Ärendehantering och ansvarstagande



Relevanta dokument
Riktlinje för hälsa och arbetsmiljö

Tilldelning av arbetsmiljöuppgifter

Fördelning av arbetsmiljöuppgifter

Riktlinje för hälsa och arbetsmiljö

Rutin för systematiskt arbetsmiljöarbete inom Enköpings kommun

Ansvar och fördelning av arbetsmiljöuppgifter Tibro kommun

Vägledande råd och bestämmelser för fördelning av arbetsmiljöuppgifter

Riktlinjer mot Våld och hot i arbetsmiljön

Delegation avarbetsmiljöansvar

Rutin för fördelning av arbetsmiljöuppgifter

Systematiskt arbetsmiljöarbete, SAM, och uppgiftsfördelningen inom Västarvet

Delegering av arbetsmiljö 2016

Reglemente. Reglemente för kommunrevisionen KS-221/2010. Detta reglemente gäller från och med den 1 januari 2011.

Fördelning av arbetsmiljöansvar. sida 1

VÄGLEDANDE RÅD OCH BESTÄMMELSER VID DISKRIMINERING, TRAKASSERIER, SEXUELLA TRAKASSERIER, REPRISALIER OCH KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING

Arbetsmiljöplan Samhällsbyggnadsnämnden

Protokollsutdrag. 1. Godkänna svaret på revisionsrapport Granskning av det systematiska arbetsmiljöarbetet och överlämna det till revisionen.

Uppgiftsfördelning av arbetsmiljöarbetet

Arbetsmiljöpolicy 2012

Riktlinjer för systematiskt arbetsmiljöarbete inom Mullsjö kommun

Uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM) rapport 2018

REGLER FÖR UPPGIFTSFÖRDELNING I DET SYSTEMATISKA ARBETSMILJÖARBETET

Fördelning av arbetsmiljöarbetsuppgifter i Härjedalens kommun

Handledning i arbetet att motverka kränkande särbehandling

Riktlinjer för systematiskt arbetsmiljöarbete

Handlingsplan för att förebygga och hantera kränkningar och repressalier

Svar på inspektionsmeddelande

ARBETSMILJÖPOLICY Dokumenttyp Dokumentnamn Fastställd/Upprättad Version Sida Dokumentägare Dokumentansvarig Reviderad Giltighetstid

Regler för delegering av arbetsmiljöansvar vid Högskolan Dalarna

Checklista för årlig uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet

Riktlinjer för ansvar och fördelning av arbetsmiljöuppgifter i Härnösands kommun

Fördelning av arbetsmiljöuppgifter från kommunstyrelsen till kommundirektören

Policy mot kränkande särbehandling, sexuella trakasserier och trakasserier på grund av kön

SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sid LAHOLMS KOMMUN Sammanträdesdatum 1 Kommunstyrelsen Dnr

Hälsa & Arbetsmiljö. Politikerutbildning våren 2019

UTBILDNINGSNÄMNDEN Riktlinjer för systematiskt arbetsmiljöarbete

Tilldelning av arbetsmiljöuppgifter inom systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) och brandskyddsuppgifter inom systematiskt brandskyddsarbete (SBA)

POLICY FÖR ARBETSMILJÖN I HÄRJEDALENS KOMMUN

vem har arbetsmiljöansvaret?

Revisionsreglemente för Sjöbo kommuns revisorer

Lekmannarevision 2017 Systematiskt arbetsmiljöarbete

Kränkande särbehandling

Riktlinjer för hälsofrämjande arbete, arbetsmiljö och rehabilitering

Checklista för årlig uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet

Årlig uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet

Tillsynsbeslut enligt lag (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m.

Reglemente för revisorerna i Gävle kommun

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete. Föreskrifternas tillämpningsområde. Definition av systematiskt arbetsmiljöarbete

Systematiskt arbetsmiljöarbete

Reglemente för revisionen

Guide för en bättre arbetsmiljö

Fördelning av arbetsmiljöuppgifter och brandskyddsuppgifter

BILAGA - Sammanställning av påtalade brister - Vidtagna åtgärder - Arbetsmiljöverkets inspektion våren 2014

1. Syfte Syftet är klargöra uppgiftsfördelningen för att säkerställa en effektiv ledning och styrning inom SMART-området.

Arbetsmiljöpolicy vid Omvårdnadsförvaltningen Skövde kommun

Uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM)

ARBETSMILJÖDELEGATION I TIBRO KOMMUN

Reglemente för revisorerna i Finspångs kommun

Förbundsordningen i kommunalförbund och regionförbund ger de grundläggande förutsättningarna i det aktuella förbundet.

Bestämmelser om fördelning av arbetsmiljö- uppgifter

Revisionen i finansiella samordningsförbund. seminarium

Regel för systematiskt arbetsmiljöarbete vid Umeå universitet

Fördelning av arbetsmiljöuppgifter i Ulricehamns kommun

Kvalitet och Ledningssystem

REGLEMENTE FÖR REVISORERNA

AFS 2015:4 Organisatorisk och social arbetsmiljö

Reglemente för revisorerna i Grums kommun

Policy för hälsa, arbetsmiljö och rehabilitering

Reglemente för Älvsbyns kommuns revisorer

Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler. Lysekils kommuns. Riktlinjer för arbetsmiljöarbetet

BESTÄMMELSER FÖR HÄLSA OCH ARBETSMILJÖ

landet skall nyvalda fullmäktige välja revisorer för granskning av verksamheten under de fyra följande åren. Lag (2006:369).

GRÄSTORPS KOMMUN FÖRFATTNINGSSAMLING UTSÄNDNING NR 7 AVSNITT NR 4.7 Datum Sid 1 (1-5) REGLEMENTE FÖR REVISORERNA I GRÄSTORPS KOMMUN

Riktlinjer till personalpolicy - Arbetsmiljö

Riktlinjer för fördelning/ delegering av arbetsmiljöuppgifter

Koncernkontoret Personalstrategiska avdelningen

Revisionsreglemente Revisionens roll 1 Revisionens formella reglering 2

Dnr 2044/ Arbetsmiljönämnden

Arbetsmiljöplan Socialnämnden

Så kan du som politiker hantera arbetsmiljöfrågor. Systematiskt arbetsmiljöarbete ett bra verktyg för politiskt valda i kommun och landsting

Systematiskt arbetsmiljöarbete

Kommunfullmäktige. Ärendenr: KS 2014/335 Fastställd: Reviderad senast: FÖRFATTNINGSSAMLING. Revisionsreglemente

PM DANDERYDS KOMMUN Kommunledningskontoret Johan Haesert KS 2008/0016. Organisationsöversyn av tekniska kontoret.

Instruktion för kommundirektören

Revisionsreglemente för revisorerna i Hudiksvalls kommun

Kommunfullmäktige. Reglemente för kommunens revisorer. Beslutat av kommunfullmäktige ,

Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler

Antaget av kommunfullmäktige den 7 februari 2007, 5. I ärenden som berör revision har revisorerna rätt att yttra sig.

Arbetsmiljödelegation

1. Syfte Syftet är klargöra uppgiftsfördelningen för att säkerställa en effektiv ledning och styrning inom arbetsmiljö.

NYKVARNS KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

EDA KOMMUN ARBETSMILJÖ- POLICY

Matarengivägsprojektet

Riktlinje vid kränkande särbehandling

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5

Kommunstyrelsen föreslår kommunstyrelsens personalutskott besluta att

För revisionsverksamheten gäller bestämmelser i lag, god revisionssed, detta reglemente samt utfärdade ägardirektiv för kommunens företag.

