Projekt ALHVA - Hembaserat stöd till utsatta späd- och småbarnsfamiljer utifrån ett helhetsperspektiv

Annelie Björkhagen Turesson Projekt ALHVA - Hembaserat stöd till utsatta späd- och småbarnsfamiljer utifrån ett helhetsperspektiv Bakgrund Sedan 1999 pågår det ett samverkansarbete mellan socialtjänst och sjukvård Malmö. Inom denna samverkan finns bl.a. konsultationsteam dit personal kan vända sig för att rådgöra kring möjligt stöd eller behandling. Via dessa konsultationsteam har bristen på insatser riktade mot späd- och småbarnsfamiljer uppmärksammats. Insatser som både tar utgångspunkt i de stora svårigheter som familjen har, och barnets behov av ett tillräckligt gott omhändertagande. För denna grupp finns minst och många gånger erbjuds enbart en praktisk insats i hemmet, t.ex. avlastning med barnet eller hjälp med enklare hushållsgöromål. Dessa föräldrar har ofta svårt att tillgodogöra sig det generella stöd som erbjuds barnfamiljer av barnhälsovården, socialtjänst och den terapeutiska behandling som finns inom barnpsykiatrins spädbarnsverksamhet. Sin utgångspunkt i denna avsaknad av relevanta behandlingsinsatser har projekt ALHVA skapats. Målet är att förändra situationen för de mest utsatta späd- och småbarnsbarnsfamiljerna i Malmö - från en risksituation till en vardag som är tillräckligt bra för att möjliggöra en god psykisk och fysisk utveckling hos barnet. En helhetsmodell som innehåller arbete i samspel mellan förälder och barn samt kompletterande stöd som t.ex. anpassad förskola, nätverksbygge och socioekonomiskt stöd. Syfte Projekt ALVHA syftar till att dels prova och dels vetenskapligt utvärdera en modell för ett psykoeducativt hembaserat föräldrastöd, en helhetsmodell, som riktas till högriskfamiljer med späda och små barn där befintligt stöd och/eller behandling inte är tillräckligt för att kunna förvänta en positiv utveckling för barnet. Tidigare forskning I detta avsnitt kommer jag att redovisa forskning som är relevant i förhållande till denna studie. Barn som lever under riskfyllda förhållanden I Sverige finns det ett stort antal barn som lever under riskfyllda förhållanden. Nästan 13 procent av alla barn i Sverige lever i ekonomisk utsatthet, en femtedel lever i familjer där det förekommer ett riskbruk av alkohol och drygt två procent av barnen i Sverige mellan 0 15 år har minst en förälder med diagnos från psykiatrisk slutenvård (Salonen 2012; Socialstyrelsen 2013; Statens folkhälsoinstitut 2008). Mödrar födda i ett annat land är en särskild riskgrupp

vad gäller psykisk ohälsa. Bland de som har invandrat under de senaste fem åren är risken fem gånger så hög att drabbas av postpartumdepression i jämförelse med mödrar i den inhemska befolkningen. Bland de skånska barnen i åldrarna 0-4 år är det ca 40 procent som har minst en utlandsfödd förälder (Stuermer 2013). Andra faktorer som riskerar barns utveckling är våld och kriminalitet i familjen och föräldrar med intellektuella funktionsnedsättningar. Det är inte ovanligt att dessa riskfaktorer samvarierar i familjen. Psykisk ohälsa i familjen ger till exempel ofta upphov till riskfaktorer som genetisk risk, dålig omsorg, hög stress, dålig ekonomi samt instabila familjeförhållanden (Masten & Coatsworth 1995; Rutter & Quinton 1984). Att dessa barn utsätts för multipel risk är ofta orsaken till att barnen i högre grad än andra utvecklar olika slags störningar under uppväxtåren. Det är också störst risk att barn utsätts för vanvård och övergrepp när barnens föräldrar lider av samsjuklighet med missbruk, psykisk ohälsa och personlighetsstörning (Socialstyrelsen 2013). Barn riskerar också att utveckla en desorganiserad anknytning (Lyons-Ruth et al. 1989). Såväl anknytnings som samspels- och hjärnforskning har hjälpt oss att förstå de allvarliga konsekvenser som känslomässig vanvård har på barnet (Glaser 2000; Lyons-Ruth et al. 1989; O'connor et al. 2011). Idag finns kunskap om att svårigheterna för barnet startar långt innan symptomen blir synliga (Cicchetti & Toth 1995). Emotionell stress, som uppstår vid omsorgsbrist, har alltså en negativ påverkan på barnet, även utifrån en neurologisk aspekt (Fonagy et al. 2003; Gerhardt 2006). Riskfaktorer i familjen som leder till långvarig omsorgsbrist och dysfunktionell interaktion mellan barn och primär omsorgsgivare påverkar barns utveckling mycket negativt (Broberg et al. 2008; Grossmann et al. 2006; Schore 2003). Succesivt och i kontakt och samspel med sina anknytningspersoner utvecklar barnet sin förmåga att förstå sina egna känslor och senare att förstå andra personers inre liv. Det vi kallar för mentaliseringsförmåga och som har betydelse i relationer och för den egna psykiska hälsan (Rydén & Wallroth 2008). Andra svårigheter som rapporteras från longitudinella studier är bl.a. depression, dissociation, antisocialt beteende samt borderlineproblematik (Lyons-Ruth et al. 1989; O'connor et al. 2011). En viktig slutsats av forskningen under 2000-talet är att stress under barndomen kan resultera i en reduktion av hjärnans volym vilket också inverkar negativt på barnens förmåga till inlärning, ökar risken för sjukdomar som är kopplade till det immunologiska systemet som hjärt- och kärlsjukdomar. Detta påverkar också barnens förmåga att hantera stress senare i livet (Middlebrooks & Audage 2008). Forskare har under de senaste åren också börjat intressera sig för hur traumatiska händelser hos föräldrarna kan lämna spår i arvsmassan hos barnen och på så viss påverka kommande generationer. Resultaten av olika studier har visat att DNA inte ändras men däremot hur DNA avläses. Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns en stor komplexitet i samspelet mellan arv och miljö och visar vikten av att barnet får en trygg uppväxtmiljö där barnet bemöts på ett adekvat sätt för att förebygga kommande fysiska och psykiska hälsoproblem (Franklin et al. 2010; Yehuda & Bierer 2009). Att bli förälder Att få barn innebär en livscykelövergång och framkallar stress hos de flesta föräldrar eftersom livet tar en ny riktning och ställer nya krav på individen. De flesta föräldrar tar sin nya uppgift på största möjliga allvar och det innebär också känslor av otillräcklighet. Ofta är det mat- och sömnproblem som orsakar de flesta bekymren hos föräldrarna. Flera studier visar att de föräldrar som saknar socialt stöd uppvisar mer stress över att blir förälder och även att det finns ett samband mellan stress och depression (Milgrom & McCloud 1996; Sepa et al. 2002).

Nyblivna föräldrar som är nyinflyttade på grund av arbete eller studier eller migranter är naturligtvis en riskgrupp då de ofta saknar ett naturligt nätverk. Föräldrar som saknar en partner som delar på ansvaret för barnet är naturligtvis särskilt utsatta (Copeland & Harbaugh 2005). Av den anledningen är det viktigt att försöka uppmuntra kontakten mellan barn och fäder så tidigt som möjligt eftersom det skapar starka band som kan bära under livets gång (Osofsky & Thompson 2000). En finsk studie visar att det finns ett samband mellan föräldrastress och diabetes typ 1 hos spädbarn. Det visar vikten av att minska föräldrastressen. Socialt stöd har visat sig ha god effekt, ju mer stöd desto mindre stress (Killén 2007; Sepa et al. 2002). Vikten av förmåga till mentaliseringsförmåga och reflektiv kapacitet när man är förälder Mentalisering kan förklaras som att man har förmåga att se sig själv utifrån och andra inifrån. Man måste försöka släppa sitt eget perspektiv när man ska försöka förstå både sig själv och andra (Wallroth 2010). En grupp brittiska forskare har skapat en teori om hur denna reflektiva kapacitet påverkar vår möjlighet att skapa mänskliga relationer och är en skyddande faktor för vår utveckling eftersom den ger oss möjlighet att förstå oss själva och andra. En människa med hög reflektiv förmåga kan särskilja sina egna behov från andras (Fonagy et al. 2003). Han menar att individer med svåra egna erfarenheter med hjälp av sin reflektiva förmåga modifiera sina erfarenheter så att man kan ge sina barn en trygg uppväxt. En förmåga att mentalisera är därför viktig i synnerhet när man är förälder. Den reflektiva kapaciteten i föräldraskapet handlar om att vara öppen och mottaglig för barnets signaler. Det innebär bland annat att föräldern måste försöka förstå det barnet uttrycker känslomässigt, och svara på det så att barnet känner sig förstådd. Med hjälp av interventioner riktade mot familjer där det förekommer risk kan man påverka föräldrarnas reflektiva förmåga och därigenom öka deras föräldraförmåga.(schechter et al. 2002) Betydelsen av stöd Longitudinell forskning har visat att tidigt hembaserat stöd har positiva effekter på familjens välbefinnande och barns utveckling och är också ekonomiskt lönsamt för samhället (Olds 2002). Hembaserat stöd är särskilt verksamt för högriskfamiljer. Det finns evidens för att riktat stöd mot utsatta grupper är kostnadseffektiv. (Thomas & Zimmer-Gembeck 2007). I andra studier kring högriskföräldrar och deras små barn, dras slutsatsen att gruppen ofta har liten nytta av generellt förebyggande insatser. Familjerna behöver istället individualiserade insatser som tar hänsyn till den komplexa situation som den enskilde familjen lever i (Egeland & Erickson 2004); (JonesHarden 2010). Detta omöjliggör således en manualbaserad modell. Istället förordas en modell som utgår från förälderns svårigheter att förstå och hjälpa sitt barn och som integrerar olika teoretiska perspektiv (Egeland 2004). I en sådan modell ingår en värdering av föräldrafunktionerna, inre arbetsmodeller, förälderns troliga utvecklingspotential, anknytning och samspel mellan förälder och barn. Dessutom integreras den kontext som familjen lever i som socioekonomisk situation och stödjande nätverk. Modellen