Förslag till insats för personer som är sjuka och saknar en sjukpenninggrundande inkomst Förslag till insats framtaget av en länsövergripande arbetsgrupp med följande representanter: Ann-Sofie Karlsson Landstinget, Maria Bolwig TRIS, Heléne Brandell, Mona Persson och Elin Lindholm Försäkringskassan, Linda Luks Arbetsförmedlingen, Ann Åström och Eva Forssén kommunerna och Ola Wiktorsson samordningsförbundet RAR.
1 Inledning Med jämna mellanrum inom samverkansområdet i Sörmland kommer en viktig fråga upp till diskussion, nämligen; Hur ska vi tillsammans på ett effektivt sätt arbeta med de individer som är beroende av ekonomiskt bistånd för att de är sjuka och sjukskrivna men saknar en sjukpenninggrundande inkomst 1, så att de förbättrar sin förmåga att komma i arbete och bli självförsörjande? Enligt uppgifter från SKL är det väldigt många individer som tillhör denna grupp sjuka med läkarintyg och som sedan länge får ekonomiskt bistånd. Det beräknas omfatta drygt 40 000 hushåll i Sverige och uppskattas utnyttja nästa 20 procent av hela det ekonomiska biståndet vilket innebär en kostnad för kommunerna på mer än 2 miljarder kronor per år. Många av dessa individer har aldrig haft ett arbete och är därmed inte kvalificerade till andra trygghetssystem än ekonomiskt bistånd. I denna grupp finns också en stor andel unga som riskerar att fastna i ett livslångt bidragsberoende 2. Diskussioner i olika samverkansgrupper i Sörmland under våren har visat att siffran 20 % sannolikt även går att applicera på kommunerna i Sörmland vilket då i Sörmland skulle motsvara drygt 87 mkr i utbetalt bidrag. 3 Vi vet att det särskilt för individer i denna grupp oftast krävs många insatser samtidigt och på olika nivåer för att nå ett resultat i rehabiliteringen. Detta förutsätter god samverkan mellan myndigheterna och vården. I Sörmland ser vi att det finns en frustration hos såväl individ, vården och myndigheterna och man upplever en ineffektivitet i processerna och även brist avseende rättsäkerhet. Detta beror på att det för denna grupp ofta saknas goda underlag vid beslut, ett gemensamt förhållningssätt, gemensamma rutiner och en klar ansvarsfördelning mellan de samverkande parterna. Förväntningar blir som följd fel ställda och därmed ej införlivade. Att det kan fungera vet vi och flera framgångsrika samverkansprojekt har bedrivits för målgruppen med finansiering från samordningsförbund, bl a Finsam i Malmö. 4 Vi vill nu även i Sörmland fortsätta vårt utvecklingsarbete genom att ta ett helhetsgrepp om frågan för att komma vidare och hitta mer effektiva arbetssätt så att vi i samverkan kan hjälpa individer inom målgruppen att i större omfattning få rätt insats, rätt ersättning, från rätt instans och vid rätt tidpunkt. En länsövergripande arbetsgrupp med representanter från socialtjänsten, landstinget, TRIS, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen och RAR, har tagit fram ett förslag till en första insats som presenteras nedan. Först en beskrivning av aktuella aktiviteter på nationell nivå och sedan förtydligande av utvecklingsområden i Sörmland. 1 Den sjukpenninggrundande inkomsten används till exempel för att räkna ut bl a sjukpenning och fastställs av Försäkringskassan utifrån den beräknade årliga arbetsinkomsten. En individ som inte har en sjukpenningrundande inkomst kan heller inte få sjukpenning trots att arbetsförmågan bedöms nedsatt till följd av sjukdom. 2 Gör rätt från dag ett, SKL, 2011. 3 20 % av totalt utbetalt socialbidrag i Sörmland 2011 (435 mkr) 4 Se bl a SAMS, samverkan om sjukvårdsförsäkrade, som finansierades av samordningsförbundet i Malmö mellan 2008-2011. En processmodell togs fram, teamgemensamma bedömningar gjordes med målet rätt insats, rätt ersättning, från rätt instans, vid rätt tidpunkt. Totalt omfattades 2 421 individer, se vidare SAMS slutrapport, www.finsamimalmo.se.
