1 Ortodontisk interception En kartläggande studie av vårdproduktionen inom allmäntandvården i Stockholms läns landsting Anna Schedin Bjurström Caroline Enström Handledare Professor Jan Huggare Övertandläkare Kjell Bjerrehorn Docent Christer Engström.
2 Summary Aim The aim of this study was to investigate which and how many interceptive treatments general dentists in the context of SLL's healthcare agreement regarding child and adolescent dentistry perform, how they regard their skills in the field and what their opinions are on the need for further education. Methods The study was designed as a questionnaire. The questions covered such topics as how many and what types of interceptive treatments the dentists have made over the past two years. In cases where the dentists have made no interceptive treatments they were asked about the reasons for this. They were also asked about what they thought about the necessity for additional education in orthodontics for general dentists and what they thought that education should include. Results The results varied greatly in terms of what kinds of treatments that were performed, however, tooth extraction was by far the most commonly performed interceptive procedure. Only about 10 % of general dentists stated that they were too uncertain to perform certain treatments and this was the reason they delegated the treatment to be carried out by another dentist. Approximately 40% answered that they did not want to do certain treatments because they had not taken any courses in orthodontics after completing their five year undergraduate curriculum.
3 Conclusions One important conclusion was that there was a large variation in the question of what type of treatment provided but that the majority of treatments were extractions. Only about 10% of general dentists stated that they were too uncertain to perform certain treatments and that those therefore have been delegated to another dentist. It shows that competence is quite good nevertheless. This contradicts the result that about 40% answered that they did not want to do certain treatments because they had not taken a course in orthodontics after their education. The need for further education seems to be great. This survey has its limitations in terms of quantities and further studies with more detailed figures on what interceptive treatments general dentists perform are needed. Sammanfattning Syfte Syftet med studien var att undersöka vilka och hur många interceptiva åtgärder som allmäntandläkare inom ramen för SLL:s vårdavtal avseende barn- och ungdomstandvård utför, hur de ser på sin kompetens inom området samt vad de anser om behovet av vidareutbildning. Metod Studien var utformad som en enkätstudie. Enkäten innehöll frågor om hur många och vilka olika typer av interceptiva åtgärder tandläkarna gjort under de senaste två åren. I de fall då tandläkaren inte gjort några interceptiva åtgärder frågades om orsaker till detta. Det frågades även om vad de ansåg att det fanns för behov av vidareutbildning inom ortodonti för allmäntandläkare och vad de anser att den utbildningen borde innehålla.
4 Resultat Resultaten varierade mycket när det gäller vilka slags behandlingar som utfördes, dock var den vanligast utförda interceptiva åtgärden extraktioner. Endast ca 10 % av allmäntandläkarna svarar att de är för osäkra för att utföra vissa åtgärder och att de därför har delegerats till annan behandlare. Ca 40 % har svarat att de inte vill göra vissa åtgärder på grund av att de inte gått kurs i ortodonti efter sin utbildning. Slutsats En viktig slutsats var den stora variationen i frågan om vilken typ av behandling som utfördes men att majoriteten av behandlingarna var extraktioner. Endast ca 10 % av allmäntandläkarna svarar att de är för osäkra för att utföra vissa åtgärder och att de därför har delegerats till annan behandlare. Det visar att kompetensen är relativt god ändå. Det motsäger dock resultatet att ca 40 % har svarat att de inte vill göra vissa åtgärder pga av att de inte gått kurs i ortodonti efter sin utbildning. Behovet av vidareutbildning verkar därför vara stor. Denna enkätstudie har sina begränsningar i fråga om kvantitet och ytterligare studier behövs med mer ingående siffror på vad allmäntandläkare utför för interceptiva åtgärder. Författarnas bidrag Caroline Enström och Anna Schedin Bjurström har gjort detta examensarbete i största samförstånd och bidragit i alla delar i lika stor utsträckning då vi alltid arbetat tillsammans.
