ANAFYLAXI diagnostik och behandling Theo Gülén Lung- och Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 1
HISTORIA Det första beskrivna fallet av anafylaxi lär gälla farao Menes i Egypten som dog 2641 f Kr efter ett getingstick. Själva termen går tillbaka till början av 1900. Theo Gülén 2
HISTORIA 1901 Charles Richet och Paul Portier isolerade ett toxin från blåsmaneten och försökte immunisera och skydda hundar mot toxinet. 25 minuter efter en andra injektion av toxinet dog försökshunden Neptune dramatiskt i en klinisk bild av kräkningar, blodiga diarréer, medvetslöshet och asfyxi. Därmed namnet anafylaxi, vilket betyder det motsatta till profylaxi. Theo Gülén 3
D E F I N I T I O N Termen anafylaxi används på olika sätt av läkare runt om i världen och hittils har det EJ funnits någon allmän accepterad klinisk definition! Detta har medfört att patienterna varken fått adekvat diagnos eller fått behandling utan fördröjning. Theo Gülén 4
D E F I N I T I O N Anafylaxi kan definieras som en svår, oftast snabbt insättande, akut systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem Reaktionen ger alltid kraftig allmänpåverkan, och vanligtvis ses objektiva tecken på sviktande andning och/eller cirkulation. Ofta, men inte alltid, är anafylaxi associerad med hudoch slemhinneförändringar Tillståndet är potentiellt livshotande och är nästan alltid oväntad Kräver omedelbar behandling för att undvika ett letalt förlopp Theo Gülen 2016-10-06
EPIDEMIOLOGI Epidemiologiska data är ej helt tillförlitliga eftersom studierna har använt olika definitioner Två amerikanska studier påvisade en genomsnittlig årsincidens av anafylaxi på 21 och 49 fall per 100 000 personår. Europeiska studier har visat något lägre årsincidens: En studie från München påvisade 9.8 fall av per 100 000 personår. 8 fall av anafylaxi per 100 000 personår påvisades i Storbritannien, av vilka 10% hade kardiovaskulärt utlöst medvetandepåverkan (=anafylaktisk chock). I en populationsbaserad svensk studie rapporterades att incidensen för svenska barn 32 per 100 000 personår. Utifrån dessa studier beräknas incidensen till omkring 20-25 fall per 100,000 personår; vilket motsvarar 400-500 nya fall årligen i Stockholmsregionen. Theo Gülén 6
ORSAKER 59 center, 3333 fall, <18 år 26,7% Worm M, et al. Allergy 2014 7
Ingen anafylaxi - utan mastceller Rapid Sec to min Granule - Histamine - Tryptase - Heparin -TNF- and more Rapid < 15 min Lipid mediators - Leukotrienes (LTB 4, LTC 4, LTE 4 ) - Prostaglandins (PGD 2 ) - PAF Delayed > 3 hrs Cytokines Chemokines Growth factors Theo Gülén
EAACI-NOMENKLATUR 2001 Mekanistisk klassifiering av anafylaxi ANAFYLAXI ALLERGISKA REAKTIONER IDIOPATISKA REAKTIONER ICKE- ALLERGISKA REAKTIONER IgE- MEDIERAD ICKE-IgE- MEDIERAD Theo Gülén 9
Mekanismer som kan leda till anafylaktisk reaktion Gülen & Wickman, Läkartidningen 2016
Vanliga symtom vid anafylaxi Klåda, särskilt under fötter, i handflator eller hårbotten Stickande känsla i munnen Svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon Klåda, rodnad eller nässelutslag var som helst på kroppen Magsmärtor, illamående och kräkning Andnöd eller astmasymtom Yrsel, ångest, kallsvett Plötslig svaghet, blodtrycksfall, svimning Urina/faecesvgång Grumlat/förlorat medvetande Theo Gülén 11
