Patientgrupper och omhändertagandet av dessa hos primärvårdsdietister i Östergötland - En tvåårsuppföljning med hjälp av patientjournalen

Patientgrupper och omhändertagandet av dessa hos primärvårdsdietister i Östergötland - En tvåårsuppföljning med hjälp av patientjournalen Projektgrupp Juli 2012 Elin Glad, Leg. Dietist, Primärvården NSÖ Helena Järnåsen, Leg. Dietist, Primärvården NSC Josefin Petri, Leg. Dietist, Primärvården NSV Handledare; Malou Lindberg, FoU-handledare, FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland Eva Törnvall, FoU-handledare, FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland Bilagor 1. Lathund över diagnoskoder och åtgärdskoder 2. Uppdragsbeskrivning PVC 3. Prioriteringslista PVÖ 4. Lathund över att ta ut statistik Källförteckning 1. Regelbok för auktorisation Förkortningar PVV Primärvården väster PVC Primärvården centrala PVÖ Primärvården öster NiF Närsjukvården i Finspång Bakgrund Dietisterna i primärvården i Östergötland är få till antalet och varje dietist arbetar på flera vårdcentraler. De tillhör olika organisationer, har delvis olika arbetsuppgifter och kontakten med dietistkollegor är begränsad. Detta sammantaget gör det viktigt att kunna samla information om dietisternas patientbedömningar och åtgärder länsövergripande för att möjliggöra uppföljning och utvärdering på gruppnivå. En projektgrupp är utsedd av primärvårdskollegorna i Östergötland, denna arbetar för att möjliggöra en mer specificerad kartläggning och redovisning av de patientproblem och vårdåtgärder som primärvårdsdietisterna i Östergötland handlägger. Målet är att kunna mäta effekten på patienters hälsa av de åtgärder som utförs av primärvårdsdietister och mäta vilket arbetssätt/metod som ger bästa resultat för patienten. Upptäcks eventuella skillnader mellan de olika länsdelarna samt på vårdcentralsnivå utifrån ett befolkningsperspektiv ökar möjligheterna att utjämna dessa och i förlängningen nå en mera jämlik vård. Primärvårdsdietisterna inom Landstingets fyra olika distrikt tillhör olika organisationer vilket är en anledning till att gemensam statistik tidigare inte redovisats. I samband med övergång till gemensamt journalsystem, Cosmic, sågs möjligheterna i dietistgruppen att ta fram enhetlig statistik. Dock saknas kunskap och enkla mallar för att på ett överskådligt och enkelt sätt kunna ta ut och redovisa statistiken. Dietisterna är, som nämnts ovan få till antalet men även en liten yrkesgrupp inom primärvården och effekten av dietistens arbete ifrågasätts ibland. Det känns viktigt att kunna utvärdera effekten av dietistens arbete och då är enhetlig statistik en av förutsättningarna. 1