5 Introduktion Undersökningar gjorda av Sveriges Tandläkarförbund visar att nyutexaminerade tandläkare bedömer sin egen kompetens att vara låg vad gäller interceptiv ortodonti. Därför är vi intresserade av att undersöka i vilken utsträckning allmäntandläkare inom Stockholms läns landstings (SLL) vårdavtal avseende barn- och ungdomstandvård utför interceptiv ortodonti, hur de ser på sin kompetens inom området samt vad de anser om behovet av vidareutbildning. Interceptiv behandling definieras som så att man avbryter en ogynnsam bettutveckling hos individen. (1) Enligt Stockholms läns landsting leverantörsavtal (HSN 1109-1022) är de vanligaste interceptiva åtgärderna som ligger inom allmäntandläkares ansvarsområde följande: - patientinformation - extraktioner - inslipning av tvångsförande bett, cross elastics, klammerplåt eller quad-helix - spatelbitning - lingual/palatinalbåge Interceptiva åtgärder bör i regel inte överstiga 6 månaders aktiv behandling. Uppfattningen att vinsten är större än kostnaden gällande interceptiv ortodonti är omdiskuterad. Detta gäller särskilt tidig korrektion av inverterade laterala incisiver i överkäken. Detta tillstånd är ofta det första tecknet på bristande utrymme för de permanenta tänderna vilket kommer att kräva fortsatt vård i sent växelbett eller tidigt permanent bett. Möjligen lönar det sig att skjuta upp korrigeringen tills definitiv tandreglering utförs i det sena växelbettet.
6 Två studier (2,3) har undersökt om det går att undvika definitiv ortodonti genom att fokusera på tidig interceptiv behandling. I den första studien minskade den definitiva ortodonti från 33 % till 9 % bland de som fick interceptiv behandling. Den andra studiens slutsats var att interceptiv ortodonti är effektiv, men åstadkommer sällan fullständig korrigering. En allmän princip i all sjukvård är att alla ingrepp bör utföras på en lämplig kompetensnivå. Enligt en hälsoekonomisk plan bör kompetensnivån vara lägsta möjliga utan att kompromissa med kvaliteten i vården. Hittills finns inga studier om hur tillhandahållandet av interceptiv ortodonti är uppdelad mellan allmäntandläkare och specialister samt hur kommunikation och samspel fungerar i verkligheten. Det finns många studier gjorda i olika länder som undersöker behovet av interceptiv ortodonti hos barn. Prevalensen varierar något, men ungefär vart fjärde barn skulle vara i behov av någon sorts interceptiv ortodonti. Dock bör det beaktas att dessa studier skiljer sig åt i definitioner och ålder på barnen, så de är inte helt jämförbara.(4-9). Emellertid visar en studie (10) att behandlingsbehovet är närmare vart tredje barn. Det finns inga studier om hur stor andel av behandlingsbehovet som kan tillfredsställas enbart med interceptiva åtgärder. En senare studie från 2007 (11) visar på att endast 7,3 % av alla barn med växelbett har en normal ocklusion. Men vidare skriver författarna också att alla dessa barn inte behöver interceptiv behandling samt att de har haft rigida kriterier för vad ett normalt bett är. Däremot menar de att det är många barn som missas vid undersökningarna som egentligen borde ha fått interceptiv vård, speciellt de med stor horisontell överbitning, öppet bett och tendens till öppet bett.
7 Prevalens av diagnoser som blir föremål för interceptiv behandling I tabell 1 visas prevalensen av diagnoser som kan bli föremål för interceptiv behandling. Vi har utgått från två studier (10,12). Som synes kan man ibland göra olika åtgärder/apparaturer vid samma diagnos. Vid diagnoserna överbett och djupt bett är målet med den interceptiva behandlingen att förebygga vävnadsskada (tandfraktur och/eller skada på tändernas stödjevävnad) och utgör endast inledande steg i en längre och ofta komplicerad behandling. Prevalensen visas för att ge en uppfattning om relationen mellan behandlingsbehov och de åtgärder som utförts enligt vår studie. Tabell 1 Diagnos Prevalens Åtgärd/apparatur Referens Frontal invertering 5,1 % Slipning/Klammerplåt/Spatelbitning (10) Trångställning 53,4 % Interceptiva extraktioner. Senare fast apparatur Stor horisontell överbitning (6-9mm) Stor horisontell överbitning (>9mm) Djupt bett (5-7mm) 10,2 % Klammerplåt, Aktivator eller annan tillväxtadapterande apparatur 3,8 % Aktivator eller annan tillväxtadapterande apparatur (10) (10) (10) 26,4% Klammerplåt med bettspärr (10) Djupt bett (>7mm) 7,3% Klammerplåt med bettspärr (10) Korsbett 17% Bettslipning/Quad-helix/Klammerplåt/Crosselastic/ (10) Saxbett 7,5% Cross-elastic (12) Ektopisk eruption 4,1% Extraktion (12) Aplasi 0,1% Lingual/palatinalbåge (10) Persisterande mjölktänder 5,0% Extraktion (12)