Anafylaxi definition/diagnostik för kliniskt bruk vid akut sjukdoms debut Hud, slemhinnor eller båda (utbredd urtikaria, klåda, rodnad, svullnad av läppar/tunga/uvula) OCH äntligen eller Respiratorisk påverkan (dyspné, bronkospasm, stridor, hypoxi, cyanos, andningsstopp) Kardiovaskulär påverkan (BT < 90mmHg systoliskt) kan visa sig som ostadighet, synkope, medvetandepåverkan, inkontinens, cirkulatorisk chock, hjärtstopp) NIH Consensus criteria, 2006 12
Kliniska Manifestationer Således enbart generaliserad urtikaria och angioödem är INTE förenligt med anafylaktisk reaktion! Vid en fullt utvecklad reaktion med blodtrycksfall med kollaps och medvetslöshet talar man om anafylaktisk chock. Theo Gülén 13
Kliniska manifestationer av Anafylaxi Genomsnittlig tid för kardiovaskular och respiratorisk symptomutveckling är ungefär: 5 minuter för läkemedel och röntgenkontrastmedel, 15 minuter för getinggift, och 30 minuter för födoämne. Pumphrey R, 2000 14
Kliniska manifestationer Senreaktioner eller bifasisk anafylaxi uppträder inom 8-12 timmar efter den initiala attacken hos upp till 20% of patienter. Bifasisk anafylaxi kan ej förutsägas från initialfasens svårighetsgrad. Theo Gülén 15
Schematic representation of a biphasic anaphylactic reaction 16 Copyright 2003 CMA Media Inc. or its licensors
Differentialdiagnos vid misstänkt anafylaxi Myokardinfarkt Hjärtarytmi Panikattacker Epilepsi Vasovagala reaktioner Hereditärt angioödem (HEA) Paradoxal stämbandsrörlighet (VCD) Mastocytos/Mastcellssjukdom Theo Gülén 17
BIOKEMISKA ANALYSER Det enda direkta testet som är användbart vid en reaktion är serumtryptas. Theo Gülén 18
Tryptas En av de mastcells-mediatorer som vi kan mäta när mastceller blir aktiverade Varför tryptas? Stabil Längre halveringstid i blod Påverkas inte av antihistamin, antileukotrin, adrenalin, steroid behandling Närmast enbart mastcells-specifik Theo Gülen
Fatal anafylaxi 1992-99 i England Cirka 20 dödsfall/år i England. Fatala orsaken vid anafylaxi utlöst av födoämnen är bronkobstruktion Vanligaste fatala orsaken vid bi- eller getingstick och läkemedel är blodtrycksfall. Pumphrey RSH, ClinExpAllergy 2000; 30:1144-50 20
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
HANDLÄGGNING och BEHANDLING Det har ingen betydelse vid det akuta omhändertagandet om anafylaxin orsakas av IgE-medierade eller av icke-ige-medierade mekanismer! Det har däremot stor betydelse vid rådgivning om risk för framtida reaktioner. Theo Gülén 22
VARFÖR A D R E N A L I N Aldrig gjorts någon kontrollerad studie! Därmed baseras riktlinjer på teoretiska kunskaper och beprövad erfarenhet Använts sedan 1925 och retrospektiva studier har visat att adrenalin och vätskeersättning är effektiva när det gäller behandling av anafylaxi under anestesi Theo Gülén 23
VARFÖR A D R E N A L I N Stimulerar α- och β adrenerga receptorer. När det gäller anafylaxi utövas adrenalinets viktigaste effekter på hjärt-kärlsystemet och i den glatta muskulaturen. Theo Gülén 24
A D R E N A L I N α- agonistiska effekter: Höjer det systoliska blodtrycket och blodflödet i koronarartärerna genom att häva den perifera vasodilatationen i hud, slemhinnor och njurar Minskar dessutom urtikarian och angioödemet genom den uttalade vasokonstruktion i hudkärlen. β- agonistiska effekter: Ger positiv inotrop och kronotrop effekt i myokardiet och förbätrar därmed blodtrycket, ökar hjärtfrekvensen och hjärtats minutvolym. Ökar intracellulär produktion av camp i mastceller och basofiler avbryter därmed ytterligare aktivering av dessa celler. Medför dessutom bronkodilatation. Theo Gülén 25
