NordDRG Principerna och logik

NordDRG Principerna och logik Kristiina Kahur, MD MPH Ledandekonsult Nationell DRG center Svensk version Martti Virtanen Nordic Casemix Centre DRG-käyttäjäpäivät, Vaasa 4.-5.12 2014

DRG, Diagnosis Related Groups DRG-systemet är urpsrungligen utväcklad i USA, i Yale universitet (Robert Fetter, John Thompson et al) på1970-talet Urpsrungligen var det mening att skapa ett verktyg för sjukhusledning för att mäta och utverdera sjukhusets verksamhet för att jämföra aktivitet på olika sjukhus Systmet kom att användas i verksamhet uppfölning och debitering i stället för tidigare åtgärdsbaserad (fee-for service) system Olika sjukhus hor olika patienter att jämföra kostander är omöjligt om man inte standardiserar kostnadseffekter av patientvariation (casemix) 2.12.2014 Page 2

Evolution av olika DRG-system Kristiina Kahur/Martti Virtanen D Lähde: Geissler et al 2011 4.12.2014 Page 3

Evolution av NordDRG Lähde: DRG-opas 4.12.2014 Page 4

Internationellt språk för att jämföra verksamhet i hälsovårdens Casemix LFK HRG NordDRG GHM G-DRG AR-DRG DBC JPG AP-DRG AP-DRG (CMS-DRG) Öterrike England Finland, Estland, Sverige mm Frankrike Tyskland Irland Nederländerna Poland Portugal Spanien (Katalonien) Lähde: Geissler et al 2011 4.12.2014 Page 5

DRG förmåner och problem 1/2 DRG styr sjukhus till ökande kostnadsmedvetande utmanar att behandla flera patienter genom at förkorta vårdtider styr jämfört med åtgärsbaserad system till en förbättrad effektivitet (åtgärderna begränsas till enbart nödvändiga) ökar transparens och förbättrar jämförbarhet Medför med all sannolighet bättre organisation och aktiv användning av ny teknologi => förbättrad kvalitet av vården 4.12.2014 Page 6

DRG DRG förmåner och problem 2/2 ger incentiv för kostnadskontroll Kan resultera i besparnigar från kvalitet. Kan resultera i medicinskt sett för tidig utskrivning (quicker but sicker). Nödvändiga undersökningar eller behandlingar kan dras in. Dyr ny teknologi används inte, om det inte ersätts ekonomiskt eller annars reducerar kostnader ger incentiv till kreativ kodning för få högre pris till patienten (DRG creep) belönar sjukhus för att behandla enklare fall i samma DRG som kan leda till prefering av dyliga patienter (cherry picking) Förmåner och problem är olika i olika länder 4.12.2014 Page 7

Vad används DRG för? Verksamhetsuppföljning och -utveckling med ekonomisk syfte Verksamhetsplanering och som mått på effektivitet Budget fördelning Som bas för prissättning i debiteringssystemet DRG baserar sig på medeltalskostnader För jämförelse av enhäter på liknande nivå (universitätsjukhus med andra, central sjukhus med andra, osv.) 4.12.2014 Page 8

Användning av DRG i olika länder Land Initiering av användning Ursprunglig syfte Huvudsaglig användning 2010 Nederländerna 2005 Sjukhusdebitering Sjukhusdebitering England 1992 Casemix (Patient gruppering) Sjukhusdebitering Spanien/Katalonien 1996 Sjukhusdebitering Sjukhusdebitering, Benchmarking Irland 1992 Budget fördelning Budget fördelning Österrike 1997 Budget fördelning Budget fördelning, planering Portugal 1984 Casemix (Sjukhusproduktionens mätning) Budget fördelning Poland 2008 Sjukhusdebitering Sjukhusdebitering Frankrike 1991 Casemix (Sjukhusaktivitetets beskrvining) Sjukhusdebitering Sverige 1995 Sjukhusdebitering Benchmarking, effektivitetsmätningar Tyskland 2003 Sjuklhusdebitering Sjukhusdebitering Finland 1995 Casemix (Sjukhusaktivitetets beskrvining) Planering och ledning, benchmarking, sjukhusdebitering Estland 2003 Sjukhusdebitering Sjukhusdebitering Geissler et al 2011 4.12.2014 Page 9