8 Syfte Syftet med studien var att undersöka vilka och hur många interceptiva åtgärder som allmäntandläkare inom ramen för SLL:s vårdavtal avseende barn- och ungdomstandvård utför, hur de ser på sin kompetens inom området samt vad de anser om behovet av vidareutbildning. Material och Metod Studien var utformad som en enkätstudie. (Se bifogad enkät i slutet av examensarbetet). Enkäten innehöll frågor om hur många och vilka olika typer av interceptiva åtgärder tandläkarna gjort under de senaste två åren. I de fall då tandläkaren inte gjort några interceptiva åtgärder frågades det om orsaker till detta. Det frågades även om vad de ansåg att det fanns för behov av vidareutbildning inom ortodonti för allmäntandläkare och vad de anser att den utbildningen borde innehålla. Enligt vår projektplan var målet att involvera minst 10 % av allmäntandläkarna verksamma inom SLL och med ansvar för barn- och ungdomstandvård. Vi uppskattade att det totala antalet allmäntandläkare var ca 1600. Då vi räknade med en svarsfrekvens på 70 % beräknades att ca 200 enkäter behövdes. Frågeformuläret skickades ut till 212 allmäntandläkare som av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) erhållit auktorisation för allmän barn- och ungdomstandvård. De valdes ut enligt ett randomiserat urval från namnlistor på samtliga tandläkare verksamma inom Folktandvården Stockholms län AB och privat verksamma allmäntandläkare. Namnlistorna innehöll 516 tandläkare vid Folktandvården och 767 privatpraktiserande tandläkare. Av dessa valdes cirka en sjättedel ut att delta i studien. 89 enkäter skickades ut till tandläkare verksamma inom Folktandvården och 123 enkäter till privattandläkare. För att genomföra
9 randomiseringen användes en internetsida (13) som tog fram slumpade siffror mellan ett och sex till varje namn på listorna. Enkäter skickades ut till de personer som fick ettor. I de fall då det inte gick att få tag på adresser till de personer som valts ut så valdes istället den person som låg under på listan. Första utskicket gjordes per e-post. Då svarsfrekvensen per e-post var mycket låg, sändes enkäterna ut per post till de som inte svarat på e-post utskicket. Resultat Svarsfrekvens Det skickades ut 89 enkäter till tandläkare verksamma inom Folktandvården (FTV) och det var 32 som svarade. Svarsfrekvensen var 36 %. Till privattandläkare (PT) skickades det ut 123 stycken enkäter och det var 62 som svarade, en svarsfrekvens på 50 %. Totalt var svarsfrekvensen 44 %. Examensår och utbildningsort Examensår för Privattandläkarna (PT) var vanligast på 1970-talet och 1980- talet (75,8 %). Inom Folktandvården (FTV) var den största andelen examinerade under 1990-talet och 2000-talet (68,7%). Det var 4,8% (tre tandläkare) inom PT som inte svarat på frågan om examensår. Se diagram 1. Den vanligaste utbildningsorten för de som svarat på enkäten var Stockholm (Karolinska Institutet) för både PT (83,9%) och FTV (56,3%). Se tabell 2 och 3.
Examensår 10 Diagram 1 Tandläkarexamen årtionde Ej svarat 0 4,8 2000-tal 6,5 40,6 1990-tal 11,3 28,1 1980-tal 1970-tal 12,5 18,8 30,6 45,2 PT FTV 1960-tal 1,6 0 0 10 20 30 40 50 Procent Tabell 2 Utbildningsort PT Antal Andel Stockholm/Karolinska Institutet 52 83,9 % Umeå 4 6,5 % Göteborg 3 4,8 % Universitet utanför EU 2 3,2 % Universitet i de andra nordiska/skandinaviska länderna 1 1,6 % Universitet inom EU 0 0,0 % Malmö 0 0,0 % Tabell 3 Utbildningsort FTV Antal Andel Stockholm/Karolinska Institutet 18 56,3 % Göteborg 4 12,5 % Universitet utanför EU 3 9,4 % Universitet inom EU 2 6,3 % Malmö 2 6,3 % Umeå 2 6,3 % Universitet i de andra nordiska/skandinaviska länderna 1 3,1 %
