Bröstcancerdrabbade kvinnors behov av stöd samt upplevelser i samband med sjukdom utifrån begreppen coping och fatigue

Institutionen Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, 5160 poäng T6, HT 2004 Bröstcancerdrabbade kvinnors behov av stöd samt upplevelser i samband med sjukdom utifrån begreppen coping och fatigue En systematisk litteraturstudie Författare: AnnChristine Ek Lena Karlsson Handledare: Charlotte Hillervik Examinator: Lars Wallin

Institutionen för hälsa och samhälle Vårdvetenskap 5160 poäng T 6, HT 20041125 Breast cancer Women s experience of coping and fatigue What kind of support do they need? A systematic review Authors: AnnChristine Ek Lena Karlsson Adviser: Charlotte Hillervik Examinator: Lars Wallin

SAMMANFATTNING Syftet med denna studie var att beskriva det stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara av stor betydelse under sjukdomstiden samt att belysa kvinnornas känslor i samband med sjukdomen utifrån begreppen coping och fatigue. Studien utfördes med hjälp av 25 vetenskapliga artiklar från åren 19932004. Artikelsökningen har skett via databaserna Elin, PubMed, BlackwellSynergy och Elsevier (Science Direct). Sökorden som användes enskilt eller i kombination var breast cancer, fatigue, care, coping strategies, experience, information, nursing och support. Urvalet av artiklar gjordes utifrån syfte och frågeställningar. Dess vetenskapliga värde skattades med hjälp av granskningsmallar enligt Forsberg och Wengström. Resultatet visade att det var av stor betydelse att bröstcancerdrabbade kvinnor fick stöd under sjukdomstiden för att känna trygghet och ökat välbefinnande. Det framkom även att information var en viktig del i omvårdnaden av kvinnorna. Det framkom vidare i studier att bröstcancerdrabbade kvinnor som använde flera typer av copingstrategier samtidigt lättare kunde hantera sin sjukdom. De som deltog i samtalsgrupper hade ökad chans att emotionellt ta sig genom sjukdomen, jämfört med dem som inte deltog. Upplevelsen av fatigue varierade och förändrades under sjukdomstiden hos dessa kvinnor. Hos dem som motionerade kontinuerligt sjönk fatiguenivån jämfört med dem som inte motionerade alls. Studier visade även ett samband mellan fatigue och sömnrubbningar. Nyckelord Bröstcancer, omvårdnad, information, stöd, coping, fatigue

Innehållsförteckning Sid INTRODUKTION 1 Syfte 7 Frågeställningar 7 Definitioner 7 METOD 8 Design 8 Litteratursökning 8 Urvalskriterier 8 Analys 10 RESULTAT 11 Stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara av betydelse under sjukdomstiden 11 Coping 14 Fatigue 17 DISKUSSION 21 Sammanfattning av resultat 21 Resultatdiskussion 22 Metoddiskussion 27 Förslag till vidare forskning 28 REFERENSER 29 BILAGOR Bilaga I: Granskningsmall för kvantitativa artiklar RTC (Randomiserade kontrollerade studier). Bilaga II: Granskningsmall för kvantitativa artiklar kvasi experimentella studier Bilaga III: Granskningsmall för kvalitativa artiklar.

INTRODUKTION Cancer är ett samlingsbegrepp för ett hundratal olika sjukdomar. En av dessa är bröstcancer vilken är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige idag (1). Etiologi Det har under åren ansetts att många olika faktorer kan påverka uppkomsten av bröstcancer. I början av 1800talet var människors uppfattning att bröstcancer var ett straff som kvinnor drabbades av då de var hyperaktiva och behövde lugnas ner. I mitten av 1800talet ansågs ångest vara den primära orsaken till sjukdomen (2). Numera anses ärftlighet vara den enda vetenskapligt bevisade orsaken då bröstcancergenerna, vilka kallas bröstcancergen 1 (BRCA 1) och bröstcancergen 2 (BRCA 2), har kunnat påvisas. Det har en längre tid varit känt att bröstcancer oftare förekommer i vissa familjer. Risken att få bröstcancer ökar också med hur många nära släktingar som drabbats och i vilken ålder detta skett. Oavsett släktens sjukdomshistoria är risken för en kvinna att drabbas av bröstcancer cirka 10 procent. Denna risk ökar till 20 procent om samma kvinna har en syster eller mor som drabbats av bröstcancer. Har en person tre nära släktingar varav minst en insjuknat före femtio års ålder ökar risken till 4050 procent att drabbas av sjukdomen. Forskare misstänker idag att det finns fler bröstcancergener som väntar på att bli upptäckta till exempel BRCA 3, BRCA 4 (1). Andra faktorer som misstänks orsaka bröstcancer är tidig menstruation, sen menopaus samt graviditet i hög ålder. Ppiller och östrogenbehandling har också diskuterats som möjlig riskfaktor att drabbas av bröstcancer. Graviditet i unga år och amning anses minska risken för att drabbas av sjukdomen. Bröstcancer förknippas ofta med lidande och är ett hot mot hälsa och liv. Denna form av cancer innebär även ett hot mot en kroppsdel vilken har en viktig betydelse för den kvinnliga identiteten (3). Incidens Incidensen av bröstcancer varierar mycket mellan olika länder med stora geografiska variationer över hela världen. Till högriskländer räknas USA, Nederländerna och Kanada. I Asien, Afrika och Latinamerika är sjukdomen mindre vanligt förekommande. I Sverige är bröstcancerincidensen hög och risken att drabbas av denna cancerform ökar med åldern (4). 1

