Prioriteringar inom hälso och sjukvården. Bakgrund och förutsättningar För Norrbottens läns landsting Januari 2012 caj.skoglund@amsab.org 1
Vad är prioritering? Sätta före; något väljs något annat väljs bort Prioriteringar har alltid gjorts, gap mellan behov och resurser Andra tänkbara åtgärder för att hantera gapet Tillskott av resurser Rationalisering/effektivisering Avgränsning av sjukvårdens ansvar Kvalitetsförsämringar Åtgärderna kan kombineras, gränsdragningen delvis flytande 2
Den moderna prioriteringsdebatten 1960 talet; dialys gjorde att patienter med kronisk njursjukdom kunde överleva Patienterna betydligt fler än antalet tillgängliga apparater USA; kommitté som gjorde valet; urvalsprincip nytta för individ och samhälle I praktiken visade sig valet bygga på bedömning av patientens sociala värde, t ex Gifta, inte ogifta Förvärvsarbetande inte arbetslösa 3
Tidiga modeller Oregonmodell 1987 (Medicaid) 688 kombinationer av Diagnoser/åtgärder rangordnades från högsta till lägsta Holland 1990, fyra kriterier Är behandlingen nödvändig? Är den effektiv? Är den kostnadseffektiv? Kan den överlåtas till det individuella ansvaret 4
Tidiga modeller Nya Zeeland 1992; låg prioritet Meningslös förlängning av livet oberoende av resursåtgången Onödig användning av medicinsk högteknologi Kirurgiska åtgärder som endast ett fåtal patienter har nytta av Åtgärder med låg kostnadseffektivitet Norge 1990 Fem prioriteringsgrupper baserat på kombinationen av svårighetsgrad och nytta 5
Den svenska prioriteringsmodellen 6
Prioritering sker på olika nivåer Nationella politisk nivå; riksdag, regering Statsbidrag som öronmärks för vissa insatser (Kömiljard, Mest sjuka äldre etc) Nationella riktlinjer Regional politisk nivå; landstingsfullmäktige, styrelse etc T ex landstingsplan, beslut om särskilda insatser; t ex utbyggnaden av PCI i Sunderbyn Administrativ nivå; t ex uppdrag i divisionsplaner Klinisk nivå; ytterst vård och behandling av den enskilda patienten Horisontella prioriteringar Mellan olika verksamhetsområden Vertikala prioriteringar Inom en sjukdomsgrupp, en klinik, en yrkesgrupp 7
Den etiska plattformen Människovärdesprincipen; allas lika värde Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade och att ingen människa är förmer än någon annan Ingemar Hedenius 8
Den etiska plattformen Behovs eller solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst Särskilt beakta behoven hos dem som inte kan göra sin röst hörd (nedsatt autonomi) Lika ska behandlas lika 9
Prop. 1996/97:60 Det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. 10
Det svårfångade begreppet behov! Behov är något man far illa av att vara utan (filosofen Georg Henrik von Wright) Det medicinska perspektivet; hälsa och livskvalitet Bota, lindra, trösta Individens egna förväntningar Behovet kan värderas olika av såväl patienten som olika vårdgivare (läkare, sjuksköterskor etc) 11
Den etiska plattformen Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden/åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas Mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet Bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom 12
Prop. 1996/97:60 att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebär att man underlåter att ge vård eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långsvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra i en liknande situation 13
Hälso och sjukvårdslagen om prioriteringar Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso och sjukvård skall ges företräde till vården. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. 14
Prioriteringsgrupperna enligt prop. Priogrupp 1 1996/97:60 Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Priogrupp 2 Prevention Habilitering/rehabilitering 15
