procent. Ett exempel är Norrbottens läns landsting där arbetet med att minska prevalensen för vårdrelaterade infektioner bedrivits mycket systematiskt och målmedvetet. Som framgångsfaktorer anger de själva - ledningens stöd och engagerad ledningsgrupp - avsatta resurser och anställd processledare med tydligt uppdrag och mandat och som drivit frågorna kraftfullt - VRISS genombrottsprojekt i stor skala på 32 enheter och 2 vårdkedjor - månatliga följsamhetsmätningar omfattande hela hälso- och sjukvården - hårt arbete och att inte slappna av 10 (11)
Fördelning av vårdrelaterade infektioner i Sverige vid punktprevalensstudien hösten 2009 Vårdrelaterade infektioner med mer än 5 procents förekomst fördelat på alla vårdrelaterade infektioner och respektive infektionstyp Alla typer av vårdrelaterade infektioner, 1881 inf Övrigt Cys Blåskatarr Sep Blodförgiftning Feb Feber Pneu Lunginflammation GE Smittsamma tarmsjukdomar HMi Hud, mjukdelar 1- Postoperativa infektioner, 496 inf 2 - Ingreppsrelaterade infektioner, 432 inf 1 Postoperativ infektion Övrigt Cor Hjärta, kärl GiN Nedre tarmkanalen Övrigt Sep Blodförgiftning LSi Led o skelett GiÖ Övre tarmkanalen Pye Njurbäckeninfektion Cys Blåskatarr Pneu Lunginflammation HMi Hud, mjukdelar 3 - Läkemedelsrelaterade infektioner, 336 inf 4 - Övriga vårdrelaterade infektioner, 615 inf Övrigt Feb Feber Övrigt Cys Blåskatarr Sep Blodförgiftning Pneu Lunginflammation Mos Munhåla och svalg GE Smittsamma tarmsjukdomar Pneu Lunginflammation Mos Munhåla och svalg Feb Feber GE Smittsamma tarmsjukdomar HMi Hud, mjukdelar 11 (11)