Uppföljning av revisionsrapport Kommunala aktivitetsansvaret i Lysekils kommun januari 2019

Revisions- reglemente

Transkript:

Rådgivningsrapport Ärendehantering och ansvarstagande Kommunstyrelsen Hans-Lennart Stenqvist

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Uppdraget...2 2.1. Uppdragsgivare och rapportmottagare...2 2.2. Genomförande...2 3. TK kontorets fastighetsavdelning...4 3.1. Bemanning och kompetens...4 3.2. Dokumenterade rutiner...4 3.3. Ansvarsfördelning...5 3.4. Evakueringsplaner...7 3.5. Underhållsplaner...7 3.6. Attityder och förhållningssätt...8 3.7. Beredskap att hantera det oväntade...9 3.8. Intern utredning...9 3.9. Byggprocessen... 11 3.10. Förskolechefens roll... 11 3.11. Var bristerna kända?...12 3.12. Nämndernas ansvarstagande... 15 4. Processkartläggning... 16 4.1. 2010 augusti...16 4.2. 2010 september... 17 4.3. 2011 under våren...18 4.4. 2011 juni...18 4.5. 2011 september...19 4.6. 2012 januari... 20 4.7. 2012 april...21 4.8. 2012 maj...21 4.9. 2012 juni... 22 4.10. 2012 augusti...23 4.11. 2012 höst... 24 4.12. 2012 september/augusti...25 4.13. 2012 oktober...25 4.14. 20012 december...25 5. Slutsatser och kommentarer...26 5.1. Ärendets formella hantering... 26 Kommunstyrelsen Mjölby kommun

5.2. Agerande och ansvarstagande... 26 5.3. Summering...27 5.4. Identifierade brister och åtgärdsförslag... 28 5.5. Avslutningsvis... 29 Kommunstyrelsen Mjölby kommun

2013-04- Projektledare Hans-Lennart Stenqvist Kommunstyrelsen Mjölby kommun

1. Sammanfattning Uppdraget genomför på uppdrag av kommunstyrelsen i Mjölby kommun en processkartläggning avseende ärendet Östergårdens förskola. Iakttagelser En rad brister och negativa omständigheter har adderats och samvarierat och därmed påverkat agerande och process i arbetet med Östergårdens förskola. Exempel på detta är: Bristfälliga rutiner Okunskap Underbemanning på fastighetsavdelningen Kompetensbrist Eftersatt fastighetsunderhåll Attityder och förhållningssätt Dålig beredskap inför vädrets makter Avsaknad av evakueringsplaner Oklara ansvarsförhållanden Missriktad lojalitet Brister i intern kommunikation Slutsatser Ärendets formella hantering lämnar mycket i övrigt att önska. Det finns inte något framskrivet ärende och inte en enda tjänsteskrivelse kopplad till ärendet. Allt är travat under ett och samma diarienummer. Det är osäkert om förskole- och skolnämnden/utbildningsnämnden varit medveten om innebörden av arbetsmiljöansvaret. Det har inte inom de två berörda förvaltningarna funnits tillräckliga, dokumenterade och utvecklade rutiner. Snarare har vedertagna men felaktiga rutiner tillämpats. Det kan inte uteslutasutan att berörda tjänstemäns/befattningshavaresagerande, eller underlåtenhet att agera, haft en avgörande betydelse för handläggningen av ärendet och därmed bidragit till att de faktorer som antas ha medverkat till den upplevda ohälsan bland personal och förskolebarn inte undanröjts, eller att nödvändig sanering av inomhusmiljön fördröjts. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 1 av 1

2. Uppdraget genomför på uppdrag av kommunstyrelsen i Mjölby kommun en processkartläggning avseende ärendet Östergårdens förskola. Avsikten är att beskriva hur ärendet formellt hanterats, om det funnits tillräckliga och utvecklade rutiner för hur berörda skall agera i den uppkomna situationen samt om ärendehanteringen skett i överensstämmelse med fastställda och/eller vedertagna rutiner. I uppdraget ingår vidare att belysa om berörda tjänstemän/befattningshavare agerat, alternativt underlåtit att agera, på sådant sätt att detta haft en avgörande betydelse för handläggningen av ärendet och därmed bidragit till att de faktorer som antas ha medverkat till den upplevda ohälsan bland personal och förskolebarn inte undanröjts, eller att nödvändig sanering av inomhusmiljön avsevärt fördröjts. 2.1. Uppdragsgivare och rapportmottagare Mjölby kommuns kommunstyrelse är uppdragsgivare och rapportmottagare. 2.2. Genomförande Samtal/intervjuer har genomförts i överensstämmelse medav uppdragsgivaren anvisat intervjuschema. (Bilaga 1.) Kommunstyrelsen Mjölby kommun 2 av 2

Under arbetets gång har det funnits anledning att återkomma till följande dokument: Översiktlig tidsaxel Östergården (Daterad Mjölby 2013-01-15. Dnr saknas.) Anteckningar från Östergårdsmötet (Daterad 2013-01-17. Dnr saknas.) Möte angående Östergården i hörsalen 16 januari 2013 (Dnr saknas.) Utredning angående renovering av Östergården. Sten-Åke Petterson Sara Hesse. (Daterad 2012-06-05.Dnr saknas.) Utvärdering av arbetsgrupp Östergårdens samordning av insatserna i samband med inomhusproblematiken på Östergårdens förskola. Katarina Reigo. (Daterad 2013-01-09. Diarienummer KS2012:257) Svar på frågor från den centrala samverkansgruppen avseende utredning av kommunens rutiner i samband med arbetsmiljöproblem. (Daterad 2013-01-09. Dnr UTB 2012:17, 714) Rapport inomhusmiljöutredning del av Östergårdens förskola. Jonas Jonsson. Projektallians AB. (Daterad 2010-09-30). Revisionsrapport: Underhåll av fastigheter Lennart Elfving april 2012 Pirjo Ohvo Rapport Mjölby kommun, tekniska kontoret. (Daterad 2007-06-11.) I anslutning till ärendet, som löper under flera år, har en omfattande mängd handlingar/dokument registrerats under ett och samma diarienummer allteftersom de inkommit. Avsaknaden av systematisering är påtaglig, vilket försvårar tillgängligheten och därmed möjligheten att på ett överskådligt sätt ta del av och bedöma olika handlingars relevans för uppdraget. Ovanstående faktum är dessutom att betrakta som en bidragande orsak till att händelseutveckling blev sådan att de berörda aktörerna upplevde att de höll på att helt tappa greppen om situationen. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 3 av 3