Antal undersökningar per år 11 Antal undersökningar och utförda interceptiva åtgärder På frågan om hur många barn och ungdomar som undersökts för allmäntandvård under ett år låg tandläkarna vid Folktandvården till största delen inom grupperna mer än 100 st och mer än 500 st. För de inom FTV som undersökt mer än 100 barn och ungdomar per år var medelvärdet för de som behövt interceptiv ortodonti under åren 2009-2010 14,8 stycken. För de inom FTV som undersökt mer än 500 barn och ungdomar per år var medelvärdet 27,8 interceptivt behandlade barn/ungdomar under 2009-2010. Antal barn och ungdomar som undersökts för allmäntandvård under ett år var för PT till övervägande del inom grupperna mer än 30 st och mer än 100 st. För de inom PT som undersökt mer än 30 barn och ungdomar per år var medelvärdet fyra för de som behövt interceptiv ortodonti under åren 2009-2010. För de inom PT som undersökt mer än 100 barn och ungdomar per år var medelvärdet 11,4 interceptivt behandlade barn/ungdomar. En av tandläkarna inom Folktandvården som har undersökt mer än 500 barn och ungdomar per år har haft 106 patienter som behövt interceptiv vård under åren 2009 och 2010, vilket är ett extremvärde inom gruppen. Utav privattandläkarna är det en som har undersökt mer än 1000 barn. Av dessa har 50 stycken behövt interceptiv vård. Se diagram 2 och 3. Diagram 2 Antal undersökningar per år i procent Mer än 1000 1,6 6,3 Mer än 500 1,6 28,1 Mer än 100 Mer än 30 12,5 40,3 42 53,1 PT FTV Inget svar 0 12,9 0 10 20 30 40 50 60 Procent
12 Diagram 3 Utförda interceptiva behandlingar i allmänhet Vid analys av data på fråga 6 delades de interceptiva ortodontibehandlingarna in i tre grupper; extraktioner, bettslipning/spatelbitning samt apparatur. Extraktionsgruppen innefattade patienter där primära tänder extraherades och patienter där extraktioner av permanenta tänder gjordes interceptivt, det vill säga inte i samband med av specialist utförd tandregleringsbehandling. Bettslipnings- och spatelbitningsgruppen innefattade patienter där bettslipning av primära tänder vid tvångsförande korsbett, saxbett eller frontal invertering utförts och patienter där spatelbitning använts. Apparaturgruppen innefattade patienter som behandlats med någon form av cross-elastic, patienter med klammerplåt, patienter med Quad-helix, patienter med lingual/palatinalbåge
Åtgärder 13 och patienter där lingualbåge för behandling av ovana eller läpp/tung dysfunktion använts. Inom Folktandvården fördelar sig de interceptiva åtgärderna till 53,9 % extraktioner, 16,8 % bettslipning eller spatelbitning och apparatur till 29,3% av totala antalet utförda åtgärder. Inom Privattandläkarna fördelar sig de interceptiva åtgärderna till 56,7 % extraktioner, 31,3 % bettslipning eller spatelbitning och apparatur till 12 % av totala antalet utförda åtgärder. Se diagram 4. Tabell 4 visar medeltal av utförda interceptiva åtgärder i ovanstående grupper samt spridningen av lägsta och högsta värdet. I diagram 5 sammanställs det antal tandläkare som ej utfört någon av dessa interceptiva åtgärder eller inte svarat på hur antalet av deras interceptiva ortodontibehandlingar fördelat sig. I diagram 6 visas orsakerna bakom detta. Både inom FTV och PT var den största gruppen inom att inga av dessa åtgärder har planerats för de barn som jag ansvarar för. Diagram 4 Utförda interceptiva åtgärder 2009-2010 i procent Apparatur 12 29,3 Bettslipning/spatelbitning 16,8 31,3 PT Extraktion 56,7 53,9 FTV 0 10 20 30 40 50 60 Procent
Åtgärder 14 Tabell 4 FTV PT Medeltal Lägst antal Högst antal Medeltal Lägst antal Högst antal Extraktion 14 0 40 4,7 0 30 Bettslipning/spatelbitning 4,4 0 22 2,6 0 37 Apparatur 7,6 0 103 1 0 24 Diagram 5 Antal tandläkare i procent som ej utfört nedanstående terapi under åren 2009-2010 Apparatur 18,8 74,2 Bettslipning/spatelbitning 31,3 48,4 PT Extraktion 27,4 18,8 FTV 0 20 40 60 80 Procent