I Sverige har incidensen av bröstcancer ökat med en procent varje år de senaste tio åren. I storstadsområden och landets södra och mellersta delar är bröstcancer vanligare än i norra Sveriges glesbygdsområden. Ungefär var tionde kvinna kommer under sin livstid att drabbas av bröstcancer. Dödligheten i bröstcancer har trots det under en längre tid varit relativt konstant och svarar för ungefär tre procent av den totala mortaliteten hos kvinnor. Många av de som drabbats har dock en god eller relativt god prognos med upp till 15 års överlevnad efter primärdiagnos (4). Patologi Bröstcancer beskrivs som en malign tumör utgående från körtelrör (liten rörgång i körtel) eller körtellobuli (liten lob eller flik i körtel) i bröstkörteln. Sjukdomen kan uppträda som icke invasiv cancer (cancer in situ CIS, cancer som inte spridit sig, förstadiet till invasiv cancer). Cancer in situ kan vara av duktal typ (DCIS, bröstcancer som utgår från körtelrör) eller lobär typ (LCIS, bröstcancer som utgår från körtellobuli). Om cancern har invaderat omgivande stödjevävnad talar man om invasiv bröstcancer. Denna form har förmåga att metastasera sig (sprida sig i form av dottersvulster). Metastaserna visar sig ofta som en hård oöm knöl i axillen (armhålan). Bröstcancer sprids via lymfan och blodet. Lymfbanorna tömmer sig i de stora venerna och cancern sprids därmed till kroppens olika organ (5). Symtom Vid hälsokontroll med mammografi upptäcks cirka 50 procent av alla bröstcancerfall i Sverige. Kvinnan har då sällan haft några symtom. Vid övriga fall är det mest förekommande symtomet en okänd knöl i bröstet eller i armhålan. Innan knölen upptäcks kan värk förekomma i bröstet. Andra symtom som kan uppstå är eksem runt och blodiga flytningar från bröstvårtan, indragen bröstvårta, irritationer i huden samt inflammation med rodnad, ömhet, värmekänsla, apelsinhud och lokalt obehag eller stickande känsla som inte förekommit tidigare. Det är av stor vikt att kvinnan kontaktar läkare om hon upptäcker att något har förändrats i bröstets struktur eller om hon upplever något annat onormalt (6). Även män kan drabbas av bröstcancer. I Sverige påträffas cirka 30 nya fall per år. Då män har mindre bröst än kvinnor upptäcks ofta tumören i ett senare stadium. Vid jämförelser mellan könen är dock överlevnaden den samma (3). 2

Diagnos Undersökningen utförs i tre moment, så kallad trippeldiagnostik vilket omfattar: 1. Klinisk undersökning: Anamnes, inspektion och palpation. Läkaren tittar på och undersöker bröstet med händerna för att upptäcka eventuella knölar. Detta utförs i liggande samt sittande ställning 2. Mammografi, röntgen av båda brösten genomförs. Ger detta inte tillfredställande resultat görs en ultraljudsundersökning. För kvinnor under 30 år är denna typ av undersökning förstahandsmetod. Magnetröntgen (MR) är en alternativ metod vilken inte anses helt tillförlitlig. Känsligheten för att upptäcka bröstcancer med denna metod är hög men specificiteten (vilken typ av cancer det gäller) är låg. 3. Finnålspunktion (biopsi). Celler sugs med en speciell nål ur den påträffade knölen för att sedan sändas till patologen för undersökning i mikroskop. För att tidigt upptäcka bröstcancer utförs screeningundersökningar. Undersökningen erbjuds alla kvinnor i Sverige från 4075 års ålder, med intervaller på ett och ett halvt till två år (3). Behandling Kirurgi är den mest dominerande behandlingsmetoden vid bröstcancer. Operation bör utföras inom tio dagar efter diagnosbeskedet. Att operera för tidigt är lika skadligt som att vänta för länge. Patienten måste få tid att vänja sig vid tanken på ett ingrepp i bröstet, eller att bröstet ska avlägsnas helt. De operationer som kan utföras är sektorresektion (bröstbevarande kirurgi, tar endast bort en bit av bröstvävnaden) eller mastektomi (ablatio mammae, hela bröstet avlägsnas) beroende av tumörens storlek och spridning. En tredje operationsmetod som utförs är axillutrymning (i armhålan) vilket utförs i samband med mastektomi när man upptäcker att metastaser förekommer. Denna operation görs även för att kunna bestämma vilka patienter som behöver tilläggsbehandling efter operationen så som strålning, cytostatika eller antiöstrogener (7). 3

Stöd Vad bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara betydelsefullt under sjukdomstiden var att få god omvårdnad samt att ha det så behagligt som möjlig. Sjuksköterskan skulle lindra smärta och minska lidande, ge stöd och information samt kunna bemöta en sjuk person som kände rädsla, ilska, sorg och ångest. I samspelet mellan sjuksköterska och patient skulle sjuksköterskan vara uppmärksam, skapa en förtroendegivande relation, möta och se behov, vara empatisk i sitt sätt att kommunicera och kunna balansera kunskap, energi och tid. Att vara tillgänglig och ha en helhetssyn och var också en viktig aspekt i arbetet med patienter och anhöriga. Kvinnor som drabbats av bröstcancer behöver även information från sjuksköterskan för att bättre kunna hantera sin sjukdom (8). Coping Coping har beskrivits som ett sätt att bemästra komplicerade situationer som till exempel mental påfrestning vid svår sjukdom. Begreppet har även förklarats som ett sätt att lägga upp strategier för att kunna hantera svåra psykologiska trauman. Coping har också tolkats socialt som ett sätt att möta livets utmaningar. Begreppet saknar en adekvat svensk översättning och översätts med uttryck som exempelvis strategier att bemöta stressfyllda situationer. Coping ingår i varje krisprocess och kan förekomma inför stressande konfrontationer (8). Kris krisreaktioner Kvinnor som fått besked om att de drabbats av bröstcancer utsätts alla för en krisreaktion, av olika längd och svårhetsgrad men med ett liknande mönster. Den mest dominerande reaktionen är dödsångest men också rädslan för smärta och att bli stympad, är typiska reaktioner. Det har visat sig att denna reaktion kan bli bestående i någon form och cirka 25 procent av patienterna utvecklar depression eller ångest av sådan art att det kan betraktas som psykisk sjukdom (9). Det centrala i krisreaktionen är att förneka vad som skett eller vad som kommer att ske. Förnekelsen är ett sätt att skydda sig mot ett mentalt sammanbrott. Med tiden försvagas och avtar förnekandet och patienten samt hennes närstående inser sanningen och dess följder. Symtomen som kan iakttas är en följd av detta förlopp och ett uttryckssätt för mentalt försvar (9). 4

