Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård PROTOKOLLSUTDRAG SID 1(2) D A T U M D I A R I E N R 2016-04-22 NSV16-0019-3 13/16 Revidering av handlingsplan 2015-2016 för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland Diarienummer: NSV16-0019 Behandlat av Mötesdatum Ärendenr 1 Nämnden för samverkan kring socialtjänst 2016-04-22 13/16 och vård Beslut Handlingsplan 2015-2016 för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland revideras Sammanfattning Handlingsplanen är framtagen för att skapa trygghet hos äldre i vilken vård och omsorg de får samt att vården håller hög kvalitet. I handlingsplanen ingår mål och indikatorer för god läkemedelsbehandling, god vård vid demenssjukdom, preventivt arbetssätt, sammanhållen vård, rehabilitering, hemsjukvård och god vård i livets slut. Med hjälp av handlingsplanen skapar man ett fokus på äldre och förbättrar samtidigt ytterligare samarbetet mellan huvudmännen. Bilagor Bilaga HP rev 160310.docx Beslutsunderlag Tjänsteutlåtande 2016-04-12 Tjänsteskrivelse reviderad handlingsplan 2015-2016 för bättre våd och omsorg för äldre i Sörmland Beslutet expedieras till Länsstyrgruppen Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(2)
Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård PROTOKOLLSUTDRAG SID 2(2) D A T U M D I A R I E N R 2016-04-22 NSV16-0019-3 Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 2(2)
TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(1) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Johan Karlsson Administrativa enheten +46155245000 2016-04-12 NSV16-0019-1 Ä R E N D E G Å N G Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård M Ö T E S D A T U M 2016-04-22 Revidering av handlingsplan 2015-2016 för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland Förslag till beslut Handlingsplan 2015-2016 för bättre vård och omsorg för äldre i Sörmland revideras Sammanfattning Handlingsplanen är framtagen för att skapa trygghet hos äldre i vilken vård och omsorg de får samt att vården håller hög kvalitet. I handlingsplanen ingår mål och indikatorer för god läkemedelsbehandling, god vård vid demenssjukdom, preventivt arbetssätt, sammanhållen vård, rehabilitering, hemsjukvård och god vård i livets slut. Med hjälp av handlingsplanen skapar man ett fokus på äldre och förbättrar samtidigt ytterligare samarbetet mellan huvudmännen. Perspektivbelysning Ärendet är inte perspektivbelyst Ärendets beredning Ärendet har beretts i beredningsgrupp äldre och länsstyrgruppen innan det nådde NSV. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse reviderad handlingsplan 2015-2016 för bättre våd och omsorg för äldre i Sörmland Beslutet expedieras till Länsstyrgruppen Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\nsv\nsv nämnd\2016\22 april\kallelse\3. Revidering av handlingsplan 2015-2016 för bättre vård SID 1(1) och omsorg\(1)tjänsteutlåtande - Revidering av handlingsplan 2015-2016 för bättre vård...docx Utskriftsdatum: 2016-04-14 13:05
Handlingsplan 2015-2016 fö r ba ttre va rd öch ömsörg fö r a ldre i Sö rmland. Äldre ska kunna lita på att de får vård och omsorg av god kvalitet i rätt tid och i den omfattning som behövs. Kommuner och landsting ska i samarbete erbjuda en värdig och trygg vård och omsorg som är lätt att nå och som utformas i samråd med den äldre. När den äldre har svårt att komma till vården ska hembesök erbjudas av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omvårdnadspersonal. Äldre ska också kunna erbjudas ökad tillgänglighet och delaktighet genom nya arbetsmetoder med stöd av välfärdsteknik. Läkemedelsbehandling ska vara korrekt och följas upp regelbundet. Ansvaret för att samordna vård och omsorg ska vara tydligt och planeringen ske i samråd med den äldre. Anhöriga ska göras delaktiga om den äldre så önskar. Vård i livets slut ska vara av god kvalitet och lindring av smärta och andra symtom ska erbjudas. Handlingsplanen inriktas på äldre och att ytterligare förbättra samarbetet mellan huvudmännen. Chefer och ledare har ansvar för återkommande återkoppling av resultaten till personalgrupper inom sin verksamhet i syfte att främja ett systematiskt förbättringsarbete. God läkemedelsbehandling Användningen av läkemedel som av Socialstyrelsen bedömts som generellt olämpliga för äldre på grund av hög biverkningsrisk, ska vara så låg som möjligt. Arbetet med god läkemedelsbehandling för äldre inriktas på gruppen 75 år och äldre. Läkemedelsgenomgångar (LMG) ska göras för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling (Socialstyrelsen SOSFS 2012:9). Minst en årlig LMG enligt för Sörmland framtagna Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus 2014-2015 1 skall erbjudas alla äldre som använder minst fem läkemedel eller har läkemedelsrelaterade problem som t ex biverkningar, förvirring, fall. Behålla eller förbättra resultat för läkemedelsindikatorerna jämfört med resultat 2015 Läkemedelsgenomgång är en naturlig del i vården såväl på vårdcentral, i hemsjukvård som i särskilt boende. Antalet individer som får dokumenterad och kodad LMG ska öka jämfört med 2015. Hos minst 50 % av individerna på särskilda boenden ska genomförd och kodad LMG vara gjord 2016 (på längre sikt är målet minst 80 %). Indikatorer och mått Olämpliga läkemedel 2 oförändrat eller lägre jämfört med resultat 2015 Antipsykotiska läkemedel; oförändrat eller lägre jämfört med resultat 2015 Antiinflammatoriska läkemedel; oförändrat eller lägre jämfört med resultat 2015 Antal genomförda och kodade LMG (enkel eller fördjupad) enligt Sörmlands riktlinjer ska öka jämfört med 2015 1 Finns på Läkemedelskommitténs hemsida http://www.landstingetsormland.se/aldreochlakemedel 2 Till dessa räknas bland annat Tramadol, Propavan, Atarax, Amitryptilin, Diazepam,, Flunitrazepam.
