Riktlinje för Vårdplanering inom psykiatriförvaltningen

Riktlinje för Vårdplanering inom psykiatriförvaltningen Giltighet 2012-11-06 2013-11-06 Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Målgrupp Samtliga vårdgivare inom psykiatriförvaltningen Ansvarig för dokumentet Chefläkare Charlotta Brunner Revideras och följs upp Revideras i november 2013 av psykiatriförvaltningens chefläkare Beslutsdatum 2012-11-06 Beslutat av Psykiatriförvaltningens ledningsgrupp 1

Innehåll Inledning Vårdplan 1 Samordnad vård och omsorgsplan / Samordnad plan vid utskrivning 2 Vårdplan vid LPT 5 Vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård 6 Samordnad individuell plan 7 Patientansvarig läkare (PAL) 8 Referenser 9 2

Inledning Dokumentet Riktlinjer för vårdplanering vid Psykiatriförvaltningen, Kalmar län ska utgöra grund för att patientsäkra rutiner för vårdplanering och samordnad vård- och omsorgsplanering. Ambitionen med riktlinjerna är att de ska vara kända och tillgängliga för alla berörda inom verksamheten. I dokumentet beskrivs: vårdplan plan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient samordnad vård och omsorgsplanering / samordnad plan vid utskrivning vård- och omsorgsplanering som utförs gemensamt av berörda inom olika verksamheter/ vård- och omsorgsplan som upprättats vid utskrivning från sluten vård för att beskriva den enskildes fortsatta behov av insatser/åtgärder från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst och som är ett resultat av samordnad vård- och omsorgsplanering vårdplan vid LPT vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder från hälsooch sjukvård och/eller socialtjänst för den enskilde och som efter samordnad vård- och omsorgsplanering upprättats inför ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård samordnad vårdplan vid öppenvårds-lpt vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder från hälsooch sjukvård och/eller socialtjänst för den enskilde och som efter samordnad vård- och omsorgsplanering upprättats inför ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård samordnad individuell plan vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering När patienten vårdas både inom öppen- och slutenvård skall en plan för patientens vård och behandling upprättas och dokumenteras i en vårdplan. För att patienten ska kunna få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall en samverkan mellan slutenvård och öppenvård inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Vårdplan För patienter som vårdas/behandlas inom sluten- eller öppenvård inom Psykiatriförvaltningen ska det upprättas en vårdplan. Vårdplanen ska beskriva patientens behov av vård/behandling, målet med vården, hur målet 1

ska uppnås samt hur och när det ska utvärderas. Om det är möjligt ska vårdplanen upprättas tillsammans med patienten samt vid behov patientens företrädare och/eller anhörig Inom slutenvården påbörjas vårdplanen vid inskrivningen av läkare och inom öppenvård är det antingen patientens ansvariga läkare eller behandlingsansvarig person som är ansvarig för upprättandet av vårdplanen. Inom slutenvården ska ansvarig sjuksköterska fortsätta vårdplaneringen i den av läkaren påbörjade vårdplanen (IVP Psykiatri). Omvårdnadsbedömning, mål, planering och åtgärder är en del av den tvärprofessionella vårdplanen. Vårdplanen ska beskriva planerad vård för en viss patient. Den kan formuleras utifrån identifierade risker, resurser och/eller problem. Ange mål och vilka åtgärder som behövs för att uppnå målen (kortsiktiga och långsiktiga) samt hur och när resultaten ska utvärderas. Samordnad vård och omsorgsplan / Samordnad plan vid utskrivning SOSFS 2005:27 2 kap. för samverkan 3 Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t.ex. befintliga planer, mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. na skall dokumenteras och de skall vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. na skall innehålla uppgifter om vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden, vilka som skall kallas till vårdplaneringen, hur den behandlande läkaren skall kalla till vårdplaneringen, hur den behandlande läkaren skall få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits, och vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den skall justeras. (SOSFS 2005:27) 2

3 kap. Vårdplanering 1 Den behandlande läkaren i den slutna vården skall efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen skall genomföras. 2 I vårdplaneringen skall sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. 3 Under vårdplaneringen skall respekt för den enskildes integritet och värdighet visas. (SOSFS 2005:27) Vårdplanen 4 Av vårdplanen skall det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet skall uppnås. Vårdplanen skall samordnas med eventuell planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Vårdplanen skall i förekommande fall innehålla uppgifter om 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar 4. allmän och specifik omvårdnad 5. omsorg, stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering Av vårdplanen skall det även framgå 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd, 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten 4. om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat eller inte, och 3

