Ledningssystem för Sjukskrivningsprocessen i Norrbottens läns landsting Detta dokument är landstingets riktlinjer för arbetet med sjukskrivning. Riktlinjerna gäller även för landstingsfinansierad privat vård i enlighet med vägledningen för God vård. Riktlinjerna ingår i landstingets ledningssystem, dels i den landstingsövergripande beskrivningen av de samlade uppgifterna och processerna och dels på verksamhetsnivå i dokumenterade rutiner för det pågående arbetet. Sjukskrivning är en tvärställd process som ska tillämpas lika oavsett verksamhetsområde. Rutiner för basenhet finns som bilaga för vägledning och ska utformas av respektive enhet. Det uttrycker NLL:s tydliga mål för det systematiska kvalitetsarbetet avseende sjukskrivning. Resultatet ska fortlöpande följas upp och värderas. Begreppet sjukskrivning har olika innebörd för olika aktörer. Patienter sjukskriver sig själv den första veckan och därefter krävs ett läkarintyg för sjukskrivning. Sjukskrivning i sjukvårdssammanhang är att skriva ett medicinskt utlåtande som beskriver en sjukdom och dess konsekvenser för personen. Sjukpenning från Försäkringskassan förutsätter att personens funktionsnivå och aktivitetsförmåga är påverkad i sådan grad att arbetsförmågan är nedsatt med minst 25 %. Det finns en begränsad evidensbaserad kunskap om optimal längd och omfattning för en sjukskrivning. Sjukskrivning ingår i begreppet att ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Sjukskrivning kan ha en gynnsam effekt på patientens hälsotillstånd och arbetsförmåga, men kan även ge biverkningar och bör därför betraktas som en del i behandlingen. Sjukskrivning ska uppfylla kravet på god vård och omfattas av bestämmelserna för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) och utföras i enlighet med intygsföreskriften (SOSFS 2005:29) Övergripande mål Vårdgivarens mål för sjukskrivningsarbetet är en patient- och rättssäker sjukskrivningsprocess. Dialogen patient/läkare ska fungera, de medicinska underlagen ska vara välformulerade och samarbetet med Försäkringskassan ska fungera. Tidig bedömning av risker med längre sjukskrivning bör göras. 1. Patientsäker sjukskrivningsprocess Med en patientsäker sjukskrivningsprocess för både män/kvinnor avses: kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård sjukskrivning ska ske enligt försäkringsmedicinskt beslutsstöd, evidensbaserad kunskap och befintliga nationella och lokala riktlinjer. säker vård kontraindikationer för och bieffekter av sjukskrivning ska beaktas (uppföljning Synergi) patientfokuserad vård sjukskrivning ska ske i dialog med patienten och respekt för individen (uppföljning patientnämnden) effektiv vård sjukskrivning ska ske med kostnadseffektivitet så att befintliga resurser används på bästa sätt (hälsoekonomisk uppföljning) 1
jämlik bedömning av sjukskrivningsbehov ska ske på lika villkor för kvinnor och män inom en rimlig tid ska läkaren bidra med ett bra medicinskt underlag av god kvalitet med beaktande av vårdgaranti och prioriteringsregler. 2. Rättssäker sjukskrivningsprocess Med en rättssäker sjukskrivningsprocess avses att korrekt tillämpa socialförsäkringen med tillhörande regelverk. Ovanstående övergripande mål ska följas upp på verksamhetsnivå och återrapporteras till vårdgivare. Vårdgivaren (Landstinget) ska: Ansvar Säkerställa att arbetet med sjukskrivningsprocessen är säkert och kostnadseffektivt Ge direktiv och säkerställa att sjukskrivningsprocessen med tillhörande intygsutfärdande omfattas av landstingets ledningssystem och är ordnad samt dokumenterad på divisionsnivå med mål, organisation, rutiner och metoder samt fungerar verksamhetsöverskridande. Säkerställa att resurser, kompetens, ansvar och befogenheter finns för att kunna uppfylla sjukskrivningsuppgiften. Dessutom ansvar för att hälso- och sjukvårdspersonal genomgår den utbildning och fortbildning som behövs i relation till arbetsuppgifterna. Etablera former för samverkan med de externa aktörer som sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen behöver. Vårdgivaren ska utse en Försäkringsmedicinsk kommitté som stödjer