1 Namn Personnummer Förvaltning Yrke Arbetsplats Datum för bedömning Specificera arbetsuppgifterna i ordinarie befattning och uppskatta frekvensen av dessa genom att ange MF (mycket förekommande), F (förekommande) samt SF (sällan förekommande). Mat Matning/stående Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Matning/sittande Bära brickor Hämta matvagn Ge dryck Kök Matlagning Diskning
2 Duka fram/duka av Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Förflyttning Till stående från stol Från stående till säng Till stående fr. säng med rollator Från säng till rullstol/duschstol Fr. säng via lift till rull/duschstol Från/till stående till/från toastol Personlig hygien Nedre säng/1 personal Nedre säng/2 personal Nedre i duschstol över toa
3 Övre stående vid tvättställ Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Övre sittande vid tvättställ Blöjor liggande/säng Blöjor stående/rollator Borsta tänder stående Borsta tänder sittande Dusch stående Dusch sittande pall/duschstol Hårtvätt Påklädning stående Påklädning liggande i säng
4 Påklädning sittande i säng Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Avklädning stående Avklädning liggande i säng Avklädning sittande Rehabilitering/-aktivering Gåträning med lyftbälte Gåträning rollator/gåbord Kontrakturprofylax i säng/stol Administrera medicin Ge ögondroppar liggande Ge ögondroppar sittande Ge medicin i hand
5 Ge medicin i mun Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s
6 Städning Dammsugning Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Våttorka Damma Tvätt Bära tvättkorg/ren tvätt Sortera tvätt Lägga i/ur tvättmaskin Torktumla /hänga tvätt Möten Med vårdtagare Med arbetskamrater Med anhöriga
7 Med andra vårdgivare Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s Övrigt Sammanfattning/kommentarer Ort Datum
8 Underskrift chef Underskrift anställd Anledning till att arbetsuppgifter ej kan s