Prioriteringsgrupperna enligt prop. Priogrupp 3 1996/97:60 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Priogrupp 4 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Skyldighet för sjukvården att snarast bedöma varje patient som söker vård Behovstäckningen ska vara större för dem som är högt prioriterade än dem som är lägre prioriterade 16
Kritiken mot prioriteringsgrupperna Socialstyrelsen, Statens Medicinetiska Råd Kostnadseffektivitetsprincipen bör skärpas, även avse val mellan olika typer av vårdbehov Grupperingen kan bara fungera som ett grovt rättesnöre och med klara begränsningar Blandningen av olika dimensioner patientgrupper, åtgärder, typer av vård är förvirrande Effektbegreppet behöver preciseras Hänsyn bara till individen eller andra individer respektive samhället? 17
Exempel på prioriteringsprocesser Landstinget Östergötland Landstinget Västerbotten Landstinget Kronoberg Landsting Västmanland Vilka erfarenheter kan vi i Norrbotten ha nytta av? 18
Landstinget Östergötland Prioriteringsprocessen 2003 2006 2003; politiskt beslut om vissa åtgärder som inte skulle rymmas inom det offentliga åtagandet, öppen redovisning av underlag och beslut Rangordnad lista diagnoser/åtgärder samt bedömd kostnadsreducering, kortfattade motiveringar Enorm medial negativ uppmärksamhet, svarta listan 19
Landstinget Östergötland Prioriteringsprocessen 2003 2006 Exempel på prioriteringsprocedur Förutsättningsfasen Direktiv, förutsättningar, roller Underlagsfasen Dialogfasen, den interna dialogen Beslutsfasen, att fatta beslut och motivera Offentlighetsfasen Uppföljningsfasen 20
Landstinget Västerbotten Processen 2008 Ge utrymme för nya medicinska metoder och andra angelägna satsningar (inprioriteringar) genom att begränsa lägre prioriterade insatser Betydligt mer omfattande lista jämfört med Östergötland 2003 men obefintliga mediala reaktioner Genomtänkt och systematisk process 21
Landstinget Västerbotten Processen 2008 Förberedande fas, noggrann planering, bl a medicinskt programarbete Förankra en gemensam problemdefinition Politisk enighet genom öppna och systematiska prioriteringar Involvera verksamhetsföreträdare i en gemensam horisontell granskning Politiker, tjänstemän och verksamhetsföreträdare samlade i en gemensam mötesplats Medveten kommunikationsstrategi 22
Landstinget Västerbotten Processen 2008 Prioritering är inte bara en teknisk aktivitet att ta fram evidens, att bedöma, att sortera och att rangordna utan i minst lika hög grad en mental aktivitet. Arbetet måste genomföras med målet att skapa tillit i organisationen alla led. Det är den viktigaste lärdomen från Västerbotten Prioriteringscentrum 2009:2 23
Landstinget Kronoberg Prioriteringsprocess 2008 2009 Inspirerat av Västerbotten men med eget upplägg Utgångspunkt; identifiera verksamhet med lägst prioritet motsvarande 10% av verksamhetens nettokostnad Mikrostrategi ; påverka individer, inte förändra organisationen Ingen horisontell prioritering, svårt att se samband mellan det som valdes (inprioritering) respektive valdes bort Ingen dialog mellan verksamhet och politiker, ingen politisk beredning av förslagen Tungt ansvar för ledningsgruppen som svarade för dialogen med driftledningarna, begränsad medverkan från verksamhetsledningarna Ingen extern medverkan, t ex medborgare eller intresseorganisationer 24
Värdefullt Landstinget Kronoberg Erfarenheter Att få diskutera prioriteringar öppet Genomlysning av all verksamhet Onödiga åtgärder/moment kunde identifieras Nyttiga diskussioner som skapade delaktighet Negativt Den avsatta tiden var för knapp Beslutsunderlaget höll ojämn kvalitet Ingen återkoppling och diskussion om resultatet 25
