Varje plåster frisätter 25 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med en yta av 7,5 cm 2 innehåller 4,125 mg fentanyl.

Transkript

1 1. LÄKEMEDLETS NAMN Fentanyl Actavis 25 mikrogram/timme depotplåster Fentanyl Actavis 50 mikrogram/timme depotplåster Fentanyl Actavis 75 mikrogram/timme depotplåster Fentanyl Actavis 100 mikrogram/timme depotplåster 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Fentanyl Actavis 25 mikrogram/timme depotplåster Varje plåster frisätter 25 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med en yta av 7,5 cm 2 innehåller 4,125 mg fentanyl. Fentanyl Actavis 50 mikrogram/timme depotplåster Varje plåster frisätter 50 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med en yta av 15 cm 2 innehåller 8,25 mg fentanyl. Fentanyl Actavis 75 mikrogram/timme depotplåster Varje plåster frisätter 75 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med en yta av 22,5 cm 2 innehåller 12,375 mg fentanyl. Fentanyl Actavis 100 mikrogram/timme depotplåster Varje plåster frisätter 100 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med en yta av 30 cm 2 innehåller 16,5 mg fentanyl. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Depotplåster Varje plåster: genomskinligt och färglöst plåster med blå märkning på baksidan: fentanyl 25 µg/h / fentanyl 50 µg/h / fentanyl 75 µg/h / fentanyl 100 µg/h. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Vuxna Svår kronisk smärta där endast opioider erbjuder tillräcklig analgetisk effekt. Pediatrisk population Långtidsbehandling av svår kronisk smärta hos barn som får opioidbehandling från 2 års ålder. 4.2 Dosering och administreringssätt Dosering Vuxna Doseringen är individuell och ska baseras på patientens tidigare opioidbehandling och ska beakta: - eventuell toleransutveckling - det nuvarande allmäntillståndet, patientens medicinska tillstånd och - sjukdomens svårighetsgrad. Fentanyldosen anpassas individuellt och ska bedömas regelbundet efter varje administrering. 1

2 Patienter som får opioidbehandling för första gången (opioidnaiva patienter) Klinisk erfarenhet från användning av Fentanyl Actavis hos opioidnaiva patienter är begränsad. Om behandling med Fentanyl Actavis anses vara lämplig för opioidnaiva patienter rekommenderas att dessa patienter får starta med låga doser kortverkande opioider. Plåster med frisättningshastigheten 12,5 mikrogram/timme finns tillgängliga och ska användas för initial dosering. Därefter kan patienterna övergå till plåster med frisättningshastigheten 25 mikrogram/timme. Dosen kan sedan vid behov titreras uppåt eller nedåt i steg om 12 eller 25 mikrogram/timme för att nå den lägsta effektiva dosen av Fentanyl Actavis beroende på patientens kliniska svar och behov av kompletterande analgetika (se även avsnitt 4.4). Hos mycket gamla och svaga patienter rekommenderas det inte att inleda opioidbehandling med Fentanyl Actavis eftersom det är känt att de är känsliga för opioidbehandlingar. I dessa fall är det bättre att inleda behandlingen med låga doser av morfin som frisätts genast och att ordinera ett Fentanyl Actavis efter att den optimala dosen har fastställts. Opioidtoleranta patienter Initial dos av Fentanyl Actavis ska baseras på patientens behov av opioidanalgetika under de föregående 24 timmarna. Övergång från andra opioider Vid övergång från perorala eller parenterala opioider till fentanylbehandling ska den initiala doseringen beräknas enligt följande: 1. Summera mängden av analgetika som behövts under de senaste 24 timmarna. 2. Fastställ motsvarande fentanyldos enligt följande: a) använd tabell 1 konvertering från oralt morfin till fentanyl för patienter som kräver försiktig opioiddosering (konverteringsförhållandet för oralt morfin till transdermal fentanyl lika med 150:1) b) använd tabell 2 för patienter med stabil och väl tolererad opioidterapi (konverteringsförhållandet för oralt morfin till transdermal fentanyl lika med 100:1) c) använd tabell 3 för pediatriska patienter. Konvertering från oralt morfin till fentanyl (konverteringsförhållandet för oralt morfin till transdermal fentanyl lika med 150:1). Tabell 1: Rekommenderad initial dos av transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos (för patienter som kräver försiktig opioiddosering) Oral morfindos under 24 timmar (mg/dag) Transdermal fentanyldos (mikrogram/timme) < Tabell 2: Rekommenderad initial dos av transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos (för patienter med stabil och väl tolererad opioidterapi) Oral morfindos (mg/24 timme) Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/timme) < 60 12,