Krisens förlopp följer ett mer eller mindre fast schema, vilket innebär att patienterna går igenom fyra olika faser utifrån sina upplevelser (9). 1. Chockfas: Är kort, sekunder till minuter. Det mest framträdande i fasen är förnekande av verkligheten. Den drabbade har inget eller endast marginellt minne av information och samtal som följd av emotionell blockad. Andra symtom är förvirring, nedsatt hörsel, stumhet, hjärtklappning och gråt. 2. Reaktionsfas: Kan hålla i sig en till två veckor. Personen börjar nu visa ytterligare reaktioner. Ledsenhet och gråt kan ersättas av ilska och fientlighet. Fasen kännetecknas av koncentrationssvårigheter, depressioner och ångest. 3. Bearbetningsfas: Lång fas, upp till ett år. En mental bearbetning av det som hänt i form av ett oavbrutet repeterande av vad som inträffat i vaket samt drömmande tillstånd. Patienten sörjer, talar med vänner och närstående. 4. Nyorienteringsfas: Lång fas, månader till år. Här sker återhämtning med förändrad självbild och tillvaro (9). En omvårdnadsteori som utvecklats under många år är Dorothea Orems egenvårdsmodell. Modellen innebär att varje individ har förutsättningar att utföra egenvård gentemot sig själv och närstående genom att utföra sådana aktiviteter som individen själv tar initiativ till och utför för sin egen skull i syfte att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Att få möjlighet till ett individuellt självvårdsprogram enligt Orems teori kan hjälpa de bröstcancerdrabbade kvinnorna att lägga upp copingstrategier (10). Fatigue Begreppet fatigue används ofta liktydigt med trötthet och svaghet. Fatigue bör inte alltid användas synonymt med dessa ord då de har olika användningsområden. Trötthet har beskrivits som en temporär känsla av minskad energi och styrka (11). Svaghet kopplas till upplevelsen av att inte ha kroppslig styrka och energi vilket kan uppfattas som en del av fatigue. Ordet fatigue används både som substantiv och verb i det engelska språket. Under det första och andra världskriget bedrevs undersökningar inom industrin om hur fatigue påverkade produktionen. Studierna utfördes bland dag och skiftarbetare. Undersökningen bedrevs även inom andra yrken till exempel piloter. Inom försvarsmakten brukas ordet som ett tillstånd efter straffkommendering eller övning (12). 5

Fatigue har många olika användningsområden inom vården. Inom omvårdnadsforskningen har sjuksköterskor vidareutvecklat begreppet till en bredare och mer holistisk definition. Enligt denna definition är fatigue fullständig kroppslig, subjektiv känsla av omfattande utmattning. Subjektiviteten förklaras här med att känslan är individuell (13). Termen fatigue förekommer även som följd av fysisk och/eller psykisk ansträngning, som en känsla av obehag samt tillfällig dysfunktion hos organ, celler eller muskler på grund av överansträngning. Vid akuta infektioner och kroniska tillstånd som till exempel cancer kan fatigue förekomma (4). Vilken typ av stöd de bröstcancerdrabbade kvinnorna anser vara betydelsefulla under sjukdomstiden är en aspekt som det behövs mer kunskap om. Dessa kvinnor är en stor och ökande grupp inom hälso och sjukvården. Det är av betydelse att dessa kvinnor mår så bra som möjligt under sjukdomsförloppet dels för att det gynnar deras livskvalitet men även för att emotionellt klara sig genom sjukdomen. För att kunna hjälpa kvinnorna med detta är det även betydelsefullt för personalen att veta vilka copingstrategier patienterna använder sig av, vilken fatiguenivå de befinner sig på samt vad som påverkar graden av fatigue. Inom dessa områden finns det många kunskapsluckor att täppa till. En patient som emotionellt mår bra är mindre resurskrävande och därmed mindre ekonomiskt betungande för sjukvården. 6

Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara av betydelse under sjukdomstiden, samt att belysa kvinnornas känslor i samband med bröstcancer utifrån begreppen coping och fatigue. Frågeställningar 1. Vilket stöd ansåg bröstcancerdrabbade kvinnor vara betydelsefullt under sjukdomstiden? 2. Vilka copingstrategier använde kvinnor som drabbats av bröstcancer för att hantera sin situation? 3. Vilka upplevelser och känslor hade kvinnor som fått diagnosen bröstcancer utifrån begreppet fatigue? Definitioner Med coping avses i denna studie strategi att bemästra svåra situationer. Med fatigue avses i denna studie utmattning. 7

METOD Design Designen var en systematisk litteraturstudie. Litteratursökning Artiklar till studien söktes via databaserna Elin, PubMed, Blackwell Synergy och Elsevier Sience Direct. Sökning av annan litteratur har skett manuellt på Högskolan Dalarnas bibliotek i Falun. Sökord som använts är breast cancer, care, coping strategies, experience, fatigue, nursing och information. Dessa sökord har använts enskilt eller i kombination. Urvalskriterier De vetenskapliga artiklarna som valdes ut och granskades var både kvantitativa och kvalitativa. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara relevanta utifrån syfte och frågeställningar. De skulle handla om stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara av stor betydelse under sjukdomstiden, samt begreppen coping och fatigue. Artiklarna skulle även vara skrivna på nordiska språk eller engelska. Utvalda artiklar granskades efter titel och abstrakt. Dessa skrevs sedan ut i fulltext och analyserades, varav 25 stycken godkändes och togs med i resultatet. För att få aktuella forskningsresultat tidsbegränsades artiklarna till åren 19942004, dock togs en artikel med från år 1993 då den hade stor betydelse i resultatdelen. De artiklar som valdes bort innehöll information om bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning eller var skrivna på spanska eller tyska. En sammanfattning av litteratursökningens resultat redovisas i tabell I på följande sida. Där kan det utläsas hur många artiklar som godkändes respektive uteslöts. 8

Tabell I. Presentation av resultat från databassökning avseende antal träffar, antal granskade artiklar och antal utvalda artiklar efter bedömning. Databaser Sökord Antal träffar Antal artiklar efter granskning Elin Breast cancer + information + nursing + care 29943 2330 125 44 3 Antal utvalda artiklar efter bedömning 3 Breast cancer + coping strategies + experience 198 32 4 2 Breast cancer + fatigue +care + nursing 145 25 5 5 4 PubMed Breast cancer + information + care + support + nursing 130613 6107 1100 577 73 6 5 Breast cancer + coping strategies + care + nursing 1050 287 44 4 3 Breast cancer + fatigue + care. + nursing 469 74 12 3 2 Blackwellsynergy Breast cancer + nursing 712 10 2 1 Breast cancer. + coping strategies 12 2 1 Breast cancer + fatigue 5 2 2 Elsevier, SienceDirect Breast cancer. + coping strategies 10000 79 1 1 Breast cancer + fatigue + experience 23 10 1 1 Summa 33 25 9