Lanstingets Västmanland 2009 2010 Öppen prioriteringsprocess, vertikala och horisontella prioriteringar Medborgardialog (680 personer) Bred politisk enighet om projektet med målet att bidra till en mer rättvis öppen fördelning av tillgängliga resurser Interaktion verksamhet, politiker, tjänstemannaledning 26
Lanstingets Västmanland 2009 2010 Processteg 1. Ingångsvärde 1000 objekt 2. Vertikal prioritering, 800 objekt; rangordning av lägst prioriterade aktiviteter, ekonomiskt mål 10% 3. Horisontell prioritering 550 objekt ekonomiskt mål 4% 4. Politisk beredning för inbördes prioritering ekonomiskt mål 2,5% 5. Beslut januari 2010 27
Lanstingets Västmanland 2009 2010 Exempel på prioriteringsobjekt; ljusbehandling Hälsotillstånd årstidsbunden depression Svårighetsgrad måttlig Patientnytta liten Kostnadseffektivitet ingen Faktaunderlag SBU-rapport Rangordning 1-10 icke göra Konsekvenser inga medicinska. Möjlighet till egenvård finns; privat alt företagshälsovård Årsvolym ca 250 timmar skötare (delvis i kombination med andra objekt) 28
Lanstingets Västmanland 2009 2010 Ekonomiska erfarenheter Ursprungliga beräkningar överskattade de faktiska besparingarna I bortprioritering ingick personalkostnader; i stor utsträckning omöjligt att få ut effekterna (jfr slutsatser i NLL närsjukvårdsutredning) Önskvärt att utveckla förmågan att bedöma ekonomiska effekter 29
Lanstingets Västmanland 2009 2010 Övriga erfarenheter Egna resan ett lärande i sig Dialogen mellan olika aktörer skapade förståelse för olika roller Bort och inprioriteringar bör diskuteras samtidig Pressat tidschema gav sämre tid för förankring En majoritet av deltagarna ansåg att landstinget i liten utsträckning eller inte alls skapat en ökad öppenhet bland medborgarna om prioriteringar 30
Jämtland utbudsbegränsningar 2010 Totalt bedömd nettoeffekt av det som prioriterats bort Besparing 1,8 milj kr Beslutade inprioriteringar, årlig nettokostnad Kostnadsökning 51,7 milj 31
Nationell modell för öppna Framtagen 2006 av Socialstyrelsen Prioriteringscentrum prioriteringar Huvudmän (Östergötland, Stockholm, Västra Götaland m fl) Svenska Läkaresällskapet Vårdförbundet Reviderad 2010 32
Nationell modell för öppna prioriteringar Rangordning 1 10; kvalitativt väga samman Svårighetsgrad Patientnytta Kostnadseffektivitet Kvaliteten på kunskapsunderlaget Prio 1; förhållandevis mer resurser bör fördelas till detta tillstånd åtgärdspar Prio 10; bör utföras endast om det finns resurser för åtgärder med högre prioritet 33
Nationella demensriktlinjer, några exempel på prioriteringar Grupp 1 Göra basal demensutredning Grupp 2 Säkerställa ett multiprofessionellt teambaserat arbete inom vården och omsorgen av personer med demenssjukdom Grupp 3 Uppmärksamma att fysisk aktivitet och mentalt och socialt stimulerande aktiviteter kan minska risken för demenssjukdom Grupp 4 Erbjuda individuella elektroniska trygghetssystem Prioritet 6 Erbjuda massage och aromaterapi 34
Nationella demensriktlinjer, några Prioritet 7 exempel på prioriteringar Erbjuda möjlighet till fysisk träning i form av individanpassade träningspromenader Prioritet 8 Erbjuda magmassage för att behandla förstoppning Icke göra Erbjuda kolinesterashämmare eller memantin för behandling av vaskulär demens Erbjuda uppmärksamhetsträning 35
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande insatser, några exempel på prioriteringar Prioritet 1 Erbjuda rådgivande samtal till gravida som röker Prioritet 3 Erbjuda rådgivande samtal med särskild uppföljning till vuxna personer som röker Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor Prioritet 4 Erbjuda rådgivande samtal till vuxna personer med riskbruk av alkohol Prioritet 8 Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till personer med otillräcklig fysisk aktivitet 36