handlar således inte enbart om samspelsarbete utan förhåller sig till den komplexa mångfald familjen lever i. STEPP (Stepp Torward Effective, Enjoyable Parenting) är en psykoeducativ modell utvecklat för högriskmammor, som kombinerar träning av föräldrafunktioner med samspelsarbete tillsammans med barnet I modellen kombineras vägledning med ett mera fritt reflekterande. Kontakten påbörjas med fördel under graviditeten och familjerna erbjuds hembesök två ggr/vecka samt föräldragrupp varje vecka. I en randomiserad studie bestående av154 kvinnor visade att de mammor som deltog i projektet hade större förståelse för sitt barns behov och var mera sensitiva för deras signaler, hade färre depressioner, hanterade sin livssituation bättre och hade färre nya graviditeter. Författarna

betonar vikten av samverkan och att familjer med sociala problem behöver sociala insatser (Egeland & Erickson 2004). Forskning har också visat på betydelsen av målinriktat hembaserat arbete i riskgrupper som påbörjas redan under graviditeten och som fortsätter under spädbarnstiden. (JonesHarden 2010). Förskolan som kompenserande miljö för barnet Då barnet är mellan ett och ett och ett halvt år börjar många barn i förskola. På förskolan finns det en unik möjlighet att stödja barnets utveckling och kompensera för svårigheter (Hagström 2010; Howes & Spieker 2010; Sylva et al. 2010). En förutsättning är emellertid att dagen på förskolan är utformad så att små barns behov av trygghet och kontinuitet tillgodoses och att pedagogerna kan samverka på ett respektfullt vis med barnens föräldrar. Metod Metoden i denna studie ger ingen möjlighet att erhålla generaliserbar kunskap. Däremot förväntas studien ge kunskap som är användbar i arbetet med utsatta späd- och småbarnsfamiljer. De olika metoder vi kombinerar för datainsamling gör det möjligt att studera det hembaserade arbetet ur olika aspekter och förändring över tid. Genom dessa insamlade data får en bild av barnets utveckling, förälderns utveckling, familjens situation och personalens arbetssätt som blir grund för vår förståelse och analys. Urvalet av familjer för utvärderingen är samma som de familjer som erbjuds hembaserat stöd. Föräldrarna tillfrågas om sin medverkan utifrån de etiska principer som är vägledande och kan avböja eller avsluta under arbetets gång. Ca 15 familjer kommer ingå i projektet. Barnen Barnens utveckling följs longitudinellt. Som instrument har vi använt Vineland II, ett validerat självskattningsformulär som sedan 2012 finns i svensk version och där kommunikation, relationsförmåga och problembeteende skattas. Det finns inga svenska jämförelsedata men i denna utvärdering är barnet sin egen kontroll. Förälder och personal utför skattningen, oberoende av varandra, då föräldern tackat ja/eller när barnet är fött, efter 6 månader och efter 12 månader. När barnet har börjat förskolan gör pedagogen en skattning, 6 månader efter inskolning med samma instrument. Behandlarna skriver loggbok varje vecka. I den lyfts situationer fram kring anknytning, kontakt och/eller samspel mellan förälder och barn. För att ytterligare följa barnets utveckling har information från barnhälsovården inhämtats om barnets längd och viktutveckling, hälsotillstånd, utvecklingsbedömning samt om barnet har vårdats på sjukhus. Inför förskolestarten förs samtal kring relevanta områden med ansvarig pedagog i förskolan om erfarenheter gjorda kring inskolning och planering av att barnet får en anknytningsperson på förskolan. Samtalen sker efter inskolningen och när barnet varit på förskola i sex månader. Föräldrarna Samtal med föräldrarna förs longitudinellt. Samtalen äger rum när föräldern har tackat ja till medverkan, efter sex månader och när de har avslutat projektet. Samtalen förs utifrån givna frågeområden, spelas in, transkriberas och analyseras. De områden som är av intresse att

samtala om är erfarenheter från den egna barndomen, frågor som rör eget hälsotillstånd, familjesituation, barnet och föräldraskapet. Under samtalen får föräldrarna och möjlighet att uttrycka hur de upplever det stöd som föräldrarna erbjudits tillsammans med sitt barn. Genom de fördjupade samtalen som förs över tid ges möjlighet att studera förändringar. Som ett komplement till samtalen används HAD Hospital, Anxiety and Depression Scale, ett validerat självskattningsformulär som visar ett mått på den vuxnes sinnesstämning och som används i många olika studier. Att sinnesstämningen har betydelse för den känslomässiga samvaron mellan förälder och barn har vi kunskap om. Under behandlingen sker också samverkan och nätverksarbete kring familjens socioekonomiska situation. Information om detta får forskarna genom samtalen med behandlarna och föräldrarna och genom loggböckerna. Resultat konturer som kan skönjas ur materialet Projekt ALHVA och dess metod växer fram Projekt ALHVA startades upp i