Durogesic Frågor och svar Janssen-Cilag AB Box 7073 192 07 Sollentuna Tel 08-626 50 00 Fax 08-626 51 00 www.janssen.se JC-030098-5 D-Trans Matrixteknologi
Innehåll Produktinformation Sidan Produktinformation 3 Patienter 6 Dosering 8 Biverkningar 14 Applicering 16 Behandling av ickecancerrelaterad smärta 18 Vad är Durogesic? Durogesic är ett depotplåster som innehåller fentanyl, en väl dokumenterad och beprövad opioid. Plåstret innebär en enkel och effektiv smärtbehandling vid långvarig svår opioidkänslig smärta såsom smärta vid cancer 1 5. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta eller invalidiserande ryggsmärtor vara lämpliga att behandla. Med Durogesic erhåller patienten stabil smärtlindring, dag som natt, i tre dygn utan att ständigt påminnas om sin medicinering. Hur fungerar Durogesic? Efter applicering av Durogesic på huden diffunderar fentanyl i jämn takt in genom huden och når den systemiska cirkulationen. Därefter transporteras fentanyl till målorganet, µ-receptorn, i det centrala nerv systemet. Huden styr frisättningshastigheten av fentanyl. Trots detta varierar inte frisättningshastigheten mellan olika anatomiska platser på huden. Övrigt 20 Referenser 22 Plåster Hud Aktivt ämne Transparent skyddsfilm Häftmassa med fentanyl Transport av fentanyl till blodbanan Blodbanan 3
Hur utövar fentanyl sin effekt? Fentanyl är en ren opioidagonist som utövar sin effekt genom påverkan på de opioida receptorerna i det centrala nervsystemet (CNS). Fentanyl är den opioid som har högst affinitet (bindningsförmåga) till µ-receptorn bland opioidläkemedlen 7. µ-receptorn är den receptor som framförallt är involverad i opioiders analgetiska effekt. Vad skiljer D-TRANS Matrixplåster från det ursprungliga reservoirplåstret? År 2004 ersattes Durogesic reservoirplåster med Durogesic D-TRANS Matrixplåster. De båda plåstren är bioekvivalenta. D-TRANS Matrixplåster är till skillnad från reservoirplåstret uppbyggt av två tunna lager, en genomskinlig polyetylen-film och ett häftskikt, matrixen. Fentanylet finns inbäddat i häftskiktet. I det gamla plåstret låg fentanylet i en reservoirficka, uppblandat med etanol. Etanolen underlättade transporten av fentanyl in i huden. Med D-TRANS Matrix behövs inte längre etanolen och för patienten kan detta eventuellt minska oönskade hudirritationer. D-TRANS Matrixteknologi har gjort att plåstret är mindre, tunnare och mer följsamt. Det fäster också bättre mot huden jämfört med det gamla reservoirplåstret. 18 Varför valdes fentanyl som substans till Durogesic? Fentanyl är en syntetisk opioid med en mer än 30 årig historia som analgetiskt substans. Till skillnad från många andra opioider har fentanyl hög fettlöslighet och låg molekylvikt vilket möjliggör för fentanylmolekylen att penetrera huden 6. Varför är Durogesic ett lämpligt val vid behandling av långvarig svår opioidkänslig smärta? Durogesic ger en effektiv och stabil smärtlindring i 3 dygn 8 D-TRANS Matrixteknologi har gjort att plåstret är mindre, tunnare och mer följsamt. Det fäster också bättre mot huden jämfört med det gamla reservoirplåstret. 18 Vilka patienter kan ha nytta av att använda Durogesic? Durogesic kan användas av patienter med långvarig svår opioidkänslig smärta. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta, eller invalidiserande rygg smärtor vara lämpliga att behandla. Durogesic kan användas av patienter med en svår opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärt lindring, som inte längre kan kontrolleras med svagare analgetikum 8 9. Hur lång tid tar det tills Durogesic ger effekt? Durogesic ger signifikant smärtlindring inom 12 24 timmar 10. Den analgetiska effekten av det första Durogesic-plåstret kan utvärderas efter 24 timmar. 4 5