För patienter inskrivna i hemsjukvården ska vårdcentralen, i samarbete med kommunen, formulera handlingsplan med mål för såväl LMG vid påbörjad hemsjukvård som årlig LMG (enkel eller fördjupad) för patienter inskrivna i hemsjukvården. För patienter i särskilt boende ska vårdcentralen, i samarbete med kommunen, formulera handlingsplan för LMG vid inflyttning på särskilt boende och årlig LMG. Vårdcentralerna arbetar systematiskt med läkemedel till äldre och läkemedelsgenomgångar enligt särskild överenskommelse mellan vårdcentralen och Läkemedelskommittén. Vårdcentralerna identifierar äldre med olämpliga läkemedel. Läkemedelskommittén återkopplar resultat för läkemedelsindikatorer och läkemedelsgenomgångar till vårdcentralerna två gånger per år. Vårdcentralerna vidtar vid behov förbättringsåtgärder beroende på resultat. Vårdcentralerna får stöd av klinikapotekare från Läkemedelskommittén (namngiven för varje vårdcentral) Kommunerna arbetar med kompetensutveckling med stöd av SKL:s webbutbildning Jobba säkert med läkemedel riktat till omvårdnadspersonal. God vård vid demenssjukdom Tidig upptäckt, utredning och diagnos är viktigt vid demenssjukdom. Sjukdomsförloppet vid denna obotliga sjukdom kan lindras och ge fler år med bibehållen självständighet. Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) är de kvalitetsregister som används för att säkerställa och utveckla demensvården. BPSD Nittio procent av personer med demenssjukdom får under någon period beteendemässiga och psykiska symtom. Skattning av graden av symtom och adekvata åtgärder är till stor nytta för dessa personer oavsett boendeform. Skattning av BPSD är en naturlig del i vården av personer med demenssjukdom. fler personer som bedöms återkommande och får åtgärder i adekvat omfattning andelen som har en bemötandeplan ökar Återkommande skatta och sätta in åtgärder i adekvat omfattning Återkoppla och använda resultatet i BPSD som underlag för systematiskt förbättringsarbete SveDem SveDem används idag av både vårdcentraler och äldreomsorg som ett instrument för att säkra upp kvalitet vid minnesutredning, behandling och omvårdnad. Säbo-modulen erbjuder möjlighet för kommunerna att följa kvalitetsindikatorer i enlighet med det Länsgemensamma programmet för personer för demenssjukdom.
