Bättre liv för sjuka äldre Alla län/regioner i Sverige deltar Från Jönköpings län deltar 3 team Esther ledningskraft Herman och Brita KLASledningskraft Länets samtliga kommuner är representerade http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/ledningskraft Sammanställning Annmargreth Kvarnefors, Irene Josephsson
Bättre liv för sjuka äldre Karin 95 Dement Bor själv, hemtjänst 44 kg..apodos Vårdplanering.. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/ledningskraft Sammanställning Annmargreth Kvarnefors, Irene Josephsson
Några utgångspunkter för arbetet inom ledningskraft SKLs kvalitativa uppföljning visar sex stora utmaningar för kommuner, landsting och vård-omsorgsgivare 1. Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre 3. Det finns brister avseendeinformationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning 4. De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras i inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående Överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 http://www.regeringen.se/content/1/c6/18/29/26/5908e7fc.pdf
I uppföljningen identifieras Fyra konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse som idag är underskattade 1.Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete 2.Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver en samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre 3.Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat 4.Potentialen av att involvera äldre och deras anhöriga i vården och omsorgen är underskattad Källa;SKL
De mest sjuka äldre utgör en liten del av befolkningen 65 år eller äldre Det är viktigt att komma ihåg att de sjuka äldre, oavsett definition, inte utgör en statisk grupp. Studier har visat att bara ca en tredjedel av individerna befinner sig i gruppen i mer än ett år. Källa;SKL
Kvalitetsregister som grund för prestationsersättning Användningen av kan ses som en process i flera steg där utvecklingen och det aktuella läget får avgöra var man befinner sig och hur fort man kan gå fram. 1. Komma igång med registrering målet är att verksamheterna ska börja använda registret. Prestationsersättning utgår per utförd registrering. Exempel: Registrering i Senior Alert. 2. Täckningsgrad målet är att registret ska vara infört i en viss omfattning för en definierad målgrupp. Prestationsersättning utgår när en bestämd andel av målgruppen finns med i kvalitetsregistret och utbetalas i relation till målgruppens storlek eller till antalet personer över 65 år i kommunen respektive landstinget. Exempel: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret. 3. Belöna process målet är att se mer av en utvald nyckelprocess som registreras i kvalitetsregistret. Prestationsersättning kan utgå i förhållande till antal registreringar eller täckningsgrad. Exempel: Ersättning för utförda brytpunktsamtal i Svenska Palliativregistret. 4. Belöna uppnått resultat målet är att deltagandet i kvalitetsregistret skapar ett mervärde och gör skillnad för den äldre. Prestationsersättning utgår sedan ett visst resultat uppnåtts. Resultatet får inte vara möjligt att manipulera och måste kontrolleras. Statskontoret har i 2011 års rapport rekommenderat att prestationsersättningen vidareutvecklas till att omfatta även process och resultat. Parterna är överens om behovet av utveckling av vårdens och omsorgens arbetssätt för de mest sjuka äldre när det gäller preventivt arbetssätt, palliativ vård och demensvård genom fortsatt stöd till utveckling av de nämnda 4 kvalitetsregistren: Svenska Palliativregistret, 7 miljoner kronor Senior Alert, 12 miljoner kronor SveDem och BPSD, 8 miljoner kronor
Handlingsplan för Jönköpings län BÄTTRE FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH LANDSTING TILLSAMMANS Konkretisering av Struktur för ledning, och handlingsplan med förbättringsområden, mål, aktiviteter och plan för uppföljning.
Värdegrund - Jönköping Vi utgår från patientens/brukarens behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens
MÅLBILD: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Jönköpings län Mål: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild: Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg o vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam.
Jönköpings läns handlingsplan och utvecklingsområden Vårt övergripande mål är att: Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där. För att detta ska bli möjligt arbetar vi med följande utvecklings-och förbättringsområden: Vår ambition är att vi ska minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar med minst 30% de närmaste åren. Vi startar med att dessa ska minska med 10 % under 2012. För att åstadkomma det kommer vi att arbeta på bred front inom hela länet och finna nya arbetsformer där det krävs.
