Smärtlindring med stötvågsbehandling jämfört med tejpning vid plantarfascit

Smärtlindring med stötvågsbehandling jämfört med tejpning vid plantarfascit Stefan Johansson ST-läkare, Liljeforstorgs VC Handledare: Professor Gunnar Johansson

Sammanfattning Introduktion: Plantarfascian är en stark vävnad som löper under foten. Plantarfascian har en viktig roll i att ge stöd och stabilitet åt foten vid gång. Vid upprepad eller tyngre belastning kan plantarfascit uppstå vilket är relativt vanligt förekommande och kan ge mycket besvär. Syfte: Syftet med denna studie var att jämföra skillnaden i effekt på smärta och funktion vid behandling av plantarfascit med stötvågsbehandling jämfört med tejpning på Liljeforstorgs VC. Metod: Patienter (n=9) randomiserades in i två grupper där ena gruppen fick behandling med tejpning och andra gruppen stötvågsbehandling. Båda grupperna fick instruktioner om plantarfascitspecifik stretching, användande av ordentliga skor och anpassande av fysisk aktivitet. VAS-skala (0-10) användes för bedömning av smärtan vid tre mättillfällen. Resultat: Man ser en tydlig minskning i VAS från före behandling till efter avslutad behandling för både tejpning (14.8+2.0 till 6.8+4.6) och stötvåg (13.4+4.5 till 6.8+6.0). Slutsats: Studien visade att både tejpning och stötvågsbehandling är effektiva behandlingar vid plantarfascit. Antalet patienter var däremot för lågt för att någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna skulle kunna visas.

Inledning Plantarfascian är en stark vävnad som är uppbyggd av huvudsakligen längsgående kollagena fibrer. Den löper från calcaneus fram under foten och fäster fram mot tårnas proximala falanger. Dess funktion är att hjälpa till att hålla fotens båge genom att fungera som en bågsträng och hjälper till att absorbera stötar när foten belastas. Plantarfascian har en viktig roll i att ge stöd och stabilitet åt foten vid gång (1). Plantarfascian belastas kontinuerligt vid gång, löpning etc. Vid upprepad eller tyngre belastning kan en skada uppstå vilket är relativt vanligt förekommande och kan ge mycket besvär. I USA beräknas 2 miljoner vara drabbade av plantarfascit per år, vilket leder till 1 miljon besök varav de flesta i primärvården (2). Hård belastning av plantarfascian i form av frekvent belastning på hårt underlag, användande av dåliga skor eller annan form överbelastning kan leda till smärta under foten. Partiell bristning i plantarfascian vid fästet i calcaneus leder till smärta under hälen (3). Man har tidigare trott att plantarfascit är en inflammation men senare studier har visat att det snarare rör sig om en kronisk degeneration i vävnaden (4). Flera olika behandlingar används i kliniken där stötvågsbehandling blivit allt vanligare som behandling. Effekten av stötvågorna på vävnaden är inte helt klarlagd men man har sett att stötvågsbehandlingen bla ger en ökning av läkningsprocessen, nybildning av blodkärl och nedreglering av smärtreceptorer (5). Tejpning går ut på att låta senorna under fötterna få viss avlastning genom att dra ihop fötterna och låsa dem i en viss vinkel med några omfattande lager tejp. I flera studier har man jämfört stötvågsbehandling med en placebogrupp och funnit på snabbare resultat med stötvågsbehandlingen (6). En metaanalys av RCT visade att stötvågsbehandling var en säker metod och medförde en lindring av smärtan efter 12 veckors behandling (6).

