Prövning i Sverige av insatser för våldsutsatta barn som visat goda effekter i internationella studier. Kjerstin Almqvist Specialist i klinisk psykologi, leg.psykoterapeut Professor i medicinsk psykologi KARLSTADs UNIVERSITET
Forskargruppen Kjerstin Almqvist Helena Draxler Petra Appell Fredrik Hjärthag Karlstads Universitet Karlstads Universitet Karlstads Universitet Karlstads Universitet Landstinget i Värmland Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen Åsa Källström Cater Karin Grip Ulf Axberg Örebro Universityet Göteborgs Universitet Göteborgs Universitet
Att barn bevittnar och utsätts för våld är alltför vanligt! 10% av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
Många barn (40 60%) som utsätts för våld utvecklar allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former. Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005).
Befintliga svenska insatser för våldsutsatta barn är uppskattade med ger otillräcklig hjälp för barnens symtom på psykisk ohälsa. Erfarenheterna från nationella utvärderingen av stödinsatser till barn som bevittnat våld mot mamma (Broberg m. fl., 2011) Symtom på psykisk ohälsa hos barnen (SDQ) (n = 315) Andelen barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% till 50%.
Uppdrag från Socialstyrelsen (baserat på regeringsuppdrag) att Pröva internationella evidensbaserade metoder för stöd/behandling av barn som utsatts för våld i familjen och värdera metodernas implementeringsmöjligheter i socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården. Utarbeta modeller för utbildningsstöd avseende de metoder som bedömts lämpliga
Forskningsfrågor Acceptans Praktisk genomförbarhet Behov av anpassning av metoden Hållbarhet av effekter i den nya demografiska kontexten.
Samtliga metoder prövades i samarbete med metodens utvecklare. 8 verksamheter i socialtjänsten prövade 6 verksamheter i Barn- och ungdomspsykiatrin och två fristående verksamheter prövade Kid s Club Sandra Graham- Bermann Project Support Ernest Jouriles & Renee McDonald Child-Parent Psychotherapy (CPP) Alicia Lieberman, Patricia Van Horn & Chandra Gosh Ippen TF-KBT Judith Cohen & James Mannarino, Laura Murray 4 verksamheter 4 verksamheter 5 verksamheter 3 verksamheter
Mixed-metod design Kvalitativa analyser: >10 föräldrar och >10 behandlare intervjuas för varje metod. Kvalitativ analys av föräldrars och behandlares syn på metodernas genomförbarhet i svensk socialtjänst respektive Barn- och ungdomspsykiatri. Statistisk analys: Pre-and post mätningar för att utvärdera effekter baserat på föräldrarnas skattningar av barnens symtom (SDQ-P, YCPC/TSCYC/CRIES, ECBI, AAV), föräldrarnas utsatthet för våld i nära relationer och symtom (CTS-2, SCL-25, IES-R) och föräldraförmåga (APQ, PLOC, CHQ) (icke parametrisk statistik). Upprepade mätningar av barnens symtom (SDQ-P) och föräldraförmågan (CHQ) från varje session för analys av förändring i CPP och PS.
Verksamheter, behandlare samt familjer i prövning av respektive metod. Antal CPP Project Support Kid s Club TF-KBT Totalt Verksamheter 5 4 4 3 16 Utbildade behandlare 13 24 33 10 80 Aktiva behandlare (varav intervjuade) 12 (12) 10 (9) 17 (16) 7 (7) 46 (44) Familjer i behandling 24 13 35 23 95 Familjer i studien (varav intervjuade) 18 (11) 13 (11) 24 (18) 7 (-) 62 (40).