Analys För att bedöma artiklarnas vetenskapliga värde användes: Checklista för kvantitativa artiklar RCT (randomiserade kontrollerade studier), Checklista för kvantitativa artiklar kvasiexperimentella studier samt checklista för kvalitativa artiklar (se bilaga I, II och III). Underlaget till dessa modeller har utarbetats av Forsberg, Wengström, 2003 (14). Listorna gjordes om till formulär med ett antal frågor med fasta svarsalternativ, ja och nej. Med hjälp av dessa studerades artiklarnas syfte, undersökningsgrupp, intervention, mätmetoder, datainsamlingsmetod, dataanalys och därefter gjordes en utvärdering. Artiklarna poängsattes utifrån formulären. Maxpoängen för de olika typerna av studier varierade från 19 till 22 poäng. Anledningen till de olika maxpoängen var granskningsmallens olika antal frågor samt att vissa frågor uteslöts från mallarna. Varje fråga kunde ge en poäng. Svarsalternativet ja gav en poäng och svarsalternativ nej gav noll poäng. En poänggräns sattes där de artiklar som låg mer än sex poäng under maxpoäng inte togs med i resultatet. Artiklar som låg över denna gräns ansågs vara godkända och fick ingå i studiens resultat. Artiklar och dess vetenskapliga värde redovisas i tabell II nedan. Tabell II. Översikt över godkända artiklars vetenskapliga värde Kvalitet Antal artiklar % Poäng Mycket väl godkänd 17 68 Från maxpoäng till två under max. Väl godkänd 6 24 Från två poäng till fyra under max. Godkänd 2 8 Från fyra poäng till sex under max. Enligt tabellen ovan så hade artiklarna högt vetenskapligt värde. 10

RESULTAT I tabell III efter resultatet redovisas samtliga artiklar som valts ut med uppgift om dess titel, syfte, metod och vetenskaplighet. Resultatredovisningen har strukturerats efter frågeställningarna. Stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara betydelsefulla under sjukdomstiden I en studie utförd av Rustöen, Wiklund, Hanestad och Moum beskrevs hur viktig det var att ge stöd och befrämja livskvaliteten hos bröstcancer drabbade patienter. Studien utfördes i Norge och deltagarna bestod av 131 patienter som nyligen fått diagnosen bröstcancer. Syftet med studien var att analysera effekten av ett vårdprogram som framtagits för att öka hoppet och förmågan att lägga upp copingstarategier hos cancerpatienter. Syftet var även att undersöka om vårdprogrammet, som bestod av två delar, hade någon positiv inverkan på livskvaliteten. Det framkom att deltagarna i studien ansåg att vårdprogrammet var mycket användbart. Patienterna upplevde att få träffa människor med liknande erfarenheter, få information av erfarna sjuksköterskor, få sätta ord på känslor samt få en ökad självinsikt och förståelse som mycket positivt. De upplevde även sig själva och sjukdomen mindre negativ (15). Fridfinnsdottir har påvisat i en studie olika stressmoment som bröstcancerdrabbade kvinnor upplevde under tiden då diagnosens fastställdes. Hon beskrev även vilka olika grupper av människor som kunde ge psykosocialt stöd, samt vad det psykosociala stödet betydde för kvinnorna. Studien utgjordes av 12 kvinnor med speciell risk att drabbas av bröstcancer. Tre stressfaktorer analyserades: Att ta emot post, att vänta på provresultat samt ovisshet gällande framtiden. Den eventuella diagnosen ansåg kvinnorna vara viktig för deras framtida hälsa och liv. Att det var tänkbart att få en cancerdiagnos, upplevde kvinnorna som mycket hotande och stressande. Kvinnorna beskrev två typer av psykosocialt stöd som de ansåg sig vara i behov av. Dessa var emotionellt stöd och stöd genom information. Personer som de i första hand ville ha emotionellt stöd från var sina män, familjen och nära vänner. Information ville patienterna att sjuksköterska eller läkare skulle ge (16). 11

I en studie utförd av Lindop och Cannon undersöktes vid vilka tillfällen de bröstcancerdrabbade kvinnorna ansåg sig vara i behov av stöd, beroende av i vilket sjukdomsstadium de befann sig. I studien framkom att kvinnorna ansåg sig behöva stöd vid mottagande av provsvar, under behandlingstiden samt under återhämtningsfasen. Kvinnorna ansåg sig ha fått mest stöd av sjuksköterskor, familjen och vänner under behandlings och återhämtningsfasen (17). Ivarsson har utfört en studie av 41 bröstcancerdrabbade kvinnor. Syftet med studien var att beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors tillfredställelse med vård och livskvalitet efter att de nyligen gått igenom bröstcanceroperation. Det framkom i undersökningen att kvinnorna upplevde att de var mycket nöjda med de flesta av de undersökta vårdaspekterna. Mest nöjda var de med sjuksköterskans medmänskliga egenskaper och empatiska förhållningssätt (18). Boman, Andersson och Björvell har i en studie av 97 bröstcancerdrabbade kvinnor beskrivit och analyserat svårigheter, behov och tillfredställelse under vård efter kirurgiskt ingrepp. I undersökningen framkom olika kategorier av behov som kvinnor med bröstcancer ansåg sig ha. Behoven var förtroende för personal, information, bemötande, personlig omvårdnad och känslomässigt stöd. Känslomässigt stöd från familj, vänner och sjuksköterska ansågs speciellt viktigt för känslan av trygghet och psykosocial anpassning. Bröstsjuksköterskan som fanns på kliniken ansågs betydelsefull då hon var lätt att nå och skapade en trygghet för patienterna genom att lära känna dem. Kvinnorna kände sig därmed som individer och inte som objekt. Att personalen kontinuerligt tillbringade mycket tid tillsammans med patienterna, och att det fanns gott om plats på kliniken, som tillät integritet och samvaro med anhöriga, var viktiga faktorer för att kunna tillfredställa behoven (19). Boman, Björvell, Langius och Cedermark har i en annan studie värderat två olika modeller för vård av bröstcancerpatienter vilka inriktade sig på patienternas uppfattning om välmående. Sense of Coherence (SOC= känsla av sammanhang) Scale användes, med frågor specifikt för denna studie. Frågorna innehöll uppfattning om sjukhusvistelse, mottagen information, kroppsuppfattning, smärta samt fysiskt och psykiskt välmående. Resultatet visade att den vårdmodell som innefattade stor personalstyrka, hade en betydande positiv inverkan på patienternas uppfattning om deras känslomässiga tillstånd, deras mentala och postoperativa välbefinnande. Ju starkare känsla av sammanhang patienterna hade desto mer positiv var deras uppfattning om den emotionella och mentala hälsan efter kirurgiskt ingrepp (20). 12