april 2013 för att prova och vetenskapligt utvärdera en modell som innebär psykoeducativt hembaserat föräldrastöd, som riktas till familjer med späda och små barn. I familjerna finns det ofta samvarierande riskfaktorer som psykisk ohälsa, missbruk, våld och kriminalitet. Modellen vilar på en systemisk grund och innebär en helhetssyn som innehåller samverkan, arbete i samspel mellan förälder och barn samt kompletterande stöd som t.ex. anpassad förskola och socioekonomiskt stöd. Föräldrarna träffas också i en familjegrupp en gång i veckan. Målet är att förändra barnets situation från en risksituation till en situation som är tillräckligt bra för en positiv utveckling. Malmö stad är huvudman för behandlingsprojektet. Det består av en projektledare och två familjebehandlare. Projektledaren och en familjebehandlare har sin bakgrund i barnpsykiatrin sedan många år tillbaka. Den andra familjebehandlaren har en bakgrund i socialtjänsten. Alla familjer deltar frivilligt i behandlingen, men det är vanligt att det kan förekomma krav från socialtjänsten att familjerna deltar eftersom familjens problem är så allvarliga att barnen riskerar att inte få sina behov tillgodosedda. Från början var det inget att krav på bistånd för att familjerna skulle kunna delta i behandlingen, men behandlingsteamet såg en stor fördel att det redan från början finns ett nära samarbete med socialtjänsten. Framförallt i början, när en behandlingsrelation ännu inte är etablerad, underlättas arbetet om det finns ett formulerat bistånd från socialtjänsten. Familjen lämnar också medgivande till att information mellan aktuella verksamheter får utbytas om detta kan vara till hjälp för familjen. Trots att alla behandlarna har långvarig erfarenhet av behandlingsarbete har arbetet i familjerna varit svårt och krävande. Det beror dels på att majoriteten av ALHVAS familjer har haft en mycket komplex problematik, och dels på att behandlarna arbetar hemma hos familjerna vilket innebär att familjernas svåra livssituation mer direkt påverkar och inkräktar på behandlingsarbetet. När behandlarna har kommit hem till en familj som t.ex. saknar mat och blöjor finns det en risk att barnet hamnar i skymundan och fokus istället blir att lösa de praktiska problemen i familjen. En annan svårighet har varit att behandlarna har arbetat ensam i familjerna. Det har gjort deras arbetssituation särskilt utsatt; i många av familjerna har det t.ex. förekommit våldssituationer även om det inte hänt när behandlarna varit där. Ensamarbete innebär också att de måste räcka till att ge både vuxna och barn tillräckligt med uppmärksamhet.

Arbetet i familjerna innebär också svåra gränsdragningar och riskbedömningar. Har föräldrarna förmåga att tillgodogöra sig behandlingen och när är situation i familjen så dålig att barnet inte längre kan bo kvar i familjen? I en familj hade familjebehandlaren bedömt att situationen i familjen inte varit tillräckligt bra för barnen. Situationen blev än mer komplex när det omedelbara omhändertagandet inte fastställdes av Förvaltningsrätten. Det innebär troligtvis att barnen idag lever i en ännu mer utsatt livssituation än tidigare. Att arbeta i en familj under lång tid innebär också att det finns risk för att familjebehandlaren börjar normalisera familjens dysfunktionalitet. Det innebär naturligvis att barnens hälsa och utveckling kan äventyras. När det finns våld i familjen är det viktigt att barnens behov av skydd alltid kommer i första rummet. Många föräldrar var från början skeptiska till det hembaserade stödet men i de flesta fall har familjebehandlaren kunnat skapa ett förtroende i familjen. Då har familjebehandlaren fått en alltmer viktig roll i familjen. En mamma berättade att hon vid ett tillfälle hade tagit fel på tiden och förväntade att familjebehandlaren skulle komma hem till dem vid ett visst klockslag och kände stor besvikelse när hon då inte kom. Det är inte svårt att konstatera att relationen mellan familj och familjebehandlaren har utgjort kittet och haft stor betydelse i arbetet med familjerna. Föräldrar har uttryckt att de har känt att familjebehandlaren har tyckt om dem. En mamma gav exempel på en situation som hon menade visade på det: När vi hade strömavbrott så cyklade [familjebehandlaren] med mat till oss. Hon cyklade genom hela sta n och gick sju trappor upp för att vi skulle få mat. Det känns att hon tycker om alla i familjen. (Familj E). Varje vecka inbjuds familjerna till familjegruppen. Detta har genomgående varit en aktivitet som har varit mycket uppskattad bland föräldrarna. Syftet med gruppen är att föräldrarna ska känna sig omhändertagna och att barnen ska ha en bra stund tillsammans med vuxna och andra barn. De ska också tränas i att hålla fokus på sitt barn samtidigt som de är tillsammans med andra. Föräldragruppen, i likhet med arbetet i familjerna, har en stark struktur för att både