3 Högre frisättningshastighet än 100 mikrogram/timme kan uppnås genom att använda flera depotplåster. Tidigare behandling med analgetika ska sättas ut gradvis från tidpunkten då patienten applicerar det första plåstret tills Fentanyl Actavis analgetiska effekt har uppnåtts. För både patienter som är behandlingsnaiva för potenta opioider och opioidtoleranta patienter ska den första utvärderingen av den analgetiska effekten av Fentanyl Actavis göras först när depotplåstret suttit på i 24 timmar. Denna fördröjning beror på att fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering. Dostitrering och underhållsbehandling Plåstret ska bytas ut med 72 timmars mellanrum. Dosen ska titreras fram individuellt tills analgetisk effekt erhålls. Hos patienter som upplever en påtaglig minskning under perioden timmar efter applicering kan det bli nödvändigt att byta ut fentanylplåstret efter 48 timmar. Plåster med en frisättningshastighet på 12,5 mikrogram/timme finns tillgängliga och är lämpliga för titrering i det lägre dosområdet. Om smärtlindringen är otillräcklig efter den första applikationsperioden kan dosen ökas efter 3 dagar tills önskad effekt uppnås för varje enskild patient. Dosjusteringar ska vid behov normalt göras med följande titreringssteg från 25 mikrogram/timme upp till 75 mikrogram/timme: 25 mikrogram/timme, 37 mikrogram/timme, 50 mikrogram/timme, 62 mikrogram/timme och 75 mikrogram/timme. Därefter ska dosjusteringar normalt göras i steg om 25 mikrogram/timme, dock med beaktande av patientens behov av behandling med kompletteranden analgetika (oralt morfin 90 mg/dag motsvarar ungefär Fentanyl Actavis 25 mikrogram/timme) och smärtans svårighetsgrad. Mer än ett Fentanyl Actavis-plåster kan användas för att uppnå den önskade dosen. Patienterna kan periodvis behöva kompletterande doser av ett kortverkande analgetikum i händelse av genombrottssmärtor. Ytterligare eller alternativa analgetiska metoder av opioider ska övervägas när fentanyldoseringen överstiger 300 mikrogram/timme. Vid övergång till transdermalt fentanyl från långtidsbehandling med morfin har abstinenssymtom rapporterats trots adekvat smärtlindring (se avsnitt 4.8). Om abstinenssymtom inträffar rekommenderas behandling med låga doser av kortverkande morfin. 3

4 Utsättning av behandling Om utsättning av Fentanyl Actavis är nödvändigt ska ersättningsbehandling med andra opioider sättas in gradvis med låg initialdos som ökas långsamt. Detta beror på att fentanylkoncentrationen i serum sjunker gradvis efter att plåstret avlägsnats, med genomsnittliga halveringstider mellan 13 och 25 timmar. Analgetika av opioidtyp ska i allmänhet sättas ut gradvis för att förhindra abstinenssymtom (illamående, kräkningar, diarré, ångest och muskeltremor). Tabell 1 och 2 ska inte användas för konvertering från transdermalt fentanyl till morfinbehandling. Äldre patienter Data från studier med intravenös administrering av fentanyl tyder på att äldre patienter har reducerad clearance och längre halveringstid samt är mer känsliga för läkemedlet än yngre patienter. Studier med Fentanyl Actavis hos äldre patienter visade att fentanyls farmakokinetik hos dessa patienter inte skiljde sig signifikant från den hos yngre patienter, även om serumkoncentrationerna tenderade att vara högre. Äldre, kakektiska eller försvagade patienter ska observeras noggrant med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas. För mycket gamla eller svaga patienter rekommenderas att inte inleda behandlingen med Fentanyl Actavis på grund av deras kända känslighet för opioidbehandling. I dessa fall är det bättre att inleda behandlingen med låga doser morfin med omedelbar frisättning och att skriva ut Fentanyl Actavis efter att den optimala doseringen har fastställts. Pediatrisk population Ungdomar från 16 års ålder Samma dosering som för vuxna. Barn mellan 2 och 16 år Fentanyl Actavis ska endast administreras till opioidtoleranta pediatriska patienter (mellan 2 och 16 år) som redan får minst motsvarande 30 mg oralt morfin per dag. Konsultera tabell 3 när pediatriska patienter ska byta från orala opioider till Fentanyl Actavis för rekommenderad dos Fentanyl Actavis baserad på daglig oral morfindos. Tabell 3: Rekommenderad initial dos av transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos (för pediatriska patienter 2 ) Oral morfindos under 24 timmar Transdermal fentanyldos (mg/dag) (mikrogram/timme) I kliniska prövningar användes dessa dosområden av dagliga orala morfindoser som utgångspunkt för byte till fentanyldepotplåster. 2 Byte till fentanyldepotplåster med doser högre än 25 mikrogram/timme görs på samma sätt för vuxna och pediatriska patienter. För barn som får mer än 90 mg oralt morfin per dag finns för närvarande endast begränsad information tillgänglig från kliniska prövningar. I pediatriska studier beräknades den erfordrade transdermala fentanyldosen försiktigt: 30 mg till 44 mg oralt morfin per dag eller motsvarande opioiddos byttes ut mot ett Fentanyl Actavis-plåster med 12 mikrogram/timme. Det bör noteras att detta konverteringsschema för barn endast gäller byte från oralt morfin (eller motsvarande) till Fentanyl Actavis-plåster. Konverteringsschemat ska inte användas för att byta från Fentanyl Actavis till andra opioider, eftersom det kan medföra en risk för överdosering. Den analgetiska effekten av den första dosen av Fentanyl Actavis-plåster kommer inte att vara fullständig inom de första 24 timmarna. Under de första 12 timmarna efter byte till Fentanyl Actavis ska patienten därför ges den tidigare normala dosen analgetika. Under de nästa 12 timmarna ska dessa analgetika administreras utifrån det kliniska behovet. Eftersom fentanylkoncentrationen är som högst efter 12 till 24 timmars behandling, rekommenderas övervakning av patienten med avseende på biverkningar, som kan innefatta hypoventilering, under minst 48 timmar efter påbörjad behandling med Fentanyl Actavis eller ökningar av dosen (se även avsnitt 4.4). 4