Användning av DRG i olika länder Lähde: Geissler et al 2011 4.12.2014 Page 10

Prognos Syftet med DRG Möjlighet at förutse kostnaderna i hålso- och sjukvården Transparent Möjlighet att förstå, vad utgör verksamheten och vad debiteras för Rättvis Kostnaderna fördelas mellan olika betalare enligt användningsprincipen 4.12.2014 Page 11

DRG systemets grundidè Kristiina Kahur/Martti Virtanen Gruppering av patient/fall till kostnadshomogena grupper baserad på diagnoser och/eller åtgärderna Enstaka diangoser är för många och samma diagnos kan behandlas med olika åtgärder, som är kostnadsmässigt helt avvikande Åtgärderna är avgörande för kostnader Man är tvungen att kombinera grupper av diagnoser och åtgärder. Inom konservativa specialiteter DRG-grupperaren använder vanligen enbart diagnosinformation Inom opertaiva specialiteter åtgärderna har större betydelse DRG systemet är baserat på rutininformation som samlas för andra ändamål 4.12.2014 Page 12

Villken information behövs i DRG-grupperaren? Sjukdomsklassifikation ICD-10 Huvuddiagnos Bidiagnoser Åtgärdsklassifikation (Institutet för hälsa och välfärd) Kirurgis åtgärd Annan åtgärd DRG Ålder av patienten i dagar i början av vårdkontakten Patientens kön Utskrivningssätt Längd av kontakten i dagar Tilläggs information om åtgärden: Använd tid 4.12.2014 Page 13

NordDRG grupperarens logik Lähde: Geissler et al 2011 CC = Complication and/or comorbidity 4.12.2014 Page 14

Huvuddiagnos Huvuddiagnos är primära orsaken till patientens vårdkontakt Varför bör man koda huvudiagnosen? För att samla klinisk information För att samla information för patientsäkerhet För statistisk användning För forskning Primär orsak? Viktigaste hälsoproblem under vårdkontakten Läkare bestämmer om diagnoserna 4.12.2014 Page 15

Kristiina Kahur Bidiagnos(er) Bidiagnoser är andra hälsoproblem, som har betydelse för undersökningar, vård, prognos eller hälsotillstånd under vårdkontakten Som bidiagnos registreras: Patientens grundsjukdom (om den inte är huvuddiagnos) Betydande medverkande hälsoproblem Komplikation, som inte är huvuddiagnos Alla hälsoproblem som påverkar vården bör diagnostiseras och registreras med kod Hälsoproblem, som ej påverkar vårdkontakten, bör ej registreras Bidiagnoser bestämmer (vanligen) CC-nivån i DRG 4.12.2014 Page 16

Åtgärder 1/2 Åtgärdsklassifikationen i Finland baserar sig på Nordisk åtgrädsklassifikation (NCSP, NOMESCO Classification of Surgical Procedures) Att åtgärderna registreras är självklart i kirugin Motiverna är samma som för diagnosregistrering Klinisk användning Statistik Debitering (t.ex. DRG) Läkären avgör kodning av genomförda åtgärder Varje åtgärd måste registreras med kod så noga som möjligt 4.12.2014 Page 17

Åtgärderna 2/2 Åtgärdsklassifikation i Finland innefattar speciella nationella åtgärdskoder: Diagnostisk avbildning (radiologi, ultraljud mm) Åtgärder i fysioterapi, arbetsterapi och medicinsk socialarbte Koder för strålbehandling och sytostatisk terapi Odontologiska åtgärder Ej laboratorieundersökningar Kod för läkemedel tillägs för DRG-system och kann tilläggas i datan för DRG-gruppering 4.12.2014 Page 18

Förhållande mellan huvuddiagnos och åtgärder Om en operation är det viktigaste delen av vårdkontakten bör problemet som behandlas med åtgärden vanligen vara huvuddiagnos för vårdkontakten Om det finns flera åtgärder, den mest resurskrävande är avgörande och motsvarande diagnos är vanligen huvuddiagnos Om annan behandling än kirurgiska åtgärder är mera resurskrävande, bör det problem som behandlas med de andra åtgärder, registreras som huvuddiagnos. 4.12.2014 Page 19

NordDRG versioner 1/2 Full/Classic Classic version för gruppering av slutenvårdsfallen Full-version grupperar även öppenvårdskontakter Årlig uppdatering av NordDRG För att anpassa till utvecklingen inom medicin och vård. Nya koder uppdateras årligen Införande av en ny kod för t.ex. Åtgärdsklassifikationen tar vanligen c:a 18 månader DRG förändringar måste baseras på klinisk data om kostnader och kostnadsskillnader för specificerade problem 4.12.2014 Page 20