3. TK kontorets fastighetsavdelning 3.1. Bemanning och kompetens Det har inte ingått i uppdraget att särskilt belysa fastighetsavdelningens kompetens och bemanning, men dessa aspekter måste beaktas som ett led i förståelsen av det inträffade. I de samtal/intervjuer som genomförts framhåller fastighetschefen med flera att fastighetsavdelningen under perioder varit kraftigt underbemannad. Enligt fastighetschefens bedömning är en rimlig bemanning 8-9 tjänster. Under den tid som arbetet med att åtgärda Östergårdens inomhusklimat pågått har bemanningen, enligt fastighetschefen, periodvis bestått av fem tjänster. Underbemanningen beskrivs som en kombination av otillräckliga resurser och medarbetare som inte fullt ut kunnat fullgöra de arbetsuppgifter som ingått i tjänsten. Vidare påtalas att det i vissa avseenden funnits (finns?)kompetensbrister i den meningen att inte samtliga medarbetare hade (har?) utbildning och/eller bakgrund som ingenjör, tekniker eller byggare. Fastighetschefen menar att förhållandena på fastighetsavdelningen inte varit okända då teknisk chef vid upprepade tillfällen informerats om den ansträngda arbetssituationen och därmed framtvingad hårdprioritering av inkomna felanmälningar. 3.2. Dokumenterade rutiner Eftersom uppdraget av förklarliga skäl tar sin början i den felanmälan som förskolechefen gör i augusti 2010 måste de brister som då fanns lyftas fram. Det har inte ingått i uppdraget att bedöma om fastighetsavdelningen utvecklat och förbättrat sina rutiner under tiden augusti 2010 till februari 2013. Då ärendet fortfarande inte kan anses avslutat tenderar nya fakta, som behöver beaktas, att dyka upp under pågående utredningsarbete. Exempel på detta är lokalerna på Lagmansgatan där bristfälliga rutiner medverkat till att ansvariga inte sökt byggnadslov och, vilket är värre inte säkerställt atttillsyn enligt 2 kap 2 lagen o skydd mot olyckor samt 16 lagen om brandfarliga och explosiva varor genomförts.klart är att det har saknats rutiner för hur felanmälningar från verksamheterna, avseende brister som rör fastigheterna, skall dokumenteras och hanteras. Det självklara borde vara att man öppnar ett ärende där det klart framgår: Vem som gjort anmälan Vilket fel som påtalats När åtgärder planeras Vilka åtgärder som genomförs Avstämning med den som gjort felanmälan Berörda är överens om att ärendet kan avslutas Kommunstyrelsen Mjölby kommun 4 av 4

Att rapporter som berör arbetsmiljön, och därmed kan vara avgörande för barns och medarbetares hälsa, inte diarieförs och inte heller kommer den till handa som, med hänvisning till Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete AFS 2001:1,påtagit sig detta ansvar är oacceptabelt och svårförståeligt. Uppgiftsfördelning och kunskaper 6 Arbetsgivaren skall fördela uppgifterna i verksamheten på ett sådant sätt att en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbetstagare får i uppgift att verka för att risker i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Arbetsgivaren skall se till att de som får dessa uppgifter är tillräckligt många och har de befogenheter och resurser som behövs. Arbetsgivaren skall också se till att de har tillräckliga kunskaper om regler som har betydelse för arbetsmiljön, fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som innebär risker för ohälsa och olycksfall, åtgärder för att förebygga ohälsa och olycksfall samt arbetsförhållanden som främjar en tillfredsställande arbetsmiljö. Arbetsgivaren skall se till att de som får uppgifterna har tillräcklig kompetens för att bedriva ett väl fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete. Dessutom skall kraven i bilaga 1 uppfyllas. Uppgiftsfördelningen skall dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. (AFS 2003:4) Förskole- och skolnämnden och senare utbildningsnämnden är i detta sammanhang enligt av kommunfullmäktige fastställt reglemente arbetsgivare och har därmeddet arbetsmiljöansvar som följer. Hur nämnden säkerställt att de medarbetare som accepterat delegerade arbetsmiljöuppgifter uppfyller kraven enligt ovan har inte framgått. Av intervjuer/samtal framgår att, förvaltare och fastighetschef, möjligen reflekterat över bristen på dokumenterade rutiner och att fastighetsavdelningensom en följd av detta utvecklatett vedertaget men felaktigt arbetssätt. Det mesta tyder på att de personer som haft/har nämnda befattningar blivit en del av en sedan länge etablerad förvaltningskultur. Förvaltningschefen har ett särskilt ansvar att informera sig om förhållandena på de olika avdelningarna och om så krävs initiera ett förändrings- och utvecklingsarbete. Ett arbete som nu tycks ha påbörjats av nytillträdd teknisk chef. 3.3. Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen, vad avser arbetsmiljöansvaret, har inte varit tydliggjord inom berörda förvaltningar eller mellan berörda nämnder. Inom utbildningsnämndens ansvarsområde regleras arbetsfördelningenavseende det systematiska arbetsmiljöarbetet i dokumentet Delegering av arbetsmiljöuppgifter. För berörd förskolechef i undertecknad handling med diarienummer 2011:12, 609. Delegering sker från förvaltningschef till enhetschef. Av de samtal som förts framkommer att förvaltningschefen i ett tidigare skede delegerat /överfört uppgifter till enhetscheferna utan att själv fått detta ansvar genom beslut av berörd nämnd. Ansvaret har således, under del av tid när inomhusklimatet på Östergården varit en akut arbetsmiljöfråga, sannolikt även vad avser överförda uppgifter i realiteten varit nämndens. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 5 av 5

Fastighetsavdelningens medarbetare verkar ha varit helt omedvetna om att de i olika skeden och situationer måste agera som en myndighet och därmed säkerställa att viktig information avseende arbetsmiljön kommer annan myndighet tillhanda för ställningstagande. Fastighetsavdelningen tycks ha betraktat inkomna rapporter med väsentlig, arbetsmiljörelaterad information som något som enbart är av byggnadstekniskt intresse och därmed ointressant för dem som ansvarar för brukarnas hälsa och säkerhet. Ovanståe nde modell är ett sätt att beskriva medvetenhet och kunskap i en organisation. En organisation som äger medveten kunskap har förmågan att aktivt arbeta för att utveckla och förbättra rutiner och arbetssätt. Har organisationen kunskaperna, men saknar medvetenhet om detta, gör man rätt men vet egentligen inte varför. Vi har alltid gjort så här och det har funkat hittills är ett vanligt uttalande. Organisationen gör rätt men utvecklas inte. Medveten okunskap leder ofta till felaktigheter, men kan åtgärdas genom utbildning eftersom det finns medvetenhet om bristerna och acceptans för ny kunskap. Omedveten okunskap innebär att organisationen inte är medveten om att brister och felaktigheter beror på otillräckliga kunskaper. Situationen kan vara svår att åtgärda då det inte är ovanligt att medarbetarna har en attityd till uppdraget som gör att man gärna skyller sina tillkortakommanden på faktorer som ligger utanför den egna organisationens möjligheter att påverka. Exempelvis otur och olyckliga omständigheter. Det finns inte något som tyder på att de inblandade aktörerna varit illasinnade och som en följdav detta medvetet gjort fel. Applicerar man ovanstående modell på fastighetsavdelningen torde omedveten okunskap var det mest näraliggande. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 6 av 6

3.4. Evakueringsplaner I samband med utredningsuppdraget har det blivit tydligt att det i Mjölby kommun saknas evakueringsplaner, vilket är en förutsättning för att på ett rimligt sätt ha beredskap att hantera oväntade och oplanerade händelser. Om en skola skulle brinna ner, vilket tyvärr inte är helt ovanligt,förutsättsgenomtänkta och genomförbara evakueringsplaner för att snabbt kunna återuppta verksamheten. Källa: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Att evakueringsplaner saknats har ytterligare komplicerat situationen för barn, föräldrar och personal i samband med att besluten om att utrymma lokalerna har tagits. 3.5. Underhållsplaner Fastighetsavdelningen har, med hänvisning till otillräckliga ekonomiska förutsättningar, valt att inte upprätta, uppdatera och följa underhållsplaner för det fastighetsbestånd som förvaltas. Tidigare teknisk chef framhåller som motiv för sitt ställningstagande att det blir meningslöst och omotiverat för medarbetarna att arbeta med underhållsplaner där det som inte blir utfört hela tiden ackumuleras och skjuts på framtiden. Tkr 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 budget 2012 Planerat underhåll 12 958 12 551 13 343 16 178 4 700 6 460 9 762 11 800 Kommunstyrelsen Mjölby kommun 7 av 7