Sjukhusvistelsens längd visade sig inte ha någon påverkan på patientens välbefinnande. För att hjälpa patienten att ta sig igenom sjukdom och behandling var det viktigt att sjuksköterskan utförde en psykosocial bedömning i planeringen innan patienten lades in för operation (20). I en studie gjord av Suominen och Laippala undersöktes den information som sjuksköterskor gav till bröstcancerdrabbade kvinnor. Deltagarna i studien var sjuksköterskor (n=125). Av dessa ansåg 63 procent att patienterna inte fått tillräckligt med information. Resterande 37 procent tyckte att patienterna fått tillräckligt med stöd och information för att bevara kvaliteten i vården. Av samtliga deltagare i studien ansåg 29 procent att de pratade med och lyssnade till patienterna. Studien visade även att de sjuksköterskor som gav information i stor omfattning även var bättre på att stödja patienter och anhöriga. Flest antal sjuksköterskor upplevde också en markant skillnad mellan sina och patienternas uppfattningar om vilka stöd som behövdes (21). I en jämförande undersökning utförd av Suominen, LeinoKilpi och Laippala var syftet att undersöka hur bröstcancerpatienter och sjuksköterskor bedömde informationen som gavs till patienterna. Deltagarna i studien var bröstcanceropererade kvinnor (n=109) och sjuksköterskor (n=115). Kvinnorna hade genomgått en radikal mastektomi (tagit bort hela bröstet) eller sektorresektion (tar bort en bit av bröstvävnaden). Första delen av studien behandlade patientens vilja och resurser att delta i vården. Den andra delen handlade om hur patienter och sjuksköterskor uppfattade informationen och stödet som gavs. Resultatet visade att patienterna upplevde att de inte fått den kunskap som behövdes för att återhämta sig tillfredställande. Sjuksköterskorna var däremot mer positiva till patienternas förmåga till återhämtning och ansåg sig vara lyhörda för vilken typ av information patienterna var i behov av. Patienterna uttryckte även att de inte såg sjuksköterskorna som undervisare och informatörer beträffande sjukdomen (22). I en studie utförd av Fogel, Albert, Schnabel, Ditkoff och Neugut, vilken omfattar 188 bröstcancerdrabbade kvinnor, framkom det att patienter allt oftare använde Internet för att få information om bröstcancer och dess behandlingsmetoder. Studien som utfördes i USA visade att bröstcancerpatienter ofta var missnöjda med informationen som gavs och att de inte tilläts att vara delaktiga i beslut rörande behandlingen (23). 13

Läkare och psykologer ansåg tidigare att patienterna inte kunde ta emot negativa upplysningar och borde därför hållas ovetande om detaljer kring sin sjukdom. Numera föredrar oftast patienterna att få fullständig information om sin sjukdom och behandling. Resultatet visade att de flesta Internetanvändarna var unga, hade hög ekonomiskt status och var av vit härkomst. De hade även en mer optimistisk syn på prognos, sjukdom och behandling. Patienterna uppgav i denna studie att Internet höll dem mer uppdaterade och informerade än vad doktorn gjorde (23). I en svensk studie utförd av Carlsson, som omfattar142 bröstcancerpatienter, beskrevs att patienterna sökte information utanför hälso och sjukvårdssystemet. Exempel på informationskällor som patienterna nyttjade var Internet (6 %), medicinska faktaböcker (37%), muntlig information (32%) och telefonrådgivning (10%). Patienterna använde sig även av ett mer passivt informationssökande via tv och radio (82%), tidningar (86%), information från andra cancerdrabbade patienter (46%) samt vänner (55%). Det framkom att det fanns ett tydligt samband mellan utbildningsnivå och informationssökning via Internet, medicinska fakta böcker och telefonrådgivning. Högutbildade använde sig av dessa källor i högre utsträckning än människor med lägre utbildning. Yngre patienter och de med högre nivå av formell utbildning hade större tillgång till Internet och läste oftare om cancer i tidningar än äldre personer. Yngre patienter och kvinnor använde sig av muntlig information oftare än äldre patienter och män. Huvudresultatet i denna studie var att patienter aktivt sökte information om cancer endast till en begränsad del. Majoriteten av patienterna blev intresserade när information gavs via dagstidningar, veckotidningar, radio och tv (24). Coping Luker, Beaver, Leinster och Owens har utfört en jämförande studie mellan 105 kvinnor som nyligen fått diagnosen bröstcancer och 105 kvinnor som följdes upp 21 månader efter primär diagnos. Kvinnorna ombads att sätta tidigare utvalda ord på sina upplevelser i samband med att de drabbats av sjukdomen, detta för att kunna få hjälp att lägga upp copingstrategier. Orden de fick välja mellan var utmaning, värde, fiende, förlust, lidande, straff, strategi, befrielse och varning. Majoriteten av kvinnorna uppgav ordet utmaning och minoriteten angav ordet varning. Rörande ordet värde kunde ingen skillnad ses mellan de olika grupperna. Det framkom även i studien att patientens psykiska status påverkade tillfrisknandet i bröstcancer (25). 14

Dessa studier visade även att en människas sätt att lägga upp copingstrategier kunde vara avgörande för hur hon emotionellt klarade sig genom sjukdomen samt hur hon hanterade den uppkomna situationen (25). Reynolds, Hurley, Torres, Jackson, Boyd och Chen har utfört en studie på vita och färgade kvinnor. Undersökningen beskrev att kvinnor som drabbats av bröstcancer och fick möjlighet att i samtalsgrupper uttrycka sig känslomässigt hade ökad chans att emotionellt ta sig igenom sjukdomen. De som förträngde sina känslor och inte gavs möjlighet att samtala med någon om dessa hade sämre chans att klara av situationen. Andra faktorer som påverkade graden av att klara sig känslomässigt genom sjukdomen var ålder, geografiskt område, inkomst, utbildning, typ av hälsoförsäkring (statlig, privat) samt alkoholkonsumtion. Copingstrategier som studerades var att visa känslor, förträngning av känslor, optimistiskt tänkande, problemlösningstänkande, undvikande, förträngning av sjukdom genom att ständigt vara aktiv (26). I en studie av Bergkvist, Träff, Strand och NorlinMellgren har effekten av att haft tillgång till en sjuksköterskebemannad bröstmottagning, i samband med mottagandet av diagnosbesked samt fortsatt kontakt i samband med operation, strålbehandling och cytostatikabehandling studerats. Etthundraåttio kvinnor ingick i studien fördelade på en interventionsgrupp (n=80) och en kontrollgrupp (n=100). Studien visade att kvinnorna i interventionsgruppen upplevde mindre oro, hade lägre förekomst av nedstämdhet, ångest och koncentrationssvårigheter under hela behandlingsperioden än kvinnorna i kontrollgruppen (27). Wengström, Häggmark och Forsberg har utfört en studie på bröstcancerdrabbade kvinnor som genomgått strålbehandling. Undersökningen bestod av en experiment och en kontroll grupp (n=67 respektive n=67) (38). Kontrollgruppen fick sedvanlig vård medan experimentgruppen fick vård enligt Orems egenvårds teori, vilken innebar att varje individ hade förutsättningar att utföra egenvård gentemot sig själv och närstående. (Se definitioner). Studien visade att de kvinnor som var över 59 år och fick möjlighet till individuellt självvårdsprogram, enligt Dorothea Orems teori, bättre klarade av att lägga upp copingstrategier för att ta sig genom strålbehandling. Studien visade även att de kvinnor över 59 år som deltog i experimentgruppen var mer motiverade att emotionellt delta i behandlingen än kvinnorna i kontrollgruppen (28). 15

