UTTALANDE FRÅN KUNGL. VETENSKAPSAKADEMIEN AUGUSTI 2011 Reformprogram för svensk psykiatriforskning KUNGL. VETENSKAPSAKADEMIEN, BOX 50005, SE-104 05 STOCKHOLM, SWEDEN TEL +46 8 673 95 00, FAX +46 8 15 56 70 INFO@KVA.SE HTTP://KVA.SE, BESÖK/LEVERANS, VISIT/DELIVERIES: LILLA FRESCATIVÄGEN 4A, SE-114 18 STOCKHOLM, SWEDEN
Innehållsförteckning Sammanfattning s. 2 Summary s. 3 Vad är egentligen psykiska sjukdomar? s. 5 Vad kostar psykiska sjukdomar? s. 5 Är det lönsamt för Sverige att satsa på psykiatrisk forskning? s. 6 Hur konkurrenskraftig är svensk psykiatrisk forskning i dag? s. 7 Varför har svensk psykiatrisk forskning tappat mark? s. 8 Vilka områden kan stärka svensk psykiatrisk forskning? s. 9 Hur ska svensk psykiatrisk forskning bli framgångsrik igen? s.14 Kungl. Vetenskapsakademiens psykiatrigrupp och externa experter s. 16
Sammanfattning Psykiska sjukdomar utgör en stor andel av den totala sjukligheten och kräver stora samhälleliga resurser. Men den svenska forskningen kring psykiska sjukdomar är idag eftersatt, vilket gör att även utbildning och vård blir lidande. Kraftfulla åtgärder krävs för att återställa svensk psykiatri till den nivå den en gång hade. Men det handlar inte enbart om huvudmannaskap, ideologi och pengar. Sambandet mellan vården och universiteten måste stärkas både avseende grundforskning och klinisk forskning. I mars 2009 bildades en tvärvetenskaplig grupp inom Kungl. Vetenskapsakademien med uppgift att granska den psykiatriska forskningen. Gruppen har under arbetets gång hållit hearings med en lång rad utomstående experter. Det är gruppens uppfattning att några få riktade initiativ för att stärka den psykiatriska forskningen skulle få positiva effekter också för utbildningen, rekryteringen och vården. Det borde vara möjligt att överföra positiva erfarenheter från andra ämnesområden, inte minst sådana åtgärder som visat sig framgångsrika inom tidigare eftersatta discipliner. Kungl. Vetenskapsakademiens psykiatrigrupp föreslår ett reformprogram med fem komponenter efter följande linjer, där alla fem komponenter är viktiga (för detaljerat förslag, se sid. 14): 1. För att stimulera den kliniska forskningen inrättas 10 ST-block (specialistutbildning) att årligen fördelas på landets universitetskliniker i psykiatri, där ST-läkare tilldelas 18 månaders forskningstid under ST-utbildningen. 2. Bygg ut och förstärk doktorandprogrammen i psykiatri och stimulera interaktionen mellan psykiatrisk forskning, experimentell och klinisk neurovetenskap samt epidemiologi. 3. Ge stipendier åt 10 yngre lovande forskare för att bedriva post-doktoral utbildning vid starka forskningsinstitutioner i utlandet under 3 år med löfte om 4-årig tjänst och startanslag vid svensk institution vid hemkomsten, givet att studierna utomlands varit framgångsrika. 4. Säkra särskilda resurser för att årligen inbjuda 5 framstående utländska forskare inom psykiatri att tjänstgöra som gästprofessorer i Sverige, gärna under en längre period, exempelvis 1 3 år. Se till att gästprofessorerna gör en insats i doktorandprogrammen. 5. Stärk klinisk forskning inom psykiatri genom att satsa resurser för etablering av 1-3 nya slagkraftiga forskningsmiljöer som gemensamt drivs av universitet och sjukvårdshuvudmän. Resurser bör erbjudas för tre år med möjlighet till ytterligare tre + tre års förlängning om utvärdering finner att forskningsmiljön varit framgångsrik. Ovan föreslagna åtgärdsprogram för svensk psykiatrisk forskning kostar i storleksordningen 90 miljoner kronor/år under de elva år som programmet skulle pågå vilket motsvarar 1,2 promille av svenska samhällets årliga kostnader för psykisk sjukdom, vilka uppgår till minst 75 miljarder kronor. 2 (16)
Summary Mental illnesses make up a high proportion of overall ill-health and require major resources from society. But Swedish research on mental illnesses is neglected nowadays, with the result that education and healthcare suffer too. Vigorous measures are required to restore Swedish psychiatry to its former status. However, it is not simply a matter of responsibility for service provision, or of ideology and money. The connection between healthcare and higher education must be strengthened in terms of basic and clinical research alike. In March 2009, an interdisciplinary taskforce in the Royal Swedish Academy of Sciences was formed with the function of examining psychiatric research. In the course of its work, this taskforce has held hearings with a large number of external experts. Its view is that a few focused initiatives to strengthen psychiatric research would have a favourable impact on education, recruitment and healthcare as well. It appears to be feasible to emulate the encouraging experience from other subject areas, notably the kinds of measure that have proved successful in formerly neglected disciplines. The Royal Swedish Academy of Sciences taskforce on psychiatry proposes a reform programme comprising five components, all important, along the following lines: 1. To foster clinical research, creating ten specialist medical training (ST) places, to be allocated annually among Sweden s university psychiatric departments; these would enable specialist consultant physicians to spend 18 months doing research as part of their ST education. For these positions, to be applied for in competition, some previous research experience should be required and research programmes should also be in place. 