15 Diagram 6 Om du ej utfört något av ovanstående åtgärder beror det på: Annan orsak, vilken? 6,5 12,5 Att jag inte har fått hjälp och handledning av den konsulterande ortodontisten (urvalstandläkaren) Att dessa åtgärder delegerats till annan behandlare då jag anser mig för osäker för att klara av dessa åtgärder Att inga av dessa åtgärder har planerats för de barn som jag ansvarar för 1,6 3,1 12,9 9,4 40,3 46,9 PT FTV Inget svar 28,1 38,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Procent
16 Vanligen utförda interceptiva behandlingar I diagram 7 visas de interceptiva åtgärder som tandläkarna säger sig brukar utföra. Det är 100 % inom FTV som brukar utföra interceptiva extraktioner. 78,1 % av Folktandvårdens tandläkare brukar göra klammerplåtar mot 24,2 % av de privatpraktiserande tandläkarna. Diagram 7 Interceptiva åtgärder som tandläkarna brukar utföra själva Lingual-/palatinalbåge 1,6 15,6 Quad-helix 4,8 25 Klammerplåt 24,2 78,1 Cross-elastics Spatelbitning 12,9 43,8 54,8 81,3 PT FTV Inslipning 62,9 56,3 Extraktioner 87,1 100 0 20 40 60 80 100 Procent
17 Varför allmäntandläkare inte vill göra vissa behandlingar Nära hälften av både PT och FTV uppger att de efter sin grundutbildning inte utfört någon specifik interceptiv åtgärd eftersom de aldrig fått tilfälle att utföra den åtgärden. Nära hälften av tandläkarna, både inom PT och FTV, angav att de inte haft tillfälle att utföra interceptiva åtgärder och ca 40 % att de inte utfört vissa interceptiva åtgärder på grund av att de efter sin grundutbildning inte gått kurs i interceptiv ortodonti. Drygt en fjärdedel av PT har inte intresse av att utföra interceptiv behadling. Motsvarande för FTV är mindre än en femtedel. Bland PT tandläkarna var andelen tandläkare som ansåg att de inte fått kunskaper för att utföra interceptiv vård färre (6,5%) jämfört med FTV tandläkarna (15,6%). Var femte FTV tandläkare vill inte göra vissa åtgärder eftersom de ej utfört dessa i sin grundutbildning. Motsvarande siffra hos PT tandläkarna är något mindre, ca en sjättedel. Se diagram 8. Diagram 8 Om det är interceptiva åtgärder som du inte tycker att du vill göra, beror detta på att du: Efter din utbildning inte gått kurs i interceptiv ortodonti 40,3 37,5 Inte haft intresse av att utföra åtgärden 15,6 25,8 Efter din grundutbildning aldrig fått tillfälle att utföra åtgärden 48,4 46,9 I din grundutbildning inte utfört åtgärden I din grundutbildning inte fått kunskap om den diagnos som är aktuell för åtgärden 6,5 9,4 16,1 21,9 PT FTV I din grundutbildning inte fått kunskap om åtgärden 6,5 15,6 0 10 20 30 40 50 60 Procent
18 Diskussion Vi var intresserade av att undersöka vilka interceptiva åtgärder som allmäntandläkare inom SLL:s vårdavtal utför, hur de ser på sin kompetens inom området samt vad de anser om behovet av vidareutbildning. Det var en ganska låg svarsfrekvens bland allmäntandläkarna, totalt endast 44 %. Något som gjorde att svarsfrekvensen höjdes var att enkäten förutom e-post även skickades per brev och att det inom Folktandvården skickades ett kompletterande e-postmeddelande där det stod hur de kunde ta fram de data som vi efterfrågade. För att få en uppfattning om hur representativa de enkätsvar som erhållits är behöver man analysera bortfallen. I detta fall finns ingen anledning att tro att det är en viss grupp som valt att inte svarat på enkäten. Ett skäl till uteblivna svar kan vara hög arbetsbelastning vilket medfört att de inte haft tid att svara. Andra skäl kan vara ointresse, att det var svårt att få fram de uppgifter som vi efterfrågade eller att våra frågor var svåra att besvara. Eftersom fråga fyra visar hur många barn och ungdomar som varje tandläkare undersöker per år och fråga fem senare frågar hur många som har behövt interceptiva åtgärder under åren 2009-2010 (två år) blir det svårt att sammanställa dessa frågor och få fram en prevalens på den interceptiva behandling som utförts. Det man däremot kan se är att ingen allmäntandläkare kommer upp i interceptiva åtgärder på vart fjärde barn, vilket vi skrev om i vår inledning. Den allmäntandläkare inom Folktandvården som utfört flest interceptiva behandlingar under åren 2009-2010 (106 st) undersöker mellan 500-999 barn och ungdomar per år. Om han/hon skulle behandlat vart fjärde barn borde han/hon ha behandlat mellan 250-500 barn på dessa två år.