föräldrar och barn ska känna sig trygga. Föräldragruppen består av sångstund, lek med barnen och en gemensam måltid. Måltiden är ett mycket uppskattad inslag bland föräldrarna, Fädernas roll i projektet har stärkts allteftersom projektet har fortskridit. Teamet menar att deras roll är än viktigare i dessa familjer eftersom alla mödrarna har svåra problem att brottas med. I en del familjer har emellertid fäderna lika allvarliga eller allvarligare problem än mödrarna i form av svår psykisk ohälsa, missbruk och kriminalitet. Barnen och deras föräldrar När jag skriver detta paper så har arton barn, fördelade på tretton familjer, fått någon form av insats genom projekt ALHVA. Samtliga familjer har haft en etablerad kontakt med socialtjänst eller psykiatri eller både och, i samband med att de aktualiserades till ALHVA. Fyra familjer har fullföljt behandlingen och fyra har avbrutit den i förtid. Övriga är för närvarande i pågående behandling. I fyra av familjerna har även de äldre syskonen i familjen inkluderats i behandlingen. Detta förutsågs inte när projektet planerades; anledningen till förändringen är att dessa syskon ligger nära i ålder och att de äldre syskonen många gånger uppvisar svårare symptom än sina småsyskon som ett resultat av att de under längre tid än dessa inte har fått sina grundläggande behov av fysiska och psykiska omsorgsbehov

tillgodosedda. Könsfördelning är jämn, nio pojkar och nio flickor ingår eller har ingått i ALHVA. Det finns en stor variation i ålder vid vilken ålder barnen aktualiserades till projektet. Målet är förstås att mödrarna ska komma så tidigt som möjligt i behandling, gärna redan under graviditeten. Sju av arton barn aktualiserades innan barnen var tre månader. Övriga barn aktualiserades först när de var nio månader och uppåt och då på grund av att barnen uppvisade symptom genom utvecklingsförseningar. Alla familjer hade någon kontakt med barnhälsovården, psykiatri eller socialtjänst sedan tidigare. I sju familjer är mödrarna födda i Sverige. De föräldrar som är födda utanför Sverige kommer i de flesta fall från länder utanför Europa. Två av mödrarna kom till Sverige för att ingå äktenskap till en psykiskt sjuk man. Ingen av dem kan språket och ingen förstår det svenska samhället. Båda kvinnorna mår själv psykiskt dåligt i form av depression och ångest. I alla fall utom i två har fäderna kontakt med sina barn även om de inte bor i familjen. Åldern varierar från strax över 20 år till 40 år, majoriteten av föräldrarna är mellan 20-30 år. Utbildningsnivån är i allmänhet högre hos de svenska mödrarna än hos de mödrar som är födda utanför Sverige. Två av de svenska mödrarna är i slutskedet av sin universitetsutbildning, dessa två kvinnor har också föräldrar med eftergymnasial utbildning. I majoriteten av familjerna lever åtminstone en av föräldrarna på försörjningsstöd då deras problematik på något sätt har satt käppar i hjulet för en försörjning på egen hand. De flesta familjer har kontakt med sitt privata nätverk även om relationerna i många fall kan vara ansträngda på grund av att båda parter ofta är problemtyngda. I familjerna i ALHVA förekommer det riskfaktorer som psykisk ohälsa, missbruk, våld, kriminalitet och social- och ekonomisk utsatthet. En del familjer har under mycket lång tid varit föremål för insatser genom socialtjänstens försorg. I en familj hade mamman intellektuella svårigheter, dock inte så allvarliga att hon har gått i särskola under sin uppväxt. I en familj finns det misstankar om sexuella övergrepp mot barnen i familjen och den familjen är för närvarande föremål för utredning. Psykisk ohälsa är den faktor som är gemensam hos alla ALHVA-familjerna. Som jag nämnde i metoden har vi så har vi använt oss av det validerade självskattningsformuläret HAD (Hospital, Anxiety and Depression Scale) för att mäta föräldrarnas sinnesstämning. Vi har inte analyserat detta material ännu, men har under datainsamlingen kunnat konstatera att självskattningsformuläret inte har varit så användbart för oss som vi förväntat. Av den anledningen har vi själva konstruerat en enkel linjal där föräldrarna får skatta om de mår mycket bra eller mycket dåligt eller något däremellan. Vi kan försiktigt konstatera att flertalet mödrar mår bättre när de avslutar projektet än när de började. Det kan naturligvis också bero på tidsfaktorn. Slutsatser/diskussion Projekt ALHVA är pågående och datainsamling kommer att fortsätta under våren 2015. Av den anledningen går det inte att dra några långtgående slutsatser utifrån materialet. Däremot så har vi kunnat konstatera att de validerade frågeformulären vi använt inte fungerar så väl som förväntat. Särskilt föräldrar med annan kultur och annat modersmål har haft svårt att förstå andemeningen i frågorna. Däremot har samtalen med såväl familjebehandlare som föräldrar varit meningsfulla. Vi har hittills inget bortfall.