2. Expanding and consolidating programmes for PhD students in psychiatry and fostering interaction between psychiatric research, experimental and clinical neuroscience, and epidemiology. 3. Awarding fellowships to ten promising young researchers to pursue postdoctoral studies for three years at strong research institutions outside Sweden, with the promise of four-year appointments and starting grants at Swedish institution on their return provided that their studies abroad have been successful. New fellowships should be announced for four years to enable a total of 40 researchers to pass through the programme. 4. Earmarking special resources to enable five eminent foreign researchers in psychiatry to become visiting professors in Sweden, preferably on fairly long (such as one- to three-year) contracts; and ensuring that they make a contribution to the PhD student programmes. Resources should be allocated for five academics to be invited over three consecutive years, making a total of 15 guest professors. 3 (16)
5. Strengthening clinical research in psychiatry through resource inputs to establish one to three effective research environments run jointly by universities and the responsible authorities of health care. Applications from universities and authorities of health care must contain clear plans regarding how the environment is to be developed and to bring about competitive clinical psychiatric research. Assessment of applications and evaluation of the research environments, every third year, will be implemented by international experts. Resources should be offered for three years at a time, with two further three-year extensions if the evaluation finds that the research environment has been successful in terms of developing competitive clinical psychiatric research. The action programmes for Swedish psychiatric research that are proposed above would cost in the order of SEK 90 million annually for the 11 years duration of the programme. This corresponds to 0.12% of the total annual cost of mental illness to Swedish society, which amounts to at least SEK 75 billion. 4 (16)
Vad är egentligen psykiska sjukdomar? Psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar utgör en stor och heterogen grupp från förlossningsskador, barndomens neuro-psykiatriska beteendestörningar, tonårens anpassningsproblem, psykoser som ofta debuterar i tidigt vuxenliv, depressioner, neuroser och missbruk fram till de sena åldrarnas demenser. Ett fåtal psykiska sjukdomar är klart definierade och har kända orsaker, men för det stora flertalet är de yttersta orsakerna ännu okända och gränserna mellan sjukt och friskt kan vara diffusa. De psykiska sjukdomarnas förekomst kan belysas med några siffror: av alla sjukskrivna har 30 procent en psykiatrisk diagnos vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 procent av den vuxna befolkningen kriterierna för egentlig depression andelen personer som någon gång under livet insjuknar i schizofreni är cirka 1 på 100 bipolär sjukdom med maniska episoder drabbar minst 1 procent av befolkningen risken för självmord är betydande inte bara för personer med bipolär sjukdom; av de schizofrenidrabbade dör 5 procent i självmord Vad kostar psykiska sjukdomar? Psykiska sjukdomar är kostsamma för vårt samhälle. Höga kostnader gäller inte minst för de psykoser, som schizofreni och bipolär sjukdom, som debuterar i tjugoårsåldern och som riskerar att prägla resten av vuxenlivet. Diskussionen nedan om samhällets kostnader och forskningsinvesteringar kring psykiska sjukdomar baseras på en studie, som gjorts på Vetenskapsakademiens uppdrag, av Mikael Svensson vid Nationalekonomiska avdelningen, Örebro universitet samt Johanna Pettersson vid Centrum för forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa, Karlstads universitet 1. Sjukdomsbördan för samhället kommer till uttryck på tre sätt: a) kostnader för vård och produktionsbortfall i samband med sjukdom, b) kostnader för anhörigas vård av psykiskt sjuka, och c) individers lidande av sjukdom som sådan (funktionsnedsättning). Liksom i andra delar av denna rapport inkluderas inte demenssjukdomar. a) Vård och produktionsbortfall Det är svårt att med någon större grad av precision beräkna kostnaderna för vård och produktionsbortfall. De studier som utförts tyder på att kostnaderna, COI (Cost Of Illness), är betydande, minst 60 miljarder kronor per år i Sverige 2. Kalkyler på detta område tyder på att kostnaderna i Sverige är minst dubbelt så stora som för cancer. I Europa som helhet verkar det som om inte mindre än 1/5 av de totala samhällskostnaderna av alla sjukdomar kan hänföras till psykiska åkommor 3. 