5 Dostitrering och underhållsbehandling Om den analgetiska effekten av Fentanyl Actavis är otillräcklig ska kompletterande morfin eller annan kortverkande opioid administreras. Beroende på den ytterligare analgetiska effekten som behövs och barnets smärtstatus kan dosen behöva ökas. Dosjusteringar ska göras i steg om 12 mikrogram/timme. Patienter med nedsatt lever eller njurfunktion Patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion ska observeras noggrant och vid behov ska dosen reduceras (se avsnitt 4.4). Administreringssätt För transdermal användning. Fentanyl Actavis ska appliceras på en icke-irriterad och icke-bestrålad plan hudyta på bröstkorgen eller överarmen. Pediatriska patienter Hos små barn är övre delen av ryggen den bästa platsen att sätta plåstret för att minimera risken för att barnet drar av det. Det finns inga data om säkerhet och farmakokinetik tillgängliga för andra appliceringsplatser. Alla patienter Ett område utan behåring ska väljas. Om detta inte är möjligt ska håret vid appliceringsstället klippas bort med en sax (inte rakas) före appliceringen. Om appliceringsstället för Fentanyl Actavis måste rengöras före appliceringen av plåstret ska detta göras med vatten. Tvål, oljor, lotioner eller andra rengöringsmedel som skulle kunna irritera huden eller ändra dess egenskaper ska inte användas. Huden måste vara helt torr innan plåstret sätts på. Plåstret ska kontrolleras innan det används. Plåster som har klippts, delats eller är skadade på något sätt ska inte användas. Fentanyl Actavis-plåstret ska tas fram ur skyddspåsen genom att först vika ned skåran (sitter nära pilspetsen på påsens etikett) och sedan försiktigt riva upp påsen. Om en sax används för att öppna påsen ska detta göras nära den förseglade kanten så att plåstret i påsen inte skadas. Fentanyl Actavis ska appliceras omedelbart när det tagits ur den förseglade påsen. Undvik att beröra plåstrets vidhäftande sida. När båda delarna av skyddsfilmen tagits bort ska det transdermala plåstret bestämt tryckas på plats med handflatan under ungefär 30 sekunder. Var noga med att plåstret är i fullständig kontakt med huden, i synnerhet längs med kanterna. Tvätta sedan händerna med vatten. Fentanyl Actavis-plåster ska bäras kontinuerligt under 72 timmar. Därefter ska ett nytt plåster appliceras på en ny hudyta efter att det använda transdermala plåstret tagits bort. Det måste gå flera dagar innan ett nytt plåster appliceras på samma hudyta. Behovet av fortsatt behandling ska bedömas regelbundet. Eftersom depotplåstret är skyddat med en yttre vattentät skyddsfilm, kan det också användas vid duschning. Ibland kan ytterligare fixering av depotplåstret vara nödvändig. Om dosen ökas progressivt kan man nå en punkt då inga ytterligare ökningar är möjliga på grund av att den hudyta som är nödvändig för administreringen inte räcker till. Om rester av depotplåstret blir kvar på huden efter det har avlägsnats kan dessa tvättas bort med rikliga mängder av tvål och vatten. Alkohol och andra lösningsmedel får inte användas för rengöring, eftersom de kan penetrera huden på grund av plåstrets effekter. 4.3 Kontraindikationer - Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Akut eller postoperativ smärta, eftersom dostitrering inte är möjlig vid korttidsbehandling. - Kraftig nedsättning av det centrala nervsystemet. - Svår andningsdepression. 4.4 Varningar och försiktighet 5