Det är inte svårt att dra slutsaten att majoriteten av dessa familjer hade varit utan hjälp om inte ALHVA hade funnits. Den största anledningen är att det saknas adekvata insatser, många saknar både ork och motivation att delta i sedvanlig behandling. En av familjerna har t.ex. erbjudits hjälp som inte har varit anpassad till familjens stora svårigheter och då uteblivit, vilket har inneburit att barnen är kraftigt utvecklingsförsenade. Studien har också visat att relationen mellan förälder och familjebehandlare har mycket stor betydelse för att behandlingen ska lyckas. Familjerna måste tycka om familjebehandlaren och vice versa, särskilt med tanke på att behandlingen är intensiv, äger rum i föräldrarnas hem och pågår under ett års tid. Det kräver såväl respekt och fingertoppskänsla av familjebehandlaren för att detta ska kunna vara möjligt. Behandlingsarbetet har idag tagit form och består av minst två hembesök en familjegruppgrupp i veckan. Hembesöken har en stark struktur och består av främst föräldrasamtal och samspelsbehandling. Familjegruppen består idag av sångstund med barnen, en stund där föräldrarna kan fritt umgås med varandra och en gemensam måltid. Måltiden är mycket uppskattad av föräldrarna. Behandlingsteamet försöker idag att involvera fäderna i större utsträckning än tidigare. Datainsamlingen kommer att fortsätta under våren. Vi kommer att sammanställa det slutgiltiga resultatet under hösten 2015 och kan då förhoppningsvis se om målet med projektet är uppfyllt dvs. kan tidiga insatser i späd- och småbarnsfamiljer ge barnen en vardag som är tillräckligt bra för att möjliggöra en god psykisk och fysisk utveckling hos barnet Referenser Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P. & Ivarsson, T. (2008). Anknytning i praktiken. [Digital version]. Tillämpningar Av Anknytningsteorin.Stockholm, Natur Och Kultur,

Cicchetti, Dante & Toth, Sheree L. (1995). Child maltreatment and attachment organization: Implications for intervention. [Digital version]. Copeland, Debra & Harbaugh, Bonnie L. (2005). Differences in parenting stress between married and single first time mothers at six to eight weeks after birth. [Digital version]. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, vol. 28 nr. 3 s. 139-152. Egeland, Byron (2004). Attachment-based intervention and prevention programs for young children. [Digital version]. Encyclopedia on Early Childhood Development [Online].Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development, s. 1-7. Egeland, Byron & Erickson, Martha F. (2004). Lessons from STEEP: Linking theory, research, and practice for the well-being of infants and parents. [Digital version]. AJ Sameroff, SC McDonough, & KL Rosenblum, Treating Parent-Infant Relationship Problems.Strategies for Intervention, s. 213-242. Fonagy, Peter, Target, Mary, Cottrell, David, Phillips, Jeannette & Kurtz, Zarrina (2003). [Digital version]. What Works for Whom? A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents, Franklin, Tamara B., Russig, Holger, Weiss, Isabelle C., Gräff, Johannes, Linder, Natacha, Michalon, Aubin et al (2010). Epigenetic transmission of the impact of early stress across generations. [Digital version]. Biological Psychiatry, vol. 68 nr. 5 s. 408-415. Gerhardt, Sue (2006). Why love matters: How affection shapes a baby's brain. [Digital version]. Infant Observation, vol. 9 nr. 3 s. 305-309. Glaser, Danya (2000). Child abuse and neglect and the brain a review. [Digital version]. Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 41 nr. 01 s. 97-116. Grossmann, Klaus E., Grossmann, Karin & Waters, Everett (2006). Attachment from infancy to adulthood: The major longitudinal studiesguilford Press. Hagström, Birthe (2010). [Digital version]. Kompletterande Anknytningsperson På Förskola, Howes, C. & Spieker, S. (2010). Attachment relationships in the context of multipel caregivers. Ingår i Jude Cassidy & Phillip Shaver R. (red.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, Volym 236 Janson, Staffan, Långberg, Bodil & Svensson, Birgitta (2007). Våld mot barn 2006/2007. [Digital version]. Allmänna Barnhuset, Karlstads Universitet, JonesHarden, Brenda (2010). Home Visitation With Psychologically Vulnerable Families. Development in the Profession and in the Professional. Ingår i J. Cassidy & Phillip Shaver R. (red.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, Volym 236. New York: Guilford Press. Killén, K. (2007). Svikna barn. Om bristande omsorg och vårt ansvar för de utsatta barnen. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Lyons-Ruth, Karlen, Cornell, D. B. & Zoll, D. (1989). Patterns of maternal behavior among infants at risk for abuse: relations with infant attachmeny and infant development at 12 month of age. Ingår i I. C. Cichetti & V. Carlson (red.), Handbook of attachment: theory, research and clinical applications. New York: Gilford Press. Masten, A. S. & Coatsworth, D. (1995). Competence, resilience, and psychopathology. Ingår i D. Cicchetti & D. J. Cohen (red.), Developmental Psychopathology. New York: John Wiley & sons, Inc. (s. 715-752) Middlebrooks, Jennifer S. & Audage, Natalie C. (2008). The effects of childhood stress on health across the lifespan. [Digital version]. Milgrom, J. & McCloud, P. (1996). Parenting stress and postnatal depression. [Digital version]. Stress Medicine, vol. 12 nr. 3 s. 177-186. O'connor, Erin, Bureau, Jean- Francois, Mccartney, Kathleen & Lyons- Ruth, Karlen (2011). Risks and outcomes associated with disorganized/controlling patterns of attachment at age three years in the national institute of child health & human development study of early child care and youth development. [Digital version]. Infant Mental Health Journal, vol. 32 nr. 4 s. 450-472. Olds, David L. (2002). Prenatal and infancy home visiting by nurses: From randomized trials to community replication. [Digital version]. Prevention Science, vol. 3 nr. 3 s. 153-172. Osofsky, Joy D. & Thompson, M. D. (2000). Adaptive and maladaptive parenting: Perspectives on risk and protective factors. [Digital version]. Handbook of Early Childhood Intervention, vol. 2s. 54-75. Rutter, M. & Quinton, D. (1984). Parental psychiatric disorder: effects on children. [Digital version]. Psychological Medicine, vol. 14s. 853-880. Rydén, Göran & Wallroth, Per (2008). Mentalisering: Att leka med verklighetennatur & kultur. Salonen, Tapio (2012). Barns ekonomiska utsatthet i Sverige, årsrapport 2012. [Digital version]. Rädda Barnen, Stockholm, Schechter, DS, Zeanah, C., Myers, MM, Brunelli, S., Coates, SW, Grienenberger, J. et al (2002). Negative and distorted maternal attributions among violence-exposed mothers of very young children before and after single-session feedback: Are maternal psychopathology and reflective functioning predictive. meetings of the World Association of Infant Mental Health, Schore, Allan N. (2003). Affect dysregulation & disorders of the selfscielo Brasil. Sepa, Anneli, Frodi, Ann & Ludvigsson, Johnny (2002). Could Parenting Stress and Lack of Support/Confidence Function as Mediating Mechanisms between Certain Environmental Factors and the Development of Autoimmunity in Children? [Digital version]. Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 958 nr. 1 s. 431-435.

Socialstyrelsen (2013). Barn som anhöriga Konsekvenser och behov när föräldrar har allvarliga svårigheter, eller avlider. Stockholm: Socialstyrelsen. Statens folkhälsoinstitut (2008). Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem<br />Omfattning och analys No. 2008:28). Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Stuermer, Olof (2013). Att främja barns psykiska hälsa på BVC. [Digital version]. Sylva, Kathy, Melhuish, Edward, Sammons, Pam, Siraj-Blatchford, Iram & Taggart, Brenda (2010). Early childhood matters: Evidence from the effective pre-school and primary education projectroutledge. Thomas, Rae & Zimmer-Gembeck, Melanie J. (2007). Behavioral outcomes of parent-child interaction therapy and Triple P Positive Parenting Program: A review and metaanalysis. [Digital version]. Journal of Abnormal Child Psychology, vol. 35 nr. 3 s. 475-495. Wallroth, Per (2010). MentaliseringsbokenKarneval. Yehuda, Rachel & Bierer, Linda M. (2009). The relevance of epigenetics to PTSD: Implications for the DSM- V. [Digital version]. Journal of Traumatic Stress, vol. 22 nr. 5 s. 427-434. Broberg, Anders, Grankvist, Per, Ivarsson Tord & Risholm Mothander, Pia (2006). Anknytningsteori. Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och Kultur. Broberg Anders, Risholm, Mothander, Pia, Grankvist, Per & Ivarsson Tord (2008). Anknytning i praktiken. Tillämpning av anknytningsteorin. Stockholm: Natur och Kultur. Cicchetti, D. & Toth, S.L. (1995). Child Maltreatment and Attachment Organization. I S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr (Red.). Attachment Theory, Social development and Clinical Perspectives. London: The analytic press. Egeland, B. (2004 revised 2009). Attachment based intervention and Prevention Programs for Young Children. Encyclopedia on Early childhood.development.