Vården av personer med demenssjukdom är kvalitetssäkrad. Hög registrering av minnesutredning i SveDem på vårdcentralerna Hög registrering av uppföljning i säbo i kommunerna Uppföljning varje år av vårdcentral alt kommunen beroende på boendeform Minska antalet vet-ej-svar i utredning och uppföljning Samtliga vårdcentraler registrerar minnesutredning i SveDem Uppföljningar görs varje år av vårdcentral alt kommunen beroende på boendeform Vårdcentraler och kommuner använder resultatet i SveDem som underlag för systematiskt förbättringsarbete Göra riskbedömningar med åtgärd i Senior alert i samband med minnesutredning Kompetens utveckling sker genom utvecklings- och samarbetsgruppen för demensfrågor Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion är kopplade till varandra och viktiga att förebygga oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i SA ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat. SA är under utveckling och fler områden är under införande som t ex rehabilitering och psykisk ohälsa. Det förebyggande arbetssättet är en naturlig del av vård och omsorg om äldre. Riskbedömningar görs på personer i ordinärt boende Samtliga relevanta enheter deltar i punktprevalensmätning avseende trycksår, fall, nattfasta och vårdrelaterade infektioner 90 % av personer i särskilt boende har fått en riskbedömning med åtgärd i SA Erbjuda riskbedömning med åtgärd i SA Utarbeta verksamhetsnära rutiner för ett förebyggande arbetssätt i ordinärt och särskilt boende Vårdcentraler och kommunala enheter använder resultatet i Senior alert som underlag för att systematiskt förbättra det förebyggande arbetssättet Delta i punktprevalensmätning avseende trycksår, fall, nattfasta och vårdrelaterade infektioner Sammanhållen vård en syftar till att belysa hur väl kommuner och landsting uppfyller sitt gemensamma ansvar för att patienter och brukare får sina behov av åtgärder och insatser tillgodosedda och att övergången från en vårdform till en annan sker på ett smidigt sätt. De belyser också om hälso- och sjukvård, omsorg och stöd finns i sådan omfattning i öppna former att patienter inte blir kvar i sluten vård längre än nödvändigt. Samordnad individuell planering (SIP) ska användas för att ge
välinformerade patienter som inte kommer att återvända till slutenvården i brist på information om vårdtillfället och planeringen framåt. Ett tillitsfullt samarbete med individens bästa i fokus skapar trygghet och självständighet samtidigt som vård- och omsorgsprocessen är effektiv. Minskad andel personer som återinskrivs inom 30 dagar i förhållande till föregående år Minskad andel undvikbar slutenvårdstillfällen i förhållande till föregående år Antal vårddygn för utskrivningsklara personer på sjukhus ska ej överstiga riksgenomsnittet (2014: 4,5 dagar) Antal personer som har en samordnad individuell plan ökar Utveckla utskrivningsprocessen så att den gagnar en trygg och säker hemgång för patienten Utveckla uppföljning efter hemgång från sjukhus genom att använda resultatet från uppföljningssamtal inom 72 h med hjälp av Webbkollen Utveckla uppföljning i öppen vård med hjälp av Webbkollen Samsyn runt (ensa) begrepp som ex vis utskrivningsklar, Utbilda vård- och omsorgspersonal i SIP Rehabilitering Personer som bedöms ha risk för fall, trycksår eller undernäring kan tillsammans med förebyggande åtgärder även behöva rehabiliterande åtgärder. Rehabilitering är ett medel för att förbättra livskvaliteten och öka delaktighet. Förbättrad aktivitets- och funktionsförmåga leder till ökad självständighet i vardagen. COPM (Canadian Occupational Performance Measure) är ett validerat och personcentrerat mätinstrument som mäter personens egen skattning av aktivitetsutförande och tillfredsställelse före och efter rehabilitering. Rehabilitering är en naturlig del av vård- och omsorg för äldre. Registreringar i COPM ökar Funktionsförmåga efter stroke Utbilda och skapa rutiner för rehabiliteringsprocess med COPM inom hemsjukvård, kommunens och landstingets rehabiliterande enheter Hemsjukvård Definierade interdisciplinära team med tydliga roller och samordnad individuell planering skapar förutsättningar för en trygg och patientsäker vård i hemmet för personer som är
inskrivna i hemsjukvården. Läkarbesök och tidig bedömning i hemmet kan förhindra sjukhusinläggning. Trygg vård i hemmet genom interdisciplinärt teamarbete och hembesök av läkare Ökad delaktighet i planering av hemsjukvårdens kvalitet Antal hembesök av läkare till hemsjukvårdspatienter ska öka i förhållande till föregående år 80 % av patienter i hemsjukvård har en samordnad individuell plan (SIP) Ökat antal områden där välfärdsteknik används Kunskap finns om hemsjukvårdens patienter uppfattar hemsjukvården som en trygg vårdform. Förbättra rutiner kring upprättande av SIP Använda välfärdsteknologi inom exempelvis vårdplanering, läkarbesök, medicinhantering och anhörigkontakt Genomföra återkommande uppföljningar av patientupplevd trygghet exempelvis genom Webbkollen primärvård, kommunal vård-och omsorg Införa standardiserad modell för bedömning av hälsotillstånd av patienter i hemmet God vård i livets slut Ett stöd i arbetet för en god kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet är Svenska Palliativregistret. Genom att fylla i dödsfallsenkäten och lägga in i registret, på alla dödsfall får enheterna tillgång till sin egen statistik. Statistiken kan sedan ligga till grund för det systematiska förbättringsarbetet på enheten. God och trygg vård i livets slut Täckningsgrad oavsett boendeform över 70 % i palliativregistret Andelen personer med som får läkarinformation/brytpunktsamtal vid förväntat dödsfall ska överstiga 60% Andelen personer som fått en validerad smärtskattning ska vara mer än 50% Registrera alla dödsfall på enheten. Fylla i dödsfallsenkäten för alla förväntade dödsfall. Hålla i grundregistrering på nivå som tidigare Jobba med resultat och utveckla Återkoppla resultaten till personalen för diskussioner med utgångspunkt vad som kan förbättras i den palliativa vården på enheten.