1 Svensson, M. och J. Pettersson, 2010, Psykiska sjukdomar i Sverige. Samhällets kostnader och forskningsinvesteringar, manus, Örebro universitet, 11 juli 2010. Författarnas siffror är reviderade för en situation med normal sjukskrivning i stället för de höga siffror som gällde omkring år 2000. 2 Tiainen, A. och C. Rehnberg, 2010, The Economic Burden of Psychiatric Disorder in Sweden, International Journal of Social Psychiatry. 3 Sobocki, P. I. Lekander et al., 2006, Resource allocations to brain research in Europe, European Journal of Neuroscience, 24(10), 2691-2693 5 (16)
b) Anhörigas vård av psykiskt sjuka Vi vet mindre om kostnaderna i samband med anhörigas vård av psykiskt sjuka. Studier som gjorts i USA tyder på att dessa kostnader uppgår till 15 procent av övriga kostnader överfört till svenska förhållanden alltså 9 15 miljarder kronor per år. c) Funktionsnedsättning och för tidig död Beräkningar av kostnader för individens lidande är naturligtvis ännu svårare att kvantifiera. Det internationellt mest använda måttet, DALY (Disability Adjusted Life Years) belyser antalet förlorade friska levnadsår på grund av funktionsnedsättningar, eller för tidig död. Kalkylen bygger på medicinskt bestämda vikter för nedsättning av funktionsduglighet i anslutning till olika sjukdomar, och man tar då hänsyn både till hur lång tid individen lider av en viss funktionsnedsättning och hur stor funktionsnedsättningen är. De båda måtten COI och DALY är två olika sätt att mäta den samhälleliga sjukdomsbördan det ena i form av produktionsbortfall och resursförbrukning, det andra i form av funktionsnedsättning och förlorade levnadsår. Båda måtten tyder på att psykiska sjukdomar svarar för 20 30 procent av den totala sjukdomsbördan för alla sjukdomar. Måtten är starkt korrelerade eftersom det i stor utsträckning är funktionsnedsättning som leder till produktionsbortfall. Är det lönsamt för Sverige att satsa på psykiatrisk forskning? De resurser som läggs ned på forskning om psykiska sjukdomar, och på att överföra resultat från sådan forskning till hälsovård och sjukvård, bör naturligtvis också ses i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Å ena sidan går det åt resurser för att bedriva psykiatrisk forskning, å andra sidan ger insatser av sådana resurser avkastning direkt i form av ökat välbefinnande för individen och indirekt genom minskade samhällsekonomiska kostnader av olika slag i anslutning till sådana sjukdomar. Forskningsresurserna beträffande psykiska sjukdomar uppgår till relativt små belopp i Sverige. Anslagen från en av de största offentliga forskningsfinansiärerna för medicinsk forskning i Sverige, Vetenskapsrådet, utgör knappt 3 procent av rådets totala anslag till medicinsk forskning en minskad andel från drygt 4 procent sedan 2004. 6 (16)
Det är intressant att jämföra forskningsanslagen med kostnaderna för psykiska sjudomar. Det visar sig att forskningsanslagen inte uppgår till mer än 0,1 0,2 procent av sjukdomarnas samhällsekonomiska kostnader (COI). Detta kan jämföras exempelvis med forskningsanslagen till cancerforskning, som uppgår till drygt 2 procent av de samhällsekonomiska kostnaderna för cancersjukdomar, dvs. cirka tio gånger så mycket i förhållande till kostnaderna på respektive område. Hur stor är då avkastningen av insatta forskningsresurser? Här skulle man behöva kalkyler över avkastningen på marginalen, dvs. avkastningen av ett tillskott av forskningsresurser. Tyvärr finns det knappast några sådana kalkyler. Men det finns försök att beräkna den genomsnittliga avkastningen, mätt i termer av år med förbättrad hälsa enligt indikatorn DALY. En studie för Storbritannien tyder på en avkastning av 7 procent, dvs. en god om än inte spektakulär avkastning jämförlig med avkastningen inom andra medicinska områden, såsom hjärt- och kärlsjukdomars. Enligt kalkyler i vår underlagsrapport skulle redan dagens anslag från Vetenskapsrådet betala sig om de minskar sjukdomarnas indirekta samhällkostnader (via produktionsbortfall) med så litet som 0,03 procent. Om kostnadsminskningen skulle vara större bör man kunna räkna med att ökade anslag ger en ren vinst för samhällsekonomin. Hur konkurrenskraftig är svensk psykiatrisk forskning i dag? Internationell jämförelse En preliminär bibliometrisk studie som genomförts av Vetenskapsrådets analysavdelning visar att medelcitering för svenska publikationer i 34 utvalda internationella psykiatriska tidskrifter 2003 2007 är 0.9 medan världsgenomsnittet är 1.0. I jämförelse med andra länder hamnar Sverige långt ner på listan, baserat på medelcitering på plats 20. Som exempel på länder med klart bättre placering kan nämnas Nederländerna (plats 8; medelcitering 1.3), Finland (11; 1.2), Österrike (13; 1.1) och Danmark (16; 1.0). Sammanfattningsvis