NordDRG versioner 2/2 Alla borde använda grupperaren avsett för aktuella året Den aktuella grupperaren känner till alla nya diagnos och åtgärdskoder De flesta sjukvårdsdistrikter använder grupperare avsed för föregående år Nya koder fattas och vårdkontakter med dessa koder blir felgrupperade Tidsmässigt hinner man bätre för bereda debiteringssystemet Grupperaren är en dataprogram, som använder data om patienten i sjukhuset datasystem Gruppering utförs vanligen automatisk efter vårdkontakten har blivit registreratd i sjukhustets patient administrativa sysem 4.12.2014 Page 21

Betydelse av kostanaderna 1/2 DRG utväckling och DRG-baserad debitering baserar sig på medelkostnader av patientgrupper. Som debiterings verktyg utjämnar DRG ekonomiska risker mellan olika betalare och betalare och producenter Olika sjukhus har olika patienter jämförelse av kostnadr är ej vettigt utan standardisering för kostnads variansen förorsakad av olika patienter (som kallas casemix) Standardisering förutsätter tillräckligt stora grupper, där t.ex. Resursförbruk kan beskrivas och förutses matematiskt 4.12.2014 Page 22

Betydelse av kostnader 2/2 Kostnadsvariationen är naturligt i hälsovården behandlade individer är olika och kostnaderna varierar Ekonomisk homogenitet inom grupperna minskar variationen och ökar av prognoserna Grupperna bör vara medicinskt meningsfulla för att resultaten kan användas för utväckling av verksamhet 4.12.2014 Page 23

Kostnader per patient Varje vårdkontakt grupperas till en DRG Kalkylering av gruppspesifika kostnader förutsäter att kostnaderna för varje kontakt är kända. Direkta kostnaderna kan är direkt relaterade till enskilda patienter Direkta kostnader En operation görs på en patient En radiologisk undersökning riktar sig på en patient Proven för en laboratorieundersökning tas på en patient Ett hjälpmedel eller en protes ges til en patient Ett läkemedel ges till en patient Indirekta kostnader Personalens arbetstide och löner riktar sig inte på enskild patient Att uppehålla verksamhet förutsätter strukturer och service som är svåra att koppla till enskild patient 4.12.2014 Page 24

Kostnadsberäkning och relativa DRG-vikter Relativa DRG-vikter baserar sig vanligen på data om kostnader per kontakt i flera (alla) sjukhus som har en tillförlitlig kostnadsberäkning per patient I kostnadsberäkning per patient (per kontakt) måste alla intermediära produkter (åtgärder, vårddagar, läkemedel m.m.) ha beräknade kostnader och pris baserad på dem. används för jämförelse av sjukhusaktvität sjukhusdebitering Relativ DRG vikt = Medelkostnad i en DRG Medelkostnad av alla patientkontakter 4.12.2014 Page 25

Kristiina Kahur, MD MPH Sjukhusdebitering och DRG Debitering baserar sig på mängden och priserna av producerade produkter DRG definierar produkterna Priserna kan baseras på egen kostnadsberäkning eller på relativa DRG-vikter Om priserna baseras på egenkostnadsberäkning måste sjukhuset ha täckande data om sitt verksamhet och dess kostnader per kontakt. Om priserna baseras på relativa vikter används lokalt enheternas totala kostnader som fördelas baserad på DRG-vikter och antalet fall mellan olika patientgrupper (DRG) I mindre sjukhus är man ofta tvungen att använda denna metod även om kostnadsberäkning per patient är bra för att få stabila priser 4.12.2014 Page 26

Outlier patientfall, som kostnadsmässigt avviker betydlig från andra fall is samma DRG definieras i flera länder baserad på vårdtid för att kostnad per patient fattas I statiska analyser exklusion av dessa fall ger mera stabila värden som bättre beskriver fall som är typiska för gruppen I debitering begränsar Outlier-modellen producenternas ekonomiska risk Fall utanför sk. outlier-värden debiteras inte DRG-baserad (och istället kostnadsbaserad) Metoder för kalkylering av outlier-gränsvärden Standardavvikelse (SD) baserad metod Medeltal + 2 SD (även + 1 SD används) Varitionscoefficient (V%) baserad metod V% = SD/Medeltal inom enskilda DRG 5% av fallen från högsta ändan av kostnadsvariationen 4.12.2014 Page 27