Felavhjälpande underhåll 5 676 5 842 6 955 8 486 9 500 22 078 22 299 12 350 Summa 18 634 18 393 20 298 24 664 14 200 28 538 32 061 24 150 Kr/kvm 104 102 113 137 79 159 179 134 Av tabellen framgår att den absoluta kostnaden för felavhjälpande underhåll ökat dramatiskt under de senaste 4-5 åren från en för kommunal förvaltning jämförelsevis normal nivå 2005/2006 på ca 33 kr/kvm. Likaså har andelen felavhjälpande av sammantaget underhåll ökat från ca 30 % 2005/2006 till 70-77 % 2010/2011. I absoluta tal motsvarar detta 124 kr/kvm. Källa: Revisionsrapport. Underhåll av fastigheter Av de samtal som förts och den ovan åberopade revisionsrapporten framgår att det eftersatta fastighetsunderhållet, som var en följd av otillräckliga resurser i kombination med två på varandra ur ett fastighetsperspektiv svåra vintrar, fick förödande effekter. Hur många fastigheter som samtidigt var i behov av akuta åtgärder har inte preciserats. Berörda är dock överens om att det var lättare att räkna de tak som höll tätt en de som släppte in vatten. 3.6. Attityder och förhållningssätt Inte minst föräldrar och berörd personal har framhållit att det som upplevts som oerhört tungt och kränkande, i vad som ibland benämns Östergårdsresan, är attityden som man upplever har präglat fastighetsavdelningens förhållningssätt i den uppkomna situationen. Liknande synpunkter har sedan återkommande framförts i de intervjuer/samtal som genomförts. Även utbildningsförvaltningen får skarp kritik från föräldrar och personal vad avser attityd och bemötande. Här tycks förklaringen i första hand vara att utbildningschefen valt att vara lojal med arbetsgivaren/kommunen trots medvetenhet om brister och felaktigheter. (Se utbildningschefens mail till kommunledningen sid. 29.) Intrycket som förmedlas är att fastighetsavdelningen i första hand sett som sitt uppdrag att vårda det kommunala fastighetskapitalet och i andra hand sett sig som en servicefunktion, vars uppgift är att tillhandhålla ändamålsenliga och funktionsdugliga lokaler. Möjligen kan det finnas en viss förklaring till attityd och förhållningsätt i den betungande arbetssituationen. Ett inte ovanligt sätt för medarbetarna att hantera en i grunden omöjlig arbetssituation är just etablerandet av en felaktig attityd och ett distanserat förhållningssätt. Inte minst inom äldreomsorgens demensboenden har detta i olika kommuner uppdagats vid ett antal tillfällen. Ansvaret för medarbetarnas attityd och inställning till uppdraget är i första hand en fråga för avdelningschefen och om denne har en felaktig attityd, eller inte förmår genomföra önskvärda förändringar,är det en fråga för förvaltningschefen. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 8 av 8

3.7. Beredskap att hantera det oväntade I den sammantagna kontexten av samtliga ovan ogynnsamma förutsättningar aktualiseras inomhusklimatet på Östergården. Samtliga faktorer är att betrakta som riskfaktorer och bör hanteras som sådana. Så länge faktorerna uppträder som isolerade företeelser går det att hjälpligt hantera vardagen. När samtliga faktorer adderas och börja samvariera, vilket sker när problematiken på Östergårdens förskola eskalerar, krackelerar organisationen. Det uppstår ett slags Jurassic park effekt som leder tillen krissituation där de inblandade gör så gott de kan, men ändå inte lyckas undvika ett slags haveri med Östergården. 3.8. Intern utredning Vid sammanträde 2012-05-07 behandlar förskole- och skolnämnden ärendet Returnering av arbetsmiljöansvar Östergården (FSN 2012:38 47) Av ärendebeskrivningen framgår att förskolechefen returnerat arbetsmiljöansvaret. (Vilket i sak är fel. Ansvaret kan inte delegeras utan åligger alltid nämnden i dess egenskap av arbetsgivare. Se nämndens reglemente.) Bakgrunden är att ventilationen efter ombyggnaden inte fungerar tillfredsställande. Förskole- och skolnämnden fattar bland annat följande beslut: Nämnden önskar också en rapport från tekniska kontoret över vad man lärt av det inträffade och hur man förebygger att det inte händer igen. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 9 av 9

Vid förskole- och skolnämndens sammanträde 2012-06-18 (Dnr 2011:12 & 2012:38) föredras rapporten: Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06-05). Det framgår inte av nämndens protokoll vad föredragande framförde och inte heller hur det framförda mottogs av nämnden, eller om några frågor ställdes. Rapporten var inte (är inte?) diarieförd utan hanterades som ett internt arbetsmaterial. Ett förhållningssätt som ter sig märkligt mot bakgrund av att rapporten är daterad och undertecknad av såväl utredaren som dåvarande tf. teknisk chef (eg. konsult). Rapporten är rimligen att betrakta som en inom myndigheten upprättad handling och är därmed offentlig. Uppgifter förekommer att medarbetare begärt ut rapporten, men nekats med hänvisning till internt arbetsmaterial! Rapporten är saklig och välskriven med en rad förbättringsförslag redovisade.samtidigt är den till sitt innehåll en svidande kritik av fastighetsavdelningens brist på rutiner, avsaknad av struktur och planering, attityd med mera. I den utredning som förskole- och skolnämnden fick ta del av står följande: I utredarens original är texten formulerad enligt följande: I detta skede upplevde alla att arbetet gick framåt, dock med bristfällig information till bland annat de fackliga representanterna. Det gjordes också en mätning i september 2010. Bakgrunden till denna mätning var klagomål kring avvikande lukt( mögellukt ) i korridoren samt på vissa avdelningar. Resultatet visade riklig påväxt och åtgärder som att riva ut allt skadat golv föreslogs. Se Bilaga 2 Kommentar Kommunstyrelsen Mjölby kommun 10 av 10

o Checklista för felsökning. o Koppla in fackliga representanter från början och var lyhörd för personalens synpunkter, särskilt när det gäller hälsan. o Resultat från mätningar eller undersökningar i fastigheten bör delges personalen och fackliga representanter. Som framgår har den markerade texten liksom bilagan utelämnats i den rapport som tillställdes ledarmötena i förskole- och skolnämnden. Ändringarna i texten har utredaren gjort på uppmaning av tf. teknisk chef (eg. konsult).motivet som anfördes var att det, med utgångspunkt i förskole- och skolnämndens beslut inte var relevant information. Tekniska kontorets tjänstemän har valt att tolka nämndens beslut på sådant sätt att det som var av intresse rörde incidenten med ventilationen och inte de olika händelser som låg längre tillbaka i tiden. Möjligen säger det sammantagna agerandet i samband med internutredningen något om attityd och inställning. 3.9. Byggprocessen Hesse har i sin rapport Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06-05) på ett förtjänstfullt sätt pekat ut en rad brister och redovisat förbättringsområden. Även relationen till entreprenörer ger intryck av att i olika avseende ha varit oklar och präglad av otydliga roller, okunskap och brist på dokumentation. Upphandlingsförfarandet är i detta skede inte helt klarlagt, men det förefaller förhålla sig så att renoveringen av Östergården inte upphandlats som totalentreprenad, vilket i den situation som uppstått medverkar till att öka ärendets juridiska komplexitet. Protokoll från byggmöten saknas och slutbesiktning och funktionskontroll har inte utförts av oberoende besiktningsman. Att i detalj utreda byggprocessen kräver en särskild utredning med för uppdraget relevant kompetens. 3.10. Förskolechefens roll Förskolechefen returnerar ansvaret för de delegerade arbetsmiljöuppgifterna 2012-04-03. (Dnr 2011:12, 609.) Enligt uppgift har detta också skett i ett tidigare skede. Några handlingar som verifierar detta har inte redovisats. Enligt utbildningschefen är det inte ställt bortom allt tvivel att handlingen inkommit till förvaltningen, men den kan ha förkommit. Förskolechefen saknar kopia på handlingen med hänvisning till att en del papper försvann i samband med saneringen av Östergården och flytten till Vasaskolan i juni 2012. Trots att förskolechefen formellt avsagt sig ansvaret avseende de överförda arbetsmiljöuppgifterna lägger förskolechefen stor kraft på att arbeta med frågorna, vilket ytterligare bidrar till att ansvar och roller blir otydliga. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 11 av 11