2 Aktiviteter på nationell nivå Den beskrivna problematiken är inte unik för Sörmland utan har synliggjorts och lyfts in på agendan även på nationell nivå: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) driver bl a aktivt frågan om en gemensam ingång 5 och har publicerat många rapporter som sätter fingret på problematiken bl a rapporten Gör rätt från dag ett. 6 Försäkringskassan arbetar för att re-implementera samordningsuppdraget i sin verksamhet. Försäkringskassan har i sjukskrivningsprocessen ett tudelat uppdrag; bedöma rätten till ersättning och samordna insatser. Införandet av regelförändringen i sjukförsäkringen 2008 har lett till att fokus därefter huvudsakligen varit att bedöma rätten till ersättning medan samordningsuppdraget kommit i skymundan. I och med att det uppmärksammats har Försäkringskassan startat ett utvecklingsarbete där man åter lyfter fram samordningsuppdraget och ser bl a över processer och utbildar sin personal. Vidare pågår ett utvecklingsarbete utifrån Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens gemensamma uppdrag i regleringsbreven för 2012, som innebär att de i samarbete ska vidareutveckla metoder och arbetssätt för att stödja den enskildes återgång i arbete. I och med det förstärkta samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen finns nu bättre förutsättningar för att dels komma in tidigt med insatser och dels arbeta med personer som saknar en sjukpenninggrundande inkomst. I det uppdraget är behovet av ett nära samarbete med vården samt andra aktörer, exempelvis kommunerna, också identifierat. Arbetsförmedlingen har även genom etableringsuppdraget 7 fått ett utökat ansvarsområde där de har ett samordnande ansvar för nyanländas etablering. I det ingår att Arbetsförmedlingen och den nyanlände upprättar en etableringsplan med aktiviteter som väljs och utformas så att de främjar individens optimala deltagande, i normalfallet på heltid. Det har visat sig att många av dessa nyanlända har medicinska besvär och har en nedsatt aktivitetsförmåga och/eller prestationsförmåga, något som kräver att Arbetsförmedlingen har en god dialog med vården och ibland kommunerna 8. Regeringen har i år också gett Statskontoret i uppdrag att kartlägga kommunernas och Arbetsförmedlingens insatser för personer som får ekonomiskt bistånd och som är inskrivna hos Arbetsförmedlingen 9. 5 Förslaget från SKL är en samorganisering på lokal nivå av kommunernas ekonomiska bistånd, arbetsmarknadsenheter och flyktingverksamhet samt Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för att bättre kunna hjälpa arbetslösa att komma i arbete. 6 SKL 2011 7 Lagen 2010:197 om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare. 8 Nyanlända som omfattas av etableringsreformen erhåller ersättning som är relaterad till omfattningen på etableringsplanen. Utifrån ett medicinskt underlag beslutar Arbetsförmedlingen om aktiviteter på 25, 50 eller 75 procent, om den nyanlände på grund av sjukdom eller någon annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är förhindrad att delta i aktiviteter på heltid. 9 Socialdepartementet, Regeringsbeslut 11:2, 2012-02-23.
3 Identifierade utvecklingsområden i Sörmland I Sörmland intensifierades diskussionen kring frågan under hösten 2011 och åtskilliga problemområden och utvecklingsområden har identifierats i vårt län. Samtidigt som vi genom TRIS 10 har en etablerad och stabil samverkansplattform inom rehabiliteringsområdet, har vi inte kommit tillräckligt långt i arbetet med sjuka individer som saknar en sjukpenninggrundande inkomst. Följande problemområden/utvecklingsområden visar på frågans komplexitet: Individen har ofta en komplex problematik, är aktuella hos flera olika myndigheter samtidigt och är också i behov av flera olika insatser för att återfå arbetsförmåga. Vi vet av erfarenhet att för att insatserna - medicinska, arbetslivsinriktade, sociala - ska bli effektiva krävs att de sker parallellt där medicinska förutsättningar finns. För att detta ska bli möjligt behövs enhetliga rutiner och ett enhetligt förhållningssätt och samordning av resurser. Verkligheten har visats sig inte se ut riktigt så. Individerna bollas istället ofta mellan myndigheterna och blir själva budbärare utan att bli hjälpta framåt i sin rehabiliteringsprocess insatser fördröjs eller kommer inte alls till stånd. Socialtjänsten har på många sätt samma uppgift som Försäkringskassan vad gäller att tolka intyg gällande funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt bedöma arbetsförmågans nedsättning och rätten till ersättning. Tillräckliga underlag saknas dock ofta då socialtjänsten har svårigheter att komplettera information vilket beror på att de inte har mandat eller lagstöd att kräva att läkarna samarbetar och skriver bra intyg och utlåtanden. Man har heller inte ett tydligt stöd i lagen avseende om och när rätten till ekonomiskt bistånd kan ifrågasättas. Därutöver saknas medicinsk stödfunktion i verksamheten. Vidare har socialtjänsten förväntningar på Försäkringskassan avseende deras lagstyrda samordningsansvar för målgruppen men här finns ibland missuppfattningar kring vad samordningsuppdraget innebär. Vården känner sig osäker på hur man ska använda sjukskrivning för målgruppen: vilka intyg de ska utfärdas? hur ska bedömningen göras och vilka konsekvenser får en sjukskrivning för individen? Vidare