verksamheterna. Kommitténs roll i sammanhanget beskrivs i bilaga 2 Divisionerna ska: Inom ramen för ledningssystem och regler arbeta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitets- och förbättringsarbetet avseende sjukskrivning ska bedrivas. Säkerställa att alla verksamhetschefer har kunskapen om föreskrivna riktlinjer i försäkringsmedicin och det försäkringsmedicinska beslutsstödet vägledning för sjukskrivning och diagnosspecifika rekommendationer. Verksamhetscheferna ska: Säkerställa att det finns nedskrivna rutiner för sjukskrivningsprocessen Ansvara för regelbunden uppföljning, analys och förbättring av basenhetens mål i sjukskrivningsarbetet. Se Bilaga: Rutin för basenhet 1 2
Riktlinjer för sjukskrivning Bemötande av patienter kvinnor/män Patienter med sjukskrivningsbehov ska bemötas på ett neutralt sätt i alla bedömningssituationer. Ingen diskriminering p.g.a. kön, könsöverskridande identitet, etnisk tillhörighet, religion/icke religion, funktionshinder, sexuell läggning och ålder får göras. En väl avvägd bedömning förutsätter en bra dialog mellan patient och läkare och bedömningen ska så långt som möjligt göras i samråd. Patientens uppfattning av sina besvär och vad de har för konsekvenser för hennes/hans förmåga till aktivitet och arbete är viktigt för läkarens slutliga värdering av behov och rätt till sjukskrivning. Relevant informationsmaterial ska finnas tillgängligt och patienten ska informeras om var de kan vända sig med synpunkter och ev. klagomål. Lokala rutiner ska finnas för att uppfylla kraven på ett gott bemötande för kvinnor/män. Utifrån ovanstående ska det finnas kända rutiner för: Personligt bemötande Hantering av klagomål Rutiner för uppföljning av sjukskrivning Kompetens och metoder för diagnostik, vård och behandling Nätverket Nationell Försäkringsmedicinskt forum har tagit fram en definition av vad försäkringsmedicin är: Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika försäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner. I sjukskrivningsprocessen ska försäkringsmedicinsk kompetens tillvaratas och kontinuerlig fortbildning ska säkerställas och evidensbaserad kunskap ska tillämpas korrekt. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd som består av övergripande principer och diagnosspecifika rekommendationer, är grunden vid varje bedömning av sjukskrivningsbehovet. Bedömningen är fortsatt individuell men avvikelser från rekommendationerna ska motiveras i det medicinska underlaget. Lokala rutiner ska finnas så att befintlig evidensbaserad kunskap används systematiskt, att ny kunskap tas in och omsätts i praktiskt handlande och att gammal kunskap utmönstras. Förändrade behov, nya metoder, ny teknologi och resurskrav ska kontinuerligt analyseras. Även om den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser fortfarande är begränsad finns det dock studier som tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter på de sjukskrivna. En strävan ska därför vara att handlägga sjukskrivningsärenden så effektivt som möjligt och att vidta åtgärder i ett tidigt skede i processen. Basenheten ska ha dokumenterade rutiner för att styra sjukskrivningsprocessen. Viktigt att kompetensen utvecklas kontinuerligt God introduktion av ny personal All personal ska arbeta utifrån ett gemensamt förhållningssätt 3
I sjukskrivningssammanhang är det huvudsakligen sex utbildningsområden som är aktuella; Försäkringsmedicin t.ex. socialförsäkringen, aktuella intyg och försäkringsmedicinskt beslutsstöd Intygsföreskrift SOSFS 2005:29 Landstingets riktlinjer för sjukskrivningsprocessen Diagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning i de medicinska underlagen God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, Socialstyrelsen, 2006 Genuskunskap Samverkan och samarbete Hälso- och sjukvårdens agerande i sjukskrivningsprocessen ska styras av vad som är bäst för patientens medicinska tillstånd, samtidigt som det ska finnas en kunskap och förståelse för Försäkringskassans och andra aktörers skilda roller i processen. Hälso- och sjukvården ska dokumentera sjukdomen och dess medicinska