6 Pediatrisk population Fentanyl Actavis ska förvaras utom syn- och räckhåll för barn både före och efter användning. Produkten bör endast användas som en del av en integrerad smärtbehandling under vilken patienten på lämpligt sätt bedömts medicinskt, socialt och psykologiskt. Behandling med Fentanyl Actavis ska endast påbörjas av en erfaren läkare som känner till farmakokinetiken för fentanyldepotplåster och risken för svår hypoventilering. Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilering föreligger även när den lägsta dosen Fentanyl Actavis används som inledande behandling för opioidnaiva patienter. Med tanke på fentanyls halveringstid ska patienter som uppvisar en allvarlig biverkning monitoreras under 24 timmar efter det att plåstret tagits bort (se avsnitt 5.2). Vid kronisk smärta som inte är relaterad till cancer bör man börja behandlingen med omedelbart frisättande potenta opioider (t.ex. morfin) och förskriva fentanyldepotplåster efter bestämning av effekten samt den optimala dosen för potenta opioider. Depotplåstret får inte klippas. Ett plåster som har delats, klippts eller på något sätt är skadat får inte användas, eftersom det saknas information om kvalitet, effekt och säkerhet för sådana delade plåster. Om högre doser än 500 mg morfinekvivalenter behövs, rekommenderas en omvärdering av opioidbehandlingen. Genombrottssmärta Studier har visat att nästan alla patienter, trots behandlingen med ett fentanyldepotplåster, behöver kompletterande medicinering med potenta, snabbt verkande läkemedel för att hämma genombrottssmärta. Andningsdepression Liksom för alla potenta opioider kan andningsdepression uppträda hos vissa patienter vid behandling med Fentanyl Actavis, och patienterna måste därför övervakas med tanke på denna effekt. Andningsdepression kan fortgå även efter att depotplåstret har avlägsnats. Risken för andningsdepression ökar när dosen av fentanyl ökas (se avsnitt 4.9 Överdosering om andningsdepression). CNS-påverkande läkemedel kan förvärra andningsdepressionen (se avsnitt 4.5). Hos patienter med existerande andningsdepression ska fentanyl endast användas med försiktighet och i en lägre dos. Kronisk lungsjukdom Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar kan fentanyl ge svårare biverkningar, eftersom opioider både kan dämpa andningsdriften och öka luftvägsmotståndet hos dessa patienter. Läkemedelsberoende och risk för missbruk Tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas vid upprepad tillförsel av opioider, men är sällsynt vid behandling av cancerrelaterad smärta. Iatrogent beroende efter opioidadministrering är sällsynt. Patienter med en anamnes av drogberoende/alkoholmissbruk har större risk att utveckla beroende och missbruk vid opioidbehandling. Patienter med ökad risk av opioidmissbruk kan fortfarande få adekvat behandling med opioidberedningar med modifierad frisättning, men för dessa patienter krävs övervakning med avseende på felanvändning, missbruk eller beroende. Fentanyl kan missbrukas på ett sätt som liknar det för andra opioidagonister. Missbruk eller avsiktlig felanvändning av Fentanyl Actavis kan leda till överdosering och/eller dödsfall. Förhöjt intrakraniellt tryck Fentanyl Actavis bör användas med försiktighet hos patienter som är särskilt känsliga för intrakraniella effekter av CO 2 -retention, såsom patienter med förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetande eller koma. Fentanyl Actavis bör användas med försiktighet hos patienter med hjärntumörer. Hjärtsjukdom 6

7 Fentanyl kan ge upphov till bradykardi och ska därför administreras med försiktighet till patienter med bradyarytmier. Opioider kan orsaka hypotoni, speciellt hos patienter med hypovolemi. Underliggande symtomatisk hypotoni och/eller hypovolemi ska därför korrigeras innan behandlingen med fentanyldepotplåster påbörjas. Nedsatt leverfunktion Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, vilket gör att patienter med nedsatt leverfunktion kan ha en fördröjd elimination. Patienter med nedsatt leverfunktion som får fentanyldepotplåster bör övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2). Nedsatt njurfunktion Mindre än 10 % av fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna och i motsats till morfin elimineras inga kända aktiva metaboliter via njurarna. Data från patienter med kronisk njursvikt, som fått fentanyl intravenöst, talar för att fentanyls distributionsvolym kan förändras av dialys. Detta kan påverka serumkoncentrationerna. Om patienter med nedsatt njurfunktion får transdermalt fentanyl ska de övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2). Patienter med feber/yttre värme En farmakokinetisk modell tyder på att fentanylkoncentrationerna i serum kan öka med omkring en tredjedel om temperaturen i huden stiger till 40 C. Därför bör patienter som utvecklar feber observeras för opioidbiverkningar och dosen av fentanyldepotplåstret justeras vid behov. Det finns en risk för temperaturberoende ökningar av fentanylfrisättning från plåstret, vilket kan leda till möjlig överdosering och dödsfall. En klinisk farmakologisk prövning som utfördes med friska, vuxna försökspersoner visade att värme på fentanyldepotplåstret ökade de genomsnittliga AUC-värdena för fentanyl med 120 % och de genomsnittliga C max -värdena med 61 %. Alla patienter bör rådas att undvika att exponera fentanyldepotplåstret för direkta yttre värmekällor som värmekuddar, elektriska filtar, uppvärmda vattensängar, värme- eller sollampor, intensivt solbadande, varmvattenflaskor, långa varma bad, bastubad eller varma bubbelbad. Oavsiktlig exponering genom plåsteröverföring Oavsiktlig överföring av ett fentanyl plåster till huden hos en icke-plåsterbärare (särskilt barn) vid sängdelning eller nära fysisk kontakt med en plåsterbärare, kan resultera i en opioidöverdos hos icke plåsterbäraren. Patienterna bör informeras om att om oavsiktlig plåsteröverföring sker måste det överförda plåstret omedelbart tas bort från icke-plåsterbärarens hud (se avsnitt 4.9 Överdosering). Interaktioner med andra läkemedel Interaktioner med CYP3A4-hämmare: Samtidig användning av fentanyldepotplåster med cytokrom P450 3A4-hämmare (CYP3A4-hämmare) (t.ex. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av fentanyl. Detta kan öka eller förlänga både de terapeutiska effekterna och biverkningarna, vilket kan orsaka svår andningsdepression. I dessa situationer krävs specialistvård och övervakning. Samtidig användning av transdermalt fentanyl och CYP3A4-hämmare rekommenderas därför inte, om inte patienten övervakas noga. Patienter, och i synnerhet de som får fentanyldepotplåster och CYP3A4-hämmare, ska övervakas med avseende på andningsdepression och dosen justeras vid behov. Serotonergt syndrom Försiktighet rekommenderas när fentanyl ges samtidigt med läkemedel som påverkar de serotonerga neurotransmittorsystemen. Utvecklande av ett potentiellt livshotande serotonergt syndrom kan uppstå vid samtidig användning av serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotoninnoradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), och med läkemedel som försämrar metabolismen av serotonin (inklusive monoaminoxidashämmare [MAO-hämmare]). Detta kan uppstå inom den rekommenderade dosen. 7

