Kan vi förutsäga vilka som behöver operera sitt främre korsband? Björn Engström, Docent, Överläkare Capio Artro Clinic Centrum för Idrottsskadeforskning och Utbildning 4500 operative procedures Mostly arthroscopic 40000 out-patient visits 13 orthopaedic surgeons Sports Medicine 2 Fellows/Residents National International Capio Artro Clinic Stockholm Brommapojkarna 1980 1990 Djurgården Främre korsbandsskador (ACL) Engström B, Forssblad M, Johansson C, Törnkvist H: Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? Am.J.of Sports Medicine 18, 101-5, 1990. FC Café Opera 2000 Engström B, Johansson C, Törnkvist H: Soccer injuries among elite female players. Am.J.of Sports Medicine 19, 372-5, 1991. Icke operativt behandlad ACL ruptur 132 ACL rupturer (Icke op beh) (81 Akuta, 51 Kroniska) 12 v rehab program < 1år 15 ACL-rek 1-5 år 63 ACL-rek 54 icke op beh (5 bilat) (41%) 39 patienter med icke op beh ACL ruptur till Follow up Engström B, Gornitzka J, Johansson C, Wredmark T: Knee function after anterior cruciate ligament rupture treated conservatively. International Orthopaedics (SICOT) 17: 208-13, 1993. 1
Instabilitet Liten Instabilitet Aktivitetsnivå Hög Funktionell instabilitetet Mekanisk instabilitet Stor Låg H. Tropp Korrelera graden av patologisk ledlaxitet till olika tester Icke operativt behandlad ACL ruptur Figur 8 löpning En bens hopp Vi fann ingen korrelation Engström B, Gornitzka J, Johansson C, Wredmark T: Knee function after anterior cruciate ligament rupture treated conservatively. International Orthopaedics (SICOT) 17: 208-13, 1993. Engström B, Gornitzka J, Johansson C, Wredmark T: Knee function after anterior cruciate ligament rupture treated conservatively. International Orthopaedics (SICOT) 17: 208-13, 1993. Problem nr 1 Ställa rätt eller exakt (och komplett) diagnos Knäleden upplevs av undersökaren ofta stabil trots total ACL ruptur Stabilitetstest är alltid svårt att göra på akut skadat knä (utom möjligen i direkt anslutning till skadan) Fel test används Draglåde test i stället för Lachman test Dålig klinisk undersökningsteknik Trasig inklämd menisk stabiliserar knät Noyes F, et al: JBJS 62A, 687-695, 1980 Kong KC, et al: Arch Orthop Trauma Surg 114, 51-52, 1994 2
Problem nr 2 Välja rätt behandling (för varje enskild individ) Problem nr 3 Allt för många patienter får prova på pivoterande idrotter trots att man vet att knät är instabilt Hur ska vi ställa rätt diagnos? Anamnes Klinisk undersökning Röntgen, MR Anamnes Kändes som något gick sönder? Smällde till? Vek sig knät? Benet försvann? Hur såg det ut? Hemartros? Med mera Artroskopi Klinisk undersökning Röntgen och MR Lachman (ledglapp ökat? Ändstopp?) Testa inte bara i 20 gr flex Draglåda (ACL-AM-portionen) (partiell PCL?) Pivot shift (ibland även möjligt akut) Associerad ligament-skada? Posterolateral instabilitet? Segond fraktur? Andra skelettskador? MR (Går det identifiera kontinuitetsavbrott? Kollagen stråk nerfällda eller dislocerade? Enbart ökad vätska i korsbandet?) MR (Lokalisation av benödem?) MR (Brosk och meniskskador?) 3
Artroskopi Korsbandets komplexitet Vad kan vi finna beträffande ACL? Total ruptur: Möjlighet till läkning? Omslutet av synovialmembran? Partiell ruptur: AM eller PL portion av ACL? Läkning utan kirurgi? Vanligare vid PCL Ruptur i substansen kan även förekomma i PCL Akut PCL ruptur Intill tibia 8 månader senare MR mid substance tear Icke operativ behandling av ACL Blir dom bra om vi opererar korsbandet Inte säkert! Läkning av främre korsbandet kan se ut på många sätt 4
Transtibial teknik Producerar ett vertikalt ACL graft i både det coronara och sagitala planet Charles H Brown Jr Anteromedial portal teknik Använda 3 portaler Anterolateral (titthål) Anteromedial (titthål och arbetsportal Accessorisk anteromedial portal (arbetsportal) Bästa kirurgiska tekniken för att erhålla en optimal femur tunnel placering? Charles H Brown Jr Transtibial Tunnel Charles H Brown Jr Anteromedial Portal 5
Strategi vid ACL ruptur hos fotbollspelare ACL-trauma Undersök i omedelbar anslutning till skadan, om möjligt Undersök igen på vårdenheten Kliniskt klar ACL ruptur Vårdplaneras för ACL rekonstruktion. Röntgen och/eller MR övervägs beroende på resurstillgång mm Ev annan strategi pga menisk, brosk och ass ligamentskador Kontrollerad lugn rehab under 4-6 veckor Ny klinisk kontroll kort tid innan planerad op. Om stabil. Fortsatt rehab. Om instabil. Op. Kliniskt ej klart beträffande ACL ruptur ACL ruptur. Partiell? MR (visar tecken på ACL ruptur) Ass skador enl ovan Kontrollerad lugn rehab under 4-6 veckor Ny klinisk kontroll. Om stabil. Fortsatt rehab. Om instabil. Op. ACL rekonstruktion av PL portionen Engström 6