Frågeformulär VD- & Styrelseansvarsförsäkring Information Benämningen Företaget i detta formulär är den juridiska personen som söker försäkring (tillika försäkringstagaren). Benämningen försäkrade är de individer som omfattas av försäkringen. I det fall det saknas utrymme i formuläret att lämna svar, vänligen använd då baksidan av formuläret eller ett separat ark som biläggs formuläret. 1 Allmän information a. Företagets namn: b. Företagets adress: Postnummer: Postadress: c. I vilket land är Företaget registrerat (säte): d. Hur länge har Företaget oavbrutet bedrivit affärsverksamhet? (om mindre än 12 månader, vänligen bilägg en kopia av Företagets affärsplan) e. Är Företaget ett dotterföretag? Om Ja, vänligen besvara följande frågor: f. Ange moderföretagets eller koncernens namn: g. Ange i vilket land moderföretaget eller koncernen är registrerat: 2 Kompletterande information om Företaget och dess aktier a. Ange Företagets bolagsform (tex AB, HB el dyl): b. Ange Företagets ordinarie verksamhet: c. Kontrolleras/övervakas Företaget av någon tillsynsmyndighet: Om Ja, vilken/vilka? d. Sker handel av Företagets aktier på någon börs? Om Ja, vänligen ange börsens namn och land: e. När blev Företaget för första gången registrerat som publikt? 1 (5)
f. Sker annan publik handel av Företagets aktier? Om Ja, lämna kompletterande information: g. Vänligen ange: Antal ordinarie utfärdade aktier: Antal ordinarie aktieägare Totalt antal aktier som direkt eller indirekt ägs av VD och/eller Styrelsen: Ange namn på ägare och deras respektive andelar som innehar mer än 15% (direkt eller indirekt) av Företagets ordinarie aktier: h. Under de senaste fem åren, har: Företagets namn ändrats? Företaget genomfört något företagsförvärv eller försäljning? Företagets organisatoriska struktur ändrats? del av Företaget eller dotterföretag sålts av eller upphört med verksamhet? Företaget utfärdat någon aktie-emission eller har aktieägartillskott skett? Företaget utfärdat nya aktier eller andra finansiella instrument? Ansökan om börsintroduktion eller emissionserbjudande gjorts? Om någon av ovan frågor har besvarats Ja, vänligen lämna kompletterande information: i. Planerar Företaget att under den kommande 12 månaders perioden genomföra en börsintroduktion eller emissionserbjudande? Om Ja, vänligen lämna kompletterande information: j. Har Företaget tidigare deklarerat att man avser genomföra en börsintroduktion, emissionserbjudande, företagsköp eller försäljning, eller sammanslagning? 2 (5)
k. Har Företaget kännedom om något externt intresse eller pågående/kommande erbjudande om en sammanslagning eller uppköp av Företaget? 3 Verksamhet i Nordamerika (USA/Kanada) a. Har Företaget något dotterföretag, tillgångar eller anställda i USA eller i Kanada? Om Ja vänligen besvara resterande frågorna i denna sektion, om Nej vänligen gå direkt till sektion 4. b. Är samtliga företag i USA/Kanada Företagets helägda dotterföretag? Om, Nej Hur stor andel av de aktuella företagen ägs av Företaget? Vem är majoritetsägare av aktiekapitalet (ange också storlek på ägarandel)? Ange Företagets totala tillgångar i USA: Kanada: c. Ange Företagets antal anställda i USA d. Ange Företagets antal anställda i Kanada e. Handlas Företagets aktier, obligationer, skuldebrev eller något annat finansiellt instrument i USA eller Kanada? Om, Ja När skedde det senaste publika erbjudandet? Var erbjudandet initierat i enlighet med lokal lagstiftning? If Ja vänligen komplettera med information var (tex land eller stat), relevant lagstiftning och procentandel av aktier som erbjöds Om aktuellt, vänligen bilägg senaste 20-F anmälan till FSA. f. Har Företaget, något dotterföretag, VD- eller styrelsemedlem eller någon annan person med chefsposition som skall omfattas av försäkringen varit involverad eller föremål för något av det följande: Utredning om otillbörlig konkurrens eller intrång i annans rättigheter? Civilrättslig eller kriminell utredning/prövning, stämning eller annan överträdelse som har involverat en juridisk utredning eller prövning? En grupptalan (sk Class Action ) eller talan från aktieägare om en ansvarsfråga gentemot någon (sk Derivative Suit )? Om någon av ovan frågor har besvarats Ja, vänligen lämna kompletterande information: 3 (5)