Fredette har utfört en undersökning av 14 kvinnor som levt minst fem år efter bröstcancerdiagnos. Syftet med undersökningen var att få kvinnorna att beskriva sina svårigheter samt vilka copingstrategier de använde sig av för att klaras sig genom sjukdomen. De intervjuade kvinnorna ansåg sig ha ett mer positivt förhållningssätt till sjukdomen då de använde sig av flera copingstrategier samtidigt. De hade varit aktiva i att söka information om sin sjukdom, att försöka fortsätta förvärvsarbeta och att tänka kring existentiella frågor. För att hantera sin sjukdom var dock familjen den viktigaste källan till deras förmåga till coping. Majoriteten av deltagarna i studien antydde att när de blivit medvetna om hur sårbara de var, så ändrade de sin uppfattning om livet. Kvinnornas största problem var att de var rädda för att återinsjukna i bröstcancer. De hade dock anpassat sig till att leva med sjukdomen och hade styrkan att beskriva positiva aspekter av sin sjukdom och sina upplevelser (29). Stanton, DanoffBurg och Huggins utförde en undersökning på 70 bröstcancerdrabbade kvinnor med syfte att belysa psykosociala problem samt betydelsen av att vara hoppfull vid bröstcancerdiagnos. I resultatet framkom det att kvinnorna ofta förnekade att de hade en dödlig sjukdom, vilken de senare tvingades att lära sig hantera. Genom att utveckla lämpliga copingstrategier var det möjligt för dem att hantera sina liv efter att de fått sjukdomsbeskedet. Patienterna behövde hjälp med att lägga upp copingstrategier för att lättare klara av sin sjukdom då ångest och sårbarhet var vanligt förekommande. Hur kvinnorna klarade av dessa svårigheter berodde på vilken personlighet de hade eller hur deras liv föreföll vid insjuknandet. Studien visade att kvinnor som använde sig av religion som copingstrategi klarade sig känslomässigt bättre genom sjukdomen än de som använde sig av andra strategier. Studien visade även att kvinnorna var rädda för recidiv och att detta var beroende av i vilket cancerstadium de befunnit sig i. De som befunnit sig i ett senare stadium var mer oroliga för att återinsjukna än de som haft cancer i tidigt stadium. I samma studie beskriver författarna att kvinnor som just delgivits en cancerdiagnos upplevde ett emotionellt kaos. De förlorade förmågan att tänka logiskt och kunde ha svårt att ta till sig information angående sjukdomen. Kvinnornas liv var hotade och för att känslomässigt klara av detta, stängde många av förmågan att fungera normalt den första tiden. Det framstod som väsentligt i studien att kvinnorna hade ett gott socialt stöd, att de kunde bortse från destruktiva känslor samt att de hade förmåga att acceptera den kroppsliga förändringen (30). Arman och Rehnsfeldt har utfört en studie med syftet att förstå bröstcancerdrabbade kvinnors förändrade livsperspektiv. Studien utfördes på fyra kvinnor med bröstcancer. Varje kvinna intervjuades fyra gånger under ett års tid. Tre av kvinnorna befann sig i ett sent 16

bröstcancerstadium med metastaser eller hade drabbats av återfall i sjukdomen. Resultatet visade att de kvinnor som försökte undantränga sina erfarenheter och upplevelser av bröstcancer, till att enbart bestå av smärta och ångest, blev hindrade att ta itu med det egna existentiella känslorna och psykiska lidandet. Kvinnorna upplevde möjligheten att umgås med andra människor som den mest betydelsefulla copingstrategin. De kände då ökat självförtroende, mod och blev medvetna om relationen mellan liv och död. Kvinnorna hittade även en överensstämmelse mellan viljan att leva och sina värderingar (31). Fatigue Fatigue har definierats som ett vanligt fenomen hos kvinnor som drabbats av bröstcancer. Typiska symtom har visat sig vara minskad aptit, sömnproblem, nedsatt aktivitetsförmåga, depression, och försämrat självförtroende. Att inte orka delta i familjens aktiviteter eller uppleva att krafterna inte räckte till för social samvaro kan innebära stor sorg och en känsla av utanförskap. Längre perioder av inaktivitet och vila kan bidra till att allmäntillståndet och konditionen försämras och i sin tur leda till fatigue. I samma undersökning framkom att fatigue var relaterat till ålder och civilstånd. Äldre kvinnor upplevde en lägre nivå av fatigue än yngre. Ogifta kvinnor skattade fatigue högre än de som var gifta, beroende på att deras vardagsaktiviteter påverkades i högre grad, framförallt i anknytning till avkoppling, ledighet och hushållssysslor (32). Schwartz har utfört en jämförande studie där bröstcancerdrabbade kvinnor fick ett träningsprogram att utföra under 15 30 minuter, tre till fem gånger i veckan. Den jämförande gruppen bestod av kvinnor som inte tränade alls. Undersökningen inleddes med att samtliga kvinnor deltog i en pretest som bestod av en promenad på 12 minuter, med syfte att se hur långt de orkade gå på den utmätta tiden. I slutet av undersökningen utfördes en posttest som visade en betydande skillnad. De kvinnor som motionerade ökade sin kondition med tio procent jämfört med dem som inte tränade alls. I samma undersökning studerades sambandet mellan sjunkande fatiguenivå och motion. Avsikten med detta var att undersöka hur den dagliga upplevelsen av fatigue påverkades av träning. Mätningar av allmäntillstånd och kondition gjordes innan den första behandlingen. Kvinnorna blev instruerade att under åtta veckor följa ett träningsprogram i sin hemmiljö (32). Resultatet visade att de kvinnor som följt och avslutat sitt program uppvisade en förbättrad rörlighet och mindre viktförlust än de som inte tränat alls. Nivån av fatigue sjönk och upplevdes inte särskilt besvärande. Bland dem som inte motionerat var graden av fatigue 17