Patienter Vilka patienter kan använda Durogesic? Durogesic kan användas av patienter med långvarig svår opioidkänslig smärta. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta, eller invalidiserande rygg smärtor vara lämpliga att behandla. Durogesic kan användas av patienter med en opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärtlindring, som inte längre kan kontrolleras med svagare analgetikum 8 9. Till vilka patienter bör man förskriva Durogesic med viss försiktighet? Patienter med nedsatt lever- och njurfunktion samt äldre och kakektiska patienter skall noga övervakas och vid behov erhålla lägre dos. Vilka patienter bör inte använda Durogesic? Durogesic skall inte användas för behandling av akut eller postoperativ smärta eftersom tillfälle till dos tit rering inte ges vid korttidsbehandling och risk för allvarlig hypoventilering då kan förekomma. Vad gäller vid operation av patient med pågående Durogesic-behandling? Patienter med pågående Durogesic-behandling skall behålla denna perioperativt och postoperativ smärtlind ring skall beräknas och doseras i relation till den aktuella dosen Durogesic. Kan äldre patienter använda Durogesic? Studier har visat att äldre patienter tolererar Durogesic väl 11 12. Tänk dock på att äldre patienter kan förväntas ha en förändrad farmakokinetik/dynamik och att dessa patienter bör starta på en låg dos Durogesic. Titrera därefter tills dess att optimal effekt uppnåtts. Kan patienter med nedsatt njur funktion använda Durogesic? Durogesic har, till skillnad från morfin, inga aktiva metabo liter av kliniskt relevans som riskerar att acku mu leras vid nedsatt njurfunktion 6. Cirka 10 % av tillförd dos fentanyl utsöndras i oförändrad form via njuren. Resterande mängd metaboliseras via levern eller utsöndras via faeces 8. Fentanyl är därför den opioid som kan rekommenderas att användas av patienter med nedsatt njurfunktion 20.Trots detta kan det vara nödvändigt att patienter med nedsatt njurfunktion observeras och vid behov erhåller en lägre dos. Kan barn använda Durogesic? Erfarenheten av användning på barn är begränsad. Durogesic bör därför inte ordineras till barn under 12 år eller till barn under 18 år som väger mindre än 50 kg. 21 Kan patienter med feber använda Durogesic? Patienter med hög feber (40 C) kan få en ökad absorption (cirka 30 %) av fentanyl 8. Patienter med hög feber skall därför observeras noga och dosen vid behov sänkas. 6 7
Dosering I vilka styrkor finns Durogesic? Durogesic finns i fem styrkor: 12, 25, 50, 75, 100 µg/timme När kan behandling med Durogesic initieras? Behandling med Durogesic kan initieras på patienter med en opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärtlindring, som inte längre kan kontrolleras med ett svagare analgetikum. Om patienten inte tidigare behandlats med starka opioider ska den initiala dosen inte överstiga 25 µg/timme. Dosen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om patienten står på annan opioid Summera behovet av analgetika de senaste 24 timmarna. Omvandla denna mängd till oral morfindos. Använd sedan konverteringstabellen för att bestämma den initiala dosen av Durogesic. Omvandlingstabell 45 mg peroralt morfin motsvarar cirka: 150 240 mg kodein 16 150 400 mg tramadol 16 300 400 mg dextropropoxifen 16 45 mg ketobemidon 16 30 mg oxykodon 8 * Erfarenheten av konvertering från tramadol till Durogesic är begränsad 13. Konverteringstabell Peroralt tillfört morfin dos mg/24 timmar DUROGESIC dos µg/timme 45* 134 25 135 224 50 225 314 75 315 404 100 405 494 125 495 584 150 585 674 175 675 764 200 765 854 225 855 944 250 945 1034 275 1035 1124 300 * Någon nedre gräns för när initiering med Durogesic kan göras finns inte 8. Hur konverterar man patienter från oral behandling till behandling med Durogesic? Den analgetiska effekten efter applicering av det första Durogesic-plåstret kommer efter 12 24 timmar. Stötta med kortverkande peroral opioid de första 12 timmarna och därefter vid behov. Exempel: En patient kräver under ett dygn 10 mg x 4 peroralt morfin. Dygnsbehovet blir sålunda 40 mg vilket ungefär mot svarar den nedre gränsen för när Durogesic 25 µg/timme kan användas. 8 9