När ska ADRENALIN ges Evidens från litteraturen stödjer att en fördröjd tillförsel av adrenalin orsakar ett dåligt utfall vid anafylaxi. Därför ska adrenalin ges så fort som möjligt vid en misstänkt reaktion. Theo Gülén 26
Tillförselväg ADRENALIN; I.M. vs S.C. En intramuskulär injektion av adrenalin i lårets utsida (m. vastus lateralis) ger snabbare och högre toppnivå i blodet jmf med injektioner som ges s.c. eller i.m. i armen (m. deltoideus), både hos barn och hos vuxna. Theo Gülén 27
A D R E N A L I N Tillförselväg Tid för max plasmakoncentration: I.v. inom sekunder I.m. 5 min S.c. - 34 min (långsam absorbtion pga lokal vasokonstriktion) Theo Gülén 28
I.V. Adrenalin Omgående effekt; inom sekunder Men medför potentiell risk för: -Letala takyarytmier -Myokardinfarkt (både hos barn och hos vuxna) -Intracerebral blödning OBS! Det finns inga absoluta kontraindikationer vid livshotande anafylaxi! Theo Gülén 29
A D R E N A L I N Allmänna Rekommendationer Vid anafylaxi är i.m. injektion rekommenderad tillförselväg och rekommenderat injektionsställe är anterolateralt i låret. Behandlingen ska ges så snabbt som möjligt och upprepas vid behov. Doser: 0.3-0.5 mg av koncentrationen 1 mg/ml. Ge adrenalin i.v. endast under specialla förhållanden, som anafylaktisk chock, där upprepade i.m. injektioner och volymexpanderare inte gett effekt! Behandlingen ska ges under EKGövervakning och av personer med erfarenhet av behandling! Doser: 0.1-0.5 mg bolusinfusioner eller helst kontinuerligt lågdosinfusioner av 2-10 mcg/min av koncentrationen 0.1 mg/ml. Theo Gülén 30
Om svår reaktion/tecken på chock föreligger Oxygen >5 L/min tillförs mot hypoxi, med mask till vuxna, med tratt till barn. Beredskap ska finnas för endotrakeal intubation om saturationen inte kan upprätthållas och/eller vid sjunkande medvetandegrad. Vätska tillförs i snabb infusion som Ringeracetat eller isoton natriumklorid. Vid misstanke på acidos kan Tribonat övervägas. Theo Gülén 31
Kroppsställningen kan vara viktig för utgången av anafylaktisk chock 10 dödsfall av anafylaktisk shock (2 föda, 6 bi/g, 2 antibiotika) Snabb försämring när patientens position förändrades från liggande till sittande/stående Orsak: v. Cava töms på några sekunder, leder till myocardischemi Slutsats: Patienten skall placeras liggande med sänkta huvudända och höjda fotända (Trendelenburg position). Pumphrey R. Fatal posture in anaphylactic shock. JACI 2003: 112 32
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE Theo Gülén 33
BRONKDILATERARE β2-agonister i nebuliserad form, t ex salbutamol (Ventoline), kan ges var 20:e minut eller kontinuerligt för att häva bronkobstruktionen i förekommande fall. Theo Gülén 34
ANTI-HISTAMINER Blockerar effekten av frisatt histamin på H1- receptorn, och motverkar därmed rodnad, urtikaria och vasodilatation. De slår an långsammare än adrenalin och har dessutom inga effekt på övriga frisätta mediatorer; t ex leukotriner, som är mycket mer potenta än histamin. De är därför INTE förstahandspreparat vid anafylaxibehandling. Tavegyl har INTE bättre effekt än de ickesederande anti-histaminerna! Theo Gülén 35
S T E R O I D E R Omdebatterade i litteraturen! Perorala eller intravenösa kortikosteroider har ingen omedelbar plats vid behandling av anafylaxi! Det tar åtministone 2 timmar innan de börjar verka! Påverkar dessutom INTE anafylaxins kardiovaskulära effekter! Glukokortikoider anses ha effekt på anafylaxins bifasiska senreaktion, dock enl. senare studier ser man i flera fall en bifasisk reaktion trots att kortikosteroider har getts initialt! Theo Gülén 36