Barnens symtom på psykisk ohälsa och utsatthet för våld före insats. Symtom på psykisk ohälsa CPP (n = 18) Project Support (n = 13) Kid,s Club (n = 29) SDQ-Totalproblem 18.28 (8.60) 16.92 (7.15) 15.39 (8,46) SDQ-Impact 2.50 (2.04) 2.31 (2.59) SDQ-Prosocial förmåga 6.94 (1.63) 6.69 (2.10) 8.18 (1.91) YCPC Trauma Tot 24,44 (16,77) 15,57 (20,8) YCPC Återupprepande 5,11 (3,79) 4,86 (6,15) YCPC Funktionsneds. 6,8 (5,57) 6,88 (6,69) Våldsutsatthet CTS2 10.20 (6.44) 7,10 (3,67) 11.62 (6.75)
Föräldrarnas psykiska hälsa, föräldraförmåga och våldsutsatthet CPP (n = 18) Project Support (n = 13) Kid,s Club (n = 29) CPP SCL-25 1,78 (0,84) 1,55 (1,15) IES-R 39,38 (16,4) 36,77 (28,48) (n = 18) PLOC 6.94 (1.63) 2,8 (0,68) 8.18 (1.91) CHQ-hjälplöshet 14,72 (4,27) 17,42 (5,6) CHQ-rädsla 11,83 (3,28) 13,23 (4,85) APQ-Brister i kontroll 14,07 (3,11) 15,17 (3,38) 17,5 (5,41) Våldsutsatthet - psyk CTS2 51,81 (54,03) 52,67 (49,24) 95,92 (67,3) Våldsutsatthet - fys CTS2 9,13 (16,65) 9,09 (19,21) 41,54 (57,27)
Samtliga metoder beskrevs i övervägande positiva ordalag av både behandlare och föräldrar. TF-KBT Jämfört med många andra behandlingar så tycker jag att det är tydligare vad det är man erbjuder och då är det tydligare för dom att acceptera det också att man kan erbjuda hopp på ett annat sätt med mer tyngd bakom än annars. CPP Ja, jag tycker det är bra också att man får vara med och höra och förstå ens barns problem. Istället för att sitta själv och vänta i väntrummet medan de är inne och pratar själva. Jag tycker mycket om metoden. Jag tycker att den är tilltalande på många sätt. Jag tycker att den platsar bra i vår verksamhet. Den fyller en lucka som jag tycker att vi har haft, för de små barnen. Kids Club Behandlarna upplevde också att mammor och barn uttryckt sig positivt om Kids Club-grupperna. Alla behandlare trodde att Kids Club är en lämplig metod för de flesta barn som upplevt våld. Project Support Jag tycker detta är roligt och så himla bra. Tycker alltså alla föräldrar borde göra detta, även om man inte blivit utsatt för våld, för jag tror att barnen i sin tur blir bättre och det kanske inte blir så mycket bråk på skolor och allt det här om alla föräldrar gör det här aktiv närvaro och berömma
Men behandlare och föräldrar beskrev även (delvis olika) nackdelar med metoderna TF-KBT Ja för mig kändes det ovant och svårt att det är bestämt innan liksom hur många gånger det ska vara och exakt vad man ska göra varje gång och så, så det blev svårt för mig som liksom är mer van att följa patienterna, anpassa mig efter vad som kommer upp så liksom CPP Trots att barnen har varit med om hemska saker får de ibland ändå ha umgänge med förövaren. Det är ett problem, inte specifikt för CPP, utan det ställer till det när vi jobbar med andra metoder också. Kids Club Flera uttrycker dock att metoden nog inte passar för alla. Om ett barn exempelvis har neuropsykiatriska svårigheter, är väldigt traumatiserat eller väldigt utåtagerande eller helt enkelt inte fungerar särskilt bra i grupp.svårt att använda tolk i samtalsgrupper. Project Support vi kan ju avdramatisera det här med rollspel och allt det här som vi inte är så förtjusta i själva och absolut inte våra mammor. behandlare
Införandemöjligheter Samtliga metoder bedömdes vara - Lämpliga för den målgrupp de prövades för - Lämpliga att använda i den verksamhet där de prövades Men, För samtliga metoder fanns även svårigheter att genomföra projektet som planerat: - Rekrytering - Hållbarhet i verksamhetens satsning - Personalomsättning
Praktisk genomförbarhet Både i socialtjänsten och i barn- och ungdomspsykiatrin hade man olika svårigheter att genomföra insatserna enligt modellen: - Intensitet och regelbundenhet i sessionerna svår att upprätthålla. - Komplikationer med arbetstid för behandlare respektive föräldrar, särskilt i socialtjänsten. - Gränssättande moment uppfattades negativt av behandlarna och uteslöts.