19 Drygt 40 % av PT undersöker färre än 100 barn per år. Motsvarande siffra inom FTV var 12,5 %. Det kan antas att PT inte jobbar heltid eller att de är mer inriktade på vuxentandvård. Av de tandläkare inom Folktandvården som har undersökt mer än 500 barn och ungdomar per år har en tandläkare 106 patienter med behov av interceptiv vård under åren 2009 och 2010, vilket är det högsta värdet i FTV gruppen. Gruppen har ett medeltal på 27,8 interceptivt behandlade patienter, men om extremvärde utesluts sjunker medelvärdet till 19,1. Diagram 4 visar att inom FTV bestod de interceptiva åtgärderna till 29,3 % av apparaturbehandling. Inom PT låg apparaturbehandlingen endast på 12 % av utförda interceptiva behandlingar. PT hade däremot en större andel bettinslipningar/spatelbitningar (31,3 %) jämfört med FTV (16,8 %). Det tycks möjligt att bettinslipningar/spatelbitningar är vanligare hos PT då de utbildade sig tidigare (77,4 % av PT tog examen under 1980-talet eller tidigare) då dessa behandlingar låg mer i tiden. (14) Att behandla med apparatur är mer kostsamt än bettinslipningar/spatelbitningar och då PT är mer personligt beroende av ekonomin kan förklaringen ligga däri. Vidare ses i diagram 4 att mer än hälften av alla interceptiva åtgärder är extraktioner. Detta förklaras av att diagnosen trångställning är den vanligaste orsaken till tandreglering. Prevalensen på trångställning är hög (53,4 %) och det finns en stark tradition baserad på kliniska fynd och beprövad erfarenhet att tidigt utförda mjölktandsextraktioner underlättar den aktiva behandlingen, som utförs senare med fast apparatur (15,16). En randomiserad prospektiv studie ifrågasätter emellertid nyttan av tidiga mjölktandsextraktioner (17). Tabell 4 visar medeltal av utförda interceptiva åtgärder under åren 2009-2010. Där syns att medeltalet för PT tandläkarna endast är en apparaturbehandling på två år. FTV tandläkarna har en något högre siffra på 7,6 apparaturbehandlingar. En av frågorna som måste ställas utifrån dessa
20 resultat är hur kompetensen att utföra apparaturbehandling kan upprätthållas om man utför endast en behandling under två år. Diagram 5 visar att det är väldigt många fler PT tandläkare (74,2 %) än FTV tandläkare (18,8 %) som inte utfört någon apparaturbehandling under åren 2009-2010. I extraktionsgruppen är det 27,4 % av PT tandläkarna som inte utfört denna terapi mot 18,8 % FTV tandläkare. Orsaken till detta varierar men de flesta av allmäntandläkarna (ca 40 %) svarar att inga av dessa åtgärder har planerats för de barn som de ansvarar för. Det måste ändå ses som en ganska hög siffra. Det är väldigt få som svarar att de inte fått hjälp och handledning av den konsulterande ortodontisten, vilket är en positivt låg siffra. Däremot svarar ca 10 % av allmäntandläkarna att dessa åtgärder delegerats till annan behandlare då de anser sig för osäkra för att klara av dessa åtgärder. Detta resultat förklaras vidare nedan, men en av orsakerna kan vara för låg kompetens inom interceptiv ortodonti gällande diagnoser och/eller åtgärder. I diagram 7 ses att det är en stor variation i frågan om antalet behandlingar som allmäntandläkarna brukar utföra själva. Dock ses att tandläkare inom Folktandvården utför en mycket större andel apparaturbehandling än privatpraktiserande tandläkare. Detta kan bero på till exempel det vi nämnt tidigare att PT tandläkare är mer personligt beroende av ekonomin och att den ekonomiska ersättningen för apparaturbehandling är relativt låg. 78 % av FTV tandläkare brukar göra klammerplåtar mot endast 25 % av PT tandläkarna. Klammerplåt är en behandling som kan göras på många olika diagnoser och detta resultat tyder på att detta är en populär åtgärd. Dessutom är klammerplåt en relativt enkel apparatur att framställa. Däremot är det bara 25 % av FTV tandläkarna som brukar göra quad-helix och endast 4,8 % av PT tandläkarna. Prevalensen på korsbett, där quad-helix är en av åtgärderna, är 17 %. Enligt senaste jämförande studier om behandling av enkelsidigt korsbett har det observerats att behandling med quad-helix är mer kostnadseffektiv än behandling med klammerplåt (18). De övriga
21 behandlingsmetoderna för korsbett är bettslipning, klammerplåt och crosselastic vid korrigering av enstaka tänder (korsbitning). Resultaten tyder på att PT tandläkare behandlar korsbett och korsbitning med inslipning eller cross-elastic, men det kan också vara så att de skickar remiss till specialisttandläkare för denna åtgärd. I diagram 8 är det 25,8 % av PT som inte haft intresse av att utföra vissa åtgärder fastän det samtidigt är en låg procentsats (6,5 %) som svarat att de i sin grundutbildning inte fått kunskap om diagnoser eller åtgärder gällande interceptiva behandlingar. Följaktligen verkar skälet till ointresset inte ligga i att de saknar utbildning. Ytterligare en möjlig förklaring skulle kunna vara att det inte är ekonomiskt lönsamt för dem att syssla med interceptiva behandlingar. Vidare ses i diagram 8 att var femte FTV Tandläkare och var sjätte PT tandläkare inte vill utföra vissa interceptiva åtgärder eftersom de inte utfört dessa i sin grundutbildning. Detta resultat kan bero på att undervisningsvolymen i ortodonti har skurits ner på senare år. FTV tandläkarna var generellt sett examinerade senare än PT tandläkarna. Ytterligare ses i diagram 8 att ca 40 % av allmäntandläkare både inom FTV och PT inte vill utföra vissa åtgärder eftersom de inte gått kurs i ortodonti efter sin grundutbildning. En studie från 2005 utförd på allmäntandläkare på Irland visar att fler ortodontiska åtgärder verkar utföras om tandläkarna fått vidareutbildning inom ortodonti (19). I vår studie finns vissa begränsningar i tillförlitlighet vad gäller svaren på vår enkät. Den största svagheten var att svarsfrekvensen blev så låg och att enkäten endast skickades ut till drygt 200 allmäntandläkare. En del av frågorna var felkonstruerade med tanke på våra syften med studien. Det hade även varit bra om det funnits någon mer fråga om behovet av vidareutbildning och någon specifik fråga om hur de skattar sin kompetens.