Studier är även gjorda där man jämfört tejpning med fejktejpning samt expektans och även där har man visat på snabbare resultat med tejpningen jämfört med de som inte fick behandling (1,3). Någon jämförande studie mellan stötvågsbehandling och aktiv behandling med tejpning har inte publicerats. Syfte Syftet med denna studie var att göra en prospektiv, randomiserad, jämförande studie för att utvärdera skillnaden i effekt på smärta och funktion vid behandling av plantarfascit med stötvågsbehandling jämfört med tejpning på Liljeforstorgs VC. Material och metod Under perioden januari - juni 2016 randomiserades patienter med läkardiagnosticerad plantarfascit slumpmässigt in i två grupper där ena gruppen fick behandling med tejpning en gång i veckan under sex veckor och andra gruppen stötvågsbehandling en gång i veckan under sex veckor. Vid varje behandlingstillfälle med stötvåg gavs 5000 stötar med en frekvens på 15 Hz. Applikatorn placerades perpendiculärt mot plantarfascian vid calcaneus. Båda grupperna fick instruktioner om plantarfascitspecifik stretching, användande av ordentliga skor och anpassande av fysisk aktivitet. VAS-skala (0-10) användes för bedömning av smärtan. Symtomskattningen gjordes innan behandlingsstart, mitt i behandlingen samt efter avslutad behandling. Patienterna fick bedöma smärtan i första stegen på morgonen, smärtan i vila samt smärtan vid belastning under dagen. Sedan räknades även detta ihop till totalsmärta. Behandlingarna och bedömningarna utfördes av en och samma sjukgymnast. För analys av data användes T-test. Etik Eftersom båda grupperna fick en behandling som har en bevisad effekt och används rutinmässigt i kliniken anses patienterna inte ha utsatts för någon fara. Stötvågsbehandling kan framkalla en viss smärta men är ofta försumbar.

Resultat 9 patienter inkluderades i studien. I tejpningsgruppen var 3 kvinnor och en man och medelåldern 44+11 år. I stötvågsgruppen var 4 kvinnor och en man och medelåldern 43+13 år. Totalsmärtan vid start var lika i båda grupperna vid behandlingsstarten. Behandling Antal pat Ålder (mv+sd) Kön (man/kvinna) Totalsmärta vid start (morgon+vila+belastning) Tejpning 4 44+11 1/3 14.8+2.0 Stötvåg 5 43+13 1/4 13.4+4.5 Tabell 1. Deskriptiv tabell av materialet. Man ser en tydlig minskning i VAS från före behandling till efter avslutad behandling för både tejpning (14.8+2.0 till 6.8+4.6) och stötvåg (13.4+4.5 till 6.8+6.0) (tabell 2). Skillnaderna mellan grupperna är dock inte statistiskt signifikanta. Det var inte heller någon skillnad mellan grupperna efter 3 veckors behandling. Mättillfälle Behandling Antal patienter Medelvärde + SD p-värde Före behandling Efter 3 v. behandling Efter avslutad behandling Tejpning 4 14,8+2,1 Stötvåg 5 13,4+4,5 Tejpning 4 11,0+1,8 Stötvåg 5 10,8+4,0 Tejpning 4 6,8+4,6 Stötvåg 5 6,8+6,0,291,212,879 Tabell 2. Total smärta vid 3 undersökningstillfällen.

Samtliga patienter skattade lägre VAS efter behandlingen än innan. Förändringen i VAS ser ut att vara mer påtaglig den senare delen av behandlingstiden (figur 1). Figur 1. Individuell förändring i VAS hos patienterna. Blå är tejpgruppen, röd är stötvågsgruppen. Det var ingen skillnad mellan grupperna i förändring av VAS före behandling jämfört med mitt i behandlingen eller före jämfört med efter behandling (tabell 3). Mättillfälle skillnad före-mitt i behandlingen skillnad före-efter Behandling Antal patienter medelvärde p-värde Tejp 4 3,75,101 Stötvåg 5 2,60 Tejp 4 8,00,157 Stötvåg 5 6,60 Tabell 3. Differens i total smärta före och mitt i behandling samt före och efter avslutad behandling Delar man upp resultaten i hur smärtan upplevdes på morgonen, i vila samt vid belastning ser man tydligast skillnad på morgonsmärtan vid andra undersökningstillfället (tabell 4). Däremot sågs ingen större skillnad mellan grupperna på smärtan i vila eller vid belastning (tabell 5,6).

Mättillfälle Behandling Antal patienter medelvärde p-värde morgontillf1 morgontillf2 morgontillf3 Tejp 4 7,5+1,3 Stötvåg 5 7,2+2,2 Tejp 4 6,0+0,8 Stötvåg 5 5,6+2,1 Tejp 4 4,0+2,6 Stötvåg 5 3,4+2,7,590,055,880 Tabell 4. Smärta på morgonen vid de tre undersökningstillfällena. Mättillfälle Behandling Antal patienter medelvärde p-värde vilatillf1 vilatillf2 vilatillf3 Tejp 4 2,0+0,8 Stötvåg 5 1,4+1,5 Tejp 4 1,0+0,8 Stötvåg 5 1,2+1,3 Tejp 4 0,8+1,0 Stötvåg 5 1,0+1,7,067,211,466 Tabell 5. Smärta i vila vid de tre undersökningstillfällena. Mättillfälle Behandling Antal patienter medelvärde p-värde belastningtillf1 belastningtillf2 belastningtillf3 Tejp 4 5,3+0,5 Stötvåg 5 4,8+1,1 Tejp 4 4,0+0,8 Stötvåg 5 4,0+1,2 Tejp 4 2,0+1,2 Stötvåg 5 2,4+1,8,408,563,637 Tabell 6. Smärta vid belastning vid de tre undersökningstillfällena.