Erickson, & Egeland, (2004). Linking theory and research to practice: The Minnesota longitudinal Study of Parents and children in the STEPP program. Clinical psychologist, 8 (1), 59. Egeland, B. (2009). Talking stock: Childhood emotional maltreatment and development psychopathology. Child Abuse and Neglect, 33, 2226. Fonagy, P. (red) (2002) What works for Whom? A critical review of treatment for children and adolescents. New York: Guilford Press. Gerhardt Gerhardt, Sue (2004). Why Love Matters. How affection shapes a baby s brain. Hove & New York: BrunnerRotledge. Glaser, Danya (2000). Child abuse and neglect and the brain. A review. Journal of child psychology and psychiatry, 41(1), 97116. Grossman, K. & Grossman, K. Grossman, Klaus E., Grossman, Karin & Waters, Everette (2005). Attachment from Infancy to Adulthood: The Major Longitudinal Studies. New York: Guilford Press. Hagström, Birthe (2001). Barn på bräcklig grunden kartläggning av barn mellan noll och sju år som har en psykiskt störd förälder. (Pedagogiska Psykologiska problem, nr 667). Malmö Högskola: Institutionen för pedagogik. Hagström, Birthe (2003). Barnen ett område som förenar oss. Rapport. Malmö Stad. Hagström, Birthe (2010). Kompletterande anknytningsperson på förskola. (Doktorsavhandling). Malmö Högskola: Lärarutbildningen. Howes, C. & Spieker, S. (2008). (Howes & Spieker 2010)Attachment relationships in the context of multipel caregivers. I: J. Cassidy & P.R. Shaver (red.) Handbook of attchment: theory,research and clinical applications (2:a utg.) (s. 317332). New York: Guilford Press. JonesHarden, Brenda (2010). Home Visitation With Psychologically Vulnerable Families. Development in the Profession and in the Professional. Zero to Three, 4451. Killén, Kari (2008). Professionell utveckling och handledning: ett yrkesövergripande perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Killén, Kari (2010). Risko, omsorgssvikt, samspill, tilknytning. Kompetansesenterregionør. Norge. Borgestadkliniken. LyonsRuth,K., Cornell, D.B. & Zoll, D. (1989). Patterns of maternal behaviour among infants at risk for abuse: relations with infant attachment and infant development at 12 months of age. I C. Cichetti & V. Carlson (Red.), Handbook of attachment: theory, research and clinical

applications, (ss. 520 554). New York: Gilford Press. Lyons Ruth (2011). When Love Goes Awry: Prospective Longitudinal Contributors to Borderline Personality Features and Suicidality. International Attachment Conference. Oslo. Masten, A. S., & Coatsworth, D. (1995). Competence, resilience, and psychopathology. Ingår i D. Cicchetti & D. J. Cohen (red.), Developmental Psychopathology (Vol. 2: Risk, disorder, and adaption, s. 715752).New York: John Wiley & Sons, Inc. Rutter, M., & Quinton, D. (1984). Parental psychiatric disorder: effects on children. Psychological Medicine, 14, 853880. Ryden Göran & Wallroth Per (2008). Mentalisering. Att leka med verkligheten. Stockholm: Natur och Kultur. Schore Alan (2003a). Affect dysregulation and disorders of the self. New York, London: W.W. Norton & Company. Salonen, T. & Angelin, A. (2012). Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom. Diskussionsunderlag. Malmökommissionen. Malmö Stad. Stern, D. (2003). Spädbarnets interpersonella värld. Stockholm: Natur och Kultur. Familjerna i behov av ett annat stöd än vad som erbjuds idag har uppmärksammats i Malmö. Trots att här finns en utvecklad samverkan och även tillgång till en spädbarnsverksamhet har det ibland varit omöjligt att erbjuda tillräcklig hjälp till spädbarnsfamiljer med komplexa svårigheter. Om det saknas kunskap om hur man ska hjälpa dessa familjer är risken stor att man erbjuder de insatser som finns att tillgå, oberoende om föräldern kan tillgodogöra sig dem eller inte. Projekt ALHVA startades upp i april 2013 för att prova och vetenskapligt utvärdera en modell som innebär hembaserat föräldrastöd, som riktas till familjer med späda och små barn. I familjerna finns det ofta samvarierande riskfaktorer. Modellen innebär en helhetssyn som innehåller arbete i samspel mellan förälder och barn samt kompletterande stöd som t.ex. anpassad förskola och socioekonomiskt stöd. Målet är att förändra barnets situation från en risksituation till en situation som är tillräckligt bra för en positiv utveckling. Metoderna som har använts i forskningsprojektet är longitudinella samtal med föräldrar och familjebehandlare, validerade självskattningsformulär som ger kunskap om barnets utveckling. Intervjuer är också genomförda med personal från barnhälsovård, förskola och socialtjänst. Forskarna har också fått ta del av de loggböcker där behandlingsteamet har delgett sina erfarenheter och reflektioner.

En svensk kartläggningsstudie har desvisat att varje tionde barn i Sverige har sett en av sina föräldrar bli slagen (Janson et al. 2007).