behandling, beskriva påverkan på funktion och aktivitet och med detta som grund bedöma patientens arbetsförmåga. Enligt en av de övergripande principerna Försäkringsmedicinska beslutstödets i Socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskrivningar har Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan ett gemensamt ansvar för att det inte sker en glidning i synen på sjukdomsbegreppet. Läkarens bedömning innebär ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning. Det medicinska underlaget är ett av flera dokument som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. Båda parterna har ett ansvar för att, inom ramarna för gällande regelverk, i samverkan bidra till en process med individens bästa som mål. Åsiktsskillnader ska hanteras i en konstruktiv dialog. Landstingets verksamheter ska ha en plan för hur samarbete med olika redaktörer ska organiseras och genomföras. Utöver deltagande i Försäkringskassans avstämningsmöten kan andra former av samverkan vara lämpliga. Riskhantering Riskhantering handlar om att identifiera, analysera och bedöma risker som kan leda till vårdskada. I sjukskrivningsprocessen innebär vårdskada att sjukskrivningen vållar problem på så sätt att sjukdomstillståndet förvärras eller att tillfrisknandet och återgång i arbete försenas. Kartläggning av potentiella riskfaktorer ska göras och eventuella negativa konsekvenser och kontraindikationer ska beaktas. Avvikelsehantering I sjukskrivningsprocessen handlar inträffade avvikelser om konsekvenser som rör patientsäkerhet och/eller rättssäkerhet. Det kan t ex handla om förlängda sjukskrivningar med passivisering som följd på grund av förseningar, brister i samverkan, icke korrekt ifyllda underlag och/eller information som inte nått fram till rätt mottagare. Vid avvikelser ska landstingets övergripande rutin för avvikelsehantering följas. Avvikelser ska rapporteras i landstingets system för avvikelsehantering Synergi. 4
Stödprocesser Sjukskrivningsprocessen ska, analogt med läkemedelsprocessen, ha ett kvalificerat processtöd i form av en Försäkringsmedicinsk kommitté. Denna ska som sin uppgift att stödja att landstinget ska uppfylla kravet på god vård och beakta skrivningen i ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet. Utvecklingen av stödet för elektronisk överföring till Försäkringskassan kommer att finnas i VAS+ i oktober 2011. En extern elektronisk överföring av är ett utvecklingsområde som kommer att effektivisera sjukskrivningsprocessen eftersom det finns en funktion för snabb dubbelriktad kommunikation med FK. Spårbarhet Enligt Patientdatalagen ska bedömningar och vidtagna åtgärder dokumenteras på ett sådant sätt att processen kan följas i alla led. Rutiner ska finnas för hur sjukskrivningar ska dokumenteras i journalen för att åtgärderna kring varje enskild patient samt ansvarig för respektive åtgärd ska kunna identifieras och spåras. Förutom de obligatoriska uppgifterna enligt Patientdatalagen ska journalen innehålla uppgifter om skäl/indikation för sjukskrivning, kontraindikationer, syfte, planerade insatser planerad samverkan och avslut. Vid avvikelse från försäkringsmedicinskt beslutsstöd ska skälen särskilt dokumenteras. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Uppföljning av mål och förbättring av den interna sjukskrivningsprocessen förutsätter att tid avsätts för detta. Det är en chefsuppgift att egenkontroll görs regelbundet. Den kan t.ex. avse sjukskrivningsmönster, intygskvalitet och avsatt tid för dialog med Försäkringskassan. IT-verktyg för uppföljning av sjukskrivningsmönster finns liksom framtida möjlighet att få data via försäkringskassan eftersom arbetsplatskod finns med på det nya medicinska underlag som tagits fram som en följd av försäkringsmedicinskt beslutsstöd. 5