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande insatser, några exempel på prioriteringar Prioritet 8 (forts) Erbjuda kvalificerad rådgivande samtal till barn och ungdomar med ohälsosamma matvanor Prioritet 9 Erbjuda rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor Prioritet 10 Erbjuda fysisk träning inom hälso och sjukvårdens ram rökavvänjning med hjälp av akutpunkter Icke göra Rökavvänjning med snus 37
Är det självklar att medborgarna ska engageras? Vad krävs för att skapa legitimitet för processen? 38
Öppna prioriteringar och extern legitimitet Prioriteringscentrum 2011:5 Resultatet av studien tyder på att det finns betydande pedagogiska utmaningar vad gäller att förklara nödvändigheten av prioriteringar för befolkningen. Prioriteringar av sjukvård uppfattas av vissa grupper som ett hot mot principen om alla människors lika värde eller ett ofta antaget förbud mot att värdera människoliv i pengar. En del personer sätter också stor tilltro till att effektiviseringar, omfördelningar eller skattehöjningar ska kunna lösa problemet med resursbrist utan att prioriteringar blir nödvändiga. 39
Öppna prioriteringar och extern legitimitet Prioriteringscentrum 2011:5 Resultaten visar att beslutsfattare verkligen bör reflektera mer kring frågor om och hur mycket information som är meningsfull att tillhandahålla för allmänheten i komplexa processer, som exempelvis prioriteringar. Beslutsfattare bör reflektera mer kring frågor om och hur mycket information som är meningsfull att tillhandahålla för allmänheten i komplexa processer, som exempelvis prioriteringar. 40
Öppna prioriteringar och extern legitimitet Prioriteringscentrum 2011:5 Däremot fanns det en tendens till positiv effekt av att beslutsfattaren är ense om beslutet. Detta stödjer tanken om att den interna legitimiteten, det vill säga legitimiteten inom organisationen, kan vara en förutsättning för att uppnå extern legitimitet, det vill säga legitimitet hos befolkningen. 41
Rättvisa procedurer Prioriteringscentrum 2008:1 Inventeringen av aktuell forskning visar att det inte finns ett enkelt svar på frågan om vilka procedurer som gör att beslut om prioritering och resursfördelning som direkt eller indirekt berör människors hälsa, uppfattas som rättvisa 42
Prioriteringsddelgationen 2001 Det finns en stark tendens till att skjuta över ansvaret på andra grupper än den man själv representerar. Erfarenheter från olika prioriteringsprojekt visar att politikerna önskar att personalen, och då i första hand läkarna, ska ta ett ansvar för vem som ska behandlas och vem som inte ska få behandling. Personalen åandra sidan kräver en synlig politisk prioritering 43
Prioriteringsarbete i Norrbotten Vad är syftet? Hur lång tid får det ta? Att fundera på. Har vi tillräckliga resurser och kompens för processen? Systematisk prioriteringsprocess ställer stora krav på insatser är det värt besväret? Den interna förankringen legitimiteten; varför gör vi detta! Klargör olika aktörers roller och ansvar Medverkan från förtroendevalda, politisk beslutsprocess Dialog över ansvarsgränser? Hur och av vem ska förslagen hanteras? Vad ska behandlas politiskt? 44
Prioriteringsarbete i Norrbotten Att fundera på. Extern öppenhet och medverkan eller intern process? Hur om alls ska allmänheten informeras eller medverka Ska processen omfatta även det som väljs (inprioriteringar)? Separat projekt eller en del av arbetet i linjeorganisationen? Är det troligt att utfallet blir påtaligt annorlunda jämfört med hur prioriteringar hanteras och beslutas för närvarande? 45
Prioriteringsarbete i Norrbotten Vad kan vi lära av andra? Det finns ingen standarmodell för hur systematiskt prioriteringsarbete i sin helhet ska bedrivas. Varje landsting arbetar efter sina förutsättningar och måste göra sina egna bedömningar av hur förslag ska hanteras och vem som ska vara ansvarig för olika uppgifter Prioriteringscentrum rapport 2010:2 46