är svensk psykiatrisk forskning i ett internationellt perspektiv inte stark och kan inte konkurrera med flera jämförbara länder. Nationell jämförelse En uppfattning om konkurrenskraften hos svensk psykiatrisk forskning i ett nationellt perspektiv kan fås av Vetenskapsrådets tilldelning av forskningsmedel. Anslag från Vetenskapsrådet söks i öppen konkurrens och tilldelning baseras efter peer-review på vetenskaplig originalitet, metodik, genomförbarhet och kompetens. Av uppgifter från Vetenskapsrådets analysavdelning framgår att anslagen till forskning om psykisk sjukdom 2004 var 17,2 miljoner, vilket motsvarade 4 % av de totala anslagen från VR till medicinsk forskning. Anslagen hade 2009 ökat till 23.6 miljoner men utgjorde nu endast 3 % av de totala anslagen. Som jämförelse kan nämnas att anslag till forskning om nervsystemets sjukdomar som 2004 var 57,9 miljoner (14 % av totalt medicin) hade ökat till 122,4 miljoner 2009 (15 % av de totala anslagen). Utvecklingen av Vetenskapsrådets anslagstilldelning talar för att svensk psykiatrisk forskning under denna tidsperiod har minskat sin nationella konkurrenskraft. 7 (16)
Lokal jämförelse En viss uppfattning om konkurrenskraften hos klinisk psykiatrisk forskning på lokal nivå kan fås genom analys av fördelningen av ALF-medel 4. I Lund-Malmö-regionen söks projektanslag för klinisk forskning i öppen konkurrens och tilldelning baseras efter peer-review på vetenskaplig originalitet, metodik, genomförbarhet, kompetens och klinisk relevans. ALF-medel till kliniska forskningsprojekt uppgick 2010 till totalt 192 miljoner i Lund-Malmö-regionen varav endast cirka 3 % fördelades till psykiatrisk forskning. ALF-medlen för medicinsk forskning torde totalt sett uppgå till ett större belopp än VR:s motsvarande medel, men storlek och kvalitet på den genom ALF-medel finansierade psykiatriska forskningen är inte närmare känd. Varför har svensk psykiatrisk forskning tappat mark? Svensk psykiatrisk forskning var under senare delen av 1900-talet världsledande, bland annat belönades Arvid Carlsson med Nobelpris för upptäckten av en ny signalsubstans i hjärnans dopamin som korrigeras av alla kända neuroleptika (antipsykotiska läkemedel). Dessutom var kopplingen mellan akademi och läkemedelsindustrin stark för 20 30 år sedan och läkemedelsutveckling skedde då i intimt samarbete mellan akademi och industri, som även rekryterade många forskare. Svensk neurofarmakologisk forskning var stark och bland annat utvecklade Astra Zimelidine, det första av en helt ny typ av antidepressiva läkemedel (SSRIpreparat), och två neuroleptika (raclopride och remoxipride) med mycket gynnsamma egenskaper men som idag endast används diagnostiskt vid analyser av dopaminreceptorer. Under 2000-talet har stora framsteg gjorts inom medicinsk genetik (ärftlig belastning är den viktigaste riskfaktorn vid psykos), bildanalys ( imaging ) av hjärnan och molekylär neurobiologi, samtliga områden där svensk forskning har en god position. Detta ger förhoppningar om att riskfaktorer kan definieras och behandlingsresurser anpassas till individens behov. De ideologiska motsättningar som ännu om än i avtagande grad utmärker psykiatrin hänger inte minst samman med att psykiatrin har sin förankring inte enbart i naturvetenskapen utan också i samhällsvetenskap och humaniora. Denna tvärvetenskapliga bas är en styrka, men den har också ett pris. Utomstående, som politiker eller medier, kan få svårt att uppfatta vad psykiatrin egentligen står för. Konkurrens om medel kan leda till taktiska ansökningar om medel snarare än ämnesövergripande projekt. Varför är då svensk psykiatrisk forskning inte tillräckligt konkurrenskraftig och varför kan man tala om en förlorad generation? Det finns sannolikt flera orsaker till detta. Ett huvudskäl är säkert att det nu finns en brist på kompetenta forskargruppsledare och handledare inom psykiatri, och att det har varit svårt att rekrytera forskningsintresserade, särskilt med medicinsk grundutbildning. För psykiatri liksom för andra kliniska ämnen har trycket från sjukvården ökat 4 ALF är en förkortning för "Avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården". I avtalet upptas även system för ersättning för landstingens åtagande att medverka i läkarutbildning och kliniskt inriktad medicinsk forskning, den så kallade ALF-ersättningen. 8 (16)