6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. (SOSFS 2005:27) Definitioner Inskrivningsmeddelande är ett skriftligt meddelande till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården för att informera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhus och kan komma att behöva insatser efter utskrivning (SFS 2003:193). Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10a och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar (SFS 2003:193). Samordnad vård och omsorgsplanering är en process som syftar till att tillsammans med patienten och berörda vårdgivare, samordna planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg vid överföringen från en vårdform till en annan. Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens behov och de insatser som behövs för att målet med den fortsatta vården, omsorgen och stödet skall kunna uppnås. Det ska framgå vem som ansvarar för de olika insatserna (SFS 2003:193). Upprättad vårdplan är ett dokument som ger en samlad bild av patientens behov av vård, omsorg och stöd efter utskrivning från den slutna vården samt vem som är ansvarig för respektive insats. Vårdplanen upprättas gemensamt av berörda vårdgivare, tillsammans med patient/närstående (SFS 2003:193). Justerad vårdplan: vårdplanen anses upprättad när den justerats av berörda vårdgivare (SFS 2003:193). Utskrivningsklar är en patient som av behandlande läkare inte längre bedöms behöva sluten vård (SFS 2003:193). Utskrivningsmeddelande är ett meddelande till kommunen och den öppna hälso- och sjukvården om att en patient planeras att skrivas ut. Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter (SFS 2003:193). Betalningsansvar: kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå enligt 11 om 4

den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård (SFS 2003:193). Ansvarig sjuksköterska på avdelningen ska skicka inskrivningsmeddelande inom 24 timmar efter att patienten blivit inlagd om patienten kan komma att behöva insatser efter utskrivning. Vårdplanering initieras efter beslut av ansvarig läkare. Ansvarig sjuksköterska ska skicka kallelse till vårdplanering. Inskrivningsmeddelande, kallelse till vårdplanering, samordnad vårdplanering, utskrivningsmeddelande samt omvårdnadsepikris finns i Cosmic Link. När ansvarig läkare bedömer patienten som utskrivningsklar ska ansvarig sjuksköterska skicka utskrivningsmeddelande samt omvårdnadsepikris. För patienter som inte tidigare haft kommunala insatser men där behov uppkommer under vårdtiden ska BAL-processen påbörjas. Vårdplan vid LPT 16 En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Vårdplanen skall ange de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insatser skall kunna bestå. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. Chefsöverläkaren skall undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt det är möjligt skall detta ske i samråd med patienten. Lag (2008:415). Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens medicinska, psykologiska och sociala behov. Vidare ska målen för de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården ska kunna uppnås framgå av planen. Av vårdplanen ska framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör vårdplanen självfallet upprättas i samråd med socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Om det inte är olämpligt, eller det möter hinder på grund av sekretess bör samråd också ske med patientens närstående. Vårdplanen bör klargöra behovet och formerna för samarbete och samverkan mellan berörda sjukvårdande och sociala insatser. Vårdplanen ska omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Vårdplanen utgör också ett viktigt beslutsunderlag inför ett beslut om permission (SOSFS 2008:18). 5

Chefsöverläkaren/specialistläkare med delegation är ansvarig för att upprätta en vårdplan snarast efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Vårdplanen ska ge en fullständig bild av patientens medicinska, psykologiska och sociala problem, behov och önskningar, samt ange åtgärder och mål med behandlingen. Vården i den akuta fasen efter intagning ska baseras på vårdplanen och planen ska ange de huvudsakliga grunddragen för den fortsatta vården. Vårdplanen ska revideras så snart som möjligt för att planera den fortsatta vården mer i detalj. Vårdplanen ska så långt som möjligt upprättas i samråd med patienten. Om det inte bedöms olämpligt och patienten inte motsätter sig detta, ska samråd även ske med anhöriga. Om patienten har behov av insatser från kommunen och den öppna hälsooch sjukvården ska planen upprättas i samråd med socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, primärvården och den psykiatriska öppenvården. Vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård Vårdplanen förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. Avgörande är också att huvudmännen kan komma överens om vem som har ansvar för vad och att nödvändiga beslut är fattade när patienten ska ges vård i vårdformen (SOSFS 2008:18). Chefsöverläkare/specialistläkare med delegation ska ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i öppen eller sluten form (7 ). I ansökan ska det anges om vården avser sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Ansökan enligt 7 öppen vård: Omständigheter som utgör grund för tvångsvården Vilka särskilda villkor som rätten bör förskriva När en patient skrivs ut från sluten psykiatrisk tvångsvård till öppen psykiatrisk tvångsvård ska en samordnad vårdplan enligt 7a upprättas. Chefsöverläkare/specialistläkare med delegation ska kalla till samordnad vårdplanering. Denna ska skickas i original tillsammans med ansökan till förvaltningsrätten. Ansvarig chefsöverläkare/specialistläkare med delegation ska diktera en journalanteckning som också ska medfölja ansökan. 6