Sökningar i nationella register, bland annat PubMed, SweMed och olika examensarbeten visar att det finns mycket lite gjort inom detta område. I januari 2010 tog dietisterna med hjälp av IT-samordnare fram en mall för att registrera aktuella diagnoser i bokningsunderlaget och en lathund över de vanligaste diagnoskoderna samt vissa åtgärdskoder (bilaga 1). Denna började användas april 2010. Sedan 1 januari 2012 är samtliga vårdgivare i primärvården skyldiga att diagnosregistrera mottagningsbesök samt hembesök. Primärvården Västra länsdelen (PVV) I västra länsdelen finns 10 vårdcentraler och totalt cirka 85 000 listade patienter. I dagsläget delar två dietister på 2,0 tjänst och är anställda på varsin vårdcentral. Vårdcentralerna är uppdelade på fyra vårdcentraler omkring Motala och sex vårdcentraler omkring Mjölby. Fördelningen ligger på mellan 10-40 % tjänstgöringsgrad/vårdcentral, hur mycket tid varje vårdcentral har dietist i tjänst är inte baserat på antalet listade patienter. Dietisterna finns på plats på sju av 10 vårdcentraler. Patienter från resterande tre vårdcentraler får resa till Mjölbys eller Mariebergs vårdcentral (Motala). Tidigare fanns ytterligare 0,2 tjänst men dessa drogs ned vid årsskiftet 2010/2011. Uppdragsbeskrivning för dietistverksamheten saknas. Primärvården Centrala länsdelen (PVC) I centrala länsdelen finns 16 vårdcentraler varav två är i privat regi. Sammanlagt finns på dessa vårdcentraler cirka 170 000 listade patienter. Sex primärvårdsdietister delar på 4,8 tjänster. De privata vårdcentralerna hyr in dietist från landstinget (dvs ingår i dessa 4,8 tjänster). Fördelningen ligger på mellan 20-55 % tjänstgöringsgrad/vårdcentral, dietisttiden är inte baserad på antalet listade patienter. Dietistverksamheten är sedan 2008 organiserade till en enhet (Kärna vårdcentral) med en gemensam chef. Dietist finns på plats på samtliga vårdcentraler. År 2008 skrevs en uppdragsbeskrivning som sedan godkändes på ett chefsmöte av alla vårdcentralschefer i PVC (bilaga 2). Primärvården Östra länsdelen (PVÖ) Dietistverksamheten inom PVÖ hör sedan år 2000 till Cityhälsan Norr (före detta Vårdcentralen Sandbyhov). Vid den tidpunkten fanns inom landstinget 12 vårdcentraler. De landstingsanslutna vårdcentralerna har avtal avseende dietisttjänsten. Fördelningen ligger på mellan 20-40 % tjänstgöringsgrad/vårdcentral, dietisttiden är inte heller här baserad på antalet listade patienter. Enligt avtalet måste varje vårdcentralsledning dock köpa minst 20 % dietist tjänst, det vill säga en dag per vecka. Uppdragsbeskrivning saknas men sedan 2006 finns en så kallad prioriteringslista (bilaga 3) avseende diagnoser och verksamhet. Prioriteringslistan är utformad i överenskommelse med samtliga vårdcentraler. Den är inte bindande men kan användas som ett diskussionsunderlag på den enskilda vårdcentralen. Från januari 2011 har dietisttjänsterna nästan halverats från 3,8 tjänster till i dagsläget 2, 2 tjänster fördelat på åtta landstingsanslutna vårdcentraler med sammanlagt ca 95 000 listade patienter. Vårdcentralerna har angett ekonomin som anledning till genomförda neddragningar. I den östra länsdelen finns dessutom fem privata vårdcentraler i centrala Norrköping. Tre av dessa har funnits sedan slutet av 1990-talet och har sedan många år egen anställd dietist. En annan privat vårdcentral har under många år haft avtal på 20 % men ingick under 2011 i Aleris och från årsskiftet 2011-2012 har man inte längre något dietistavtal med landstinget. 2

Samtidigt upphörde även en annan privat vårdcentrals överenskommelse med landstinget avseende en dietist anställd på timmar. Dessa fem privata vårdcentraler ingår inte i denna rapport. Sedan vårdvalet infördes september 2009 har de landstingsanslutna vårdcentralerna tappat ett stort antal listade patienter till de privata och ytterligare tre vårdcentraler som tidigare haft avtal avseende dietisttjänst med landstinget har försvunnit. Två vårdcentraler har stängt och en ingår numera i Närsjukvården i Finspång, NiF. Närsjukvården i Finspång I Närsjukvården i Finspång, som är en egen organisation, ingår två vårdcentraler med cirka 28 000 listade patienter samt Närsjukvårdskliniken med bland annat Landstingsansluten hemsjukvård (LAH), vårdavdelning och medicinmottagning. Två dietister delar sedan mars 2011 på cirka 1.8 heltidstjänst, varav ca 80 % är dietisttid till de båda vårdcentralerna, fördelat på 60 % till den större vårdcentralen och 20 % till den mindre där dietist är på plats en dag/vecka. Innan mars 2011 fanns en dietist på 100 % och den mindre vårdcentralen hörde, som nämnt ovan, till PVÖ. Inom NiF sammanställs årligen måldokument för alla verksamheter utifrån områden i det balanserade styrkortet. Detta gäller även dietistverksamheten. Målen utvärderas varje år. Tabell 1. Sammanställning av listade patienter på vårdcentraler med landstingsanställd dietist. April 2010 April 2011 Mars 2012 PVV 85082 85243 85057 PVC 170012 170503 170013 PVÖ 127504 99163 95236 NiF 20636 28484 28341 Syfte Syftet är att möjliggöra en kartläggning och redovisning av primärvårdsdietisternas arbete i Östergötland. Att mäta eventuella skillnader mellan de olika länsdelarna på vårdcentralsnivå utifrån ett befolkningsperspektiv. Samt att i förlängningen gå vidare och se effekten av primärvårdsdietistens arbete och mäta vilket arbetssätt/metod som ger bästa resultat för patienten. Metod IT- samordnare har konsulterats och visat vilka rapporter som är möjliga att ta ut för att få fram adekvat statisk. Statistiken är utplockad ur Info View- Cosmic Intelligence under två olika tidsperioder 2010-04-01 till 2011-04-01 och 2011-04-01 till 2012-04-01. Valet av brytpunkt och start 2010-04-01 är på grund av att det var det datum som sattes som start för att på bokningsunderlaget registrera bokningsorsak. Samt för att få möjligheten att inkludera två jämförande år. 3