och meritvärdet av forskning för högre lön och tjänster har minskat. Forskningsgenombrotten har varit få inom psykiatri under de senaste decennierna och interaktion med andra discipliner som uppvisat en mer framgångsrik utveckling har avstannat. Ett principiellt problem är avsaknad av sjukdomsmodeller. Här skiljer sig psykoserna från t.ex. Parkinsons, Alzheimers sjukdom eller multipel skleros (MS), som samtliga har åtminstone delvis kända orsaker, och därför måste krafter i form av forskningsresurser mobiliseras för den psykiatriska grundforskningen. Till viss del förutsätter detta inhämtande av kompetens från andra områden och rekrytering av forskare som tidigare varit framgångsrika inom andra discipliner. Vilka områden kan stärka svensk psykiatrisk forskning? Psykiatrisk forskning är tvärvetenskaplig. Nedan nämns några av Sveriges unika resurser och starka forskningsområden som skulle kunna bidra till att stärka svensk psykiatriforskning och medverka till dess kliniska nytta. I dagsläget utnyttjas inte dessa kunskaper i den utsträckning de borde, trots uppenbar synergieffekt för forskningen och framför allt patienterna. Genetik och epigenetik Ett genetiskt påbrå är alltjämt den viktigaste kända riskfaktorn för psykoser. Insjuknar den ene i ett par av enäggstvillingar är risken 50 % att den andre gör det. För tvåäggstvillingar är motsvarande risk 10 % (frekvens i befolkningen ca 1 %). Sverige har världens största tvillingregister och liksom andra skandinaviska länder populationsbaserade register för slutenvård, dödsorsak, läkemedelskonsumtion etc., ett eldorado för epidemiologer. Metodologiskt utvecklas tekniker för att läsa av arvsanlag (genotypning) om risk dag för dag, månad för månad. Det finns nu möjligheter att läsa av hela arvsanlaget från enstaka individer till en hanterbar kostnad. Ett program för att avläsa arvsanlagen för 1 000 individer (1 000 genome project) ansågs i början av året (2010) vara ett ofattbart stort projekt, men det utvidgades i september till 2 500 individer (bl.a. deltar nu Finland). På en något blygsammare nivå görs studier på 500 000 polymorfier 5 (genome wide association studies, GWAS ) i stora populationer. Från sådana studier om schizofreni arbetar ett internationellt konsortium som för tillfället har data för över 10 000 patienter. Det står redan klart att endast undantagsvis och i vissa speciellt drabbade familjer, finns enstaka avvikande gener. De psykiatriska sjukdomarna är genetiskt komplexa ( polygenetiska ) med olika riskgener som var och en ger mycket liten riskökning. Aktuell forskning visar också att fel kan uppstå i form av s.k. genduplikation, dvs. att det kan förekomma en eller flera extrakopior. Det är inte troligt att genotypning kommer att få direkt diagnostisk tillämpning inom överskådlig tid, men tillsammans med annan information, sjukdomens karaktäristika, terapiutfall etc. (s.k. 5 Normala sekvensvariationer av DNA i en gen 9 (16)
fenotyp ) kan man nå längre mot en optimerad och individualiserad terapi ( personalized medicine ). En ny arena för forskning, vars konsekvenser ännu inte kan bedömas, är epigenetik. DNA-koden är definitionsmässigt fix hos varje individ, men det blir allt klarare att DNA-strängar styrs via enzymer som aktiverar eller inhiberar DNA-expression. Proteiner som omger DNA-strängar reglerar också DNA-expression, denna kod är komplex och kemisk modifiering av den kan aktivera eller inhibera genexpression beroende på var modifikationen ägt rum. Av speciellt intresse i detta sammanhang är att epigenetisk modifiering är beroende av omgivningsfaktorer. Detta öppnar profylaktiska möjligheter om det blir möjligt att identifiera de faktorer som utlöser förändring, t.ex. stress. Medicinsk avbildning, imaging Svensk forskning bidrog väsentligt till nya läkemedel vid psykoser under tidigare decennier. De principer som då utvecklades har förfinats med hjälp av medicinsk imaging. Sverige har en imponerande infrastruktur för att följa positronmärkta spårmolekyler, s.k. PET, vilket gör det möjligt att se läkemedlets fördelning i alla kroppens organ inklusive hjärnan och dess delar. Man kan också undersöka relationen mellan dos och upptagning och därefter optimera dosering. Vid svenska universitet finns PET-enheter av världsklass. En ny kamera har installerats som gör det möjligt att se strukturer mindre än 1 mm hos försöksdjur, vilket är världsrekord! Möjligheten till translationell forskning på detta område är således utmärkta. Andra imaging-metoder riktas mot den levande cellen och studier av fluorescensmärkta spårmolekyler, t.ex. läkemedel och deras receptorer. Svenska forskare har gjort pionjärinsatser för två sådana tekniker, konfokalmikroskopi som i mikroskopet avslöjar cellens form och struktur i 3 dimensioner (3D) och korrelationsspektroskopi som följer molekylers rörelser och kontakter. Utvecklingsbiologi och neurobiologi Forskare med psykiatrisk inriktning är idag överens om att helt nya angreppssätt är nödvändiga för verkliga framsteg. Existerande läkemedel lindrar symtom men botar inte. Intressanta studier görs dock med ketamin, en substans som vid reaktiv depression kan ge symtomlindring inom några timmar efter en enda behandling. Exakt hur ketamin verkar är nu föremål för intensiv forskning. Med nyutvecklade optogenetiska tekniker har forskare även fått helt nya möjligheter att undersöka hur både enskilda nervceller och hela neurala nätverk fungerar under normala förhållanden och vid sjukdomar i nervsystemet, t.ex. i djurmodeller av psykoser. Genom att genetiskt sätta in olika typer av ljuskänsliga receptorer i cellmembranen kan specifika nervcellspopulationer aktiveras och hämmas med hjälp av ljus och därigenom kan deras funktion vid olika beteenden studeras. Epileptiska anfall kan dämpas med optogenetiska metoder där en implanterad optisk kabel aktiverar bansystem som gjorts känsliga för ljus. 10 (16)