8 Serotonergt syndrom kan inkludera psykiska förändringar (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter, stelhet), och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré). Om serotonergt syndrom misstänks ska behandling med fentanyl sättas ut. Äldre patienter Data från studier med intravenöst fentanyl talar för att äldre patienter kan ha en minskad clearance och en förlängd halveringstid. Dessutom kan äldre patienter vara känsligare för läkemedlet än yngre patienter. Studier med fentanyldepotplåster hos äldre patienter visar dock att fentanyls farmakokinetik inte skiljer sig signifikant från yngre patienter, även om serumkoncentrationerna tenderar att vara högre. Om äldre och kakektiska patienter får fentanyldepotplåster ska de övervakas noggrant med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2). Pediatriska patienter Fentanyldepotplåster ska inte administreras till opioidnaiva pediatriska patienter (se avsnitt 4.2). Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilering föreligger oavsett vilken dos av fentanyldepotplåster som administreras. Användning av fentanyldepotplåster har inte studerats hos barn som är yngre än 2 år. Fentanyldepotplåster ska endast administreras till opioidtoleranta barn som är 2 år och äldre (se avsnitt 4.2). Fentanyldepotplåster ska inte användas till barn som är yngre än 2 år. För att inte barn ska få i sig läkemedlet av misstag ska försiktighet iakttas då appliceringsstället för fentanyldepotplåster ska väljas (se avsnitt 6.6) och vidhäftningen av plåstret noga övervakas. Amning Fentanyl utsöndras i bröstmjölk. Amning ska därför avbrytas under behandling med fentanyl (se avsnitt 4.6). Patienter med myasthenia gravis Icke-epileptiska (myo)kloniska reaktioner kan förekomma. Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter med myasthenia gravis. Samtidig användning av blandade agonister/antagonister Samtidig behandling med barbitursyrederivat, buprenorfin, nalbufin och pentazocin bör i allmänhet undvikas (se avsnitt 4.5). MR-undersökning Fentanyldepotplåstret innehåller metall. Plåstret ska avlägsnas före en MR-undersökning, eftersom det kan överhettas under undersökningen och orsaka brännskador i huden i plåstrets omedelbara närhet. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Samtidig behandling med andra CNS-dämpande medel, såsom opioider, sedativa medel, hypnotika, narkosmedel, fentiaziner, lugnande medel, muskelrelaxanter, sederande antihistaminer och alkoholaltiga drycker, kan förstärka den depressiva effekten och hypoventilering, hypotoni såväl som djup sedering, koma eller dödsfall kan förekomma. Om dessa medel ska användas samtidigt med Fentanyl Actavis krävs specialistvård och observation. Fentanyl, en aktiv substans med högt clearance, metaboliseras snabbt och i stor omfattning främst av CYP 3A4. Samtidig användning av fentanyldepotplåster med cytokrom P450 3A4-hämmare (CYP3A4-hämmare) (t.ex. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av fentanyl. Detta kan öka eller förlänga både de terapeutiska effekterna och biverkningarna, vilket kan orsaka svår andningsdepression. I dessa situationer krävs specialistvård och övervakning. Samtidig 8