4 Försäkring a. Har Företaget en gällande VD- och Styrelseansvarsförsäkring som har varit i kraft de senaste tre åren? Om Ja, vänligen besvara följande frågor: Under vilken period? Ange storleken på försäkringsbeloppet? Vilket försäkringsbolag förmedlar försäkringen? b. Har Företaget, dess VD- eller Styrelsemedlemmar någon gång nekats att teckna en VD- och Styrelseansvarsförsäkring eller har sådan försäkring annullerats av försäkringsbolaget eller har försäkringsbolaget krävt att specifika undantag skall gälla i försäkringen? c. Vänligen ange storlek på försäkringsbelopp som Företaget söker i denna försäkring? 5 Skadeinformation och skadegaranti a. Vänligen lämna samtlig information om tidigare skadehändelser, anmälningar, skador, utredningar som involverar Företaget och/eller dess VD- & Styrelsemedlemmar och/eller någon annan person som innehar en chefsposition i Företaget som har inträffat under de senaste tio åren. Vänligen lämna också information om typ av stämning, anklagelse, domstol/polismyndighet som hanterat ärendet, information om fastställande/beslut, laga dom/domskäl, utbetald skadeersättning och rättegångskostnader som är aktuella för varje skada eller skadehändelse. b. Har Företaget och/eller dess VD- & Styrelsemedlemmar och/eller någon annan person som skall omfattas av denna försäkring kännedom om någon pågående omständighet, ärende, anklagelse, incident eller liknande som kan komma att resultera i en framtida skada som eventuellt kan komma att anmälas under denna försäkring? Observera att samtliga skador som har eller borde ha anmälts innan denna försäkring träder i kraft enligt 5 a. och/eller 5 b. ej i något fall kommer omfattas av denna försäkring. 4 (5)
6 Annan information a. Är Företaget och/eller dess VD- & Styrelsemedlemmar och/eller någon annan person i företaget medveten om någon annan viktig eller kompletterande information som inte har besvarats i detta formulär? nedan: Exempel på kompletterande information kan vara extra information som rimligtvis kan antagas vara av vikt för försäkringsbolaget i dess riskbedömning, premiesättning och slutligen förmedlande av denna försäkring. Om det är osäkert huruvida sådan information kan anses vara av vikt för försäkringsbolaget, vänligen ange den i alla fall. Underlåtenhet att lämna sådan information kan begränsa omfattningen av försäkringen och/eller innebära att försäkringen annulleras, om informationen framkommer i ett senare tillfälle. Vid osäkerhet, vänligen ta kontakt med aktuell försäkringsförmedlare eller försäkringsbolaget. 7 Dokument Som tillägg till detta formulär, vänligen bilägg: a. De senaste två årens årsredovisningar. Alternativt ange var försäkringsbolaget kan finna dessa på Internet. b. De senaste aktuella a delårsrapporten (om sådan finns) Deklaration Jag bekräftar härmed att jag är behörig att signera detta formulär och jag medger också att informationen som är lämnad i formuläret får användas av försäkringsbolaget i sin riskbedömning. Jag bekräftar också att jag är behörig att teckna detta formulär på uppdrag av Företaget och/eller dess VD- & Styrelsemedlemmar och/eller någon annan person som skall omfattas av denna försäkring och all information som är lämnad är korrekt och att ingen information har utelämnats. Jag ansvarar för att informera försäkringsbolaget om någon information som har lämnats i formuläret kan ha ändrats innan försäkringen träder i kraft. Jag är medveten om att sådan ändrad information kan innebära att försäkringens villkor, premier eller övrig omfattning kan komma att ändras av försäkringsbolaget innan försäkringen träder ikraft. Underskrift av detta formulär innebär inte att försäkringsbolaget är skyldigt att förmedla försäkring, ej heller är Företaget skyldigt att teckna försäkring, men det är införstått att detta formulär (inklusive bilagd tilläggsinformation) kommer utgöra en kritisk del av försäkringsavtalet och försäkringens omfattning. Signatur: Namn: Position i Företaget: Datum: Formuläret skall fyllas i och undertecknas av partner, VD, Styrelseordförande, firmatecknare eller annan chefsperson som har delegerats ansvar av Företaget och alla de individer som skall omfattas av försäkringen att på deras uppdrag underteckna detta formulär. 5 (5)