Mycket talar för att biologisk disposition för psykoser ligger på ett fundamentalt plan och kan härledas till samspel mellan olika processer under individens utveckling. Medan antalet neuroner inte ökar efter tvåårsåldern, är det numera klarlagt att signalvägar i hjärnan som bestäms på en individuell bas fortsätter resten av livet. Dessa mognadssteg kallas ibland pruning och om sådana processer leds in på icke funktionella vägar kan de manifesteras i psykiatriska problem. Bland yttre processer är också det hormonella påslag som inleds i puberteten relevant; detta är särskilt märkbart vid schizofreni som drabbar unga män med högst incidens vid 25 28 års ålder medan incidensen hos kvinnor är ganska likartad under ett betydligt längre tidsintervall. Kunskaper i medicinsk utvecklingsbiologi kan hämtas från grundforskning i olika medicinska och närliggande discipliner som berikar det psykiatriska forskningsfältet. Inom den neuropsykiatriska grundforskningen har svenska forskare gjort betydande insatser. Även om ett litet land som Sverige inte kan avsätta samma resurser till forskning som många stora länder, framför allt USA, visar den experimentella neurologiska forskningen att svenska forskare kan konkurrera internationellt även inom denna typ av forskning. Den experimentella utvecklingen av psykiatrisk och neurologisk forskning stod tidigare varandra nära men har gradvis glidit isär. Epidemiologi och sociala vetenskaper Unika konkurrensfördelar för Sverige och Skandinavien finns inom epidemiologin (den vetenskap som beskriver sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp i befolkningen). Särskilt goda förutsättningar för epidemiologisk forskning finns genom vår högkvalitativa befolkningsstatistik. Svenska datoriserade patientregister, dödsorsaksregister och läkemedelsregister täcker i princip hela befolkningen; de två förstnämnda tre respektive fem decennier bakåt i tiden. Sverige har världens mest omfattande tvillingregister. Dessutom finns ett stort antal svenska rutinregister som kan användas för att identifiera riskmarkörer, riskfaktorer eller riskmiljöer inom befolkningen, t ex medicinska födelsemeddelanden, utbildningsregistret, eller folkräkningarna. Så till exempel har utländska forskare i samarbete med svenska forskare studerat sambandet mellan skolframgång och schizofreni senare i livet genom att kombinera uppgifter från utbildningsregister och patientregister 6. Svenska kyrkoböcker och senare befolkningsregister innehåller uppgifter om släktskap, giftermål och gemensamma barn, etc. Digitalisering av dessa informationskällor pågår fortlöpande och har lett till flera unika demografiska databaser. Ett av dessa är det svenska flergenerationsregistret som omfattar hela befolkningen, och vilket tillåter identifiering av släktband tillbaka till början av 1900-talet. Genom att detta numera kan länkas till olika medicinska register finns en möjlighet att följa psykiska sjukdomars kontinuitet eller diskontinuitet över generationer. Dessutom finns en möjlighet att följa huruvida riskfaktorer 6 MacCabe JH, Lambe MP, Cnattingius S, Torrång A, Björk C, Sham PC, David AS, Murray RM, Hultman CM Scholastic achievement at age 16 and risk of schizophrenia and other psychoses: a national cohort study. Psychological Medicine (2008), 38, 1133 1140. 11 (16)
eller riskexposition i en generation har konsekvenser i senare generationer. Dessa typer av studier är oftast omöjliga eller mycket svåra att utföra i länder utanför Skandinavien. Vi har bara sett en blygsam början på utnyttjandet av svenska register och biobanker. De epidemiologiska metoderna är inte bundna till något särskilt ämnesområde utan kan tillämpas på vitt skilda forskningsuppgifter inom såväl den grundläggande forskningen som den patientanknutna, som t.ex. utvärdering av läkemedel, kvalitetssäkring av psykoterapi eller effekter av socialpsykiatriska interventioner. Klinisk patientnära forskning Behovet av klinisk forskning inom psykiatrin är stort, men har blivit lidande av psykiatriska sjukvårdens omorganisation. Idag sker uppföljningen av patienterna oftast av icke-specialister. Exempelvis är diagnoserna schizofreni, bipolär sjukdom och svår depression att betrakta som komplexa sjukdomsgrupper, orsakade av ett varierande antal gendefekter. Den genetiska och epidemiologiska forskningen behöver därför ett särskilt stöd av klinisk forskning där patienter med diagnos schizofreni, bipolär sjukdom eller svår depression subgrupperas med avseende på symtom. Utvecklingen av nya behandlingar försvåras av bristen på djurmodeller, vilket ställer stora krav på att den kliniska utvärderingen