oförändrad eller något högre. Kvinnor som motionerat hade endast 25 procent dåliga dagar jämfört med dem som inte tränat alls (32). Bower, Ganz, Desmond, Rowland, Meyerowitz och Belin har funnit samband mellan fatigue och ålder, fatigue och civilstånd, fatigue och depression samt mellan fatigue och inkomst. Hos äldre patienter var upplevelsen av fatigue högre än hos yngre. Ogifta kvinnor kände mer fatigue i jämförelse med gifta. Desto högre inkomst patienten hade desto lägre fatiguenivå. Det framkom även att kvinnor som upplevde ökad fatigue oftare redovisade svår och olidlig smärta än de som upplevde lägre fatigue. Kvinnorna som redogjorde för fatigue och smärta varken förbättrades eller försämrades under behandlingens gång (33). I en studie av Mast genomförd på 109 kvinnor framkom att upplevelsen av låg eller måttlig grad av fatigue kvarstod trots att kvinnorna varit färdigbehandlade mot bröstcancer för ett till sex år sedan. Fatigue visade sig ha starkt samband med förekomst av annan sjukdom och sviterna efter cellgiftsbehandling. Patientens ålder, sjukdomsstadium och medicinering bidrog däremot inte till fatigue, oavsett hur lång tid som förflutit sedan behandlingen utförts. Mast fann i samma studie att utbildningsgrad, osäkerhet och fatigue hade ett samband, där utbildning bidrog till att öka människors kunskap om den egna sjukdomen. Det ledde därmed till minskad osäkerhet hos individen. Äldre kvinnor löpte större risk att drabbas av fatigue än yngre framför allt då det förekom en kombination av andra somatiska sjukdomar och cancerbehandling (34). Jacobsen, Hann, Azzarello, Horton, Balducci och Lyman kom i sin studie fram till att frekvensen av fatigue ökade från 72 procent i början av bröstcancerbehandlingen, till 91 procent vid behandlingens slut. Antalet kvinnor som uppgav att de inte hade någon förekomst av fatigue i början av behandlingen, sjönk från 28 till 9 procent. Mängden kvinnor som upplevde svår fatigue steg från 4 till 28 procent under behandlingstiden (35). Graydon, Bubela, Irvine och Vincent utförde en undersökning på 99 kvinnor som behandlades för bröstcancer. Av dem stod 45 kvinnor under strålbehandling och 54 kvinnor genomgick kemoterapi (36). Syftet med studien var att ta reda på vilka strategier som effektivast sänkte nivån av fatigue hos kvinnorna. Vid två intervjutillfällen fick de fylla i två olika mätinstrument, Pearson Byars Fatigue Checklist och The Fatigue Relief Scale. Intervjutillfällena med kvinnorna, vilka 18

genomgick cytostatikabehandling, utfördes i början och i mitten av en behandlingsperiod. Bland dem som strålades utfördes intervjuerna i början och i slutet av en fem eller sexveckors kur (36). Resultatet visade att kvinnorna uppgav, vid den andra intervjun, att de kände högre grad av fatigue jämfört med den första, oavsett behandlingsmetod. Vid båda intervjuerna med de bägge grupperna uppgav kvinnorna att de använde snarlika strategier för att sänka graden av fatigue. Samtliga ansåg att sömn och motion var de bästa strategierna för att minska graden av fatigue. Graydon et al har även i sin studie kunnat påvisa att fatiguenivån höjts signifikant i slutet av behandlingen jämfört med i början. I studien lade hon fram att kvinnor som genomgått kombinationsbehandling mot bröstcancer hade upplevelsen av fatigue kvar upp till 12 veckor efter avslutad kur. Ett år efter att diagnosen ställts visade det sig att kvinnor som behandlats med en kombination av kemoterapi, strålbehandling och hormonell behandling, upplevde en högre nivå av fatigue än de som endast genomgått en kirurgisk behandling. Ytterligare ett år efter primärdiagnosen kunde ingen betydande skillnad ses mellan fatiguenivån och behandlingsformen (36). Enligt Longman, Braden och Mishel led många kvinnor som drabbats av bröstcancer av sömnsvårigheter och upplevde att de var lika trötta när de vaknade på morgonen som när de gick och lade sig på kvällen. Upplevelsen var svårare i början av behandlingen än efter fem månader. Känslan av fatigue och att ha svårt att sova fanns kvar hos kvinnorna en månad efter avslutad behandling. I samma studie kunde en ökning av fatigue ses från 8 till 26 procent under den första månaden. Den andra månaden av behandlingen steg procenttalet från 26 till 35 procent. Efter tre månader hade nivån av fatigue sjunkit till 22 procent för att till sist efter sex månader ha sjunkit till 16 procent (37). Berger fann däremot att nivån av fatigue gick upp och ner under behandlingens framskridande. Han fann även i sin studie att kvinnor som genomgått en kombinations behandling bestående av cellgifter, strålning och hormoner, uppvisade en högre grad av fatigue jämfört med dem som enbart behandlats med strålning (38). Orsak till detta kunde relateras till att kombinationen av de olika behandlingarna medförde ökad påfrestning på humör och livskvalitet. I samma studie framkom att kvinnor som 19

genomgått en kemoterapibehandling under 28 dagar kände högre fatigue än de som genomgått samma kur under 21 dagar (38). I Irvine, Vincent, Graydon och Bubelas studier visade det sig att det inte fanns någon skillnad på nivån av fatigue före och efter behandlingen. Det kunde heller inte urskiljas någon skillnad tre till sex månader efter behandlingen. Fatigue visade sig inte vara relaterad till patientens ålder, sjukdomsstadium, tiden efter kirurgin, vikt eller tid sedan diagnosen ställts. Fatiguenivån var markant relaterat till symtomsmärta, psykisk lidande samt copingstrategier. Fatigueförekomst hade en negativ inverkan på patienternas välbefinnande. Förbättring av livskvaliteten kunde kopplas samman med att behandlingen avslutades (39). Bower et al och Berger kunde genom sina studier påvisa att det fanns ett samband mellan graden av fatigue och sömnrubbningar. Med sömnrubbningar menades försämrad sömnkvalitet, kortare sömnintervaller på natten, och ökad kraftlöshet på dagen. Hos kvinnor som inte var särskilt aktiva på dagen och som hade många vakna stunder under natten, visade det sig att nivån av fatigue var hög och konstant (33, 38). 20