upplever socialtjänsten att målgruppen inte erbjuds medicinsk utredning/behandling i tillräcklig omfattning samt att man ibland sjukskriver på sociala grunder snarare än medicinska och det finns ingen planering eller uppföljning. Vården tillstår att det till viss del är sant. Detta är inte unikt för Sörmland utan lyfts exempelvis även fram i SAMS slutrapport. Försäkringskassan saknar riktlinjer eller direktiv för hur de inom sitt samordningsuppdrag bör samverka kring personer som inte har någon sjukpenninggrundande inkomst (SGI) 11 och som har sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom. Försvårande omständighet är också att Försäkringskassan inte kan ställa krav på att individen ska delta i sin rehabilitering eftersom Försäkringskassan inte står för ersättningen. Om intygen är bristfälliga kan inte heller Försäkringskassan bedöma om samordningsansvar föreligger. Arbetsförmedlingen har idag inget tydligt lagstöd för att begära intyg och underlag från vården eller bjuda in till möten. Men Arbetsförmedlingens handläggare behöver medicinsk 10 TRIS, Tidig Rehabilitering I Samverkan, är ett arbetssätt och en samverkansplattform inom rehabiliteringsområdet som har utvecklats i Sörmlands läns sedan början på 2000-talet. TRIS idag ingår Landstinget Sörmland, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och länets samtliga kommuner. TRIS-team finns på länets alla vårdcentraler, såväl privata som landstingsdriva samt på vissa av länets kliniker
4 information dels för att initiera rätt åtgärder men är också behov av löpande stöd från hälsooch sjukvården för att kunna stötta individen på rätt sätt i rehabiliteringsprocessen. Arbetsförmedlingen såväl som Socialtjänsten efterfrågor bättre former för att i större omfattning tillsammans istället för var för sig, upprätta handlingsplaner tillsammans med individen Samtliga aktörer efterfrågar bättre dialog dem emellan för att utnyttja varandras kompetens och resurser i samverkansarbetet. Detta för att i större utsträckning göra gemensamma bedömningar av arbetsförmågans nedsättning hos individerna i målgruppen och tillsammans med individen planera för aktiviteter så att den får rätt insats, rätt ersättning från rätt instans vid rätt tidpunkt.
5 Föreslagen insats - processtöd Det är arbetsgruppens övertygelse att vi behöver ta ett steg framåt för att närma oss visionen om en likvärdig och rättsäker bedömning, behandling och rehabilitering för alla individer i Sörmland, oberoende av grundersättning. Vi behöver då ett gemensamt förhållningsätt och gemensamma rutiner och processer. För att vi ska kunna ta det steget bedömer arbetsgruppen att det krävs ett processtöd som kan ta sig an frågan med ett helhetsgrepp. Uppdraget blir tudelat där den ena delen utgörs av att bevaka utvecklingen och aktuella diskussioner som pågår på nationell nivå och den andra delen blir att kartlägga hur processerna idag ser ut inom varje kommun i Sörmland och då med utgångspunkt ifrån individen. Utifrån resultatet av kartläggningen och nationella riktlinjer och direktiv tas sedan ett förslag på processmodell fram som eventuellt kan prövas i en pilot. I förlängningen ser arbetsgruppen en implementering av framtagen processmodell i samverkansplattformen TRIS. Processtödet skulle i praktiken redan från start bli en förstärkning av det nuvarande processtödet till TRIS. Arbetsgrupen bedömer att processtödet bör omfatta en heltidstjänst under två år. Tidsomfattningen motiveras med att det är en länsövergripande uppdrag, innefattande 9 kommuner samt att det också händer väldigt mycket på nationell nivå som måste bevakas och beaktas i arbetet. Vi vet också att samverkan tar tid och att det är lätt att vara optimist avseende tidsåtgång. Tillsättande av processtöd skulle ge Sörmland mycket goda förutsättningar att ligga i framkant och vara förberedda om eller när tydligare uppdrag och direktiv kommer från nationellt håll. Vi har redan sett att TRIS exempelvis har gett Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i Sörmland ett stort försprång i relation till övriga landet gällande aktiviteter inom deras förstärkta samarbete. Finansieringen av ett processtöd bör ske av Samordningsförbundet RAR då detta är en länsövergripande samverkansfråga. Målgrupp Målgrupp för det föreslagna processtödets uppdrag är individer som erhåller ekonomiskt bistånd, som ej har en sjukpenninggrundande inkomst och är sjuka med eller utan sjukskrivning och läkarintyg samt är i behov av samordnat stöd. Det innebär att målgruppen är vidare än den som omfattas av Försäkringskassans samordningsuppdrag. För att omfattas av Försäkringskassans samordningsuppdrag krävs att det är medicinskt styrkt att arbetsförmågan är nedsatt till följd av sjukdom och att det finns ett samordningsbehov. Syfte Syftet med föreslagen insats är att i Sörmlands län skapa effektivare stöd till individerna i målgruppen där rehabiliteringsbehovet blir utrett och aktiviteter samordnade så att de får rätt insatser, rätt ersättning, från rätt instans, vid rätt tidpunkt och att de därmed förbättrar sina möjligheter att komma åter i arbete eller stå till arbetsmarknadens förfogande. I uppdraget ingår att arbeta för att skapa enhetliga riktlinjer och ett enhetligt förhållningssätt på strukturell nivå och på en praktisk nivå för att motverka att individer slussas runt i systemet.