Samordnad vårdplan ska enligt 7a innehålla uppgifter om: Det bedömda behovet av insatser från landstingets och kommunens hälsooch sjukvård samt socialtjänst Beslut om insatser Vilken enhet vid landstinget eller kommunen som svarar för respektive insats Eventuella åtgärder som vidtas av andra än landstinget eller kommunen. Uppföljning av samordnade vårdplaner vid öppen psykiatrisk tvångsvård sker årligen enligt modell i samverkansöverenskommelsen mellan Landstinget i Kalmar och länets kommuner. Samordnad individuell plan Skyldighet för kommuner och landsting att utveckla samarbetet har skärpts genom Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:20) och ändringar fr.o.m. januari 2010 i hälso- och sjukvårdslagen(1982:763, HSL), i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet är att säkerställa samarbetet kring personer med behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Om den enskilde, med psykisk funktionsnedsättning, har behov av insatser från både hälso- och sjukvård samt socialtjänst ska en samordnad individuell plan upprättas. Behovet av en plan kan uppmärksammas av kommunen eller landstinget och den andre huvudmannen är skyldig att delta i upprättandet av planen. Det räcker alltså att en av huvudmännen gör bedömningen att en individuell plan behövs för att skyldigheten ska inträda hos båda. Den personal hos respektive huvudman som uppmärksammar behovet av en samordnad individuell plan, ska ta initiativet till att en sådan upprättas. Även den enskilde, dennes närstående eller någon annan kan ta initiativ till att kommun eller landsting prövar om det behövs en plan. Arbetet med planen ska starta omgående. Den som upptäcker behovet inhämtar samtycke och sammankallar till planeringsmötet. En plan ska bara upprättas om den enskilde samtycker till det och den ska inte upprättas mot den enskildes vilja. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde och den enskilde ska ges möjlighet att delta aktivt och det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. En av huvudmännen ska ha det övergripande ansvaret för planen. I huvudansvaret ingår att sammankalla till nya möten, ha den huvudsakliga kontakten med den enskilde och närstående samt att följa upp insatserna. Huvudregeln är att den huvudman som den enskilde bedöms ha mest kontakt med får det övergripande ansvaret. Bestämmelserna om individuell plan ska ses som ett förtydligande av båda huvudmännens ansvar, eftersom det innebär att det är personens samlade behov som ska uppmärksammas oavsett vilken huvudman som han eller hon har kontakt med. 7

Den samordnande individuella planen ska innehålla: 1 Den enskildes behov och vilka insatser som behövs. Den enskildes och de närståendes uppfattning om behovet bör tillmätas stor betydelse. 2 Den enskildes samtycke till planen. 3 Beslutade insatser ska framgå tydligt av planen. 4 Vilka insatser som respektive huvudman ska ansvara för. Uppgifter om vem som ska göra vad hos respektive huvudman. Namn på de ansvariga ska finnas. 5 Kortsiktiga och långsiktiga mål för insatserna, formulerade både av den enskilde och av huvudmännen. 6 Vilka åtgärder som vidtas av annan än psykiatri- respektive socialförvaltningen, förutsatt att den enskilde samtycker till detta. 7 Av planen ska det framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Den samordnade planen ska finnas hos den enskilde och respektive huvudman. När ett behov av en individuell plan uppmärksammas ska en planering ske och en plan upprättas enligt beskrivningen ovan. Erbjudande om och den enskildes ställningstagande till en samordnad individuell plan ska dokumenteras i patientjournalen. Patientansvarig läkare (PAL) 29a Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (Lag 2010:243). Patientansvariga läkare finns inom öppenvården. För patienter inom öppenvården utses en patientansvarig läkare (PAL) eller en annan fast vårdkontakt för patienter med behov av kontinuitet och samordning eller om patienten begär det. Vid inläggning i slutenvården är läkaren på avdelningen behandlingsansvarig läkare. 8

Referenser 1. Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 2. Socialtjänstlagen 2001:453, SoL 3. Lag 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård 4. SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård. 5. SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 6. SOSFS 2005:27 (M och S) Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård. 7. SOSFS 2008:18 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatriskvård. 8. Cirkulär 09:66 Sveriges Kommuner och Landsting: Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 9. Regeringens proposition 2008/09:193 10. http://www.vardhandboken.se/texter/dokumentation/patientjournalens -innehall-och-funktion/ (2012-04-13) 9