Strategier för en hälsolinje. en rapport om hur Kommunal ska verka för ett hållbart arbetsliv och en hållbar hälsa

Strategier för en hälsolinje en rapport om hur Kommunal ska verka för ett hållbart arbetsliv och en hållbar hälsa

1 Strategier för en hälsolinje en rapport om hur Kommunal ska verka för ett hållbart arbetsliv och en hållbar hälsa www.kommunal.se

2 Produktion: Kommunals medlemsutvecklingsenhet och Starck Design AB December 2006. Art.nr 7141 683 4

INNEHÅLL 3 Innehåll Förord 6 Bakgrund 7 Vilka är sjukskrivna och varför? 9 Klasskillnader i hälsan 9 Kvinnor och män i ohälsostatistiken 10 Högsta ohälsotalet i norr 11 Faktorer i arbetsmiljön 13 Den fysiska arbetsmiljön 13 Tunga lyft 14 Påfrestande arbetsställningar 15 Ensidigt upprepade moment 15 Arbetstakt 15 Den psykiskosociala miljön Psykologiska, sociala och organisatoriska faktorer 15 Diskriminering 17 Kränkning 17 Höga krav och låg kontroll 18 Inflytande över tiden för att utföra olika arbetsuppgifter 19 Förläggning av egen arbetstid och arbetstempo 20 Oregelbundna arbetstider 20 Socialt stöd och uppskattning för sitt arbete 21 Känsla av sammanhang KASAM 21 Stressen Som symptom och orsak till ohälsa 24 Vad är stress? 24 Stress suddar gränsen mellan fysiska och psykiska besvär 24 Kan kön förklara ohälsa och sjukskrivning? 27 En teoretisk förklaring av kön 27 Påverkan på hälsan 28 Otrygg arbetsmarknad 30 Visstidsanställning 30 Svag förankring på arbetsmarknaden 31 Skam och rädsla 32

4 INNEHÅLL Livsstil 34 Övervikt, kost och fysisk aktivitet 34 Rökning 34 Alkohol 34 Förändringar i attityder och rutiner 36 Sjukintyg läkarnas roll och rutinernas betydelse 36 Uppfattning och opinion om fusk 36 Institutionella och regelmässiga ändringar 38 Försäkringskassan 38 Ständiga ändringar i sjukersättningen 38 Striktare tillämpning 38 Mellan stolarna 39 Sociala och ekonomiska konsekvenser 40 Arbetsskada eller inte 41 Politiska insatser för bättre hälsa 43 Mål för folkhälsan 43 11-punktsprogrammet och trepartssamtal 43 Gemensam politisk avsiktsförklaring 44 Reflektioner 46 För en hälsolinje 51 Kommunals strategier för ett hållbart arbetsliv och en hållbar hälsa 53 Kommunals grundläggande synsätt 53 Pågående insatser 55 Mönsterarbetsplats 55 Den fackliga visionen 56 Överenskommelsen med det socialdemokratiska partiet 57 Utveckla ledarskapet på alla nivåer 57 Arbetsrätt och kollektivavtal om samverkan och arbetsmiljö 58 FAS 05 verktyget för att skapa mönsterarbetsplatser 60 Samverkansavtal på den privata arbetsmarknaden 61 Företagshälsovård 61 Kvalitetskrav på företagshälsovården 62 Arbetsskador, anpassning och rehabilitering 63 Begrepp och regler 63 Rehabilitering 65 Kommunals roll 66

INNEHÅLL 5 Kompetens 66 Regionala skyddsombud 67 Arbetsmiljöhögskolan 67 Kommunals förhållningssätt 68 Föreningen Kommunals insatser för medlemmarnas hälsa 68 Prioritera insatser för de mest utsatta medlemsgrupperna 69 Förändra förhållningssätt, arbetssätt och organisation så att det blir möjligt att integrera arbetsmiljöarbetet 69 Kommunals strategier 70 Medlemmen i samhället 71 Medlemmen på arbetsplatsen 71 Medlemmen som individ 72 Kommunals organisation och kompetens om hållbara arbetsvillkor 73 Organisation 73 Lokalt 73 Nationellt 73 Globalt 73 Kompetens 74 Upplysningsverksamhet och medlemsutbildning 74 Breddutbildning 74 Spetsutbildning av förtroendevalda 74 Utbildning av anställda generalister och specialister 74 Inriktningen på Kommunals arbete i sammanfattning 75 Källor 78

6 FÖRORD Förord Andelen långvarigt sjukskrivna bland Kommunals medlemmar har varit hög under de, ur sjukskrivningssynpunkt, mycket uppmärksammade senaste tio åren. I arbetet för medlemmars hälsa och arbetsmiljö har Kommunal både gjort egna utredningar, tagit del av andras utredningar och forskning samt även deltagit aktivt i forskning. Förutom att söka stödjande fakta eller belägg har några centrala frågor ställts i dessa sammanhang: Vilka orsaker ligger bakom de långa sjukskrivningarna? Vilka grupper är särskilt drabbade? Vilka konsekvenser har sjukskrivningen för den drabbade? Vad har det gjorts för att minska sjukskrivningarna? Vad ska Kommunal göra för att vända på denna negativa utveckling? I föreliggande rapport har fakta om sjukskrivningens och ohälsans olika orsaker sammanställts. Dessa fakta sammanfattas även i resonemangen under rubriken Reflektion. Med utgångspunkt från dessa två delar presenteras Kommunals strategier för ett hållbart arbetsliv och för en hållbar hälsa. I denna del beskrivs Kommunals olika pågående arbeten, förhållningssätt, kompetens och arbetsvillkor och slutligen presenteras olika förslag om inriktningar. Anita Lundberg som har varit projektsekreterare fram till december 2005 har sammanställt rapportens faktaunderlag och Annelie Hellander, chef för Arbetslivsutvecklingsenheten och Yeshiwork Wondmeneh, utredare på Välfärdsenheten, har skrivit delar i rapporten. Yeshiwork Wondmeneh, som har varit projektsekreterare sedan februari 2006, har även sammanställt slutdokumentet. Håkan Pettersson 2:e vice förbundsordförande Projektgruppen Håkan Pettersson Lars-Åke Almqvist Anita Lundberg Annelie Hellander Yeshiwork Wondmeneh Kristina Björk 2:e vice förbundsordförande, sammankallande 1:e vice förbundsordförande Förbundskontoret, projektsekreterare, december 2002- december 2005 Förbundskontoret Förbundskontoret, projektsekreterare, februari - november 2006 Förbundsstyrelsen