Preliminära resultat tyder på god hållbarhet av tidigare visade effekter TF-KBT: Sänkta symtomnivåer hos barnen CPP: Sänkta symtomnivåer hos barn och föräldrar, Kids Club: Förändrade attityder och sänkta symtomnivåer hos barnen Project Support: Förbättrad föräldraförmåga
TF-KBT: Effektberäkningar gjordes före och efter insats för en grupp på 35 barn i BUP Gamlestaden utifrån sammanvägda symtom poäng från KSADS intervjuer med mammorna och barnen. Depressionspoäng vid T1 - Depressionspoäng vid T2 M Sd d t p 5,77 14,40 0,40 2,37 * Beteendepoäng vid T1 - Beteendepoäng vid T2 5,83 16,81 0,35 2,05 * Ångestpoäng vid T1 - Ångestpoäng vid T2 4,80 6,63 0,72 4,28 *** PTSD poäng vid T1 - PTSD-poäng vid T2 6,17 9,03 0,68 4,04 *** Totalscore K-SADS vid T1 - Totalscore K-SADS vid T2 22,83 29,13 0,78 4,64 ***
Förändringar hos barn och föräldrar avseende symtom på psykisk ohälsa före och efter insats med CPP (n = 12) Instrument Skala T1 M (SD) T2 M (SD) Sig. Wilcoxon SDQ-P Total score 18,28 (8,6) 8,14 (6,72) ns Impact 2,5 (0,75) 0,14 (1,2) ns YCPC Total score 24,44 (16,77) 9,43 (8,89) ns Increased arousal 8,12 (6,23) 1,57 (2,15) p <.05 IES-R Intrusion 16,35 (6,64) 6,75 (8,77) p <.05 Increased arousal 10,78 (5,8) 4,29 (6,78) p <.05 CHQ Helplessness 14,72 (4,27) 7,86 (3,34) p <.05 Fear 11,83 (3,28) 7,57 (1,72) p <.05
Kids Club: Förändringar i barnens problem (n = 29) Fullföljde ej eftermätning n=4 29% neg 0% Förvärrad klinisk symtomnivå n=0 52% Klinisk symtomnivå n=14 71% Eftermätning n=10 n.s. 50 % pos 0% Oförändrad klinisk symtomnivå n=5 Förbättrad men klinisk symtomnivå n=0 SDQ-P TOT-problem Förmätning n=29 pos 50% Förbättrad till icke-klinisk symtomnivå n=5 neg 0% Försämrad till klinisk symtomnivå n=0 48% Icke-klinisk symtomnivå n=15 27% 73% Eftermätning n=11 neg 0% n.s. 100% Förvärrad icke-klinisk symtomnivå n=0 Oförändrad icke-klinisk symtomnivå n=11 Fullföljde ej eftermätning n=4 pos 0% Förbättrad icke-klinisk symtomnivå n=0
Project Support: En signifikant förbättring av föräldrarnas självskattade föräldraförmåga på samtliga instrument Cargiving Helplessness Questionnaire: Upprepade självskattningar av föräldrar före varje behandlingssession (medelvärden, n = 8) 25 20 15 10 Hjälplöshet Rädsla Omvårdnad 5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Session 5 Session 6 Session 7 Session 8
Särskilda erfarenheter av de olika metoderna: TF-KBT: Delstudien fungerade mindre väl p g a personalomsättning svårigheter att identifiera våldsutsatta barn och föräldrar Svårigheter att få båda vårdnadshavares tillstånd CPP Svårt att rekrytera barn < 7 år till BUP Svårt med kontinuitet i behandlingsprocessen Problem med geografisk tillgänglighet Kids Club Svårt rekrytera barn till grupper i mindre städer Svårt med kvällstider för behandlare Project Support Oro hos behandlare och föräldrar gav tröskeleffekt svårt komma igång
För att sprida metoderna krävs utbildning och handledning på svenska Kids Club ges som utbildning vid Örebro Universitet med stöd av Sandra Graham-Berman. Manual och arbetsmaterial har översatts till svenska. Projekt Support ges som utbildning vid Karlstads Universitet med stöd av Renée McDonald. Manual och arbetsmaterial har översatts till svenska. CPP ges som utbildning vid Erica-stiftelsen i Stockholm med stöd av Alicia Lieberman & Chandra Gosh Ippen. Arbetsmaterial har översatts till svenska, översättning av manual kommer.
Tack!