av nya mediciner sker på ett vetenskapligt sätt. Idag saknas vetenskapliga uppföljningsstudier av biverkningarna från många behandlingar. Till exempel är det inte ovanligt med en ökad självmordsrisk hos unga patienter med svår depression som erhåller SSRI-preparat, eller övervikt hos de schizofrenipatienter som erhållit olika former av kombinationsmediciner. Ett annat för psykiatrin viktigt men försummat område är uppföljningsstudier av olika behandlingsmetoder, det vill säga forskning om compliance (patientens beredskap att följa givna ordinationer). Effekten av nya behandlingar studeras vanligen under kontrollerade och ideala förhållanden. Verkligheten kan vara en helt annan, särskilt om det gäller läkemedel med besvärande biverkningar. Flera av de potenta läkemedel som används inom psykosbehandlingen tillhör denna kategori med risk för att patienterna inte följer ordinationen. Här finns ett praktiskt taget obearbetat forskningsfält. För att utvärdera effekten av ny medicinering krävs att patienten följt läkarens ordinationer. Compliance är sannolikt sämre hos psykiatripatienter, och behovet att vetenskapligt studera compliance inom just psykiatrin är därför stort. Psykologi, människan och miljön Svensk psykologi är internationellt framgångsrik och omfattar bland annat sådana områden som minne, kognition och emotioner. Kontakten mellan svensk psykiatri och svensk psykologi har mycket att vinna på ett närmare samarbete. Att bättre förstå psykiatriska sjukdomars orsaker blir kanske möjligt genom att samtidigt driva forskningen i två riktningar. Det gäller först en förståelse som riktar sig inåt mot människan, 12 (16)
där det bör finnas förutsättningar för psykiatrin att hitta gemensamma insikter kring mer grundläggande biologiska och psykologiska mekanismer med genetik, neurovetenskap och psykologi. Det gäller dessutom en förståelse av yttre faktorer som triggar, påverkar eller modifierar psykiska sjukdomars uppkomst, t.ex. barndomsförhållanden och sociala relationer, där psykiatrin borde söka en gemensam förståelse med socialepidemiologi, socialpsykologi och samhällsvetenskapen mer generellt. Flera intressanta exempel på hur forskning kring basala biologiska (epigenetiska) processer kan förenas med insikt om den sociala miljöns fundamentala betydelse finns publicerat 7, 8. 7 McGowan PO, Szyf M. The epigenetics of social adversity in early life: implications for mental health outcomes. Neurobiol Dis. 2010 Jul; 39(1):66-72. Epub 2010 Jan 4. 8 Weaver I, Cervoni N, Champagne FA, D Alessio AC, Sharma S, Seckl JR, Dymov S, Szyf M, Meaney MJ. Epigenetic programming by maternal behaviour. Nature Neuroscience (2004), 7, 847-854 13 (16)
Hur ska svensk psykiatrisk forskning bli framgångsrik igen? Kungl. Vetenskapsakademiens uppgift är i första hand att främja forskningen, inte att diskutera vårdformer eller sjukvårdspolitik. Men det är gruppens uppfattning att några få riktade initiativ för att stärka forskningen skulle få positiva effekter också för vården, utbildningen och rekryteringen. När forskning inom ett visst område inte utvecklats på ett tillfredställande sätt kan problemet i regel inte lösas genom att enbart ge forskningen mer resurser. En sådan ensidig ökning skulle i stället riskera öka volymen svag eller rent av dålig forskning. Detta är allvarligt eftersom forskning med låg kvalitet kan göra större skada än nytta. Den forskning man vill främja bör inte specifikt styras mot särskilda ämnesområden inom psykiatrin utan i första hand stödjas efter sin kvalitet. Vi föreslår ett reformprogram med fem komponenter efter följande linjer, där alla fem komponenter är viktiga: 1. För att stimulera den kliniska forskningen inrättas 10 ST-block (specialistutbildning) att årligen fördelas på landets universitetskliniker i psykiatri, där ST-läkare tilldelas 18 månaders forskningstid under ST-utbildningen. Dessa tjänster bör sökas i konkurrens och kräva viss tidigare forskningsmeritering samt forskningsprogram. 2. Bygg ut och förstärk doktorandprogrammen i psykiatri och stimulera interaktionen mellan psykiatrisk forskning, experimentell och klinisk neurovetenskap samt epidemiologi. 3. Ge stipendier åt 10 yngre lovande forskare för att bedriva post-doktoral utbildning vid starka forskningsinstitutioner i utlandet under 3 år med löfte om 4- årig tjänst och startanslag vid svensk institution vid hemkomsten, givet att studierna utomlands varit framgångsrika. Nya stipendier bör utlysas i fyra år så att sammanlagt 40 forskare slussas igenom programmet. 4. Säkra särskilda resurser för att årligen inbjuda 5 framstående utländska forskare inom psykiatri att tjänstgöra som gästprofessorer i Sverige, gärna under en längre period, exempelvis 1 3 år. Se till att gästprofessorerna gör en insats i doktorandprogrammen. Resurser bör säkras för fem inbjudningar i tre konsekutiva år sammanlagt 15 gästprofessorer. 5. Stärk klinisk forskning inom psykiatri genom att satsa resurser för etablering av 1-3 nya slagkraftiga forskningsmiljöer som gemensamt drivs av universitet och sjukvårdshuvudmän. Ansökan från universitet och sjukvårdshuvudmän skall innehålla en tydlig plan för hur miljön skall utvecklas och hur den skall leda till konkurrenskraftig klinisk psykiatrisk forskning. Bedömning av ansökningar respektive utvärdering av forskningsmiljöerna skall genomföras vart tredje år av internationella experter. Resurser bör erbjudas för tre år med möjlighet till ytterligare tre + tre års förlängning om utvärdering finner att forskningsmiljön varit framgångsrik i att utveckla konkurrenskraftig klinisk psykiatrisk forskning. 14 (16)