Nedan redovisas rapporter över statistik som projektgruppen har tagit fram från Info View- Cosmic Intelligence: Öppenvård- kategori 1 och 2: Antal sjukvårdande behandlingar fördelat på besökstyp och kategori. Rapporten hämtar uppgifter från bokningsunderlaget, i kategori 1 registreras bokningsorsak exempelvis diabetes och i kategori 2 registreras om det är första besöket till dietist. Öppenvård- kontakttyper: Antal kontakter sjukvårdande behandling fördelat på besökstyp och kontakttyp exempelvis mottagningsbesök och telefonkontakter. En lathund är utformad i Word för att samtliga dietister i primärvården ska ha möjligheten att själva kunna plocka fram denna statistik (bilaga 4). Statistiken är sedan sammanställd i Office programmet Excel för de olika länsdelarna. Olika typer av diagram har skapats för att på ett enkelt sätt kunna se eventuella skillnader mellan länsdelarna samt mellan vårdcentralerna. Resultat Resultatet presenteras i två delar: 1. En mall så att varje enskild dietist skall kunna ta ut statistik från Cosmic över dietistverksamheten (bilaga 4). Mallen är en grund för att säkerställa att statistiken tas ut på ett likvärdigt sätt, detta för att kunna jämföra data. 2. Övergripande redovisning av statistik för antal kontakter och några kontaktorsaker som skall ses som en grund för att sedan jämföra kommande resultat med. Övergripande statistikredovisning Nedan redovisas olika besöks typer för de fyra länsdelarna under två följande tidsperioder (figur 1). All statistik är hämtad från bokningsunderlaget. För att kunna jämföra de olika länsdelarna är resultatet omräknat och presenteras per 100 % tjänst. Figur 3 till 7 är omräknade till procent för att få ett mer jämförbart resultat. 4

Antal kontakter per 100% dietisttjänst 1200 1000 800 600 400 200 0 PVV PVV PVC PVC PVÖ PVÖ NiF NiF 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 Administrativ vårdkontakt Hembesök Konsultation Mottagningsbesök enskilt Mottagningsbesök grupp Telefonkontakt Figur 1. Administrativa kontakter omfattar till exempel brev, förskrivningar och kommentarer. I telefonkontakt ingår både bokade och obokade kontakter. Konsultation är en typ av vårdbegäran där råd eller ordination från hälso- och sjukvårdspersonal vid eget eller annat medicinskt verksamhetsområde utan att vårdansvaret överlämnas ( Cosmicförklaring) Skillnaderna mellan PVV, PVC och PVÖ är relativt små. Hos samtliga fyra länsdelar har gruppbesöken minskat samt telefonkontakterna ökat. NIF redovisar ett högre antal enskilda mottagningsbesök under det sista mätåret i jämförelse med PVV, PVC och PVÖ (figur 1). NIF har även en hög andel i totalsumma av kontakter under det sista året (figur 2) Totalsumman av antalet kontakter per 100% dietisttjänst 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 PVV PVV PVC PVC PVÖ PVÖ NiF NiF 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 Figur 2. Totalsumman av antalet kontakter omräknat till 100% tjänst 5