Handlingsplan, fortsättning Vi fortsätter också med vårt arbete med: Att förbättra läkemedelsbehandling för de äldre (Handlingsplan och indikatorer finns) Att öka den äldres inflytande över sin egen vård och omsorg. Vi mäter det med andel som deltagit i upprättande av genomförande-plan/vårdplan. Att utveckla vård och omsorg i livets slutskede. (Vi registrerar i Palliativregistret och brytningssamtalen) Att utöka det preventiva arbetet. (fångas i Senior Alert) Att tidigt identifiera och ge god vård och omsorg till personer med demenssjukdom (SveDem och BPSD-registret) Förbättra Rehabiliteringsinsatserna. I första hand fokuserar vi på patienter med stroke Genomförandet av KOMHEM (överföring av hemsjukvården från landstinget till kommunerna), som är en viktig del i att förbättra förutsättningarna för att nå vårt övergripande mål: Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där Vi utvecklar också ett styrkort för det vi nu gemensamt bestämt att genomföra och följa. Se nästa bild
Styrkort för Ledning i Samverkan i Jönköpings län Löften Attrak torer Mål Indikator Mätfrek vens Handlingspl an Ansvar Sammanhållen vård och omsorg -10% 2012-30% på sikt *Undvikbar slutenvård *Återinläggningar inom 30dagar (se nästa sida) God läkemedelsbehandling till äldre -10% *Olämpliga läkemedel *Olämpliga läkemedelskombinationer *Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO (?) Ökat inflytande Andel som deltagit i planering God vård i livets slutskede God vård vid demenssjukdom Preventivt arbetssätt God rehabilitering - stroke 70% 60% *Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret *Brytpunktsamtal *Utredning med registrering i SveDem i primärvård *Registrering i BPSDregistret *Registrering i Senior alert *Äldre som fått riskbedömning i Senior alert i SÄBO - 90%
Gemensam utdataportal Gemensam portal för kvalitetsregister med kriterier som ingår i överenskommelsen mellan regeringen och SKL kring mest sjuka äldre. Den gemensamma utdataportalen https://data.palliativ.se/app/ledningskraft/rapport.aspx för Svenska Palliativregistret, Svenska Demensregistret (SveDem), Svenskt Register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) och Senior alert innehåller data för aktuella parametrar som ingår i överenskommelsen En sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mellan regeringen och SKL. Undan för undan kommer möjligheten att få en bild av vård och omsorg om äldre att utökas.
BÄTTRE FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH LANDSTING TILLSAMMANS ARBETSPROCESS VÅR GEMENSAMMA VÄRDEGRUND: Vi utgår från patientens/brukarens behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens 16 jan 21-23 feb 3 april 14 september Oktober 3-4 maj LEDNING I SAMERKAN Utökad ledningsgrupp: KOLA-gruppen + socialchefer och h o s dir Formulera gemensamma mål för länet Uppföljning utifrån mål - ledning i samverkan + teamen Uppföljning - ledning i samverkan + teamen + politiker i PKN o PD Hållbar struktur för ledning i samverkan LEDNINGS -KRAFT Tre team från länet deltar i nationellt arbete (SKL) Nationellt möte 1 Nationellt möte 2 Regional mötesplats för Lednings-kraft Nationell konferens 19 sept 2013 SPIRA LOKALT ARBETE Kommuner och landsting tillsammans i de tre områdena
Mötesplatser nationellt Välkomna till mötesplatser där nya vägar och resultat kan växa fram. Mötesplats 1: 21 23 februari 2012 i Stockholm Efter dessa dagar kommer ni att ha brutit ner er övergripande strategiska handlingsplan till en detaljerad actionplan. Ni kommer att ha gjort en översiktskarta över ert sammanhang och hur er fortsatta samverkan över organisatoriska gränser kommer att fungera med beslutsvägar och mötesplatser. Mötesplats 2: 3 4 maj 2012 Efter dessa dagar kommer ni att ha handlingskraft och verktyg för att omsätta ord till handling i praktisk vardag. Mötesplats 3: oktober 2012 regionala mötesplatser Efter dessa dagar kommer ni att ha en fördjupad kunskap i att analysera utifrån orsak och verkan samt en plan i det fortsatta utvecklingsarbetet för ett bättre liv för sjuka äldre. Mötesplats 4: 19 september 2013 SPIRA Jönköping Inspirerande vernissage så mycket bättre för sjuka äldre. Vilka avtryck har gjorts? Vad är nästa steg?
Några gemensamma reflektioner/frågor från länet vid första mötesplatsen 21-23 febr 2012 Vad har vi på plats? Redan befintliga mötesplatser används. Ta hjälp av de resurser som finns. Vilka bilder har vi? Har vi samma bild? Skapa trygghet! Viktigt att inte göra dubbelarbete? Vi ska inte nöja oss med att bara registrera! Vi måste göra! Arbetet kanske ska göras av andra. Mycket kan göras gemensamt i länet. Hur får vi ut till ALLA? Handlar om kulturen!! Hur kan vi bygga förtroendekapital? Goda exempel Det gäller att få ut det på golvet Ha med sig detta in i ordinarie vardagsarbetet. Värdegrunden. Bli en del av arbetet. Varje verksamhet behöver bryta ner till sin verklighet. Vi ska vara stolta över och har ett mandat för att jobba med frågorna. Gör vi rätt så sparar vi massor av pengar. En onödig inläggning motsvarar ca 40 besök i primärvården. Ansluta till register och följa upp det som finns
Några resultat.
Samtliga vårdcentraler GGVV Antal riskbedömningar Vårdpreventiva processen Övriga VC har 0 reg under tidsperioden
Samtliga Vårdcentraler Jkpg sjvomr Antal riskbedömningar Vårdpreventiva processen Övriga VC har 0 reg under tidsperioden
Samtliga vårdcentraler Höglandet Antal riskbedömningar Vårdpreventiva processen Övriga VC har 0 reg under tidsperioden
Hela primärvården åtgärder Antal med förebyggande åtgärd Andel med förebyggande åtgärd
Hela primärvården uppföljningar av personer mer risk Antal uppföljningar Andel uppföljningar
Täckningsgrad länet Svenska palliativregistret
Resultat hela länet Svenska palliativregistret