Rekommenderad läkemedelsbehandling vid misstänkt anafylaxi hos vuxna Adrenalin i.m., 0.3-0.5 mg (1 mg/ml) OBS! Kan UPPREPAS var 3-5 min vid behov NÄR TILLSTÅNDET HAR STABILISERATS Betametason (Betapred) 0,5 mg*10 st tabl. eller långsamt i.v. 8mg (4mg/mL) eller Hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v. Cetirizin eller Loratidine 10mg*3 st. p.o. eller klemastine (Tavegyl) i.m. eller långsamt i.v. 2 mg (1mg/mL). Theo Gülén 37
TERAPI REFRAKTÄRA PATIENTER Patienter som behandlas med betablockerare utgör en särskild uttmaning eftersom beta-blockad kan minska adrenalinets effekter. Sådana patienter kan uppvisa en bild med resistent svår hypotension, paradoxal bradykardi, och en svår bronkospasm. Theo Gülén 38
TERAPI REFRAKTÄRA PATIENTER Glukagon (som har β receptor oberoende inotropa effekt) kan ges som tillägg till adrenalin - EJ som substitut! >>1 mg/ml, 1-5 mg intravenöst Atropin kan också ges mot bradykardin >>0.5 mg/ml, 1-2 ml intravenöst Theo Gülén 39
Fortsatt omhändertagande En rimlig observationstid är för de flesta patienter 4-6 timmar efter att symtomen avklingat. Patienter med svåra symtom och/eller anamnes på astma har större risk för senreaktioner och bör observeras 12-24 timmar. Vid utskrivningen bör patienterna ställas på en kur med icke-sederande antihistamin och prednisolon under 3-5 dagar. Theo Gülén 40
Vem skall förses med Adrenalin Auto-Injector På akutmottagningen: Alla som bedöms ha en suspekt anafylaxi På Vårdcentralen: vid anamnes på misstänkt anafylaxi pga insektstick (t ex getingstick) eller födoämne (t ex jordnötter) under väntan på allergologbedömning bör utrustas med Adrenalinpenna. Theo Gülén 41
Patient relaterade riskfaktorer Samtidig astma viktig med välkontrollerad astma! Patienter som står på ACE-hämmare och β- blockerare. Patienter med mastocytos Patienter med HEA Alkohol eller ASA/NSAID intag, fysisk träning, eller pågående infektioner ökar svårighetsgraden av reaktionen >> Summations anafylaxi Patient utbildning -Träning Anapen/Epipen/Jext Theo Gülén 42
ÅTGÄRDER VID EN SUSPEKT ANAFYLAKTISK REAKTION ÅTGÄRD Ge omedelbart i.m. ADRENALIN Ta ett blodprov på TRYPTAS inom 1 5 timmar Utrusta med Adrenalin injektionspenna SYFTE BEHANDLA ANAFYLAXI BEKRÄFTA ANAFYLAXI MINSKA MORBIDITET Remiss till Allergolog HINDRA FRAMTIDA ATTACKER Theo Gülén 43
TACK! Gülen T, Gottberg L. Anaphylaxis - a potentially life-threatening systemic reaction. Immediate and adequate emergency treatment is of significance. Läkartidningen. 2007; 104(26-27):1982-6. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-45. Gülen T, Wickman M - Anafylaxi. Läkartidningen. 2016 Apr 5;113. Gülen T, Björkander J. Insektsgiftallergi. Läkartidningen. 2016 Aug 4;113. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. JACI 2006, 117:391-397. Simons FER et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 12(4):389-399, 2012. Brown SG et al., Anaphylaxis: Clinical patterns, mediator release, and severity. JACI, 2013; 132:1141-9. Brown AFT, Anaphylaxis gets the adrenaline going, Emerg Med J 2004 21: 128-129. http://www.medeca.se/informationsmaterial/anafylaxi-ur-klinikerns- Perspektiv-Theo-Gulen.pdf Theo.Gülen@ki.se 44