Bokade diagnoser 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PVV PVV PVC PVC PVÖ PVÖ NiF NiF 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2010-04-01 2011-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 2011-04-01 2012-04-01 Allergi Bedömning Celiaki Diabetes Ej angett Fetma Hyperglykemi Hypertoni Laktosintolerans Lipidrubbning Mag-tarm Näringsbrist Sväljningssvårigheter Ätstörning Övrigt Figur 3. Orsak till bokning, hämtad från bokningsunderlaget kategori 1. NiF saknar bokningsorsak, fetma, hyperglykemi, hypertoni, laktosintolerans och lipidrubbning För figur 3-7 skall tilläggas att NiF inte har samma kategorier i bokningsunderlaget. Detta visar sig tydligt på bokningsorsak fetma och näringsbrist då dessa bokas under bokningsorsak bedömning som vi har valt att inte redovisa enskilt(figur 3-5). Ej angett är det alternativ som redovisas automatiskt om ingen bokningsorsak väljs i kategori 1. Orsaken Ej angett har minskat under år 2. Näringsbrist 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 6

Figur. 4 Bokningsorsak näringsbrist för mottagningsbesök under perioden 2011-04-01 till 2012-04-01. Samtliga vårdcentraler, nr 1-10 i PVV, nr 11-26 PVC, 27-34 PVÖ, 35-36 NiF Fetma 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Figur. 5 Bokningsorsak fetma för mottagningsbesök under perioden 2011-04-01 till 2012-04-01. Samtliga vårdcentraler, nr 1-10 i PVV, nr 11-26 PVC, 27-34 PVÖ, 35-36 NiF Diabetes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Figur. 6 Bokningsorsak diabetes för mottagningsbesök under perioden 2011-04-01 till 2012-04-01. Samtliga vårdcentraler, nr 1-10 i PVV, nr 11-26 PVC, 27-34 PVÖ, 35-36 NiF 7

Mag-tarm 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Figur. 7 Bokningsorsak mag-tarm för mottagningsbesök under perioden 2011-04-01 till 2012-04-01. Samtliga vårdcentraler, nr 1-10 i PVV, nr 11-26 PVC, 27-34 PVÖ, 35-36 NiF 8

Diskussion Under arbetets gång med föreliggande projekt och på grund av åläggandet att dokumentera diagnoskoder, ser vi nu ett tydligt behov av en mer utvecklad mall för dietister. Den som finns i dagsläget är framtagen i ett annat syfte och har flera brister (bilaga 1). Detta för att nå en mer enhetlig dokumentation, som dels är viktigt för att kunna ta ut korrekt statistik och dels är angeläget ur patientsäkerhetssynpunkt. Under den andra tidsperioden som inkluderades i projektet var statistiken mera enhetligt registrerad, detta tolkas som att det fanns ett behov av en inkörningsperiod. Det saknas också dokument över rutiner för registrering och information till vikarier och nyanställda och detta behöver utvecklas. Reflektion över resultatet som redovisas i figur 1 och 2. NiF har en annan organisation och en tänkbar förklaring till att dietisterna i NiF har mer mottagningsbesök skulle kunna vara, att de har en högre tjänstgöringsgrad 60 % på en och samma vårdcentral, de har på grund av detta förmodligen lättare att samordna administrationen, till exempel kontakta patienter för att boka in på återbudstider. Dietisterna vid NiF har också en tydlig målbeskrivning som är integrerad med den övriga verksamheten, även detta kan vara en del av förklaringen. Skillnaden som framkommer mellan bokningsorsaker för mottagningsbesök (figur 3), är inte stor sett över länet. Däremot ses skillnader på vårdcentrals nivå (figur 4-7). Tänkbara orsaker till detta kan vara: - olika behov utifrån befolkningsunderlaget - prioritering från respektive vårdcentralschef/ledning - remissinflödet från läkare och sjuksköterskor - bristfällig kunskap från övrig vårdpersonal om hur dietistkompetensen kan nyttjas - dietistens tjänstgöringsgrad på vårdcentralen - dietisterna registrerar inte likvärdigt i bokningsunderlaget - annan personal som inte är insatt i bokningsrutinerna bokar besöken till dietisten Gällande resultat avseende näringsbrist som redovisas i figur 4 så är detta en patientgrupp som dietisterna själva upplever ökar och därmed upptar allt större del av dietisters arbete. När en patient bokas med näringsbrist (diagnosnummer E63) i bokningsunderlaget så kan det innefatta fler diagnosgrupper som är grundanledningen till näringsbristen exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), anemi, kalcium- och B12 brist. Huvudsakligen sker kontakten med denna patientgrupp av tidsskäl via telefon, många vårdas i hemmet och är alltför dåliga för att komma på besök. Hembesök kan inte prioriteras annat än i undantagsfall. Telefonkontakter behöver i dagsläget inte diagnossättas i journalen, statistikrapporterna i Cosmic inkluderar därmed inte dessa. Detta gör att trots att telefonkontakten är bokad går det inte att få fram någon diagnos. Det är därför omöjligt att dra en korrekt slutsats från detta resultat. Vi kan inte heller i dagsläget ta fram hur många av dessa patienter som förskrivits näringsdrycker. Båda dessa ovan beskrivna svagheter är nödvändiga att åtgärda för att i framtiden kunna ta fram mer heltäckande statistik över vilka patientgrupper som har behov av dietisternas kompetens. Nedan redovisas vinster som kan tänkas för patienterna med enhetlig statistik över dietisters arbete: - Leder i förlängningen sannolikt till mer likvärdig vård då statistiken kan användas som underlag för exempelvis prioritering. - Återkoppling och genomgång av resultat till kollegor och leder till förbättrade interna rutiner i dietistorganisationen inom primärvården. - Ger ökad möjlighet att utvärdera resultat av behandling. 9