Hur konverterar man patienter från Durogesic till oral morfin behandling? 1. Räkna ut dygnsdosen peroralt morfin med hjälp av konverteringstabellen. 2. Starta med en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverteringstabellen, exempelvis: Durogesic 100 µg/timme konverteras till 225 314 mg peroralt morfin per dygn. 3. Avlägsna plåstret och starta med den första långverkande morfintabletten 12 timmar efter att plåstret avlägsnats. 4. Justera därefter dosen tills dess optimal smärtlindring uppnåtts. Hur konverterar man patienter från Durogesic till behandling med subkutan morfinpump? 1. Räkna ut dygnsdosen peroralt morfin med hjälp av konverteringstabellen. 2. Utgå från en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverterings tabellen, exempelvis: Durogesic 100 µg/timme konver teras till 225 314 mg peroralt morfin per dygn som i sin tur konverteras till den subkutana morfindosen. 3. Den perorala dygnsdosen morfin delas med 3 för att få fram den subkutana dygnsdosen morfin. 4. Den subkutana dygnsdosen morfin delas med 24 för att få fram mg subkutant morfin per timme. 5. Starta pumpen 6 timmar efter att plåstret avlägsnats. 6. Under nästkommande 6 timmar skall den subkutana dosen morfin vara 50 % av ordinerad dos. 7. Öka därefter dosen gradvis tills dess att optimal smärtlindring uppnåtts. Erfarenhet talar för att det hos palliativa patienter kan vara bra att låta Durogesic-plåstret sitta kvar när en smärtpump adderas. Detta därför att ett administ re ringsbyte i livets slutskede kan leda till onödigt lidande för patienten. Fortsätt således byta plåstret som vanligt men lägg till en pump som patienten/anhörig/vårdpersonal själv kan reglera för optimal smärtlindring. Hur konverterar man patienter från behandling med subkutan morfinpump till behandling med Durogesic? 1. Räkna ut den subkutana dygnsdosen och multiplicera med 3 för att få fram den perorala dygns dosen. Använd konverteringstabellen. 2. Applicera Durogesic-plåstret. 3. Låt pumpen fortsätta under 4 6 timmar med oföränd rad dos. 4. Under nästkommande 6 timmar reduceras den subkutana morfindosen med 50 %. 5. 12 24 timmar efter att plåstret applicerats stängs den kontinuerliga tillförseln av morfin och pumpen avlägsnas. När skall tidigare smärtbehandling avslutas efter byte till Durogesic? Den analgetiska effekten efter applicering av det första Durogesic-plåstret kommer efter 12 24 timmar. Fortsätt med tidigare smärtbehandling i oförändrad dos under 12 timmar och därefter vid behov. Hur behandlar man eventuella smärtgenombrott? Vid genombrottssmärta vid cancerrelaterad smärta kan kortverkande opioid ges. Vid icke-cancerrelaterade smärtor kan NSAID eller paracetamol ges. För varje Durogesic 25 µg/timme ges 10 mg peroralt morfin vid behov. Exempel: En patient med Durogesic 25 µg/timme ges 10 mg peroralt morfin vid behov. En patient med Durogesic 50 µg/timme ges 20 mg peroralt morfin vid behov. 10 11
Hur dosjusteras Durogesic? Om patienten inte är fullt smärtlindrad kan justering av Durogesic-dosen göras vid nästa plåsterbyte, dvs efter tre dagar. Mängden vidbehovsmedicinering skall ligga till grund för eventuell dosjustering. Vid mer än tre smärt genombrott per dag kan dosjustering övervägas. Justering bör göras med 12 25 µg/timme. Vid doser högre än Durogesic 100 µg/timme kan dosen justeras cirka 50 % var tredje dag. Vid täta smärtgenombrott hos patienter med icke cancer relaterade smärtor bör behandlingen omvärderas avseende opioidkänslighet. Finns det någon maxdos med Durogesic? Det finns ingen övre gräns för doseringen med Durogesic. Om högre dos än 100 µg/timme krävs kan mer än ett plåster användas samtidigt. Hur lång halveringstid har fentanyl vid behandling med Durogesic? När Durogesic-plåstret avlägsnas sjunker fentanylkoncentrationen gradvis till hälften på cirka 17 timmar (13 22 timmar). Nivåerna sjunker långsammare jämfört med intravenöst tillfört fentanyl på grund av en fortsatt absorption från de mättade hudlagren under Durogesicplåstret 8. Hur länge kan patienter använda Durogesic? Patienter kan använda Durogesic under obegränsad tid. Hur avslutas behandling med Durogesic? Behandling med Durogesic skall inte ses som en livslång behandling. För patienter med icke-cancerrelaterad smärta kan man under behandlingens gång prova att minska dosen alternativt sätta ut läkemedlet 9. Vid cancer sjukdom kan behandlingsmetoder, såsom strålning och kirurgiska ingrepp ibland leda till att smärtan avtar. Även hos dessa patienter kan man prova att minska dosen alternativt sätta ut Durogesic helt. Vid utsättning av Durogesic minskas dosen successivt. Dosen bör inte minskas tidigare än var tredje dygn. Eventuellt kan sista plåstret sitta kvar något extra dygn. Eventuell opioidabstinens behandlas vid behov med kortverkande opioid. 12 13