En av patienterna i stötvågsgruppen kunde inte ges ordentlig behandling pga kraftig smärta, Detta medförde att trycket vid behandlingen fick sänkas och patienten fick således inte en fullgod behandling. Compliance vad gällde att följa råd om avlastning mm hos samma patient bedömdes också vara mycket dålig. Här nedan har denna patient tagits bort i analyserna efter 3 veckors behandling (tabell 7). Man ser då en tydligare skillnad mellan de två grupperna. Mättillfälle Behandling Antal patienter medelvärde p-värde morgontillf1 morgontillf2 morgontillf3 Tejp 4 7,5+1,3 Stötvåg 4 6,5+1,7 Tejp 4 6,0+0,8 Stötvåg 4 5,0+1,8 Tejp 4 4,0+2,6 Stötvåg 4 2,3+1,0,670,050,087 Tabell 7. Smärta på morgonen vid de tre undersökningstillfällena.

9. Diskussion Vi har i denna studie visat att både tejpning och stötvågsbehandling är effektiva behandlingar vid plantarfascit. Antalet patienter var lågt och därför har någon skillnad mellan grupperna inte kunnat visas. Våra resultat vad gäller minskningen i VAS stämmer väl med litteraturen och är i paritet med exempelvis en metaanalys (6) där man såg att efter 12 veckor hade drygt hälften fått en 60% förbättring i VAS efter behandling, vilket stämmer väl med våra resultat. Medelvärden för morgonsmärtan i vår studie var 6,5 och 7,5 vilket är i nivå med tidigare studier där man utvärderat tejpning vid plantarfascit (1). Tidigare studier har visat att man inte sett någon signifikant skillnad i VAS på sex veckor på grupper som inte fått någon behandling och därför har vi valt en behandlingstid på sex veckor (1). Nackdelar med studien är att ett begränsat antal patienter har inkluderats. Eftersom skadan uppkommer av för hög belastning på plantarfascian kan man anta att hur mycket foten avlastas under behandlingstiden har stor betydelse för läkningen. Resultatet kan således antas påverkas mycket av hur bra compliance är hos studiedeltagarna vad gäller att följa råd om avlastning, användande av ordentliga skor samt anpassande av fysiska aktiviteten under behandlingsperioden. Av den anledningen gjordes en analys där en patient togs bort pga dålig compliance vilket visade på en större skillnad mellan grupperna i morgonsmärtan. Fördelar med studien är att samma sjukgymnast har behandlat och utfrågat samtliga patienter. Vår studie får anses vara en pilotstudie och fler studier med större antal patienter behövs inom området för att kunna visa på om det föreligger någon skillnad i symptomlindring mellan de två behandlingsmetoderna. Vad kan man göra för att få patienterna att på ett bättre sätt ta till sig de råd om egenbehandling som de får och hur ska man i en uppföljande studie på ett bra sätt kunna utesluta denna faktor från att påverka resultatet?

10. Referenser 1. Hyland MR, Webber-Gaffney A, Cohen L, Lichtman PT. Randomized controlled trial of calcaneal taping, sham taping, and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(6):364-371. 2. Schwartz EN, Su J. Plantar Fasciitis: A Concise Review. The Permanente Journal. 2014;18(1):e105-e107. doi:10.7812/tpp/13-113. 3. Distriktsläkare Sverker Nilsson NV, Professor Jon Karlsson OSU (2016-02- 29)Plantarfasciepati, hälsporre, Available at: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=444 4. Podolsky R, Kalichman L. Taping for plantar fasciitis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014. 5. Notarnicola A, Moretti B. The biological effects of extracorporeal shock wave therapy (eswt) on tendon tissue. Muscles Ligaments Tendons J. 2012;2(1):33-37. 6. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal Shock Wave Therapy Is Effective In Treating Chronic Plantar Fasciitis: A Metaanalysis of RCTs. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2013;471(11):3645-3652. doi:10.1007/s11999-013-3132-2.