SS - Lättare att göra uppföljningar vilket också ökar patientsäkerheten, till exempel genom att finna brister i dokumentation. - Lättare att identifiera riskgrupper. - Ökad möjlighet att följa trender bland vårdsökande inom vissa kategorier för att ha ett bra underlag till prioriteringslistor. Rapporten visar bland annat att dietistkompetensen används olika och i olika omfattning. Detta kan tolkas som att vårdpersonal har olika och ibland bristande kunskaper om hur dietistkompetensen kan och ska nyttjas, vilket kan medföra att lika vård till alla inte uppnås. Flera vårdcentraler har valt att minska sin dietisttid av ekonomiska skäl. Dietist finns inte specificerat som kompetens i regelboken för auktorisationen men i texten står: Därutöver skall vårdenheten ha tillgång till den breda kompetens som krävs för att fullgöra uppdraget. Vår målsättning är att kunna jämna ut skillnaderna mellan vårdcentralerna och öka kunskapen om vad en dietist kan hjälp till med. Tydligare riktlinjer bör finnas om vilka som skall remitteras till dietist. Befolkningsunderlaget bör styra remissflödet och inte som idag att det till viss del sker godtyckligt utifrån ett uppdrag från vårdcentralschef eller övrig vårdpersonal. Detta för att kunna uppnå lika vård till alla patienter oavsett vilken länsdel man bor i eller vilken vårdcentral man tillhör. Denna rapport kan ligga till grund för en gemensam länsövergripande uppdragsbeskrivning för primärvårdsdietisterna och därmed en mer enhetlig behandlingsstrategi för patienterna. Hur går vi vidare: - Rapporten kommer att presenteras för primärvårdsdietisterna i Östergötland. Genomgång av hur alla dietister själva kan plocka ut denna statistik. Fokus på att alla registrerar på samma vis för att få ut så korrekt statistik som möjligt. En del i detta är att utveckla lathunden för diagnoser och åtgärdskoder, (bilaga 1). - Mallen över hur statistik tas ut (bilaga 4) skall ses som ett levande dokument och bör uppdateras med jämna mellanrum. - Fortsatt samarbete med IT-samordnare. Påtryckning behövs för att utveckla och möjliggöra mer välavgränsad statistik. Önskvärt vore att så snart som möjligt kunna redovisa och dra ut statistik med diagnos över telefonkontakter från Cosmic patientjournal. - Se detta som en bas för det fortsatta arbetet för att kunna följa en diagnos och utvärdera nutritionsbehandlingen. Slutsats Vi har många vändor kvar innan vi når målet att ta fram korrekt statistik över primärvårdsdietisternas arbete som bör ligga till grund för en tydligt definierad uppdragsbeskrivning, som utgår från likvärdiga mål och tydliga behov, utifrån befolkningsunderlaget. I förlängningen behöver vi också ta fram parametrar som utvärderar effekten av dietistens nutritionsbehandling. Fortsatt samarbete med IT samordnare återstår för successiv utveckling och förbättring. Första steget är nått, nämligen att dra ut gemensam statistik och göra en första kartläggning över alla länsdelarna. Projektgruppen vill härmed rikta ett varmt tack till IT-samordnare Elisabet Andersson och Catarina Hansson för stöd och hjälp i arbetet samt till våra handledare Malou Lindberg och Eva Törnvall. 10