9 användning av transdermalt fentanyl och CYP3A4-hämmare rekommenderas därför inte, om inte patienten övervakas noga (se även avsnitt 4.4). Itrakonazol (en potent CYP 3A4-hämmare) hade, efter oral administrering av 200 mg dagligen i fyra dagar, ingen signifikant effekt på farmakokinetiken av fentanyl vid intravenös tillförsel. Förhöjda plasmakoncentrationer observerades dock hos enstaka individer. Oral administrering av ritonavir (en av de mest potenta CYP 3A4-hämmarna) minskade clearance av intravenöst tillfört fentanyl med två tredjedelar och fördubblade halveringstiden. Serotonerga läkemedel Samtidig administrering av fentanyl med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd. Monoaminoxidashämmare (MAOI) Fentanyl Actavis rekommenderas inte för patienter som kräver samtidig administrering av en MAOI. Kraftiga och oförutsebara interaktioner med MAOI, vilka inbegriper förstärkning av opiateffekter eller förstärkning av de serotonerga effekterna, har rapporterats. MAO-hämmare har rapporterats öka effekten av narkotiska analgetika, särskilt hos patienter med hjärtsvikt. Därför bör fentanyl inte användas inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare. Samtidig användning av blandade agonister/antagonister Samtidig behandling med buprenorfin, nalbufin and pentazocin rekommenderas inte. De har hög affinitet för opioidreceptorer med relativt låg inneboende aktivitet och antagoniserar därför delvis de smärtstillande effekterna av fentanyl samt kan framkalla utsättningssymtom hos opioidberoende patienter (se också avsnitt 4.4). Samtidig användning med barbitursyraderivat bör undvikas, då fentanyls andningsdeprimerande effekt kan förstärkas av barbiturater. 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Det finns otillräckliga data om användning av fentanyl till gravida kvinnor. Djurstudier har påvisat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människa är inte känd även om det har konstaterats att fentanyl använt som intravenöst anestetikum passerar placenta under tidig graviditet. Neonatalt abstinenssyndrom har rapporterats hos nyfödda spädbarn till mödrar med långvarig fentanylanvändning under graviditeten. Fentanyl bör endast användas under graviditet då det är absolut nödvändigt. Användning av fentanyl under värkarbete och förlossning (inklusive kejsarsnitt) rekommenderas inte eftersom det inte ska användas till behandling av akut eller postoperativ smärta och eftersom fentanyl passerar placenta och kan leda till andningsdepression hos det ofödda eller nyfödda barnet (se avsnitt 4.3). Amning Fentanyl utsöndras i bröstmjölk och kan leda till sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Amning bör därför avbrytas under behandlingen och i minst 72 timmar efter avlägsnandet av Fentanyl Actavis (se också avsnitt 4.4). 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Fentanyl Actavis har påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Påverkan ska förväntas framförallt i början av behandlingen, vid dosändring och i samband med intag av alkohol eller lugnande medel. Det behöver inte nödvändigtvis innebära restriktioner för patienter som stabiliserats på en specifik dos. Patienter ska därför fråga sin läkare om det är tillåtet att framföra fordon eller använda maskiner. 4.8 Biverkningar 9

10 Säkerheten av fentanyl utvärderades hos 1854 patienter som deltog i 11 kliniska prövningar (dubbelblindad fentanyladministrering [placebokontrollerad eller aktiv kontroll] och/eller öppna studier med fentanyl [ingen eller aktiv kontroll]) vid vilka det användes för behandling av kronisk malign eller icke-malign smärta. Dessa patienter använde minst 1 dos fentanyl och kunde tillhandhålla säkerhetsdata. Baserat på poolade säkerhetsdata från dessa kliniska prövningar var de vanligast rapporterade biverkningarna (ADR) (med % incidens): illamående (35,7 %), kräkningar (23,2 %), förstoppning (23,1 %), somnolens (15,0 %), yrsel (13,1 %) och huvudvärk (11,8 %). Biverkningarna som rapporterats från användning av fentanyl i dessa kliniska prövningar, inklusive de ovan nämnda biverkningarna, samt från tiden efter marknadsintroduktionen anges nedan. Följande frekvenser används för att beskriva biverkningsförekomst: Mycket vanliga: ( 1/10) Vanliga: ( 1/100, <1/10) Mindre vanliga: ( 1/1 000, <1/100) Sällsynta: ( 1/10 000, <1/1 000) Mycket sällsynta (<1/10 000), och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Den allvarligaste biverkningen av fentanyl är andningsdepression. Klassificering av organsystem Immunsysteme t Metabolism och nutrition Psykiska störningar Centrala och perifera nervsystemet Biverkningar Frekvenskategori Mycket Vanliga vanliga överkänslighet yrsel, huvudvärk, somnolens anorexi insomni, depression, ångest, förvirrat tillstånd, hallucinationer, sedering, nervositet, aptitförlust tremor, parestesi Mindre vanliga agitation, desorientering, eufori, amnesi Sällsynta Mycket sällsynta anafylaxi/ anafylaktisk reaktion Vanföreställningar, upphetsning, förvirring ataxi hypestesi, krampanfall (inkl. kloniska kramper och grand malanfall), amnesi, talstörningar Ögon mios amblyopi Öron och vertigo balansorgan Hjärtat palpitationer, takykardi bradykardi, cyanos arytmi Ingen känd frekvens anafylaktisk chock, anafylaktisk reaktion, nafylaktoid reaktion 10