Eftersom förskolechefen var märkbart påverkad av Östergårdens inomhusklimat kan man med facit i hand ifrågasätta det lämpliga i att låta förskolechefen få (ta sig?) den framträdande roll som nu kom att bli fallet. Det förtjänar dock att framhållas att förskolechefens agerande skall ses som en följd av stort engagemang för att säkerställa en bra arbetsmiljö för barn och personal. 3.11. Var bristerna kända? För att rätt förstå ansvarsfrågan är det av vikt att känna till att tekniska kontoret som förvaltning lyder under kommunstyrelsen. Kommunstyrelsen har i Mjölby kommun således uppgifter och ansvar som annars skulle kunnat vara ett ansvarsområde för exempelvis en teknisk nämnd. Redan 2007 (Daterad 2007-06-11, ovisst om diarieförd.) genomfördes en utredning av Pirjo Ohvo Rapport Mjölby kommun, tekniska kontoret. Av utredningen framgår inte vem som är uppdragsgivare, men det skulle förvåna om utredningens innehåll och slutsatser inte blev kända för kommunstyrelsen. Utredningen är föranledd av den omorganisation som syftade till att skapa en beställar-/utförarorganisation. Beslut i kommunfullmäktige 1999. Av utredningen framgår att: Enheten placerades som en strategisk resurs direkt under kommunstyrelsen. Tekniska kontorets uppdrag är att långsiktigt äga, utveckla och förvalta kommunens anläggningstillgångar, en strategisk resurs för kommunen. Av utredning framgår vidare att: Olika kulturer möttes, olösta frågor och rutiner hängde kvar och blev inte klargjord, förändringarna och lösningarna blev inte kommunicerade. När uppgiften är oklar för organisationen uppstår risken för diverseverksamhet och oklara gränssnitt till andra verksamheter. När den gemensamma målbilden är oklar skapas gärna utrymme för enskilda medarbetare att organisera sin egen verksamhet, man ifrågasätter varande och vet inte riktigt vad som förväntas av dem. Organisationen inom tekniska kontoret är synnerligen svår att genomlysa. Det råder oklarheter om vem som gör vad, vilket ansvar man har, hur system och Kommunstyrelsen Mjölby kommun 12 av 12

rutiner fungerar. Uppgifter blir inte klara i tid eller skjuts på framtiden etc. en ganska vanlig form av problem inom organisationer. Mot bakgrund av de omständigheter som framkommit avseende tekniska kontorets fastighetsavdelning skulle utredningen uppenbarligen lika gärna kunnat vara daterad 2013 som 2007! Vid de samtal som förts framkommer uppgifter som tyder på att nuvarande kommunstyrelse inte kan ha varit ovetande om situationen. Utan att ha gått igenom protokoll och utredningar, som kan finnas sedan flera år tillbaka,förutsätts att dåvarande teknisk chef informerat kommunstyrelsen om den i vissa avseenden alarmerande situationen. Tf. teknisk chef (eg. konsult) har redovisat läget för styrelsenmed ett material som är daterat 2013-03-01. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 13 av 13

Kommunstyrelsen Mjölby kommun 14 av 14

3.12.Nämndernas ansvarstagande Rapporten kommer medvetet inte att föra någon utvecklad och värderande diskussion avseende styrelsens och nämndernas agerande och ansvarstagande i Östergårdsärendet. Detta är enligt kommunallagen en fråga för kommunens revisorer att bedöma och pröva. Kommunallagen 9 kap. Revision Revisorernas uppgifter 9 Revisorerna granskar årligen i den omfattning som följer av god revisionssed all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden. De granskar på samma sätt, genom de revisorer eller lekmannarevisorer som utsetts i företag enligt 3 kap. 17 och 18, även verksamheten i de företagen. Revisorerna prövar om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig. Om revisorerna i sin granskning finner att det föreligger misstanke om att brott av förmögenhetsrättslig karaktär förövats eller om att allmän förvaltningsdomstols avgörande åsidosatts, skall de anmäla förhållandet till berörd nämnd. Om nämnden efter en sådan anmälan inte vidtar åtgärder utan oskäligt dröjsmål, är revisorerna skyldiga att rapportera det till fullmäktige. Revisorerna får dock underlåta att anmäla misstanke om brott till fullmäktige om nämnden funnit att det inte föreligger en sådan misstanke. Lag (2006:369). Kommunstyrelsen Mjölby kommun 15 av 15

4. Processkartläggning Det faktum attkontrollerna av Östergårdens inomhusklimat, och alla turer som varit i samband med ut- och inflyttning i byggnaden, inte finns dokumenterade på sådant sätt att de i förvaltningsmässigt hänseende går att följa som ett framskrivet ärende komplicerar en processkartläggning. För att på något sätt få en hanterbar bild av händelseutveckling och insatser har kommunens informatör, i samband med det möte avseende Östergården som hölls 2013-01-16, tagit fram en så kallad tidsaxel. Ambitionen är att så långt möjligt följa vad som anges i tidsaxeln och kommentera vad som kom att ske, alternativt inte kom att ske men borde ha skett. 4.1. 2010 augusti Mia Högberg Tidsaxel Kommunstyrelsen Mjölby kommun 16 av 16

Enligt vad som framkommit har anmälan skett via telefon. Eftersom dokumentation saknas går det inte att få fram exakt tidsangivelse. Det finns inte heller någon spårbarhet som beskriver vilka åtgärder som vidtas eller hur resultatet av dessa skall återkopplas till förskolechefen som gjort felanmälan. Det framgår inte heller att förskolechefen i formell mening genom skrivelse tillställd fastighetskontoret efterfrågar provsvaren utan kontakt sker sannolikt via telefonsamtal och mailväxling. Förskolechefen borde i det här skedet agerat formellt och i tjänsteskrivelse till förskole- och skolnämnden påtalat de felanmälda bristerna samt begärt nämndens hjälp att få ut rapporten. Nämnden hade då att agera i ärendet och avkräva kommunstyrelsen rapporten med de efterfrågade provsvaren. 4.2. 2010 september Mia Högberg Tidsaxel Som en följd av okunskap och vedertagna men felaktiga rutiner bedömer förvaltaren i samråd med fastighetschefen att Östergården inte är ett prioriterat objekt, grunden för ställningstagandet är att de värden som redovisas i rapporten ligger betydligt under angivna gränsvärden.(bilaga 2). Det råder delade meningar om huruvida teknisk chef i detta skede kände till rapporten och var medveten om dess innehåll. Berörd förnekar att så kulle ha varit fallet. Rapporten skulle ha diarieförts och därefter utan dröjsmål gått som kopia för kännedom till förskolechefen som begärt utredningen mot bakgrund avansvar för delegerade arbetsmiljöuppgifter. Rimligen skulle ansvarig förvaltare också säkerställt att förskolechefen fick hjälp att tolka informationen samt fick ta del av den bedömning som förvaltaren gjort. Istället hanteras rapporten som om dess innehåll endast är av byggnadstekniskt intresse och ställs då i relation till vad som bedöms som mer angelägna insatser, exempelvis läckande tak. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 17 av 17