22 Något som kunde gjorts för att förbättra enkäten är att man kunde testat den på en mindre grupp allmäntandläkare innan den skickades ut. En studie av denna typ och omfång kan ses som ett underlag till vidare forskning. På grund av ovanstående skäl bör resultaten tolkas med försiktighet. Slutsatser En viktig slutsats är den stora variationen i frågan om antalet behandlingar och att majoriteten av behandlingarna är extraktioner. Endast ca 10 % av allmäntandläkarna inom Stockholms läns landsting svarar att de är för osäkra för att utföra vissa åtgärder och att de därför har delegerats till annan behandlare. Det visar att kompetensen är relativt god ändå. Det motsäger dock resultatet att ca 40 % har svarat att de inte vill göra vissa åtgärder pga av att de inte gått kurs i ortodonti efter sin utbildning. Behovet av vidareutbildning verkar vara stort. Erkännande Vi skulle vilja tacka avdelningen för ortodonti på Karolinska Institutet i Huddinge för bland annat hjälp med utskick av vår enkät. Vidare ett stort tack till våra handledare professor Jan Huggare, övertandläkare Kjell Bjerrehorn och docent Christer Engström för ett stort stöd i vårt arbete. Till sist vill vi även tacka alla tandläkare som har tagit sig tid att svara på våra frågor.
23 Referenser 1. Richardson A. Interception defined. In: interceptive orthodontics. London: Bristish Dental Association; 1995 2. Kerosuo H, Väkiparta M, Nyström M, Heikinheimo K. The sevenyear outcome of an early orthodontic treatment strategy. J Dent Res 2008; 87: 584-8 3. King GJ, Brudvik P. Effectiveness of interceptive orthodontic treatment in reducing malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 18-25 4. Al Nimri K, Richardson A. Interceptive orthodontics in real world of community dentistry. Int J of Paediatric Dentistry 2000; 10:99-108 5. Heikinheimo K, Salmi K. Need for orthodontic intervention in fiveyear-old Finnish children. Proc Finn Dent Soc 1987; 83:165-9 6. Väkiparta MK, Kerusuo HM, Nyström ME, Heikinheimo KA. Orthodontic Treatment Need from Eight to 12 Years of Age in an Early Treatment Oriented Public Health Care System: A Prospective Study. Angle Orthod 2005; 75: 344-9 7. Onyeaso CO. Need for preventive/interceptive orthodontic treatment among 7-10-year-old children in Ibadan, Nigeria: an epidemiological survey. Odontostomatol Trop 2004; 27: 15-19 8. Karaiskos N, Wiltshire WA, Odlum O, Brothwell D, Hassard TH. Preventive and interceptive orthodontic treatment needs of an innercity group o 6- and 9-year-old Canadian hildren. J Can Dent Asso 2005; 71: 649 9. Hannuksela A. The prevalence of Malocclusion and the Need for Orthodontic Treatment in 9-year-old Finnish School children. Pro. Finn. Dent. So 1977; 73: 21-26 10. Bässler-Zeltmann S, Kretschmer I, Göz G. Malocclusion and the need for orthodontic treatment in 9-year-old children. Survey based
24 on the Swedish National Board of Health and Welfare Scale. J Orofac Orthop 1998; 5: 193-201 11. Grabowski R, Stahl F, Gaebel M, Kundt G.J Relationship between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition. Part I: Prevalence of malocclusions. Orofac Orthop. 2007; 68: 26-37 12. Helm S. Malocclusion in Danish children with adolescent dentition: An epidemiologic study. Am J Orthod 1968; 54: 352-66 13. Randomization.com (2008-07-16) Tillgänglig: http://www.randomization.com. 2010-11-17. 14. Lindner, A. Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment in 4-year-old children with unilateral cross-bite. Scand J Dent Res 1989; 97: 432-8 15. Hotz RP. Active supervision of the eruption of teeth by extraction. Trans Eur Ortod Soc 1947: 34-47 16. Kjellgren B. Serial extractions as a corrective procedure in dental orthopedic therapy. Acta Odontol Scand 1948; 8: 17-43 17. Sjögren A. Influence of deciduous canine extractions on incisor alignment, dental arch dimensions and dental fear. Thesis, Karolinska Institute, Stockholm. 2011 18. Petrén S, Bjerklin K, Marké L, Bondemark L. Early correction of posterior crossbite--a cost-minimization analysis. Eur J Orthod 2011 Mar 29 [Epub ahead of print] 19. Fleming PS, Dowling PA. A survey of undergraduate orthodontic training and orthodontic practices by general dental practitioners. J Ir Dent Assoc 2005; 51:68-72
25 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. [Datum] [Namn Handledare] [Titel Handledare]
Bilaga sid 1 Frågeformulär för studien: Ortodontisk interception en kartläggande studie av vårdproduktionen inom ramen för SLL:s leverantörsavtal 1. Jag är verksam inom : Folktandvården, Stockholms län AB Institutionen för Odontologi Distriktstandvården AB Praktikertjänst Annat företag 2. Tandläkarexamen År: 3. Jag fick tandläkarutbildning och examen vid universitetet på något av de följande platserna eller områdena: Göteborg Stockholm/Karolinska Institutet Malmö Umeå Universitet i de andra nordiska/skandinaviska länderna Universitet inom EU Universitet utanför EU
Bilaga sid 2 4. Hur många barn- och ungdomar undersöker du för allmäntandvård på ett år. Sätt kryss för aktuellt antal! Mer än 30 Mer än 100 Mer än 500 Mer än 1000 5. Hur många har behövt interceptiva ortodontiska åtgärder under åren 2009 och 2010? 6. Antal av interceptiva ortodontibehandlingar fördelar sig enligt följande: Antal patienter där primära tänder extraherades Antal patienter där extraktioner av permanenta tänder gjordes interceptivt d.v.s. ej i samband med av specialist utförd tandregleringsbehandling Antal patienter där bettslipning av primära tänder vid tvångsförande korsbett, saxbett eller frontal invertering utförts
Bilaga sid 3 Antal patienter där spatelbitning använts Antal patienter som behandlats med någon form av crosselastic Antal patienter med klammerplåt Antal patienter med Quad-helix Antal patienter med lingual/palatinalbåge Antal patienter där lingualbåge för behandling av ovana eller läpp/tung dysfunktion använts
Bilaga sid 4 7. Om du inte utfört något av ovanstående beror det på: Att inga av dessa åtgärder har planerats för de barn som jag ansvarar för Att dessa åtgärder delegerats till annan behandlare då jag anser mig för osäker för att klara av dessa åtgärder Att jag inte har fått hjälp och handledning av den konsulterande ortodontisten (urvalstandläkaren) Annan orsak, vilken? 8. Om de interceptiva åtgärderna ordnats hos annan tandläkare har behandlingen utförts av: Annan allmäntandläkare inom samma verksamhet (privat verksamhet eller folktandvård) Specialisttandläkare inom samma verksamhet (privat verksamhet eller Folktandvård) På annat sätt vilket?
Bilaga sid 5 9. Vilka interceptiva åtgärder brukar Du själv utföra? Sätt ett kryss framför dessa! Extraktioner Inslipning av tvångsförande bett Spatelbitning Cross-elastic Klammerplåt Quad-helix Lingual/palatinalbåge 10. Om det är interceptiva åtgärder som Du inte tycker att Du vill göra, beror detta på att Du: i Din grundutbildning inte fått kunskap om åtgärden i Din grundutbildning inte fått kunskap om den diagnos som är aktuell för åtgärden i Din grundutbildning inte utfört åtgärden efter Din grundutbildning aldrig fått tillfälle att utföra åtgärden inte haft intresse av att utföra åtgärden efter Din utbildning inte gått kurs i interceptiv ortodonti 11. Vad tycker Du att en vidareutbildningskurs i ortodonti för allmäntandläkare skall innehålla?