11 Blodkärl hypertoni hypotoni vasodilatation Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum dyspné Andningsdepression, andningsstress apné, hypoventilering Magtarmkanalen Hud och subkutan vävnad eksem, allergisk dermatit, hudstörningar, dermatit, kontakteksem, exantem, utslag, erytem och klåda försvinner normalt inom en dag efter att plåstret har avlägsnats muskelryckningar Muskuloskeletala systemet och bindväv Njurar och urinvägar Reproduktionsorgan och bröstkörtel Allmänna system och/eller symtom vid administreringsstället diarré, muntorrhet, buksmärta, smärta i övre delen av buken, dyspepsi, xerostomi illamående, kräkningar, förstoppning hudreaktioner vid applicerings -stället, hyperhidros, klåda, utslag, erytem urinretentio n trötthet, perifert ödem, asteni, sjukdomskänsla, känsla av kyla ileus muskelspasmer erektil dysfunktion, sexuell dysfunktion reaktioner vid applicerings -stället, influensaliknande symtom, känsla av förändrad kroppstemperatur, överkänslighet vid applicerings -stället, abstinenssymtom subileus, hicka dermatit vid applicerings -stället, eksem vid applicerings -stället smärtsam flatulens cystalgi, oliguri bradypné 11

12 Andra biverkningar Som med andra opioidanalgetika kan tolerans, fysiskt och psykologiskt beroende utvecklas under upprepad användning av Fentanyl Actavis (se avsnitt 4.4). Opioidabstinenssymtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré, ångest och skakningar) kan förekomma hos patienter efter byte från tidigare opioidanalgetika till Fentanyl Actavis eller efter plötsligt avbrott i behandlingen (se avsnitt 4.2). Det har förekommit sällsynta rapporter där nyfödda spädbarn har drabbats av neonatala abstinenssymtom då mödrarna långtidsbehandlats med Fentanyl Actavis under graviditeten (se avsnitt 4.6). Pediatrisk population Biverkningsprofilen hos barn och ungdomar som behandlats med Fentanyl Actavis liknar den för vuxna. Inga risker identifierades för den pediatriska populationen utöver den som förväntas med användning av opioider för lindring av smärta relaterad till allvarliga sjukdomar. Det verkar inte heller föreligga någon särskild risk för pediatriska patienter då Fentanyl Actavis används till barn ned till 2 års ålder då det används enligt anvisningarna. Mycket vanliga biverkningar som rapporterades från kliniska prövningar med pediatriska patienter var feber, kräkningar och illamående. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, SE Uppsala. Webbplats: Överdosering Symtom Symtomen på överdosering av fentanyl är förstärkning av de farmakologiska effekterna av fentanyl, där de allvarligaste effekterna är andningsdepression med Cheyne-Stokes andning och/eller cyanos, letargi och koma. Andra möjliga symtom är hypotermi, nedsatt muskeltonus, bradykardi och hypotoni. Tecken på toxicitet är djup sedering, ataxi, mios, kramper och andningsdepression, som är huvudsymtomet. Behandling Vid behandling av andningsdepression ska motåtgärder vidtas omedelbart, däribland borttagande av plåstret och fysisk eller verbal stimulering av patienten. Dessa åtgärder kan följas av administrering av specifika opioidantagonister, såsom naloxon. En startdos på 0,4 2 mg naloxonhydroklorid iv rekommenderas till vuxna. Vid behov kan en liknande dos administreras varannan eller var tredje minut, eller ges som en kontinuerlig infusion på 2 mg i 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %) för injektion eller glukoslösning 50 mg/ml (5 %). Infusionshastigheten bör justeras efter tidigare bolusinjektioner och patientens individuella svar. Om intravenös administrering inte är möjlig kan naloxonhydroklorid också administreras intramuskulärt eller subkutant. Efter intramuskulär eller subkutan administrering är anslaget av effekten långsammare än efter intravenös administrering. Intramuskulär administrering ger en mer långvarig effekt än intravenös administrering. Andningsdepression på grund av överdosering kan kvarstå längre än effekten av opioidantagonisten. Tiden mellan intravenösa antagonistdoser ska därför väljas med omsorg på grund av risken för återfall av den narkotiska effekten efter att plåstret avlägsnats. Upprepad administrering eller kontinuerlig infusion av naloxon kan krävas beroende på patientens kliniska tillstånd. Upphävande av den narkotiska effekten kan ge akut smärtdebut och frisättning av katekolaminer. Vid behov ska det säkerställas att patientens luftvägar är fria och upprätthålls, eventuellt med orofaryngeal eller endotrakeal intubering. Syre ska tillföras och vid behov kan andningsstöd sättas in eller andningen observeras. Adekvat kroppstemperatur och vätskeintag ska upprätthållas. Om svår eller bestående hypotoni inträffar bör möjligheten av hypovolemi övervägas och situationen åtgärdas med tillförsel av lämplig parenteral vätsketerapi. 12