Mot bakgrund av den då rådande situationen på Östergården kan det inte uteslutas att förskolechefen kommit att göra en helt annan bedömning. Det naturliga hade då varit att via tjänsteskrivelse aktualisera frågan för förskole- och skolnämnden som hade arbetsmiljöansvaret. Nämnden hade då haft att göra en samlad bedömning därförskolechefens synpunkter och förvaltarens bedömning beaktas relativt rapportens innehåll med redovisade gränsvärden. Nämnden hade sedan att ta ställning till hur föräldrar och personal skulle informeras om situationen samt nämndens bedömning och beslut. Vid de samtal som förts med föräldrar till barn som då var placerade på Östergårdens förskola framhålls att det, enligt deras uppfattning,otvivelaktigt fanns ett flertal barn som hade olika symptom, men att det inte var självklart att som förälder relatera dessa till det dåliga inomhusklimatet. 4.3. 2011 under våren Mia Högberg Tidsaxel I den omfattande samling papper som föreligger i ärendet är det inte något som kan tas till intäkt för att de funderingar som redovisas och, som man får anta, kontakter som varit mellan tekniska kontoret och utbildningsförvaltningen leder till att berörda nämnder informeras eller att några faktiska åtgärder vidtas. 4.4. 2011 juni Mia Högberg Tidsaxel Här finns anledning att fråga varför tekniska kontoret beställer en ny rapport som avser liknande mätningar som redan genomförts och avrapporterats till tekniska kontoret i september 2010. Någon förklaring har inte framkommit. Möjligen skulle det kunna vara så att rapporten slarvats bort, men då finns anledning att ställa frågan varför tekniska kontoret (förvaltare och/eller fastighetschef) inte tog kontakt medprojektallians AB för att via mail få en kopia. Det är svårt att dra någon annan slutsats än att berörda nu började inse att det var ett misstag att lägga rapporten från september 2010 underst i pappershögen. Projektallians AB hade inte något ansvar att upplysa om att det sedan tidigare finns en rapport med motsvarande mätningar. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 18 av 18

4.5. 2011 september Mia Högberg Tidsaxel Följande text är hämtad från de anteckningar som kommunens informatör fört rubricerade: Anteckningar från möte med personal och föräldrar på Östergårdens förskola, 16 januari 2013 En förälder frågade om det finns fler mögliga förskolor och/eller hemliga rapporter. Pär Hellman (Fastighetschef. Utredarens notering.)svarade att de mätningar som utfördes på Östergården inte hör till vanligheterna. På en fråga om det tagits mikrobiella prover på Lundby förskola, en av de tillfälliga lokaler där barn vistas nu, svarade Pär Hellman att det var Bostadsbolagets ansvar eftersom de äger lokalerna. Svaret väckte ilska och upprördhet hos många. Lotta Gylling (Utbildningschef. Utredarens notering.)sa att ansvaret för att barnens miljö är god självfallet vilar på kommunen, vare sig man hyr lokalen eller inte. Det kan tyckas något märkligt att fastighetsförvaltaren lovat att lokalerna är friska. Samtidigt som fastighetschefen i ett senare skede påtalar att det är kommunens bostadsbolag som ansvarar för frågan. Av den citerade texten går det inte, mot bakgrund av vad som nu framkommit, att dra någon annan slutsats än att berörda tjänstemän inte ärhelt klara över vem som har arbetsmiljöansvaret och vad det innebär. Kommunen är ett diffust begrepp där kommunfullmäktiges ledamöter är de direkt folkvalda. Fullmäktige har sedan i nämndernas reglementen angett att det är respektive nämnd som är arbetsgivare för anställd personal, vilket innebär arbetsmiljöansvar. Verksamhetsdrivande nämnd kan inte, med hänsyn till sitt arbetsmiljöansvar, bara ta för givet att den som tillhandahåller lokalerna säkerställer att allt är i sin ordning. Redovisas inte nödvändig dokumentation som bekräftar detta har nämnden att begära den. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 19 av 19

I skrivande stund har det dessutom framkommit att det sedan tidigare finns rapport/er som beskriver liknande situation på andra förskolor som den på Östergården. Även dessa har av någon anledning inte redovisats. 4.6. 2012 januari Mia Högberg Tidsaxel Som framgår av tidigare citerad text, som nedan återges igen, ansågs ytterligare kontroller och säkerhetsåtgärder som obehövliga. Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06-05). Av rapporten Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06- 05).Framgår vidare att byggprocessen varit behäftad med en rad brister. Slutsatserna i rapporten lyder: Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06-05). Kommunstyrelsen Mjölby kommun 20 av 20

4.7. 2012 april Mia Högberg Tidsaxel Det finns anledning att fundera över om inte detta är en följd av förhållningssättet att det inte behövdes några ytterligare mätningar. I de ovan anförda utredningen Utredning angående renovering av Östergården (Daterad 2012-06- 05)framkommer också att det saknats rutiner för funktionskontroll. Möjligen hade detta inte medfört något problem om en oberoende besiktningsman anlitats, vilket inte kom att ske. Att samma person beställer ett arbete, leder processen och utför slutbesiktning är inte förenligt med god intern kontroll. Anteckningar från möte med personal och föräldrar på Östergårdens förskola, 16 januari 2013 Carina Jönsson (Tidigare kommunstyrelseordförande, utredarens notering.)instämde med Cecilia Vilhelmsson (Nuvarande kommunstyrelseordförande, utredarens notering.)och beskrev händelsen och dess konsekvenser som eländiga. Hon betonade att alla inblandade har gjort allt för att lösa problemen och att man nu måste fokusera på framtiden. Mot bakgrund av den samlade bild som växer fram kring Östergården och hur olika tjänstemän agerat kan det finnas anledning att fundera över om alla inblandade verkligen gjort allt för att lösa problemet. 4.8. 2012 maj Mia Högberg Tidsaxel Återigen: Hade det inte varit bättre att mäta före istället för efter det att verksamheten flyttat in i lokalerna? Det märkliga är att den efterfrågade rapporten detta till trots inte kom fram. Som de fackliga organisationerna uppfattade situationen svarade Bengt D. att han endast lämnade ut rapporten till uppdragsgivaren eller den uppdragsgivaren ville skulle få ta del av rapporten.ettav anlitad konsult helt korrekt förhållningssätt. Eftersom uppdragsgivaren, fastighetschefen satt vid samma bord, kunde denne direkt Kommunstyrelsen Mjölby kommun 21 av 21

hagodkänt att rapporten översändes till de som önskade få ta del av den, men så skedde inte. Istället lovade fastighetschefen(som uppenbarligenhade rapporten!) att översända densamma till förskolechefen och de fackliga företrädarna, vilket aldrig kom att ske. Det läge man nu befinner sig i präglar processen kring Östergården. Som en följd av oskicklighet, manipulativt förhållningssätt och en rad brister som samvarierar tvingas berörda tjänstemän att återkommande agera reaktivt istället för proaktivt. Att tjänstemännens roll lyfts fram beror på att det trots ett omfattande material inte går att spåra något som helst initiativ från förskole- och skolnämnden/utbildningsnämnden eller kommunstyrelsen. Förskole- och skolnämndens knapphändiga hantering av ärendet kan som tidigast spåras till sammanträde 2012-05-07. 4.9. 2012 juni Mia Högberg Tidsaxel Eftersom det, vilket tidigare påtalats, inte finns något egentlig framskrivet ärende, utan närmast något som kan karaktäriseras som en hög papper med gemensamt diarienummer, är det svårt att bilda sig uppfattning om händelserna i detta skede. Klart är dock att förskolechefen via formulär, tillställt utbildningsnämnden 2012-04-03, avsagt sig ansvaret för de arbetsmiljöuppgifter som varit delegerade. Returnering av delegerade arbetsmiljöuppgifter. (Dnr 2011:12, 609) I sin motivering anger förskolechefen följande: Efter sanering av mögel har det konstaterats att nivell-systemet ej fungerat vilket gör att dålig luft trycker upp från plattan och in i lokalerna. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 22 av 22

