Bas MAPS-in MAPS-in Namn Klientkod (Personnummer) Ifyllnadsdatum (ÅÅÅÅMMDD) Landskod 7 5 2 9 4 3 2 1 Enhetskod 0 Intervjuarkod INSTRUKTIONER Lämna inga tomma svarsrutor. När så behövs, använd: X=Frågan obesvarad N=Frågan inte tillämpbar Utrymme finns för kommentarerefter varje frågeområde. 9 Fysisk hälsa Arbete/försörjning Alkohol Narkotika Kriminalitet Familj/umgänge Psykisk hälsa v 2.000, 2000-01-01. Öberg, D., Sallmen, B., Gerdner, A., Jansson, I., Segraeus, V., McMurphy, S., Ackerson, T. & Haack, M.J. Svensk översättning, Öberg, D., Sallmen, B., Gerdner, A., Jansson, I., Segraeus, V. MAPS är, efter erforderlig träning, fritt att användas för registrerade användare. Detta under förutsättning av att formuläret används i oförvanskat skick. MAPS har utarbetats på initiativ av BIOMEDII/IPTRP* och med stöd från Statens institutionsstyrelse (SiS).)*Commission of the European DG XII; Science, Research and Development, Life sciences and Technologies; Contr. N o BMH4-CT96-O688. 4 3 2 1 0 Mi1 Datainsamlingsmetod ( och vid inskrivning) 1=Klientintervju 2=Journaler/personal 3=Övrigt Mi2 Mi3 Födelseår (ÅÅÅÅ) Kön 1=Man 2=Kvinna Mi4a Födelseland (LLL) Mi4b Nationalitet (LLL) Mi5 Inskrivningsdatum Mi6 Huvudsaklig initiativtagare till kontakt 1=Missbrukarvård 7=Husläkare 2=Klient - eget initiativ 8=Sjukhus/övrig medicinsk 3=Kriminalvård 9=Polis 4=Domstol 10=Psykiatri 5=Arbetsgivare 11=Socialtjänst 6=Familj/vänner 12=Övrigt Mi7 Är detta en inskrivning till tvångsvård 0=Nej, ej tvångsvård 3=Ja, LVM 1=Ja, Kriminalvård 4=Ja, LVU 2=Ja, LPT 5=Ja, övrigt Å Å Å Å M M D D Mi8 Huvudsaklig finansiering av vårdtillfället 1=Klientavgift (av klienten) 4=Välgörenhet/privata medel 2=Klientens arbetsgivare 5=Offentliga medel (socialtjänst etc.) 3=Försäkring 6=Övrigt Mi9 Kom klienten från annan enhet och avsåg vistelsen där i huvudsak någon av följande vårdfaser (Om fler alternativ än ett, ange alternativet med den högsta koden) 0=Nej, ej från annan enhet 3=Vård 1=Omvårdnad 4=Eftervård 2=Motivation 5=Övrigt Mi10 Antal tidigare inskrivningar vid enheten 0=Ingen tidigare inskrivning Mi11 Vårdform vid inskrivning 1=Husläkare 4=Dagvård 2=Lågtröskel 5=Dygnsvård 3=Öppenvård/konsultation 6=Övrigt Mi12 Huvudsaklig enhetstyp vid inskrivning 1=Omvårdnad 4=Eftervård 2=Motivation 5=Övrigt 3=Vård Mi13 Låst enhet vid intagning 0=Nej 1=Ja Mi14 Kommentarer 1
Öberg, Sallmen, Gerdner, Jansson & Segraeus, 1999. Change MAPS-in Change Inga uppenbara problem pga: a. de har aldrig existerat b. de är framgångsrikt hanterade (> ) Tecken på uppenbara problem under de senaste 30 dagarna K har allvarliga funderingar på att göra något åt (inom 6 mån.) 5=Hantering/ uppräthållande K hanterar framgångsrikt (sedan 6 månader) K arbetar aktivt med (sedan 30 dagar) K har beslutat att ta tag i och förbereder sig nu för att påbörja detta (inom 30 dgr.) 1=Omedveten/ 2=Fundera/överväga 4=Handling/ 3=Beslut/ Ch1 Datum (ÅÅÅÅMMDD) Ch2 Enhetskod Ch3 Intervjuarkod Ch4 Namn Ch5 Klientkod Area Fysisk hälsa Arbete/ försörj. Alkohol Narkotika Kriminalitet Fam./ umgänge Psykisk hälsa Ch6 ASI intervjuarskattning Ch7 kod Ch8 Kommentarer: 2
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi15 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med fysisk hälsa? a Klientens kod b Enhetens kod 3
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi16 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med arbete och försörjning? a Klientens kod b Enhetens kod 4
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi17 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med alkoholanvändning? a Klientens kod b Enhetens kod 5
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi18 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med narkotikaanvändning? a Klientens kod b Enhetens kod 6
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi19 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med kriminalitet? a Klientens kod b Enhetens kod 7
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi20 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med familj och umgänge? a Klientens kod b Enhetens kod 8
MAPS-in pga att : a : Namn Klientkod kod (från ) Mi21 Vad är ett realistisk mål avseende förmågan att vid utskrivning hantera problem med psykisk hälsa? a Klientens kod b Enhetens kod 9