DISKUSSION Sammanfattning av resultat Resultatet visade att den omvårdnad som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara betydelsefull, var att få stöd och information. Att få god omvårdnad och att ha någon som lyssnade betydde också mycket för kvinnorna. De personer som patienterna ansåg sig vilja ha stöd och information av var sjuksköterskorna och familjen. Att ha en bröstsjuksköterska och bröstmottagning visade sig ha god effekt på patienterna som därmed mådde psykiskt bättre och kände sig trygga under sjukdomstid och behandling. Det framkom även att patienterna ansåg att sjuksköterskornas medmänskliga egenskaper var av stor vikt i omvårdnaden. I studier framkom det att bröstcancerdrabbade kvinnor hade lättare att emotionellt ta sig genom sjukdomen om de använde sig av fler copingstrategier samtidigt. Samtalsgrupper visade sig ha stor betydelse för hur de drabbade kvinnorna lade upp copingstrategier. De mådde mentalt bättre om de fick tala och umgås med kvinnor som befann sig i samma situation som de själva. Det som påverkade hur de bröstcancerdrabbade kvinnorna klarade sig känslomässigt genom sjukdomen var ålder, geografiskt område, inkomst, utbildning, typ av hälsoförsäkring samt alkoholkonsumtion. Resultatet visade också att kvinnor som vårdades enligt Orems egenvårdsteori hade lättare att lägga upp copingstrategier för att psykiskt klara sig genom strålbehandling. Upplevelsen av fatigue hos bröstcancerdrabbade kvinnor ändrades under sjukdomens förlopp. Motion minskade graden av fatigue. De fanns en betydande skillnad mellan de som tränade och de som inte tränade alls. Kvinnor som utförde motionsprogram hade endast 25 procent dåliga dagar jämfört med dem som inte använde sig av något motionsprogram alls. Sömnrubbningar och graden av fatigue visade sig ha ett samband. Kvinnor som var inaktiva på dagen och hade sömnrubbningar på natten hade högre grad av fatigue än de som var aktiva under dagen och sov utan uppvaknanden under natten. 21

Resultatdiskussion Stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara av stor betydelse under sjukdomstiden. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilket stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg vara betydelsefullt under sjukdomstiden samt att belysa kvinnornas känslor i samband med sjukdomen utifrån begreppen coping och fatigue. I olika studier framkom det att bröstcancerdrabbade kvinnor ansåg att det var viktigt att få stöd samt att bli väl informerad om sjukdomen, dess undersökningar och behandlingar (15). Uppsatsförfattarna anser också att behovet av mänsklig närhet är stort bland patienterna, en kram eller en klapp på axeln kan göra att det känns lättare för stunden. Patienterna som deltog i studien tyckte att de upplevde en ökad känslomässig stabilitet när de befann sig i gruppen med andra bröstcancerpatienter (15). I omvårdnaden värnas det om att patienter ska ha enkelrum vilket inte alltid är så viktigt då man är svårt sjuk. Många gånger anser patienterna att det känns tryggare och trevligare att ha andra människor omkring sig, och vårdas gärna på en större sal tillsammans med andra patienter i stället för att vårdas på enskild sal. Patienterna stöttar varandra och talar om sina erfarenheter. Risken med att ha större salar kan vara att personalen uppfattar patienterna som en grupp och inte som individer och det kan bli trångt när patienterna får besök. Ett annat dilemma som kan uppstå är svårigheter att värna om patienternas integritet och att följa sekretesslagen. Det kan även vara bra att ha i åtanke att stressmoment som ovisshet om framtiden, att ta emot brev och invänta provresultat kan vara ett stort bekymmer för bröstcancerdrabbade kvinnor. I flera studier har det visat sig att kvinnorna främst ville ha stöd från sina män, familjen och nära vänner. Detta är helt förståeligt då närstående och vänner är en viktig del i omvårdnaden av patienterna. Det är viktigt att sjuksköterskan tar tillvara de resurser som finns att tillgå, och att anhöriga får medverka i omvårdnaden på ett naturligt sätt. Stöd i form av information önskade de att sjuksköterska eller läkare skulle ge, då de tyckte att de kändes tillförlitligast att få den av sakkunnig personal (16, 18). Då sjuksköterskor har information och inlärning som en stor del i sitt yrke så är pedagogik en viktig del i utbildningen. Uppsatsförfattarna har i olika studier sett att resultaten pekar åt samma håll gällande stöd som bröstcancerdrabbade kvinnor anser vara betydande i omvårdnaden. Det är intressant att se att patienterna oftast är nöjda med vården trots dagens stress inom sjukvården med nedläggningshot, anmälningar och dylikt som personalen omges av. 22

Att patienterna var nöjda med hur sjuksköterskorna informerade, lyssnade och gjorde det behagligt och tryggt för patienten var ett gott resultat. I dag i sjuksköterskeutbildningen ingår pedagogik vilket det inte gjorde tidigare. De sjuksköterskor som inte har ämnet i utbildningen bör därför ges möjlighet att läsa denna kurs. I Suominen et al:s jämförande studie har det återigen visat sig att pedagogik är en viktig del av sjuksköterskeutbildningen för att sjuksköterskan ska kunna fungera som informatör och utbildare. Studien utfördes för att ta reda på hur bröstcancerpatienter och sjuksköterskor bedömde informationen som patienterna fick före, under och efter sjukhusvistelsen (22). Det anmärkningsvärda i studien var att patienterna och sjuksköterskorna stod långt ifrån varandra i denna bedömning. Patienterna ansåg att de fått för lite kunskap om sin sjukdom och behandling medan sjuksköterskorna däremot tyckte att den information och kunskap som gavs till patienterna var tillräcklig (22). Det framkom även att patienterna inte såg sjuksköterskan som undervisare och informatör vilket kan jämföras med Fridfinnsdottirs studie som påvisade motsatsen, vilket eventuellt kan förklaras med att studierna är utförda i olika länder samt att undersökningsgrupperna storleksmässigt skilde sig åt. Uppsatsförfattarna anser också att det är av stor vikt att sjuksköterskan tar reda på vilken information och vilket stöd kvinnorna efterfrågar. Det är angeläget att tänka på kvinnornas ålder, kulturella och sociala bakgrund när man informerar dem angående sjukdom och behandling. Att använda ett språk som patienten förstår är mycket viktigt i omvårdnaden. I ett flertal studier framkommer det att bröstcancerpatienter allt oftare använder sig av Internet för att få information angående sin sjukdom och dess behandling. Då läkare och psykologer tidigare ansett att patienterna i vissa fall tog skada av att få reda på fakta om sin sjukdom, har det undanhållits information för dessa. I studien uppgav patienterna att Internet i vissa fall höll dem mer uppdaterade än doktorn (23, 24). I dagens samhälle, med Internet och annan media som informationskällor så kan alla som har tillgång och ekonomisk möjlighet söka den information de anser sig vara i behov av. Faran med Internet är att patienterna kan bli felinformerade då inte allt som är skrivet är vetenskapligt bevisat. Yngre, höginkomsttagare och vita använde sig oftare av Internet för att få information om bröstcancer. Detta kan ge upphov till en viss segregation då enbart de som har tillgång till och ekonomisk möjlighet att använda Internet, har ökad chans att få den information de anser sig i behov av. 23