4.10. 2012 augusti Mia Högberg Tidsaxel Efter vad som framkommer vid intervjuer/samtal upplevde berörda tjänstemän att situationen var oerhört pressande och att de inte längre hade läget helt under kontroll. Den arbetsgrupp som bildas var en följd av att utbildningschefen initialt tog kontakt med kommunens säkerhetschef och bad denne om hjälp att leda sammanträdena med den grupp av personer som i detta skede var involverade i arbetet med Östergården. Efter ett första möte förankrar säkerhetschefen arrangemanget hos kommunchefen och kommunens informatör ansluter till gruppen och får en sekreterarfunktion. Några formella beslut om att tillsätta gruppenfattas inte. Eftersom det saknas dokumentation avseende bildandet av gruppen, i annan form än den som den så kallade Östergårdgruppen själva producerat, framgår inte på önskvärt sätt: Kommunstyrelsen Mjölby kommun 23 av 23

Vem fattar beslut om att tillsätta gruppen? Hur utses deltagarna? Vilken uppgift har gruppen? Vilket mandat har gruppen (Vad får den besluta om?) Vem rapporterar gruppen till? Vem fattar beslut om att gruppen skall upphöra? En utvärdering har gjorts av gruppens arbete: Utvärdering av arbetsgrupp Östergårdens samordning av insastser i samband med inomhusproblematiken på Östergårdens förskola. I utvärderingen står följande: Inomhusproblematiken på Östergårdens förskola har varit en utdragen process som påverkat runt 25 personer i personalen, ca 120 barn, deras föräldrar och även andra delar av kommunens verksamhet. Händelserna kom med tiden att refereras till som kris, och var en allvarlig störningför förskoleverksamheten i Mjölby kommun som krävde skyndsamma insatser av stora delar av kommunen. Eftersom händelsen utvecklades så att flera olika parter och förvaltningar berördes och man riskerade att ansvar hamnade mellan stolarna, skapades en organisation för samordnng av processen, den så kallade arbetsgruppen Östergården. Arbetsgruppen kom att fungera som krisledningsfunktion. Konstateras att den citerade texten ger en något förskönad bild av gruppens tillblivelse, funktion och mandat relativt vad som beskrivs i de samtal/intervjuer som genomförts. 4.11. 2012 höst Mia Högberg Tidsaxel Den försvunna rapporten löper som en röd tråd genom hela händelseförloppet, påverkar processen och urholkar förtroendet för kommunen och kommunens företrädare. Fastighetschef och tidigare teknisk chef har redovisat uppfattningen att det sannolikt inte skulle ha påverkat händelseförloppet om rapporten diarieförts och överlämnats till förskolechefen. En sådan uppfattning kan bara tolkas som bristande insikt avseende dess betydelse för att rätt nämnd/förvaltning skall kunna axla sitt arbetsmiljöansvar. Möjligen är det också ett försvarsargument när man med facit i hand sett konsekvenserna av undanhållandet av det som initialt verkade vara en rapport bland andra. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 24 av 24

4.12. 2012 september/augusti Mia Högberg Tidsaxel Även här visar det sig i skrivande stund att en rad fel begåtts som kan antas vara en följd av de faktorer som redovisas i rapportens först del. Byggnadslov har inte sökts, brandsyn har inte gjorts och felaktiga materialval och/eller felaktigt utförande medverkar återigen till att lokaler i ett senare skede måste utrymmas med allt vad det innebär. 4.13. 2012 oktober Kommentarer torde vid det här laget vara överflödiga. 4.14. 20012 december Mia Högberg Tidsaxel Mia Högberg Tidsaxel Beslutsunderlaget bedöms som otillräckligt och ifrågasätts av nuvarande teknisk chef. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 25 av 25

5. Slutsatser och kommentarer 5.1. Ärendets formella hantering Ärendets formella hantering lämnar mycket i övrigt att önska. Det finns inte något framskrivet ärende och inte en enda tjänsteskrivelse kopplad till ärendet. Allt är travat under ett och samma diarienummer, vilket gör att det är svårt att sortera i materialet. Närmast ger det hela intryck av att vara en hög med papper. En bidragande orsak är att sådant som borde vara formellt hanterat i skrivna och diarieförda dokument istället hanteras via mail skickade från datorer och telefoner. Då dokumentation med ett undantag, se nedan, saknas är det oklart vem som formellt har fattat besluten att verksamheten skall flytta ut ur lokalerna respektive flytta tillbaka in i desamma, vilket ytterligare bidrar till oklarheter i ansvarsfrågan. Vid förskole- och skolnämndens sammanträde 2012-06-18 (Dnr 2011:12&12:38) fattar nämnden följande beslut: Förskole och skolnämnden beslutar Nämnden uppdrar åt ordföranden att fatta beslut om Östergårdens förskoleverksamhet ska flytta tillbaka till Östergården eller om tillfälliga lokaler skall väljas inför starten efter sommaruppehållet. Dokumentation som klarlägger om delegationsbeslut har fattatsi ärendet,och på vilka grunder om så skett, har inte redovisats. Det är dessutom osäkert om förskole- och skolnämnden/utbildningsnämnden varit medveten om innebörden av arbetsmiljöansvaret. Det finns i varje fall inte något i materialet som tyder på detta. 5.2. Agerande och ansvarstagande Det har inte inom de två berörda förvaltningarna funnits tillräckliga, dokumenterade och utvecklade rutiner. Snarare har vedertagna men felaktiga rutiner tillämpats. I det aktuella ärendet föreligger enligt uppgift ett antal polisanmälningar som avser såväl tjänstefel som brott mot arbetsmiljölagen. Det är inte utredarens uppgift att ta ställning till om tjänstefel har begåtts, men det kan finnas anledning att fundera över nedanstående text hämtad från tidningen Kommunalarbetaren 2005-11-12, där tidningens experter svara på frågan om tjänstefel. Det finns ingen central tydlig reglering om vad som menas med ett tjänstefel. Men om det finns klara, dokumenterade rutiner på hur vissa saker ska hanteras och de dessutom inte går att misstolka, så skulle det kunna vara ett tjänstefel om någon inte följer dessa rutiner. På vissa arbetsplatser finns en praxis eller Kommunstyrelsen Mjölby kommun 26 av 26