Bilaga 1 Rutin för sjukskrivande basenhet inom Norrbottens läns landsting gällande Sjukskrivningsprocessen Sjukskrivningsprocessen är viktig eftersom det är många inblandade samverkanspartners som måste fungera tillsammans. För den enskilde patienten är den också viktig eftersom den inbegriper både en bättre hälsa och en försörjning. All sjukskrivning skall ske med respekt för individen samtidigt som Socialstyrelsens allmänna riktlinjer skall följas. Sjukskrivningen är en del i planen för den medicinska rehabiliteringen. Mål enhetsnivå Medel Uppföljning/kontroll Sjukskrivning sker med respekt för individen och i enlighet med Beslutstödets övergripande principer Socialstyrelsens beslutsstöd är känt av alla vårdgivare och tillämpas av alla sjukskrivande läkare. Nya och tillfälliga läkare introduceras tidigt om enhetens policy. Organiserad fortbildning vid förändringar i beslutsstödet. Stickprov via VAS på basenheten och återföring Minst 1 ggr/år Alla avvikelser från beslutstödets diagnosbundna rekommendationer är motiverade i de medicinska underlagen Sjukskrivande läkare är uppmärksammade på sina egna sjukskrivningsvanor Inga medicinska underlag returneras av Försäkringskassan för komplettering Sjukskrivning är en del av patientens medicinska behandling och arbetslivsinriktade rehabilitering Risken för negativa effekter av lång sjukskrivning uppmärksammas och förebyggs Sjukskrivning sker på lika villkor och inga omotiverade könsskillnader i sjukskrivningsmönster förekommer Mätning av antal avvikelser som inte är motiverade Uppföljning av statistik och upplevelse av sjukskrivningsprocessens betydelse för arbetsmiljö behandlas vid medarbetarsamtal. Kan även ske inom ramen för en audit Antalet returnerade MU registreras Läkare och/eller annan vårdgivaren deltar i av FK sammankallade avstämningsmöten Alla sjukskrivna över 5 månader får en tidsplanerad behandlingsstrategi utformad i samklang med sjukförsäkringens rehabiliteringskedja Sjukskrivningstal per kommun, kön och diagnos följs via statistik från FK Statistik från FK eller egna stickprov via VAS Ingår som en punkt i checklista för medarbetarsamtal. Statistik via FK eller Synergi Redovisas halvårsvis med enhetens läkare Avstämningsmöten registreras vid respektive enhet Uppföljning via VAS minst 2 ggr/år Genusaspekt beaktas Diskuteras på läkarmöten minst 2 ggr/år Genusaspekt beaktas efter uppföljning VAS 6
Instrument för måluppfyllelse Processen med patienter i sjukskrivningssituationen ska starta tidigt och vara en del av behandlingen. Indirekt sjukskrivning bör ske undantagsvis. T.ex. när sjukskrivande läkare har telefonkontakt med patienten eller om annan vårdgivare haft behandlingskontakt. Detta ska ske enbart om det framgår i journalen patientens status, hur läkningsprocessen fortgår och hur uppföljning skall ske Sjukskrivande läkare skall bedöma funktionsförmågan och aktivitetsförmåga hos patienten utan att särbehandla för kön, etnicitet eller patientens utbildningsnivå. Alla som medverkar i sjukskrivningsprocessen skall ha grundläggande och fortlöpande utbildning i försäkringsmedicin. Övrig personal ska vara väl förtrogen med sjukskrivningsprocessen och bör erbjudas regelbunden kortare utbildning i försäkringsmedicin. Utredning och bedömning i de fall där sjukskrivning riskerar att bli långvarig sker i team i enlighet med rehabiliteringsgarantins intentioner Analysera och vid behov vidta åtgärder med anledning av det genusbaserade ohälsotalet på kommunnivå Finns koordinatorer kan de med fördel nyttjas för detta arbete. Uppföljning i VAS 1. Minst 2 gånger per år tar verksamhetschefen ut statistik på sjukskrivna kvinnor/män mer än 180 dagar de sista 9 månaderna (ST11). VAS-ansvarig har tillgång till modulen. Respektive läkare har att gå igenom sina fall (ST10) och ta ställning till hur man kan avsluta fallen inom den tid som personer kan få sjukpeng för (i princip 364 dagar, även om i vissa fall förlängd sjukskrivning kan medges). 2. Därefter samlas läkargruppen för gemensam genomgång av sina fall och rådgör med varandra. Eventuella skillnader i sjukskrivningsmönster mellan kvinnor och män belyses. Om det finns behov av en diskussion med Försäkringskassan i enskilda fall tar berörd läkare kontakt med handläggaren som eventuellt föreslår avstämningsmöte. Finns behov av allmän information eller erfarenhetsutbyte tas kontakt med samverkansansvarig på Försäkringskassan. 3. Minst två gånger per år tar verksamhetschefen ut samtliga sjukintyg utfärdade på enheten under 1 vecka och genomför själv eller låter läkarna genomföra kontroll på sjukintygen om rekommenderad sjukskrivningstid enl. Socialstyrelsens specifika riktlinjer har hållits. I de fall de överskridits kontrolleras om förklaring finns under punkt 9 på sjukintyget. 4. Vid återföring av resultat enligt 1 och 3 frågar verksamhetschefen sjukskrivande läkare: om de upplever problem vid sjukskrivningar om läkaren hade handlagt sjukskrivningen på samma sätt om patienten haft annat kön finns behov av utbildning i försäkringsmedicin 7