BAKGRUND 7 Bakgrund Mellan åren 1992 och 2001 ökade antalet långvarigt sjukskrivna med 106 000 från 136 500 till 242 500 och den socialdemokratiska regeringen tillsatte en särskild utredare, Jan Rydh. Han gjorde en grundlig genomgång av orsakerna till sjukfrånvaron och presenterade olika förbättringsförslag. Detta ledde även till att flera forskargrupper fick i uppdrag att fördjupa sig i och sammanfatta vad forskningen inom området tidigare visat. Även andelen personer som hade gått till arbetet trots att de, enligt sin egen bedömning borde ha sjukskrivit sig, visade sig ha ökat. I Statistiska centralbyråns arbetskraftsundersökningar åren 2000-2001 svarade 53 procent att de varit sjuknärvarande ett flertal gånger under det senaste året, vilket är en kraftig ökning jämfört med 1997, då siffran var 37 procent. Det var främst barnskötare, personal inom vård och omsorg samt lärare som uppgav att de hade sjuknärvaro. Några av de faktorer som framkom till varför sjuknärvaron ökat var att man måste ta igen arbete vid frånvaro, tidspress och otillräckliga resurser för arbetets utförande och svag privatekonomi. Varför ökade sjukskrivningarna? Har folkhälsan blivit allmänt sämre eller är det arbetsvillkoren som har ändrats? Vilka andra faktorer kan tänkas förklara denna utveckling? De vanligaste förklaringarna till den ökade sjukfrånvaron just i slutet av 1990-talet uppges vara: I mitten av 90-talet rustades företagshälsovården ned. Företagshälsovårdens uppgift har varit att fånga upp arbetsrelaterade problem innan de gett upphov till sjukskrivning. I början av 90-talet gjordes stora nedskärningar inom den offentliga sektorn, med följd att de som fortfarande hade kvar sin anställning tvingades utföra mer arbete. Något som i sin tur kunde slita hårt på kropp och själ. När dessa människor blir sjukskrivna tar det därför mycket längre tid att komma tillbaka i arbete. Medelåldern i arbetskraften är hög. I Sverige arbetar fler människor i 55-65 års ålder än i andra europeiska länder. Och ju äldre man blir, desto större är risken att drabbas av sjukdomar.

8 BAKGRUND Det är vanligare att kvinnor förvärvsarbetar i Sverige än i många andra länder. Det är främst kvinnor som svarar för de ökade sjukskrivningarna. 1998 ökade ersättningsnivån från 75 procent av inkomsten till 80 procent. I debatten anser vissa samhällsdebattörer och forskare att den svenska sjukförsäkringen är för generös. Det finns en förändrad attityd till sjukskrivning. Ohälsan har stora konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Den enskilde individen får oftast en sämre livskvalitet, löper risk att bli utstött från arbetslivet, får sämre ekonomiska förutsättningar och minskad kontroll över den egna livssituationen. För samhället skapar det stora problem att finansiera välfärdssystemet när antalet personer som ska få sin försörjning tillgodosedd ökar (ålderspensionärer, förtidspensionärer, långtidssjukskrivna och arbetslösa) samtidigt som antalet människor i produktionen minskar.

VILKA ÄR SJUKSKRIVNA? 9 Vilka är sjukskrivna och varför? Sjukskrivningarna, men också de förutsättningar som påverkar människors hälsa, ser olika ut beroende på vad man arbetar med, vilken utbildning man har, vilket kön man har eller vilken region man bor och arbetar i. Klasskillnader i hälsan Hälsoskillnaderna är en klass- och utbildningsfråga. För forskare är det sedan länge känt att det finns ett samband mellan den socioekonomiska situationen och hälsan. Tjänstemän med högre inkomst och högre utbildning lever hälsosammare än arbetare med låg inkomst och låg utbildning. Även livslängden skiljer sig för dessa två grupper. SCB har studerat skillnader i dödlighet högutbildade lever fyra år längre än de som har lägre utbildning. Svenskarna som helhet lever längre, men det finns två grupper av lågutbildade vars livslängd minskar. Det är medelålders kvinnor och män strax över 30 år som inte har gymnasieutbildning sedan mitten av 80-talet har andelen avlidna stigit i de grupperna. Jan Qvist, som är en av författarna till rapporten, tror att det kan vara olika livsstilsfaktorer (rökning, alkohol, övervikt) som är en del av förklaringen till skillnaden. Det finns olika teorier om vad som ligger bakom klasskillnaderna i hälsa. Vissa forskare anser att högutbildade har lättare än lågutbildade att tillgodogöra sig information om hur viktigt det är med motion och hälsosamma kostvanor. Livsstilen kan också vara en del av det sociala arvet, man gör som sina föräldrar, vilket innebär att arbetarfamiljen har sämre motionsvanor än tjänstemannafamiljen. En annan teori är ekonomi-skammodellen (se längre fram i dokumentet). Den som har en lägre inkomst än sin omgivning skäms för sin fattigdom och skammen skapar stress som i sin tur kan medföra sämre hälsa. Det går också att se skillnader mellan höginkomsttagare och låginkomsttagare i sättet att söka vård för sina hälsoproblem. En studie som Stockholms läns landsting gjorde 2004 visar att 0,73 procent av höginkomsttagarna avstod från sjukvård mot 9,4 procent av låginkomsttagarna. De som har högre inkomster är bättre på att söka vård för sina hälsoproblem och vänder sig oftare till specialist-

10 VILKA ÄR SJUKSKRIVNA? sjukvården medan låginkomsttagare oftare vänder sig till primärvården. Låginkomsttagarna som grupp är sjukare och behöver mer vård, men de får inte rehabilitering i den omfattning de har rätt till. De med högre inkomst har oftast också en högre utbildning, vilket gör att de har lättare att ställa krav på vård och det leder till att de får mycket mer rehabilitering än låginkomsttagarna. Kvinnor och män i ohälsostatistiken Antalet långvarigt sjukskrivna kvinnor mer än fördubblades under 1990-talet (från 75 000 till 154 000). För männen var ökningen 45 procent (från 61 000 till 88 000). Det är rörelseorganens sjukdomar som fortfarande står för den största delen av de långvariga sjukskrivningarna, både hos kvinnor och hos män. Dessa besvär leder dock oftare till förtidspensioneringar för kvinnor än män. Däremot förtidspensioneras män oftare än kvinnor på grund av alkohol och drogmissbruk. Totalt blir var tionde kvinna och var fjortonde man i åldern 16-64 år förtidspensionerad. Även de psykiska besvär som yttrar sig i stressreaktioner, oro, sömnlöshet, ångest och depression ökade under 1990-talet. Särskilt framträdande har försämringarna varit för kvinnor som är anställda i kommuner och landsting. Andelen kvinnor och män sjukskrivna för psykiska besvär tredubblades (från 12 000 till 45 000) respektive fördubblades (från 10 000 till 19 000) under perioden. Ofta får män en klar diagnos för sina psykiska besvär eller andra sjukdomar, medan kvinnor sjukskrivs för så kallade symptom, såsom trötthet eller en allmän känsla av sjukdom. Det är också vanligare att män även får sina arbetssjukdomar godkända som arbetsskador. Arbetsolyckor drabbar oftare män än kvinnor och fler män avlider också som en följd av det. Överdödligheten är större hos män även p g a självmord, levercirrhos och sjukdomar i andningsorganen. Män har också oftast ett mer tävlingsinriktad beteende, större prestationsbehov, tar större risker både i arbetslivet och i trafiken och medverkar i och utsätts för mer våld. Kvinnor närmar sig männen när det gäller sjukdomar i andningsorganen på grund av ökad rökning. Ett annat problem som börjar aktualiseras i dag är våld och övergrepp som kvinnor utsätts för och då först och främst från sina partner eller f d partner. För många av dessa kvinnor skapar våldet

VIKA ÄR SJUKSKRIVNA? 11 framtida problem som t ex depression, ångest, sömnsvårigheter och kronisk smärta. Högsta ohälsotalet i norr Sjukskrivningarna är högst i landets norra regioner. Det kan man se på skillnaderna i ohälsotalet, som är ett mått på antalet utbetalda dagar med sjukpenning eller sjukersättning per person mellan 16 och 64 år. För hela riket var ohälsotalet 41,8 dagar i augusti 2005, men varierade länsvis mellan 35,6 dagar som lägst och 52,4 dagar som högst. Skillnaden kan delvis förklaras av befolkningsstrukturen i länen, men till allra största delen beror den på andra faktorer. Det finns olika traditioner och inställningar i länen, bl a att läkare kan anse att sjukskrivning kan användas som försörjningsmedel och att sjukskrivning accepteras av både arbetsmarknaden och Försäkringskassan men även av medborgarna. Antalet ohälsodagar per län, augusti 2005 Lägst Antal Högst Antal Län dagar Län dagar Stockholm 35,6 Norrbotten 52,4 Jönköping 35,8 Jämtland 51,0 Kronoberg 36,1 Gävleborg 50,5 Halland 36,8 Västerbotten 49,9 Uppsala 38,4 Värmland 46,7 Gotland 38,8 Västernorrland 47,5 Skåne 40,3 Västmanland 46,7 Västa Götaland 43,2 Dalarna 46,4 Östergötland 43,8 Södermanland 45,1 Kalmar 44,1 Örebro 44,8 Blekinge 44,1 Källa: Försäkringskassan Skillnader i sjukfrånvaro och ohälsa finns även på den kommunala nivån. Folksam har under 2005 betygsatt kommunerna som arbetsgivare. Utgångspunkten för betygsättningen var kommunernas redovisade sjukfrånvaro under 2004. Frånvaron mättes i procent av de kommunanställdas sammanlagda ordinarie arbetstid. Tre kriterier användes som grund för betygsättningen: den totala sjukfrånvaron, andelen långtidssjukfrånvaro och sjukfrånvaron för kvinnor. Skillnaderna är stora mellan olika arbetsgivare men de följer samma mönster som antalet ohälsodagar i länen. De tio kommu-

12 VILKA ÄR SJUKSKRIVNA? nerna som får högsta hälsobetyg ligger samtliga i södra Sverige och de kommuner som får lägsta betyget finns mestadels i norra Sverige. I genomsnitt får kommunerna betyget 3,04 av 5,0 möjliga. Det motsvarar tre stjärnor i hälsoindexet. Sverige friskaste och sjukaste kommunala arbetsgivare Sveriges friskaste Antal Sveriges sjukaste Antal kommuner stjärnor kommuner stjärnor Vimmerby 5 Krokom 1 Gislaved 5 Arjeplog 1 Vaggeryd 5 Boden 1 Gotland 5 Malå 1 Tibro 5 Lycksele 1 Essunga 4 Umeå 1 Tranemo 4 Åtvidaberg 1 Alvesta 4 Jokkmokk 1 Eksjö 4 Grums 1 Lidingö 4 Arvidsjaur 1 Källa: Folksams hälsoindex 2005 Skillnaderna kan delvis bero på olika fördelning mellan yrkesgrupper, skriver Folksam i sin analys. Vissa kommuner har lagt ut en del av sin verksamhet på entreprenad, t ex barnomsorg och äldreomsorg, och då finns yrkesgrupper med högre sjukfrånvaro helt enkelt inte med. En annan faktor kan vara åldersstrukturen bland de anställda. Äldre anställda har högre sjukfrånvaro än yngre. Det är sannolikt att kommunerna under de närmaste tio åren behöver rekrytera ett mycket stort antal nya medarbetare. Det betyder att arbetsmiljö- och hälsofrågorna framöver kommer att påverka möjligheterna att rekrytera nya medarbetare till den kommunala verksamheten.

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 13 Faktorer i arbetsmiljön Ohälsa kan uppstå som en direkt konsekvens av arbetsvillkoren, som exempelvis olika typer av olyckor och skador, tung belastning, monotona arbetsställningar och förslitningsskador. Ohälsan kan också ha sin grund i förhållanden utanför arbetet. Det kan handla om olika sjukdomstillstånd och livsstilsfaktorer. Men i många fall handlar hälsotillståndet om en kombination och samspel mellan arbetsvillkor och andra livsvillkor. En stark position i arbetslivet i fråga om anställningsvillkor och möjligheter till ekonomisk självständighet har dock visat sig vara faktorer som förebygger ohälsa bland både kvinnor och män. Den fysiska arbetsmiljön Under arbetstiden befinner man sig i den fysiska arbetsmiljön. Hur den påverkar oss beror på hur följande faktorer fungerar eller är utformade: Känsel: värme, kyla, buller, ventilation, damm Rörelse: går, står, sitter, böjer, vänder, vrider Omväxling: bundenhet, enformiga uppgifter Omvärlden: arbetsplats, ljus, mörker, färger, matrum, toaletter, viloplats Den snabba tekniska utvecklingen har gjort att många arbeten är mindre fysiskt ansträngande i dag än tidigare. Tack vare att experter, forskare och politiker var eniga om vad som var problemet och hur det skulle åtgärdas, har utvecklingen nått långt när det gäller den fysiska arbetsmiljön. Det har inte gått att avlägsna alla arbetsmoment som är fysiskt ansträngande, men arbetssituationen har avsevärt förändrats för dem som utför dessa arbeten. Det är ändå främst på mansdominerade arbetsplatser i den privata sektorn som denna förbättring har skett. Arbete med tunga lyft är fortfarande vanliga inom hela vårdområdet. Där är det inte alltid så lätt att lösa problemen enbart med tekniska medel. Den fysiska arbetsmiljön är ofta lätt att mäta och det finns gränsvärden som reglerar den. Det finns många riktlinjer för hur miljön ska vara utformad för att vara bra. Det är arbetsförhållandena som skall anpassas till människors olika fysiska och psykiska förutsättningar och inte tvärtom.

14 FAKTORER I ARBETSMILJÖN Kommunals rapport Sexton år av smärta och besvär från 2005 visar att den fysiska arbetsmiljön fortfarande är ett stort problem för förbundets medlemmar. Det betyder högre grad av dagligen tunga lyft, olämpliga arbetsställningar samt upprepade och ensidiga rörelser. Tunga lyft Arbetsmiljöverkets rapport 2005:1, Tunga lyft och annat kroppsligt tungt arbete, tar upp arbetsmiljön för kvinnor och män i yrken där tungt arbete är vanligt. Inom flera yrken är det en vanlig bedömning att de tunga momenten har ökat. Det gäller framför allt grupper inom vården: vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor. Men det gäller även för barnskötare, köks- och restaurangbiträden, kockar och kokerskor. Inom jordbruket och anläggningsarbeten anser huvudparten att de tunga momenten har minskat. Bland kvinnor med tungt arbete intar anställda i sjukvården och omsorgen en särställning, tätt följda av jordbruk och trädgård. Bland männen ligger lantarbetare som arbetar med växtodling och djurskötsel i topp med nästan 80 procent, tätt följda av byggnadsarbetare. I Sexton år av smärta och besvär framgår att mer än hälften av Kommunals kvinnliga medlemmar uppger att de lyfter tungt dagligen, men även männen i Kommunal har tyngre arbete än de övriga jämförda grupperna. Under de femton år som undersökningen gäller ser man att det finns en sakta stigande trend för tunga lyft. Andel anställda som dagligen gör tunga lyft 60% 50% 52 Kvinnor i Kommunal 40% 30% 20% 10% 1988/89 1990/91 1992/93 1994/95 1996/97 1998/99 2000/01 2002/03 29 24 22 16 Män i Kommunal Alla anställda Statl o priv anst Övr i kommuner och landsting

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 15 Rapporten visar att det är mycket vanligare att Kommunals kvinnor har värk i rygg och skuldror än andra anställda, både inom offentliga och privata sektorn. Kurvan har stadigt ökat sedan mitten av 1990- talet, men har under senare år planats ut. För värk i händer, armbågar, ben eller knän har kurvan stigit mycket kraftigt, med 12 procentenheter sedan 1994 för Kommunals kvinnor. Även för männen i Kommunal stiger kurvan. Ökningen är 14 procentenheter men har under senare år sjunkit något till skillnad mot kvinnornas kurva som fortfarande pekar uppåt. Påfrestande arbetsställningar Enligt Arbetsmiljöverkets rapport uppger 70 procent av undersköterskorna och sjukvårdsbiträdena att de har påfrestande arbetsställningar. Det är klart högre än andra yrkesgrupper. Barnskötarna däremot upplever i lägre grad än andra kvinnor att de har påfrestande arbetsställningar. Brevbärarna är den mest utsatta gruppen, men nästan lika utsatta är målare, lackerare, skorstensfejare och montörer av olika slag. Ensidigt upprepade moment Tre av fyra kvinnor på arbetsmarknaden anser att ensidigt upprepade moment är oförändrat vanliga. Något vanligare är det bland vårdbiträden och undersköterskor. För männen har de ensidigt upprepade momenten i stort sett varit oförändrade, men en av tio anser att de ökat och lika många att de minskat. De ensidiga arbetsmomenten har minskat för en majoritet bland växtodlare och djuruppfödare i blandad drift och bland anläggningsarbetare. Arbetstakt Väldigt många anser att arbetstakten har ökat de senaste fem åren. Det säger två av tre kvinnor som har samma yrke som för fem år sedan. Mest markant är detta för sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden, kökspersonal samt försäljare. Den psykiskosociala miljön psykologiska, sociala och organisatoriska faktorer Psykosocial arbetsmiljö handlar om samspelet mellan oss som individer och den omgivande miljön. Det handlar om arbetstillfredsställelse och respekt, att trivas och må bra på jobbet.

16 FAKTORER I ARBETSMILJÖN Här är några exempel på psykologiska, sociala och organisatoriska faktorer i arbetet som kan påverka hälsan i olika riktningar: Arbetsklimatet påverkas av hur vi umgås och behandlar varandra på arbetsplatsen Ledarskapets, den närmaste chefens, förhållningssätt har betydelse för individens känsla av att vara behövd eller att få ledningens och arbetskamraternas förtroende. Inflytande innefattar att bli bemött med öppenhet, att få delta, att få framföra sin mening och få respons, stöd och uppmuntran både bland arbetskamrater och hos ledningen Arbetsorganisationen och rollfördelning hur arbetet organiseras spelar stor roll. Orsaken till problem kan ofta ligga i oklara mål eller oklar arbetsfördelning. Alla på en arbetsplats ska förstå hur organisationen ser ut och hur den fungerar liksom vad uppgiften för den egna gruppen är. Ständiga förändringar som kan leda till otrygghet i anställningen. Förändringar är en naturlig del i arbetslivet men kan också bidra till betydande påfrestningar för individen, särskilt när förändringarna är ofta återkommande. Arbetstidens uppläggning arbetstiden ska fördelas över dygnet så att det även finns tid för fritid och vila. Konflikter, kränkningar eller trakasserier stress i arbetet uppmuntrar beteenden som ryktesspridning och utlöser försvarsmekanismer som kan leda till att syndabockar söks. Kränkningar och konflikter kan ha sin grund i arbetssituationen genom för hög arbetsbelastning, otydliga förväntningar på arbetsinsats, få eller inga reaktioner på utfört arbete med mera. Hot och våld på arbetsplatsen väcker oro och bidrar till stark psykisk påfrestning. Arbete med människor är ofta engagerande men kan bli tärande, och i kombination med högt arbetstempo kan det ge risk för ohälsa med stressymptom. Under en följd av år har den psykosociala arbetsmiljön försämrats. Oro, nedstämdhet, sömnsvårigheter och trötthet är symptom som har ökat bland de anställda. Detta har lett till fler sjukskrivningar och då speciellt långa sjukskrivningar men även till förtidspensioneringar. Samma ökning, på grund av likartade symptom och sjukskrivning/ förtidspensionering, finns i grupper som står utanför arbetsmarknaden. Det finns många olika teorier som försöker förklara denna

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 17 negativa utveckling. Den psykiska arbetsmiljöns problem är svårare att lösa än den fysiska arbetsmiljön. I det senare fallet har förbättringar genomförts under tidigare decennier. Nu uppmärksammas den psykosociala arbetsmiljön allt mer på arbetsplatserna. Arbetsplatsombuden och skyddsombuden får ofta ta tag i frågor som rör organisation, rutiner, avtal och scheman, men också andra problem. Tidningen Du & Jobbet genomförde en enkätundersökning 2003 som visade att 57 procent av skyddsombuden haft anledning att ta upp frågor som berör den psykosociala arbetsmiljön under det senaste året. Diskriminering Olika behandling av lika fall är det enklaste sättet att förklara diskriminering. All diskriminering som sker på grund av kön, etniskt ursprung, sexuell läggning eller funktionshinder är olaglig, men trots detta förekommer diskriminering i arbetslivet och i övriga samhället. I den sjätte Folkhälsopolitiska rapporten, som presenterades hösten 2005, framgår att stora grupper känner sig diskriminerade. Diskriminering grundar sig ofta på fördomar eller förutfattade meningar och utövas många gånger omedvetet eller dolt. En form av diskriminering är utformningen av arbetsmiljön och arbetsredskapen som baseras på mannen som förebild. Män och kvinnor har olika fysiska förutsättningar och det som är anpassat för ett kön kan vara skadligt för det andra könet. Det ser likadant ut inom den medicinska vetenskapen. I forskningen är det oftast män som används som försökspersoner. Mediciner verkar på olika sätt hos kvinnor och män och kan därför ge olika biverkningar. Samma sjukdom kan ge olika symptom hos kvinnor och män. Ett tydligt sådant exempel är hjärtinfarkt. Kvinnor väntar ofta längre tid innan de söker vård vid hjärtinfarkt eftersom de inte känner igen symptomen. Symptomen hos kvinnor vid hjärtinfarkt är inte allmänt kända och kan misstolkas av såväl den sjuka kvinnan själv som av sjukvårdspersonal. Kränkning Diskriminering kan även leda till kränkning och trakasserier i arbetslivet och i övriga samhället och mycket av den kränkning som pågår är omedveten och dold. I Sverige i dag är det särskilt yngre kvinnor och personer med invandrarbakgrund som utsätts för kränkningar.

18 FAKTORER I ARBETSMILJÖN Men det är även vanligt att Hbt-personer trakasseras på grund av sexuell läggning både på arbetsplatsen och i samhället i övrigt. Bland dem är självmordsförsök dubbelt så vanligt jämfört med den övriga befolkningen. Folkhälsopolitiska rapporten visar på ett starkt samband mellan kränkning och psykisk ohälsa. Bland dem som utsätts för upprepad kränkning är psykisk ohälsa två till tre gånger vanligare än bland övriga. Trakasserier, utstötningar och kränkningar på arbetsplatsen kan också ha sin grund i en dålig organisationskultur. Med alla de omorganisationer som har genomförts i offentliga sektorn har klimatet hårdnat och toleransen är inte lika stor som tidigare. Många anställda känner sig utanför och mobbade. Om man på arbetsplatsen pratade om förhållningssätt skulle många kränkningar kunna förhindras. Här har arbetsledaren en viktig funktion i att ta ansvar för att sådana diskussioner förs på arbetsplatsen. Höga krav och låg kontroll Låga KRAV Höga Hög KONTROLL Låg Arbete med låg anspänning Passivt arbete Aktivt arbete Arbete med hög anspänning Höga krav i kombination med dålig kontroll över arbetet och brist på socialt stöd är den viktigaste orsaken till stress i arbetslivet. För få anställda på en arbetsplats eller felaktig kompetens utsätter de anställda för orimliga krav. Genom att skapa balans mellan kraven som ställs, möjligheten till kontroll och det stöd man erbjuds kan stress undvikas. Stöd handlar inte bara om det sociala sammanhanget utan också att det finns ett gemensamt mål. En annan viktig faktor för att motverka stress är balans mellan ansträngning och belöning. Delaktighet är ytterligare ett nyckelbegrepp.

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 19 Höga krav är också ohälsosamma, när de kombineras med ett begränsat beslutsutrymme. Det kallas hög anspänning i Kravkontrollmodellen. Detta är särskilt vanligt bland sjuksköterskor, undersköterskor och köks- och restaurangbiträden, men jämförelsevis mindre vanligt bland kvinnor i jordbruket, städare och hantverkare. För män är hög anspänning mindre vanligt inom jordbruk och trädgård, bland byggnadsträarbetare, målare m fl. Hög anspänning ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, magbesvär, ryggont och psykisk ohälsa. Flera svenska studier bekräftar sambandet, och de negativa effekterna kan motverkas med socialt stöd från chefer och kolleger, ett stöd som fungerar som ett skydd mot stress. Cheferna är en viktig målgrupp för att åstadkomma nödvändiga förändringar på arbetsplatserna och för att förbättra de anställdas hälsa. Höga krav i sig är inte skadligt. Även om kroppen går på högvarv ger utmaningarna snarare positiv stress. Enbart begränsad kontroll är inte heller negativt för hälsan, däremot kan låga krav orsaka depression. Detta uppstår i arbetslivet i situationer då man upplever att man aldrig får utmaningar eller att man inte gör större nytta. Sjukskrivning och arbetslöshet är exempel på livssituationer som präglas av låga krav. Långtidssjukskrivningar kan också orsaka depressioner. Enligt en rapport från Statistiska centralbyrån 2001, Negativ stress och ohälsa, har kombinationen höga krav och dålig kontroll på arbetet ökat under nittiotalet. Och störst har problemen blivit för kvinnor. Under nittiotalet steg andelen kvinnor utsatta för hög anspänning i arbetet från drygt en femtedel till över en tredjedel. För män har kombinationen höga krav och liten kontroll också ökat - men enbart till den nivå kvinnor hade vid nittiotalets början. Detta är vanligast i offentliga sektorn, med lärare och sjukvårdspersonal i topp. Siffror från SCB tyder också på, tvärt emot vad krav-kontrollmodellens upphovsmän hävdar, att höga krav i sig har skadliga hälsoeffekter. Även om det egna beslutsutrymmet är stort och man får stöd från chefer och medarbetare, orsakade höga krav sömnbrist och besvär från rygg och nacke hos en stor del av SCBs svarspersoner. Inflytande över tiden för att utföra olika arbetsuppgifter I LOs arbetsmiljörapport Arbetsmiljön 1991-2003 jämförs olika grupper med avseende på sitt inflytande över tiden för att utföra

20 FAKTORER I ARBETSMILJÖN olika arbetsuppgifter. Analysen visar att ju högre upp på klasstrappan den anställde står, desto större inflytande har han eller hon. Även kön verkar ha betydelse för inflytandet. Åtta av tio högre tjänstemän är alltid eller för det mesta med och bestämmer. Sedan kommer kvinnor inom högre tjänstemannayrken och män i lägre tjänstemannayrken med nästan lika hög grad av inflytande. Lägst på klasstrappan finns arbetarkvinnor med 37 procent följda av arbetarmännen och kvinnorna inom lägre tjänstemannayrken. En jämförelse mellan arbetaryrkena visar att byggnadsarbetare i större utsträckning (65 procent) än andra svarar att de alltid eller för det mesta är med och bestämmer när olika arbetsuppgifter ska göras. Minst inflytande har kvinnor i offentliga sektorn, 34 procent, följda av kvinnor i industrin och kvinnor i handeln. Män i offentliga sektorn har bättre inflytande (60 procent) än män i handeln och i industrin. Förläggning av egen arbetstid och arbetstempo I rapporten Sexton år av smärta och besvär visar Kommunal att anställda inom den kommunala sektorn i mindre utsträckning än i andra sektorer har litet inflytande när det gäller att påverka förläggningen av den egna arbetstiden och sitt arbetstempo. Större inflytande över arbetstidens förläggning gör att man mår bättre i arbetet. Åsa Olárs, som är arbetsmiljösamordnare i Dalarna, genomförde en undersökning om individuella arbetstider. Den visar att alla mår bättre när de själva kan välja när de ska arbeta respektive vara lediga. Ingen av personerna som ingick i undersökningen ville återgå till traditionellt schema. Oregelbundna arbetstider Andra arbetstider än ordinarie dagtid anses leda till ökad risk för ohälsa och risken blir ännu större om oregelbundenheten dessutom varierar från dag till dag eller från vecka till vecka. Detta framgår bl a i en forskningsstudie från Lunds Universitet. Många av Kommunals medlemmar, närmare bestämt var tredje, har schemalagda oregelbundna arbetstider och löper därför, enligt denna forskning, risk för ohälsa. I boken Mat, hälsa och oregelbundna arbetstider (utgiven 2005) beskriver forskarna hur oregelbundna arbetstider inverkar negativt på hälsan genom att det leder till oregelbundna måltider. Kroppens omsättning och användning av energi, detta kallas också för den metabola kontrollen, rubbas p g av störningar i de biologiska rytmerna. Det leder till att processer som t.ex. hormonnivåer, tem-

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 21 peratur eller energiomsättning varierar beroende på dygnets olika tidpunkter. Andra faktorer som leder till rubbningar i de biologiska rytmerna är förändrade beteenden och ökad stressnivå, som i sin tur orsakas av störningar i det sociala livet och i disponeringen av tiden. Rubbningen av den metabola kontrollen kan bidra till förhöjda blodfettsnivåer och till ökad risk för diabetes. Forskarna refererar i denna bok till andra studier som har visat att risken för sjukdom och död i hjärt- och kärlsjukdomar bland skiftarbetare ökar med 40 procent. Oregelbundna arbetstider i kombination med stressande storstadsmiljö förhöjer också risken för ohälsa. Det är påvisat att busschaufförer i Stockholm och Göteborg löper ökad risk för hjärtinfarkt jämfört med kollegerna i landsorten. Socialt stöd och uppskattning för sitt arbete Uppskattning, utvecklingsmöjligheter, trevliga arbetskamrater, en konstruktiv hantering av konflikter och gemensamma mål är viktiga faktorer för att trivas på jobbet. Men det krävs även ett öppet klimat som tillåter dialog. I Arbetsmiljöverkets rapport 2005:1 redovisas att undersköterskor, sjukvårdsbiträden, vårdbiträden, personliga assistenter, sjuksköterskor och barnskötare får mycket uppskattning för sitt arbete från andra, men väldigt sällan från sina chefer. Mest uppskattning får djuruppfödare, hantverkare och växtodlare inom jordbruk och trädgård (ofta egna företagare). Växtodlare inom jordbruk och trädgård får oftare uppskattning från andra än från chefen. Känsla av sammanhang KASAM Känsla av sammanhang (förkortat till KASAM) är ett begrepp som handlar om i vilken utsträckning individen upplever och förstår världen i stort eller den enskilda situationen som begriplig, hanterbar och meningsfull. KASAM som teori har en förankring i Aaron Antonovskys (professor i medicinsk sociologi och uppfinnare av begreppet) omvända frågeställning beträffande hälsan. I stället för den normalt sett vanliga frågan om varför människor blir sjuka, undrade Antonovsky över orsaken till vissa människors goda hälsa. Han forskade i detta och fann att människor med en stark känsla av sammanhang (eller höga KASAMvärden) hanterade livets påfrestningar på ett sätt som ledde till en god hälsa. Dessa människor behöll sin goda hälsa trots svårigheter i livet.

22 FAKTORER I ARBETSMILJÖN KASAM kan förklaras med tre komponenter: 1) Begriplighet syftar på i vilken utsträckning man upplever de inre och yttre skeendena som förnuftsmässigt gripbara, som ordnade informationer, som sammanhängande, strukturerade och tydliga snarare än som kaotiska, oväntade, slumpmässiga och oförklarliga. Detta innebär t. ex att en människa, som har en hög känsla av begriplighet, kan utifrån tidigare erfarenheter och nuvarande kunskap eller insikt dra slutsatser som förutsäger det som kommer att hända. En sådan person har även förmåga att förklara skeenden som kommer som överraskningar. Det kan handla både om önskvärda och negativa skeenden. 2) Hanterbarhet syftar på i vilken grad man anser sig förfoga över resurser för att bemöta händelser som kan vara påfrestande. Med resurser menas här alla faktorer som kan ge individen en känsla av kontroll över sin situation. Det kan t. ex handla om tid, stöd, pengar, tro, medlemskap i förening, hobby, politisk tillhörighet och som kan fås av familjemedlemmar, kolleger, Gud, partiet, läkaren, osv. 3) Meningsfullhet är en tredje komponent i KASAM som syftar på individens syn på sin tillvaro och på de inre och yttre skeendena som påverkar tillvaron. I vilken grad anser man att det är meningsfullt att åta sig uppgifter eller att uträtta dem? Känner man utmaning och går in i sin roll med engagemang eller upplever man det som man åtar sig som en ofrånkomlig börda? Bryr man sig om det som sker i världen? Är det värt att engagera sig, att vara delaktig? I vilken grad man begriper olika skeenden och upplever dem som hanterbara och meningsfulla har visat sig påverka hälsan. Människor som har god hälsa uppvisar också stark känsla av sammanhang eller med andra ord höga KASAM-värden. I en studie visade HAKuL-projektet (HAKuL står för Hållbar Arbetshälsa i Kommuner och Landsting) på samband mellan en svag känsla av sammanhang eller låga KASAM-värden och en dålig arbetsmiljö eller sämre arbetsrelaterad hälsa. I Kommunals rapport Sexton år av smärta och besvär återges studieresultatet som visar att låga KASAM-värden fanns hos en tredjedel av dem som har dålig allmän hälsa, en tredjedel av dem som har sömnproblem, en tredjedel av dem som inte får uppskattning från överordnade, 28 procent

FAKTORER I ARBETSMILJÖN 23 av dem som upplever höga krav men har lågt inflytande, och en fjärdedel av dem som anser att ledarskapet är dåligt. Det finns låga KASAM-värden inom samtliga yrken som ingått i undersökningen, men skillnaden är stor mellan Kommunals grupper och de övriga. Det är dubbelt så stor andel vårdbiträden som läkare som har låga värden, 26 respektive 13 procent. Mer än en femtedel av undersköterskorna och anläggnings-/parkarbetarna har låga värden jämfört med 9 procent av kuratorerna och 14 procent av sjuksköterskorna. Låga värden är vanligast bland ekonomibiträden och lokalvårdare, 33 respektive 31 procent.

24 STRESSEN Stressen som symptom och orsak till ohälsa Vad är stress? Många får diagnosen stressymptom vid sjukskrivningar, men stress anses även orsaka olika sjukdomar. Det är inte lätt att på ett enkelt sätt beskriva vad stress är eller att försöka förklara begreppet som symptom eller som orsak till symptom. Akut stress syftar till att förbereda kroppen för fysisk ansträngning och kroppens reparationsförmåga minskar till följd av det utan någon skada. Men om stressen upprepas och blir långvarig försämras reparationsförmågan i kroppen och det i sin tur leder till ökad känslighet i många kroppsorgan, till exempel muskulatur och vita blodkroppar. Den kraftiga andningen som uppstår vid stress påverkar syrebalansen i blodet och kan ge muskelspänning och huvudvärk. Förhöjda stresshormonhalter påverkar bukfetma, diabetes och hjärtkärlsjukdom. De ihopdragna blodkärlen orsakar högt blodtryck som även det är en riskfaktor för allvarlig hjärt-kärlsjukdom. De höga kortisolhalterna minskar insulinkänsligheten i kroppen och blodsockret höjs. Immunförsvaret påverkas också negativt av långvarig och hög stress och det kan ge fler infektioner. Stress är troligen en bidragande orsak till allergier och magbesvär. Stress är också starkt kopplat till psykiska sjukdomar som depression och panikångest. Som det framgår av denna beskrivning bidrar stress till fysiska sjukdomar, vilket innebär att gränsen mellan fysiska och psykiska problem suddas ut. Stress suddar ut gränsen mellan fysiska och psykiska besvär Under de senaste åren har stressrelaterade belastningssjukdomar ökat kraftigt. Att det finns ett samband mellan arbetsrelaterade belastningsbesvär och tunga lyft, obekväma och statiska arbetsställningar samt ensidigt upprepat arbete har varit känt sedan länge. Men det är under senare år som intresset för hur belastningsskador påverkas av stress väckts hos forskarna. Det har visat sig att om både fysisk och psykosocial stress förekommer samtidigt blir det minst en fördubbling av risken för belastnings-

STRESSEN 25 besvär. Om dessa dubbla ansträngningar också är långvariga eller upprepas ofta utan tillräcklig vila däremellan, uppstår det en hälsorisk. Om det ihop med tidspress, höga kvalitetskrav, bristande egenkontroll och liten arbetstillfredsställelse finns ergonomiska brister, är risken stor för stressrelaterade belastningssjukdomar. Muskulär och mental stress förstärker varandra. När den fysiska belastningen på musklerna upphör, så upphör också själva muskelspänningen, men muskulära effekter som har sin grund i stress avtar däremot inte lika snabbt. Det innebär att korta pauser inte är tillräckliga i ett stressande arbete. Detta får stöd i en hypotes som heter Askungeeffekten. Denna hypotes beskrivs så här i rapporten Sexton år av smärta och besvär, som i sin tur hänvisar till boken Stressad hjärna, stressad kropp skriven av Ulf Lundberg och Görel Wentz: När ångest, oro eller ängslan, sömnbesvär och psykiska ansträngningar förekommer ofta är det tecken på långvarig psykisk stress, ett tillstånd som kan hindra musklerna från att slappna av även när de befinner sig i vila. Vissa muskelfibrer blir som följd av det mer eller mindre kontinuerligt aktiva under långa tidsintervall. Muskelfibrer beskrivs som muskelns beståndsdelar i grupper som kallas motoriska enheter. Dessa motoriska enheter styrs, var och en, av en nerv. De motoriska enheter som ingår i kappmuskeln (också kallas trapezius och omfattar nacke, skuldror och övre delen av ryggen) aktiveras i en hierarkisk ordning efter storlek. Det innebär att de motoriska enheter som har låg tröskel aktiveras vid låg belastning, medan de stora enheterna med högre tröskel förblir passiva så länge de inte utsätts för hög belastning. De motoriska enheter som aktiveras först riskerar att vara igång hela tiden och kommer att stängas av allra sist. De har fått benämningen askungeenheter, efter Askungen som i sagan tvingades vakna först av alla och slet hela dagen utan vila och fick gå i säng sist av alla. Psykisk belastning kan påverka samma muskler som aktiveras av fysiska belastningar, enligt denna hypotes. Om man utsätts för psykisk stress under en lång tid kan alltså musklerna hindras från att vila även om man tar pauser i arbetet. De muskelfibrer som tillhör de motoriska enheter med låg tröskel tvingas vara aktiva oavbrutet och därmed blir dessa fibrer askungefibrer. Askungefibrerna, som är mer tåliga, når ändå sina gränser när mer energi förbrukas än som tillförs. Då störs energiomsättningen, vilket på längre sikt skadar musklerna och orsakar muskelinflammationer med värk och smärta som följd. En viktig slutsats av detta är att det inte räcker med åtgärder mot

26 STRESSEN de fysiska riskerna i arbetsmiljön. Det är viktigt att göra något åt olämpliga arbetsställningar, ensidiga rörelser och tunga lyft, men det räcker inte. Åtgärder måste också sättas in mot de negativa psykiska faktorerna i arbetet. Fysiska belastningar kan förutom att påfresta musklerna även utlösa stress och genom askungeeffekten hindrar stressen vila och därigenom fördröjs musklernas läkning: en sammanvävd mekanism som skapar en ond cirkel i arbetsmiljön. Hypotesen om askungefibrerna sprider nytt ljus över diskussionen om kvinnors arbetsrelaterade ohälsa. Tillsammans med andra studier kan hypotesen dämpa betydelsen av biologin som förklaring till kvinnors muskuloskeletala besvär. I stället betonas betydelsen av de psykosociala faktorerna. Ulf Lundberg och Görel Wentz anger som exempel på psykosocial stress extremt hög arbetstakt, alltför höga krav i arbetet, motstridiga krav i arbetet eller mellan betalt och obetalt arbete (vård av barn, hushållsarbete), repetitiva och monotona arbetsuppgifter, brist på inflytande och kontroll, bristande socialt stöd, minimala utvecklingsmöjligheter, plötsliga förändringar i livet, arbetslöshet, otrygghet, hot och olycksrisker. Människor som dagligen arbetar nära patienter utsätts för psykiskt belastande moment, och i expertrapporten Arbetsrelaterad psykisk ohälsa bland personal inom sjukvården ges följande exempel: Krav på hög tillgänglighet, splittrade arbetsuppgifter, höga krav och missnöje från patienter och anhöriga och upplevd brist på kompetens. Men även upplevd hög kompetens i förhållande till ansvar och inflytande brukar av forskarna tas upp som stressorsakande faktor. Sömn eller återhämtning Stress på grund av hög arbetsbelastning är inte lika skadligt om det finns möjlighet till återhämtning. Kroppen behöver sömn, fysisk aktivitet och angenäm stimulans för att stimulera sin reparationsförmåga. Av Sexton år av smärta och besvär framgår att Kommunals kvinnor sover dåligt och deras sömnbesvär ökar med stigande ålder. Problem med sömnen är ofta tecken på oro, ångest eller depression. Ledighet, vila och sömn är kanske ännu viktigare för hälsan om man utsätts för stress i arbetet. Här spelar det roll om gränsen mellan arbete och fritid förskjuts. När skiljelinjen mellan hem och arbete luckras upp fortsätter man tänka på arbetet efter arbetsdagens slut. Brist på återhämtning kan på sikt leda till utbrändhet eller utmattningsdepression.

KAN KÖN FÖRKLARA OHÄLSA? 27 Kan kön förklara ohälsa och sjukskrivning? Varför är sjukskrivningen, förtidspensioneringen och de arbetsrelaterade besvären vanligare hos kvinnor? Kan kön vara ytterligare en faktor som förklarar förändringen kring sjukskrivning och ohälsa? En teoretisk förklaring av kön Kön kan i ett hälsosammanhang förstås och definieras på olika sätt. Dels brukar man tala om den biologiska eller genetiska modellen, som fokuserar på skillnader i kvinnors och mäns fysionomi och som på olika sätt kan ge upphov till vissa skador och sjukdomstillstånd. Till exempel kan hormonförändringar vid graviditet påverka styrkan i kvinnors bindväv och ligament. Förändringarna kan orsaka smärtor och svårigheter att röra sig. Vidare har kvinnor och män olika muskelfibrer och muskelstyrka och detta påverkar kvinnor och män olika vid t ex statisk belastning. Kvinnor har längre uthållighet i genomsnitt än män eftersom kvinnors muskler generellt har bättre genomblödning i musklerna. Olika typer av sjukdomstillstånd drabbar kvinnor och män i olika utsträckning. Risken för bröstcancer är avsevärt större för kvinnor, medan prostatacancer av naturliga skäl drabbar män. Biologin finns i grunden men är inte allenarådande. Även det sätt som vi lever våra liv på, vår livsstil och våra sociala förutsättningar sätter spår i hälsan. Den sociokulturella förklaringsmodellen tar fasta på att hälsorelaterade beteenden och livsvillkor förhållanden i arbetsoch familjeliv har betydelse för skillnader i hälsa. Kön definieras här på ett bredare sätt än inom den biologiska modellen. Dels ser man till den psykosociala aspekten av kön. Det vill säga att kvinnor och män som individer inte är utan formas till kvinnor och män i ett samspel mellan biologi och sociala förväntningar och normer. Dels ligger fokus här inte enbart på individen, utan den enskildes hälsotillstånd måste ses i relation till strukturella förhållanden och normer i grupper, organisationer och samhälle. Kön är inte i första hand något man är, utan något man gör i relation till andra. För att vara goda eller riktiga kvinnor och män

28 KAN KÖN FÖRKLARA OHÄLSA? förväntas vi göra vissa val och agera på vissa sätt. T ex att som kvinna välja att arbeta inom människotillvända yrken och att arbeta deltid för att kunna ta hand om familj och barn. Eller som man att arbeta mer övertid när barnen kommer, för att uppfylla förväntningen på en riktig familjeförsörjare. I de flesta fall reflekterar vi inte över valen, de framstår som naturliga. Det innebär inte att de sociala normerna för kvinnlighet och manlighet är helt statiska över tid, men att de generellt accepterade ramarna för vad det är att vara man respektive kvinna är tillräckligt stabila för att vi ofta ska undvika att (inte medvetet) agera på ett sätt som bryter med måttstocken för kön. Kön kan med andra ord ses som en strukturell relation i stället för en individuell egenskap. Påverkan på hälsan Hälsans skilda villkor för kvinnor och män skapas på flera arenor i vardags- och samhällsliv. Det handlar om position på arbetsmarknaden och specifika arbetsvillkor, som förhållanden i familj och välfärdssystem i stort. Kön finns med som en strukturerande princip på alla dessa arenor. Flera aspekter av villkor på arbetsmarknad och i arbetsorganisationer påverkar samspelet mellan kön och hälsa. Arbetsmarknaden är starkt könssegregerad, kvinnor och män arbetar inom olika branscher och sektorer, med olika typer av yrken och arbetsuppgifter. Den offentliga sektorn är starkt kvinnodominerad. Därutöver finns en generell uppdelning där kvinnor allmänt återfinns på lägre positioner och befattningar än män. Kvinnodominerade yrken tenderar att vara lägre betalda än mansdominerade yrken. Otrygga anställningsformer och deltidsanställningar berör också kvinnor i högre grad än män. Kvinnor som grupp har generellt en svagare position på arbetsmarknaden. Föreställningar och normer om mäns och kvinnors ansvarsområden inom familj och hem påverkar också förutsättningarna till god hälsa. Kvinnor förvärvsarbetar i nästan samma utsträckning som män, men inte på samma villkor. Trots stora förändringar i arbetslivet har inte arbetsfördelningen i hemmen förändrats i samma utsträckning. Kvinnor har oftast huvudansvar för omsorgs- och hushållsarbetet i familjen. Den traditionella könsbaserade arbetsdelningen kan få flera konsekvenser för kvinnors hälsa. Dels kan det dubbla ansvar, som

KAN KÖN FÖRKLARA OHÄLSA? 29 förvärvsarbete och obetalt arbete och omsorg innebär, leda till att den totala arbetsbelastningen på kvinnor blir orimligt stor. Undersökningar visar att kvinnor i högre grad än män upplever att förhållanden i familje- och arbetsliv tillsammans bidragit till deras sjukskrivning. Dels kan den könsbaserade arbetsdelningen leda till att kvinnor gör vissa val i arbetslivet som i det korta perspektivet kan underlätta arbets- och familjevillkor, men som i det långa loppet kan försämra förutsättningarna till god hälsa för den enskilda kvinnan. Det kan till exempel handla om att arbeta deltid eller att ta en flexibel visstidsanställning, kanske med försämrade arbetsvillkor och lägre inkomst. Det finns en risk för att kvinnors anpassningsbarhet befäster deras ansvar för det obetalda arbetet. Å andra sidan är mansdominerade arbetsplatser mycket sämre på att erbjuda sina anställda flexibla möjligheter att kombinera barn och förvärvsarbete. Att anpassa arbetsförhållandena efter familj och barn borde i sig inte vara ett problem, utan en möjlighet och ett ansvar som alla borde ta sig an. Problemet är att det är könet som bestämmer vem som ska anpassa sig, kvinnor anpassar sig medan män inte gör det. Bristen på sociala relationer och socialt stöd är ett större hälsoproblem för män än för kvinnor. Tolkningen är att det inte är jämställdheten som orsakar ohälsa utan att ohälsa är ett resultat av en bristande jämställdhet. Så länge som normerna för vad män är och gör inte förändras och anpassas i samma utsträckning som delar av kvinnors roller förändras, kommer jämställdheten att skava. För att nå en jämställd hälsa måste den könsbaserade arbetsdelningen luckras upp på arbetsmarknaden, i arbetsorganisationen, i familjen och i välfärdsstaten.