muntliga rutiner, som hanteras på olika sätt. I dessa fall är det svårare att säga om det har begåtts något tjänstefel. Otvivelaktigt har vissa av de tjänstemän som på ett eller annat sätt agerat i ärendet, genom okunskap och/eller anpassning till vedertagna, felaktiga rutiner och rådande organisationskultur medverkat till att något formellt ansvarstagande för arbetsmiljön på Östergården aldrig kom att verkställas av förskole- och skolnämnden/utbildningsnämnden. Det kan inte uteslutasutan att berörda tjänstemäns/befattningshavaresagerande, eller underlåtenhet att agera, haft en avgörande betydelse för handläggningen av ärendet och därmed bidragit till att de faktorer som antas ha medverkat till den upplevda ohälsan bland personal och förskolebarn inte undanröjts, eller att nödvändig sanering av inomhusmiljön fördröjts. 5.3. Summering En rad omfattande och kostsamma åtgärder har förvisso genomförts utan att önskade effekter kunnat uppnås. Mot bakgrund av de brister som framträder är det inte möjligt att endast skylla resultatet på otur och olyckliga omständigheter. En fungerande och rättssäker förvaltningskultur tycks i vissa delar har ersatts av vad som kan karaktäriseras som en mail- och chatkultur. De brister som framkommer är en följd av att organisationen i vissa avseenden tillåtits att under lång tid vittra sönder. För att åtgärda och restaurera krävs en rad insatser i såväl ett kort- som långsiktigt perspektiv. En uppgift som, med hänvisning till Kommunallagen 6 kap. 1, åligger kommunstyrelsen. Aspekt Avser Kommentar grund för åtgårder Objektivt Kunskaper, vad man känner till och har förmåga att tillämpa. Inte tillräckliga kunskap om arbetsmiljöansvaret. Inte tillräckliga kunskaper om ärendehantering. Har inte tillräcklig kompetens inom fastighetsförvaltning (resurser och kunskap). Subjektivt Förhållningssätt, attityder och inställning. Förvaltningskulturen ämbetsmannens återkomst! Uppfattning om ansvar och roller är otydliga och i förekommande fall felaktiga. Socialt Vad man gör.interaktion och agerande i relation till andra. Man informerar varandra men vidtar inte några åtgärder, eller avsäger sig ansvar utan att någon annan tar emot ansvaret. Man undviker att informera varandra för att slippa ta tag i frågan eller för att slippa kritik. Krävs att någon sätter ner foten och tar ett samlat grepp. KS? Kommunstyrelsen Mjölby kommun 27 av 27

5.4. Identifierade brister och åtgärdsförslag BRISTER KONSEKVENSER/RESULTAT ÅTGÄRDER Otillräckliga rutiner Okunskap Underbemanning Kompetensbrist Eftersatt fastighetsunderhåll Attityder och förhållningssätt Dålig beredskap inför Vädrets makter Avsaknad av evakueringsplaner Oklara ansvarsförhållanden inom förvaltningar, mellan förvaltningar och mellan nämnd och förvaltning. Missriktad lojalitet Brister i intern kommunikation Brister i dokumentation, ansvarsfördelning, kvalitet och uppföljning. Gör fel utan att veta om det. Försvarsorienterad attityd. Hinner inte med. Glömmer bort. Tror att någon annan tar ansvar för uppgiften. Gör så gott man kan, men det räcker inte. Alla resurser används till felavhjälpande åtgärder. Fastigheterna förfaller. Missnöjda kunder. Inte särskilt roligt att i längden arbeta i organisationen. Hög personalomsättning. Kan få förödande effekter på redan dåligt underhållna fastigheter. Förvirring och onödiga påfrestningar för alla inblandade när en fastighet måste evakueras. Uppgifter blir inte utförda faller mellan stolarna. Inte visste jag Information tillrättaläggs, handlingar diarieförs inte eller försvinner. För vem frågan glöms bort. Saknar förståelse för myndighetskrav. Ser varandra som hot istället för att vara en tillgång. Upprätta och dokumentera rutinerna. Genomför utbildningsprogram för berörda befattningshavare. Bestäm vad som är rimlig bemanning och håll nivån. Tydligare krav avseende utbildning och erfarenhet vid anställning. Utbildning när så krävs. Inventera brister som måste åtgärdas. Avsätt tillräckliga resurser. Håll isär ekonomin för planerat underhåll och felavhjälpande åtgärder. Inled ett systematiskt förändringsarbete. Cheferna måste vara goda förebilder. Kommer att ta tid. Var beredd på det värsta och hoppas att det aldrig inträffar. Upprätta evakueringsplaner. Gå igenom ansvarsfrågorna. Säkerställ att berörda har förstått vad ansvaret innebär och har förutsättningar att ta ansvar. Exempelvis arbetsmiljöfrågor. Tydliggör vad som avses med lojalitet. Säkerställ öppenhet och insyn genom att uppmuntra istället för att ifrågasätta Skapa öppenhet och dialog mellan olika avdelningar/förvaltning ar. Exempelvis mellan fastighetsavdelningen Kommunstyrelsen Mjölby kommun 28 av 28

och byggnadskontoret. 5.5. Avslutningsvis I dokumentet: Svar på frågor från den centrala samverkansgruppen avseende utredning av kommunens rutiner i samband med arbetsmiljöproblem (Daterad 2013-01-09 Dnr UTB 2012:17, 714) bifogar kommunens utbildningschef kopia på ett tidigare mail (daterat 2013-01-06) som avsänts till kommunledningen Utbildningschefen skriver bland annat följande: Varför skriver jag då detta till Er jo alltsedan 2008 har jag oupphörligt påpekat (ibland välformulerat och kontrollerat, ibland med ilska och frustration och därmed mindre trevligt, ibland uppgivet) att fastighetskontorets brist på organisation, struktur och ordning för sitt arbete utgör våra rektorers absolut största arbetsmiljöproblem. Vi har haft fastighetskontoret med på våra rektorsmöten och diskuterat frågan, vi har drivit den via vår samverkansgrupp till centrala samverkansgruppen, vi har skrivit skrivelser etc. under en lång tid har detta inte medfört någon förändring alls, trots löften om motsatsen. I samband med rekrytering av nya fastighetsförvaltare har dock en märkbar förbättring skett hoppas bara att de orkar hålla ut! Sammanfattningsvis jag tror alltså att det nu är dags att gå ut och öppet tala om varför det blev som det blev jag tror det är enda möjligheten att landa denna sorgliga historia. Om det finns anledning att följa utbildningschefens uppmaning är upp till uppdragsgivaren att avgöra. Kommunstyrelsen Mjölby kommun 29 av 28

Bilaga 1. 7 februari Kl. 80.30-10.00 Kl. 10.30-12.00 Kl. 13.00-15.30 Fackliga företrädare Kommunal och Lärarförbundet Personal från Östergården 5 representanter i grupp Föräldragrupp 4 representanter 8 februari Kl. 8.30-10.00 Kl. 10.30-12.00 Berörd förskolechef Föräldrarådsgrupp 4 representanter 13 februari Kl. 10.15-11.45 Kl. 13.00 14.30 Kl. 14.45-16.15 Informationsansvarig/informatör Dåvarande förskole- och skolnämndens ordförande Ansvarig fastighetsförvaltare för Östergårdens förskola 18 februari Kl. 08.30-10.00 Kl. 10.15-11.45 Kl. 14,45-16.15 Fastighetschef Utredningsingenjör Utbildningsstrateg 20 februari Kl. 08.30 10.00 Kl. 10.15 11.45 Kl. 14.45 16.15 Tidigare kommunstyrelseordförande Kommunalråd i opposition Ordförande i nuvarande Utbildningsnämnd 27 februari Kl. 10.15-11.45 Kl. 13.00-14.30 Kommunens säkerhetssamordnare Kommunsekreterare 28 februari Kl. 08.30-10.00 Kl. 10.15-11.45 Kl. 13.00-14.30 Kl. 15.00-15.30 Kl. 15.30-17.00 Kommunchef Nuvarande teknisk chef Tidigare tf. teknisk chef. (Eg. inhyrd som konsult.) Säkerhetschef Utbildningschef Kommunstyrelsen Mjölby kommun 30 av 30