Biverkningar Vilka är de vanligaste biverkningarna med Durogesic? Precis som för andra opioider förekommer trötthet, illamående och kräkningar vid behandling med Durogesic. Dessa biverkningar är i regel övergående (cirka 1 vecka). Även förstoppning är en relativt vanlig biverkan som patienter behandlade med Durogesic bör få profylaktisk behandling emot. För ytterligare information hänvisas till www.fass.se Hur stor är risken att patienter som behandlas med Durogesic drabbas av en andnings depression? Den andningsdepressiva effekten av Durogesic är dosberoende. Risken att drabbas av kliniskt relevant andnings depression vid användning av Durogesic är mycket låg. Hur hävs effekten av Durogesic? Naloxon är en specifik opioidantagonist som häver effekten av fentanyl. Tänk på att Durogesic har en halv eringstid på 17 timmar efter det att plåstret avlägsnats medan naloxon, givet intravenöst, har halveringstid på mellan 30 81 minuter. 14 15
Applicering Var kan Durogesic appliceras? (Se bilderna 1 6 till höger) 1. Applicera plåstret företrädesvis på överkroppen eller överarmen. Klipp bort eventuell hårväxt med sax (raka ej, huden kan bli skadad). Undvik att sätta plåstret över en led då rörelse i leden kan göra att plåstret lossnar. Huden bör vara oskadad, dvs ej sårig, rödbränd eller strålbehandlad. Den plats du väljer för plåstret bör inte ligga under tryck (bh-band, kalsongkant). 2. Behöver du rengöra huden, använd ljummet vatten (ej tvål!). Huden ska vara riktigt torr när plåstret sätts på. 3. På baksidan av förpackningen finns en pil som visar ett litet stansat hål. Öppna den barnsäkra förpackningen genom att klippa ett litet jack från ytterkanten till det stansade hålet. Riv därefter upp förpackningen. 4. Öppna hela förpackningen precis som när du slår upp en bok och ta ut plåstret. 5. Plåstret är fäst på en blank skyddsfilm. Skyddsfilmen öppnas vid den s-skurna linjen. Vänd den blanka sidan mot dig och öppna plåstret genom att ta bort den ena halvan av skyddsfilmen. 6. Fäst först den frilagda delen av plåstret på huden. Ta därefter bort den andra halvan av skyddsfilmen och pressa fast plåstret med fingrarna/handflatan under 30 sekunder. Se till att hela plåstret har kontakt med huden. Dra med fingret runt kanterna så att de sitter fast ordentligt. 1 2 3 4 Att tänka på! 5 6 Efter 3 dagar byts det gamla plåstret ut. Eventuellt kvarvarande häftmassa på huden tas enklast bort med baby-olja eller liknande. Sätt på ett nytt plåster på ren och torr hud (inte insmord). Placera plåstret på ett annat ställe eftersom plåstret inte får fästas på samma hudparti två gånger i rad. Använda plåster innehåller läkemedelsrester. Av miljö- och säkerhetsskäl ska därför använda plåster vikas ihop med häftmassan inåt och läggas tillbaka i ytterförpackningen. Återlämna använda plåster till apotek. Vad gör man om Durogesic- plåstret lossnar? Om plåstret lossnar lite i ena hörnet går det bra att förstärka med vanlig häfta. Skulle plåstret däremot lossna helt eller falla av, måste det ersättas med ett nytt. 16 17
Behandling av ickecancerrelaterad smärta Förslag på riktlinjer 9 : 1. Klarlagd organisk orsak till smärtan och kännedom om patientens psykosociala bakgrund. 2. All annan smärtlindrande behandling såsom paracetamol, NSAID-preparat, svaga opioider samt fysikalisk terapi skall anses otillräcklig. 3. Den sensoriska komponenten av smärtan skall vara opioidkänslig. 4. Utvärdering och dokumentation i regelbundna intervall. 5. Långverkande opioider i regelbunden dosering är att föredra förbjudet med injicerade doser. 6. Endast en förskrivande och behandlingsansvarig läkare. 7. Endast ett apotek 8. Dostitrering och doser fastställs och överenskommes med muntligt eller skriftligt kontrakt. 9. Patienter med tidigare beroendeproblematik och andra riskfaktorer för beroende/missbruk skall behandlas i samråd med smärt- och beroendespecialist. 10. Teknik och plan för nedtrappning bör diskuteras redan i inledningsskedet. Erfarna läkare bör på egen hand kunna titrera in adekvat dos av en stark opioid på en patient med avancerad reumatisk sjukdom, osteoporos, ett svårt ischemiskt smärttillstånd, bensårssmärta eller liknande. Patienter med komplicerade smärttillstånd och psyko social problematik värderas bäst av en multidisciplinär smärt klinik, där eventuell opioidbehandling kan inledas. Vid stabil dosering och dokumenterad smärtlindrande effekt/funktions förbättring, bör behandlingen därefter kunna fortsättas av ansvarig husläkare/specialist läkare 9. 18 19