13 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: opioider, fenylpiperidinderivat, ATC-kod N02AB03 Fentanyl är ett opioidanalgetikum med affinitet framför allt till μ-receptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering. Lägsta serumkoncentrationerna av fentanyl som ger analgetisk effekt hos opioidnaiva patienter varierar mellan 0,3 och 1,5 ng/ml. Ökad biverkningsfrekvens observeras när serumkoncentrationerna överstiger 2 ng/ml. Både den lägsta effektiva fentanylkoncentrationen och koncentrationen vid vilken biverkningar inträffar höjs med ökande tolerans. Benägenheten för toleransutveckling varierar kraftigt mellan olika individer. Pediatrisk population Säkerheten av fentanyldepotplåster utvärderades i tre öppna prövningar med 293 pediatriska patienter med kronisk smärta. Patienterna var mellan 2 och 18 år gamla, varav 66 barn var mellan 2 och 6 år. I dessa studier ersattes 30 mg till 45 mg oralt morfin per dag med ett fentanyldepotplåster 12 mikrogram/timme. Startdoser på 25 mikrogram/timme och högre användes för 181 patienter som tidigare hade fått dagliga opioiddoser på minst 45 mg per dos oralt morfin. 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Efter appliceringen av Fentanyl Actavis absorberas fentanyl kontinuerligt genom huden under 72 timmar. På grund av polymermatrisen och diffusionen av fentanyl genom hudlagren hålls frisättningshastigheten relativt jämn. Absorption Efter den första appliceringen av Fentanyl Actavis ökar fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De jämnar vanligen ut sig efter timmar och förblir relativt konstanta under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. De fentanylkoncentrationer som uppnås i serum beror på storleken på fentanyldepotplåstret. I praktiken uppnås en steady-state serumkoncentration vid den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett plåster i samma storlek. Distribution Plasmaproteinbindningen för fentanyl är 84 %. Metabolism Fentanyl metaboliseras primärt i levern via CYP 3A4. Den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv. Eliminering När behandlingen med Fentanyl Actavis sätts ut, sjunker fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De faller med cirka 50 % under timmar hos vuxna och under timmar hos barn. Kontinuerlig absorption av fentanyl från huden gör att minskningen av serumkoncentrationen sker långsammare än efter intravenös infusion. Cirka 75 % av fentanyl utsöndras i urinen, mest som metaboliter och mindre än 10 % elimineras som oförändrat läkemedel. Cirka 9 % av dosen återfinns i feces, huvudsakligen som metaboliter. Farmakokinetik hos särskilda patientgrupper Med korrigering för kroppsvikt verkar clearance (l/timme/kg) hos pediatriska patienter vara 82 % högre hos barn mellan 2 och 5 år och 25 % högre hos barn mellan 6 och 10 år jämfört med barn mellan 11 och 16 år, som troligen har samma clearance som vuxna. Detta har beaktats då dosrekommendationer för pediatriska patienter har fastställts. 13

14 Äldre och försvagade patienter kan ha minskad clearance av fentanyl, vilket kan leda till förlängd terminal halveringstid. Hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion kan clearance av fentanyl påverkas på grund av förändringar av plasmaproteiner och metabolisk clearance. Detta kan leda till ökade serumkoncentrationer av fentanyl (se avsnitt 4.2 och 4.4). 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. Djurstudier visar reducerad fertilitet och ökad dödlighet hos råttfoster. Teratogena effekter har dock inte påvisats. Långtidsstudier av karcinogenicitet har inte utförts. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Vidhäftningsyta vidhäftningsyta av polyakrylat Skyddsfilm polypropylenfilm blå trycksvärta Frisättningsreglerande membran polyetylentereftalatfilm (silikoniserad) 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 3 år 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 30ºC. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Depotplåstren är styckeförpackade i separata påsar som består av följande lager från utsidan och inåt: belagt Kraftpapper, film av polyetylen med låg densitet, aluminiumfolie och Surlyn. Förpackningar som innehåller 3, 4, 5, 8, 10, 16 eller 20 depotplåster. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Stora mängder fentanyl finns kvar i depotplåstren även efter användning. Använda depotplåster ska vikas så att den självhäftande sidan av plåstret fästs ihop och kasseras på ett säkert sätt, utom räckhåll för barn. Ej använt läkemedel skall återlämnas till apoteket. 7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Actavis Group PTC ehf. 14

15 Reykjavikurvegi IS-220 Hafnarfjördur Island 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Fentanyl Actavis 25 mikrogram/timme depotplåster: Fentanyl Actavis 50 mikrogram/timme depotplåster: Fentanyl Actavis 75 mikrogram/timme depotplåster: Fentanyl Actavis 100 mikrogram/timme depotplåster: DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE / DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN