Forskning Referentgranskad accepterad för publicering 27 januari 2015. Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion Intravenös bisfosfonatbehandling på patienter med cancersjukdomar har blivit ett odontologiskt behandlingsproblem genom risken för osteonekroser i samband med kirurgiska ingrepp i munnen. Dessa fallpresentationer visar på en alternativ metod för atraumatiskt avlägsnande av tänder på riskpatienter. Författare: Bengt Hasséus (bild), docent, Specialkliniken för oral medicin, Odontologiska universitetsklinikerna, Specialisttandvården, Västra Götalandsregionen; Avd för oral medicin och patologi, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. E-post: bengt.hasseus@ odontologi.gu.se Agnetha Lith, universitetslektor, Avd för oral Bisfosfonater är en grupp av mediciner som används vid behandling av osteolytiska sjukdomar. Intravenös tillförsel av bisfosfonater är en vanlig adjuvant terapi vid myelom eller cancersjukdomar med skelettmetastaser [1, 2]. Bisfosfonater (BP) är icke metaboliserbara analoger av oorganiskt pyrofosfat och administreras peroralt eller intravenöst. BP binds i benvävnad och osteoklastaktiviteten hämmas dels genom att osteoklasternas bennedbrytande förmåga minskar, men även genom att rekryteringen av nya celler till benet minskar [1]. En annan viktig effekt är att BP hämmar angiogenesen [1]. Myelom är en tumörsjukdom där de malignt omvandlade plasmacellerna invaderar benmärgen och utsöndrar cytokiner som ökar osteoklasternas aktivitet men även faktorer som hämmar osteoblastaktiviteten [3]. Vid andra tumörsjukdomar sker en likartad process där cancerceller metastaserar från primärtumören till ben och där, genom produktion av osteoklaststimulerande och osteoblasthäm mande faktorer, ger destruktion av ben. Myelom kan behandlas med autolog stamcellstransplantation. Behandlingen innebär att blodstamceller tas ut från patientens blod och fryses. Därefter ges en hög dos av cytostatika där målsättningen är att eliminera så många tumörceller som möjligt. Den höga dosen cytostatika är inte bara cytotoxisk för tumörcellerna utan patientens benmärgsceller dör också. Genom att återföra de tidigare insamlade blodstamcellerna från patienten kan benmärgen rekonstitueras [4]. Indikationerna för behandling med BP vid myelom eller skelettmetastaser är att hämma bennedbrytningen [2]. Behandling sker då genom intravenös tillförsel av läkemedlet. De vanligaste preparaten är zoledronsyra (Zometa ) och pamidronat (Pamidronat ). En annan viktig indikation är behandling av postmenopausal och cortisoninducerad osteoporos. Behandling sker då genom peroral tillförsel av BP. Alendronsyra (Fosamax ) och natriumclodronat (Bonefos ) är vanligt förekommande bisfosfonater i peroral beredningsform. I början på 2000-talet kom rapporter om oförklarliga osteonekroser i käkarna hos patienter som behandlats med intravenösa BP [5, 6]. Detta ledde fram till att ett samband konstaterades mellan bisfosfonater och osteonekroser i käkarna. I dag, tio år senare, är kunskapsmängden betydligt större om samband och riskfaktorer mellan behandling med bisfosfonater och käkbensnekros (ONJ). Tandextraktion, duration och typ av bisfosfonatbehandling är de stora riskfaktorerna [7]. Den kumulativa incidensen av ONJ vid intravenös behandling med BP för maligna sjukdomar uppskattas till 0,8 12 procent 56 Tandläkartidningen 5 2015
Tipsa oss redaktionen@tandlakarforbundet.se [7]. Vid peroral behandling är incidensen betydligt lägre. I en studie rapporteras incidensen av ONJ till 0,7 fall per 100 000 patienter för varje år av exponering för BP [8]. Den genomsnittliga tiden från start av bisfosfonatbehandling fram till utvecklande av ONJ har rapporterats till 1,8 år för zoledronsyra och för pamidronat 2,8 år [9]. Patienter med cancersjukdom som behandlas med intravenösa bisfosfonater är de stora riskpatienterna [10]. BP är inte de enda läkemedel som kan inducera ONJ. Denosumab (Prolia, Xgeva ) är en humaniserad monoklonal antikropp som blockerar specifika receptorer på osteoblaster [11]. Då osteoblasterna är av stor betydelse för osteoklasternas bennedbrytande kapacitet leder denna blockering till minskad bennedbrytning [11]. Det har de senaste åren presenterats data som visar att även denosumab kan ge ONJ [12, 13]. American Dental Association har i en konsensusrapport i november 2011 därför föreslagit att ONJ orsakad av läkemedel som hämmar benresorption ska benämnas antiresorptive agentinduced osteonecrosis of the jaws (ARONJ) [14]. Behandlingsriktlinjerna i dag fastslår därför att sanering av tandstatus inklusive extraktioner helst ska ske innan bisfosfonat- eller denosumabbehandling startas för att minska riskerna för ARONJ [7, 12]. Det finns dock en grupp patienter som sedan lång tid behandlats med bisfosfonater och där ett odontologiskt behandlingsbehov som innebär tandextraktion uppstår. Denosumab har inte funnits under lika lång tid än, men samma problemställning kan bli aktuell även för dessa läkemedel. Det blir då en delikat uppgift att överväga risken för ONJ vid tandextraktion. Ett mindre traumatiskt alternativ till konventionell kirurgi är att med ortodontisk apparatur gradvis föra tanden ur alveolen. En vertikal förflyttning av en tand utan att fästeförlust åstadkoms förutsätter låga kraftnivåer, cirka 15 25 gram. Möjligheten att kontrollerat föra en tand ur en alveol har tillämpats i fall där en rotfraktur är belägen i rotens gingivala del. Genom att utsätta en tand för vertikala krafter som påtagligt överstiger de som nämnts ovan kan roten på ett kontrollerat sätt föras ur alveolen och bli åtkomlig för endodontisk behandling och senare kronterapi. Effekten åstadkoms erfarenhetsmässigt inom någon/några veckors tid. Vi rapporterar här om två patienter som under lång tid fått intravenös bisfosfonatbehandling och som bedömdes som högriskpatienter för ONJ och där avlägsnande av tänder skett på ett mindre traumatiskt sätt med hjälp av ortodonti. FALLPRESENTATIONER Patient 1 En 71-årig kvinna som 1994 diagnostiserades med myelom. I maj 1995 behandlades patienten med autolog stamcellstransplantation (PSCT) efter högdosbehandling med cytostatika och helkroppsbestrålning (10 Gy). Patienten fick intravenös behandling med pamidronat (Aredia ) mellan 1999 och 2006. Myelomsjukdomen har sedan dess varit under kontroll. I mars 2000 behandlades tanden 36 endodontiskt av ordinarie tandläkare. I anamnesen framkommer att en komplicerad endodontisk behandling genomfördes. I april 2008 söker patienten för problem med värk och svullnad i regio 36. Vid klinisk undersökning konstateras att 36 är lätt perkussionsöm. Furkaturen buckalt är blottad och det finns en lätt uppdrivning där pus tömmer sig. Röntgen visar periapikala radiolucenser runt båda rötterna samt en intraradikulär destruktion (figur I a). Behandling Endodonti Patienten remitterades till endodontist för försök till revision av rotfyllningen. Detta bedömdes som utsiktslöst och extraktion föreslogs. I februari 2009 får patienten en akutisering från 36 med palpationsömhet, pusutträde ur furkationen och lymfadenit submandibulärt. Hon behandlas med tablett amoxicillin (Amimox ) 500 mg 1 x 3 i sju dagar och den akuta infektionen avklingar. Det bedöms nu som nödvändigt att avlägsna 36. Den kroniska infektionen vid 36 är i sig en riskfaktor för utvecklande av ONJ. Terapin fastläggs till extrusion med ortodontisk apparatur i stället för extraktion. Inför denna behandling beslutar vi att revidera rotfyllningen för att så långt möjligt eliminera bakterier i rotkanalssystemet. Tanden rotfylls och förses med kompositfyllning i slutet mars 2009. Ortodonti I mitten av maj 2009 inleds den ortodontiska behandlingen. Vid röntgenkontroll innan behandling uppvisar 36 båda rötter periapikala destruktioner som även omfattar furkationsområdet (figur I b). Ortodontibehandlingen påbörjas med att kronan på 36 reduceras i höjd före bondning av brackets till 33, 34, 35, 36 och 37, och en sektionsbåge i TMA/ß titan ligeras. Ingen furkation ses kliniskt men det kan sonderas en grad II-furkationsinvolvering buckalt och det tömmer sig mindre mängd pus. Vid återbesök i juni fyra veckor senare konstateras en klar förflyttning av 36 i koronal riktning och furkationen buckalt om 36 ses nu kliniskt (figur I c). Patienten känner en viss ömhet i tanden, men ingen värk. Furkationen spolas ur med 3 % väteperoxid och tandkronan 36 nedslipas ytterligare. Patienten har i slutet på juli en akutisering med ömhet och värk regio 36 och har på eget initiativ påbörjat behandling med klindamycin (Dalacin ). Tanden är nu mobil grad II och furkationen ses kliniskt. I månadsskiftet juli augusti sker ytterligare aktivering av bågen och 36 nedslipas ytterligare för att möjliggöra förflyttningen i koronal riktning. Furkationen spolas ur med 3 % väteperoxid. Tredje veckan i augusti tas en kontrollröntgen och maxillofacial radiologi, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Bengt Mohlin, prof em, Avd för ortodonti, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Ett mindre traumatiskt alternativ till konventionell kirurgi är att med ortodontisk apparatur gradvis föra tanden ur alveolen. Tandläkartidningen 5 2015 57
Forskning Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion. Referentgranskad accepterad för publicering 27 januari 2015. a b c d e f Figur I a f a) Före behandling. 36 med periapikal och intraradikulära destruktioner. b) 36 endodontiskt behandlad, fullkronan avlägsnad och ersatt med kompositfyllning. c) Ortodontisk behandling påbörjad. Sektionsbåge utformad så att tandförflyttning sker i koronal riktning. d) Vid ortodontisk behandling har 36 förflyttats i koronal riktning. Begynnande mineralisering noteras i alveolernas inferiora del. e) Extraktionsalveoler tamponerade med kollagen. f) Kontroll tio dagar efter extraktion visar god läkning i extraktionsområdet. som nu visar att 36 rötter har förflyttats ur alveolen och en begynnande mineralisering ses i alveolernas inferiora del (figur 1 d). Bågen aktiveras igen och 36 nedslipas ytterligare för att ge plats koronalt och ett ortodontiskt band appliceras för att förstärka förankringen mellan tand och båge. Extraktion I mitten på september bedöms att extrusionen nått så långt möjligt och beslut tas om extraktion. Patienten ordineras tablett klindamycin (Dalacin ) 600 mg en timme innan extraktion. Den ortodontiska apparaturen avlägsnas och lokalanestesi läggs. Separation av 36 utförs. Rötterna kan lätt luxeras med tång genom försiktig rotation och sedan lyftas ut. Alveolerna spolas ur med 0,9 % natriumklorid och kollagen (Tissuefleece ) appliceras passivt i alveolerna (figur I e). Patienten får sedan komprimera med kompress. Hon fortsätter med klindamycin 300 mg 1 x 2 i fem dagar och ordineras munsköljning med 0,2 % klorhexidin (Hexident ) 5 ml x 2 i en vecka. Vid kontroll fem dagar efter extraktionen noteras lätt palpationsömhet buckalt om alveolen regio 36. Klindamycinbehandlingen förlängs i sju dagar. Vid kontroll tio dagar efter extraktionen finns ingen palpationsömhet regio 36 och subjektivt är hon besvärsfri (figur I f ). I december 2009, tre månader efter extraktionen, är det en god läkningsbild regio 36. Patienten har nu påbörjat me dicinering med peroral bisfosfonat (Alendronat, vecko tablett). Patienten avböjde röntgenkontroll. Hon har en hög totalexposition för joniserande strålning med tanke på helkroppsbestrålning i samband med stam cellstransplantationen 1995 och vill minimera röntgenundersökningar. Uppföljning Januari 2010 söker patienten för värkkänsla i vänster över och underkäke. Objektivt konstateras viss ömhet regio 36 buckalt. Aledronat är utsatt och hon är insatt på kalktabletter. Patienten remitteras för röntgenundersökning. I röntgenbilderna noteras god läkning regio 36 med pågående benutfyllnad i alveolerna. Förankringständerna 34, 35 och 37 har varit radiologiskt utan anmärkning genom hela behandlingen och vid läkningskontrollen i januari finns inga tecken på osteonekros i regionen. De subjektiva besvären har klingat av. Patienten kontrolleras sedan i mars och juni 2010 och god läkning konstateras. Hon saknar tanden 36 och vill gärna ha en bro i vänster underkäke. Hon tar kontakt med ordinarie tandläkare om detta. I december 2010 kontrolleras patienten och subjektivt och kliniskt noteras inga fynd. En bro är utförd i vänster underkäke. Den fungerar utmärkt och patienten följs regelbundet hos ordinarie tandläkare. Fyra år efter extraktion finns inga tecken på ONJ. Patient 2 En 54 årig kvinna som fick diagnosen myelom 2003 och behandlades med cytostatika i perioder. Sjukdomen var under kontroll fram till hösten 2007. Progressionen av myelomsjukdomen medförde att patienten hösten 2007 genomgick en autolog perifer stamcellstransplantation efter högdos cytostatikabehandling. Patienten återhämtade sig väl efter stam 58 Tandläkartidningen 5 2015
Ortodontisk tandextraktion på patienter med bisfosfonatbehandling a b c d e f cellstransplantationen. Från år 2003 till 2009 hade patienten behandlats med månatliga infusioner med zoledronsyra (Zometa ), som 2009 ersattes med pamidronsyra (Pamidronat ). Patienten har således tillförts bisfosfonater intravenöst under sju år. Patienten har en avancerad parodontit som behandlats och följts upp kontinuerligt. I september 2009 tillstöter symtom i form av ömhet och svullnad regio 16. Tanden har fördjupade tandköttsfickor > 6 mm som blöder vid sondering av samtliga ytor och diagnostiseras som parodontitis interradicularis. Beslut tas om att ortodontiskt avlägsna tanden. Röntgen visar marginal destruktion med furkationsinvolvering och en vertikal benficka mesialt (figur II a). Behandling Endodonti Den ortodontiska behandlingen förutsätter att tandkronan kan reduceras i höjd genom nedslipning i takt med extrusionen. För att möjliggöra nedslipning rotfylldes tanden i oktober 2009 innan ortodontibehandling påbörjades. Ortodonti Kronan på 16 reduceras i höjd före bondning. Intraoral röntgenbild några dagar innan 16 bondas visar att det finns en angulär benficka mesialt. Samtliga rötter uppvisar periradikulärt otydlig lamina dura. Som bågmaterial väljs TMA/ß titan 017.025 som är ett formbart material med cirka 40 procent av styvheten i en rostfri båge. Syftet var då att åstadkomma stabila förankringssegment samtidigt som en hanterbar vertikal kraft åstadkoms för 16 samtidigt som hänsyn tas till det reducerade benstödet på 17 (figur II b). Efter en månad ses effekt av behandlingen och ytterligare reduktion av 16 kronhöjd görs och fortsatt behandling sker med TMA bågen. Två månader senare ses fortsatt extrusion av 16. Kraft och vertikal kontroll ökas genom övergång till fyrkantsbåge (017.025) i samma material TMA/ß titan. Efter ytterligare tre veckor måste kronhöjden minskas ytterligare. Fortsatt användning av sektionsbåge TMA 017.025. En månad senare är tanden så långt extruderad att bracket interfererar med furkaturen. Vid röntgenundersökningen är palatinala rotens periodontalspalt klart vidgad periradikulärt. De buckala rötterna saknar nu i stort sett benstöd. Den angulära benfickan mesialt 16 kvarstår oförändrad (figur II c). Förankringständerna, 17, 15 och 14, uppvisar marginal benförlust och 17 och 14 periapikalt något vidgade periodontalspalter, men ingen av tändernas radiologiska status har försämrats jämfört med före behandlingen. Bedömning görs att tanden förflyttats ur alveolen så långt möjligt och beslut tas om extraktion därefter. Extraktion Patienten har ingen pågående behandling av myelomsjukdomen, men står på Fragmin som trombosprofylax. Patienten får två gram amoxicillin (Amimox ) en timme innan behandling. Sektionsbågen och brackets 17, 16, 15, 14 avlägsnas. Efter lokalanestesi kan 16 rötter separeras och efter försiktig lux Figur II a f a) Före behandling. Röntgen visar 16 behandlad endodontiskt för att möjliggöra reduktion av tandkronans höjd under den ortodontiska förflyttningen. Tanden har marginal bennedbrytning. b) Tanden så långt extruderad att bracket interfererar med furkaturen. c) Röntgenundersökningen visar att palatinala rotens periodontalspalt är klart vidgad periradikulärt. De buckala rötterna saknar nu benstöd, stort sett. d) Extraktionsalveol tamponerad med kollagen och suturerad. e) Kontroll elva dagar efter extraktion visar god läkning i extraktionsområdet. f) Röntgenkontroll tre månader efter extraktion. De apikala delarna av alveolerna är nu mineraliserade. Tandläkartidningen 5 2015 59
Forskning Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion. Referentgranskad accepterad för publicering 27 januari 2015. I båda fallen var behandlingen komplikationsfri och genomfördes under fem respektive fyra månader. ation lyftas ut. Mesiobuckal- och distobuckalrötterna har enbart mjukvävnadförankring, medan palatinalroten fortfarande har obetydligt benfäste, vilket noteras då endast lätt luxation medför att roten kan lyftas ut. Valsalvas test är negativt. Kollagen (Tissue fleece ) appliceras passivt i alveolen och retineras med en korssutur (figur II d). Efter extraktion får patienten bita på kompress indränkt med tranexamsyra (Cyklokapron ) och efter 45 minuter är hemostasen god. Patienten instrueras om fortsatt kompression i ytterligare två timmar. Hon ordineras tablett amoxicillin (Amimox ) 500 mg tre tabletter dagligen i sju dagar som infektionsprofylax. Uppföljning Läkningskontroll en vecka efter extraktionen visar läkningsbild och god utfyllnad av alveolen. Suturen avlägsnas. Patienten kontrolleras fortlöpande och läkningen fortsätter utan anmärkning. Tre månader efter extraktionen av 16 är alveolen normalt utfylld och epiteltäckt (figur II e). Röntgen visar att de apikala delarna av alveolerna nu är helt mineraliserade och inga tecken på osteonekros ses. Tänderna 17, 15 och 14 har oförändrat radiologiskt status jämfört med före behandlingen (figur II f ). Ytterligare tre månader senare får patienten akut parodontit runt 17. Denna tand extraheras konventionellt under antibiotikaskydd och extraktionsalveolen läker väl. Ett år efter avlägsnande av 16 och 17 finns inga tecken på ONJ i höger överkäke. Patienten får regelbunden parodontal stödbehandling och tre år efter extraktion finns inga tecken på ONJ. SAMMANFATTNING Osteonekroser i käkarna är en komplikation till behandling med bisfosfonater. Nekroserna kan uppstå spontant, men är i hög grad relaterade till invasiva ingrepp såsom tandextraktioner. Här har vi rapporterat om två patienter med myelom som behandlats med intravenös tillförsel av bisfosfonater under lång tid och således är högriskpatienter för osteonekroser vid tandextraktion. Genom användande av ortodontisk extrusion/extraktion kunde tänder avlägsnas på dessa patienter på ett mindre traumatiskt sätt. I båda fallen var behandlingen komplikationsfri och genomfördes under fem respektive fyra månader. Patienterna tolererade den ortodontiska behandlingen väl. Uppföljning fyra respektive tre år efter extraktion visar inga tecken på ONJ. Ortodontisk extraktion av tänder är således ett möjligt behandlingsalternativ för att minska risken för osteonekroser på patienter behandlade med bisfosfonater. ENGLISH SUMMARY Orthodontic tooth extraction in patients treated with intravenous bisphosphonates Bengt Hasséus, Agnetha Lith and Bengt Mohlin Tandläkartidningen 2015; 107 (5): 56 60 Osteonecrosis of the jaws is a serious complication in patients treated with bisphosphonates. Tooth extraction is a high risk procedure in these patients. We report two patients with multiple myeloma and treated with intravenous administration of bisphospho nates for seven or six years respectively, where orthodontic extrusion was used to remove teeth in order to minimize surgical trauma and reduce the risk for osteonecrosis. In both cases the treatments were free of complications and the time period for treatment was four and three months respectively. Follow up, four and three years after teeth removal showed no signs of osteonecrosis. Thus, orthodontic extraction of teeth seemed to be a feasible alternative to surgical treatment in patients at risk of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. l Referenser 1. Modi ND, Lentzsch S. Bisphosphonates as antimyeloma drugs. Leukemia 2011 Oct 18. 2. Coleman RE, McCloskey EV. Bisphosphonates in oncology. Bone 2011 Jul; 49(1): 71 6. 3. Anderson KC, Carrasco RD. Pathogenesis of myeloma. Annu Rev Pathol 2011 Feb 28; 6: 249 74. 4. Laubach J, Richardson P, Anderson K. Multiple myeloma. Annu Rev Med 2011; 62: 249 64. 5. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003 Sep; 61(9): 1115 7. 6. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005 Nov; 63(11): 1567 75. 7. Ruggiero SL. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: an overview. Ann N Y Acad Sci 2010 Feb; 1218: 38 46. 8. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009 May; 67(5 Suppl): 2 12. 9. Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphosphonates and time to osteonecrosis development. Oncologist 2009 Nov; 14(11): 1154 66. 10. Sarasquete ME, Gonzalez M, San Miguel JF, Garcia- Sanz R. Bisphosphonaterelated osteonecrosis: genetic and acquired risk factors. Oral Dis 2009 Sep; 15(6): 382 7. 11. Lerner UH, Mellström D. Behandlingsprinciper för olika läkemedel vid osteoporos. Tandläkartidningen 2012; 104(11): 64 79. 12. Epstein MS, Ephros HD, Epstein JB. Review of current literature and implications of RANKL inhibitors for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012 Aug 15. 13. Neuprez A, Coste S, Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY. Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab. Osteoporos Int 2013 Jul 9. 14. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011 Nov; 142(11): 1243 51. 60 Tandläkartidningen 5 2015
DentiPro Apotekets kompletta tandvårdsserie för alla behov. Maximal fluorhalt. Inga färgämnen. Nyhet! Säljs nu hos DAB Dental. WHITENING STARKA TÄNDER SENSITIVE FRÄSCH ANDEDRÄKT MELLANRUM MUNTORRHET DentiPro är Apotekets egen tandvårdsserie. Den är utvecklad i samarbete med ledande experter, och fri från färgämnen och andra onödiga tillsatser. Effektiv och skonsam munvård, utan några konstigheter. Produkterna är indelade i sex kategorier, utifrån de vanligaste behoven inom tandvård. Tandkliniker kan göra sina beställningar direkt via DAB Dental. Mer info om DentiPro hittar du på apoteket.se www.dabdental.se Kundtjänst: 08 506 505 05