Övrigt Kan patienten köra bil under tiden de behandlas med Durogesic? Det finns data som visar att patienter välinställda på Durogesic kör bil lika bra som friska frivilliga försökspersoner 14. Vid behandling med Durogesic kan dock reaktionsförmågan nedsättas hos vissa individer. Särskilt stor är risken under titreringsfasen. Huruvida patienter med Durogesic kan köra bil eller inte bör därför av göras efter diskussion mellan patient och ansvarig behandlande läkare. Hur stor risk är det att patienten blir beroende av Durogesic? Patienter med svåra smärtor skall inte undanhållas effektiv smärtlindring på grund av för restriktiv hållning till behandling med opioider 9. Retrospektiva studie data på patienter som fått opioider för behandling av sin smärta visar att risken för att bli beroende av sin opioid medi ci ne ring är relativt låg 15. Trots detta skall man ha i åtanke att det kan finnas risk för tolerans, beroende och missbruk då man startar behandling med opioider på patienter med långvarig icke-cancerrelaterad smärta. En faktor som kan påverka toleransoch beroendeutveckling är höga doser kortverkande preparat 9. Kan Durogesic kombineras med andra smärtlindrande preparat? Durogesic kan kombineras med de allra flesta andra analgetika. Ett undantag är läkemedel innehållande buprenorfin, en partiell opioidagonist. Samtidig administrering av buprenorfin kan häva Durogesics analgetiska effekt. Kan man byta plåster varannan dag? En liten grupp patienter kan behöva byta Durogesicplåster var 48:e timme för att uppnå god effekt. Innan en justering av doseringsintervallet genomförs bör dock en dosjustering ha prövats. Kan man bada bastu med Durogesic? Badstubad bör endast ske i samband med plåsterbyte. Det gamla plåstret tas bort innan bastun. Efter bastubadet sätts ett nytt plåster på efter att huden har svalnat. Tips för att lättare komma ihåg plåsterbyte Innan plåstret sätts på, markera klockslag och datum direkt på plåstret. Utlandsresa Eftersom Durogesic är ett narkotikaklassat läkemedel gäller särskilda regler vid utlandsresa. Broschyren Ska du ut och resa? Glöm inte din medicin! finns på apoteket. Den kan också hämtas på www.apoteket.se, använd sökordet schengen intyg. Intyg för resor inom Schengenländerna utfärdas av apoteket, blanketten kan hämtas på Apotekets hemsida enligt ovan eller hos Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se 20 21
Referenser: 1. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 1997; 13:254 61. (Durogesic jmf med MST-Continus, marknadsförs i Sverige som Dolcontin) 2. Payne R et al. Clin Oncol 1998; 16:1588 93. (Durogesic jmf med MS-Contin, marknadsförs i Sverige som Dolcontin och Oramorph SR) 3. Donner B et al. Pain 1996; 64:527 34. (Durogesic jmf med Sustained release morphine. Produktnamn på morfinet finns inte angivet i studien.) 4. Allan L et al. BMJ 2001; 322:1154 8. (Durogesic jmf med MS-Contin, marknadsförs i Sverige som Dolcontin.) 5. Milligan K et al. Journal of Pain 2001; 2:197 204. 6. Calis K A et al. Clin Pharm 1992; 11:22 36. 7. Benedetti C. Advances in Pain Research and Therapy 1990; 14:367 424. 8. www.fass.se 9. Rhodin A. Smärtgräns 2000:15 2001. 10. Korte W, Morant R. Support Care Cancer 1994; 2:123 7. 11. Menten J et al. Current Medical Research and Opinion 2002; 8:488 98. 12. Jakobsson M, Strang P. Anticancer Research 1999; 19:4441 4442. 13. Luczak J et al. Journal of Oncology 2002; 3:216 20. 14. Sabatowski R et al. J Pain Symptom Manage 2003; 1: 38 47. 15. Friedman D P. J Pain Symptom Manage 1990; 1: 2 5. (Supplement) 16. Läkemedelsboken 1997 98, s 730. 17. Staats P S. South Med J 2004; 97:129 134 18. Data on file 19. Clark AJ. Curr Med Res Opin 2004; 20:1419 1428 20. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28:497 504 21. Finkel JC et al. Cancer 2005; 12:2847 57 22