Bilaga 2 Försäkringsmedicinsk kommitté Bakgrund Stora förändringar sker och har skett inom sjukskrivningsprocessen. Sättet att arbeta med sjukskrivning har förändrats till att vara en aktiv insats mot tidigare då det ofta kännetecknades av passivitet. Det har tillkommit definierade tidsgränser i sjukförsäkringen. Läkaren ska dokumentera de funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som ligger till grund för bedömningen av arbetsförmågan. Fler förändringar i försäkringen är att vänta. Uppgifter Den försäkringsmedicinska kommittén ska genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonal och på annat sätt verka som en tillförlitlig och god sjukskrivningsprocess. Rekommendationerna ska vara grundade på en god kännedom i Försäkringsmedicinska frågor. Kommittén är ett gemensamt forum för försäkringsmedicinska frågor för Försäkringskassan och Landstinget. Kommittén ska bidra till att den försäkringsmedicinska kompetensen i landstinget upprätthålls och ökar. Huvuduppgifterna är: Initiera och stödja lokala frågor i sjukskrivningsarbetet Initiera att rekommendationerna revideras när ny kunskap eller nya regler kräver detta Tillsammans med linjeorganisationen förankra rekommendationerna hos förskrivarna och bidra till en fördjupad dialog mellan Landstinget och Försäkringskassan Följa utfallet av rekommendationerna och tillsammans med linjeorganisationen utreda avvikelser och föreslå åtgärder Ta initiativ till och samordna utbildningsinsatser inom det försäkringsmedicinska området Att uppnå en optimal användning av beslutstödet Att vid behov förändra innehållet i Rutin för basenhet Stimulera till biverkningsrapportering Delta i prioriteringsdiskussioner kring sjukskrivningsprocessen Den försäkringsmedicinska kommitténs arbete ska återredovisas till landstingsstyrelsen och en årlig plan ska upprättas. 8
Sammansättning medlemmar: En ordförande på deltid som gärna är både distriktsläkare och försäkringsmedicinsk rådgivare. Denne ska ha utse en sekreterare som knyts till arbetet i kommittén. Det ska finnas en läkarrepresentant från varje sjukskrivande division och en representant från Försäkringskassan och Norrbottens fyra regioner. Information Fortlöpande information om arbetet sker på egen hemsida där även rapportering av måluppfyllelse ska finnas. Försäkringsmedicinska kommittén skall vid två tillfällen per år sända statistik på ohälsotalet uppdelat på kön och kommun till verksamhetscheferna med kommentarer. 9
Bilaga 3 Följande lagar och styrdokument ligger till grund för arbetet med sjukskrivningar Grundläggande lagstiftning Hälso- och sjukvårdslagen - HSL (1982:763) Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS 1998:531) Tandvårdslagen (TL 1985:125) Sekretesslagen (1980:100) Patientdatalagen (2008:355) Diskrimineringslagen (2008:567) Föreskrifter och vägledningar Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS: 2005:12) God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsen, 2006 Socialstyrelsens föreskrifter om informationsbehandling och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Försäkringsmedicinskt beslutstöd en vägledning för sjukskrivning Socialstyrelsen, 2007 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10) Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdandet av intyg inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:29) Övriga nationella riktlinjer som är relevanta. Landstingets interna dokument om ledningssystem, riktlinjer och rutiner för arbetet med sjukskrivningar. 10