Mot bakgrund av universitetens ökande ansvar för forskning och forskarutbildning, anser vi att det åligger universiteten i samarbete med landsting och kommuner att skapa utrymme för forskning i psykiatri. Vi menar då att ett avgörande mål är att skapa forskningsmiljöer som gynnar nya initiativ, satsar på yngre forskare och ger internationella utblickar. Flera förutsättningar för framstående forskning finns genom vår enhetliga sjukvårdsorganisation, omfattande registerdata och infrastruktur för avancerad experimentell forskning som byggts upp av tidigare generationer av forskare. Vi menar att skapande av slagkraftiga forskningsmiljöer borde ske i konkurrens där universiteten tillsammans med sjukvårdshuvudmännen inbjuds komma in med förslag på hur ett utökat forskningsstöd enligt ovanstående skulle kunna omsättas. Ett exempel på hur ett riktat forskningsstöd kunnat bidra till utveckling av framgångsrika forskningsmiljöer är FAS (Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap) satsning på Aging Research Centre (ARC) och Centre for Health Equity Studies (CHESS), båda samägda av Karolinska Institutet och Stockholms Universitet. Båda centra kom till år 2000, efter öppen anbudstävling mellan svenska universitet, där de vinnande förslagen utsågs av internationella forskarpaneler. FAS garanterade därefter ett långsiktigt men tidsbegränsat stöd med en årlig budget på några miljoner kronor. Detta stöd är idag bara en mindre del av respektive centrums budget, som i båda fallen huvudsakligen baseras på externa forskningsmedel sökta i konkurrens. Ett initiativ från forskningsråden och/eller statsmakterna, med uppbackning från Sveriges kommuner och landsting (SKL) borde ha stora förutsättningar att lyckas. Betydelsen av internationell utblick illustreras av erfarenheter från bildandet av Institutet för Internationell Ekonomi (IIES) vid Stockholms universitet som satsade just på en sådan strategi i början av 1970-talet, sedan den nationalekonomiska forskningen i Sverige släpat efter kraftigt under 1950-60 talet detta efter en framgångsrik utveckling före andra världskriget. Det är inte uppenbart hur ett reformprogram av ovanstående slag lämpligen skall initieras och finansieras. I ämnet nationalekonomi togs initiativet från IIES, och finansieringen klarades genom anslag från ett stort antal privata och offentliga svenska fonder, inklusive Riksbankens Jubileumsfond, samt genom stipendier från utländska universitet och forskningsfonder. Vi menar att ett reformprogram efter dessa riktlinjer är avgörande för att inom rimlig tid gradera upp kvaliteten och kvantiteten på forskningen kring de psykiska sjukdomarna och att detta i sin tur kommer att påverka utbildningen, rekryteringen och vården positivt. 15 (16)
Kungl. Vetenskapsakademiens psykiatrigrupp Anita Aperia (ordförande) Professor i pediatrik, Karolinska Institutet P C Jersild Författare, leg. läkare Assar Lindbeck Professor i internationell ekonomi, Stockholms universitet Olle Lindvall Professor i neurologi, Lunds universitet Lars Terenius Professor i experimentell beroendeforskning, Karolinska sjukhuset Denny Vågerö Professor i medicinsk sociologi, Stockholms universitet Externa experter Johan Cullberg Lars Farde Johan Franck Leif Lindström Anders Milton Christer Nordstedt Birgitta Rydberg Eva Serlachius Christina Spjut Göran Stiernstedt Mats Ulfendahl Anhörigrepresentant Psykiater, psykoanalytiker, författare Professor i psykiatri, Karolinska Institutet och AstraZeneca Verksamhetschef för centrum för psykiatriforskning, professor i klinisk alkohol- och narkotikaforskning, Karolinska Institutet Professor em. i psykiatri, Uppsala universitet Läkare, regeringens tidigare nationella psykiatrisamordnare Vice President Head of CNS Research and Clinical Investigation, Lilly Landstingsråd, programberedning folkhälsa och psykiatri, Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiater, BUP-divisionen Stockholm, samordnare för programområde BUP, Centrum för Psykiatriforskning Överläkare, EWA-mottagningen Stockholm Chef för avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting Huvudsekreterare för Vetenskapsrådets ämnesråd för medicin och hälsa, professor i experimentell audiologi och otologi, Karolinska Institutet Projektet finansieras av Ragnar Söderbergs stiftelse. 16 (16)